Wykład 4

Wykład 4

z Chirurgii III rok

z Chirurgii III rok

Prof. Krzysztof Kuzdak

Prof. Krzysztof Kuzdak

Przepukliny

Przepukliny

Przepuklina jest nieprawidłowym

uwypukleniem tkanek wewnątrzbrzusznych

przez wrota naturalne lub ubytek w

powłokach jamy brzusznej.

Wyróżniamy przepukliny:



pachwinowe (75-80% wszystkich

przepuklin)



pooperacyjne i brzuszne wewnętrzne (8-

10%)



pępkowe (3-8%)

Etiologia

Etiologia

Przepukliny mogą powstawać na skutek
działania różnych czynników:

a)

wady wrodzone

b)

powiększenie otworów i szczelin

c)

obniżona wytrzymałość i elastyczność

tkanek

d)

uraz, zwłaszcza uraz operacyjny

e)

zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne

Rodzaje

przepuklin

a.

Przepuklina całkowita

b.

Przepuklina niecałkowita

c.

Przepuklina odprowadzalna

d.

Przepuklina nieodprowadzalna

e.

Przepuklina obturacyjna

f.

Przepuklina uwięźnięta

g.

Przepuklina ześlizgowa

h.

Przepuklina Richtera

Powikłan

ia

a. Obturacyjna niedrożność jelit

b. Zadzierzgnięcie z

przedziurawieniem

Przepukliny

Przepukliny

pachwinowe

pachwinowe

1. Stosunki anatomiczne okolicy

1. Stosunki anatomiczne okolicy

pachwinowej

pachwinowej

a.

a.

Pierścień pachwinowy wewnętrzny

Pierścień pachwinowy wewnętrzny

b.

b.

Pierścień pachwinowy zewnętrzny

Pierścień pachwinowy zewnętrzny

Stosunki anatomiczne okolicy

Stosunki anatomiczne okolicy

pachwinowej cdn.

pachwinowej cdn.

c.

c.

Kanał pachwinowy stanowi drogę łączącą pierścień

Kanał pachwinowy stanowi drogę łączącą pierścień

wewnętrzny

wewnętrzny

z zewnętrznym.

z zewnętrznym.

(1) Przednią ścianę kanału pachwinowego tworzy rozcięgno

(1) Przednią ścianę kanału pachwinowego tworzy rozcięgno

mięśnia skośnego zewnętrznego.

mięśnia skośnego zewnętrznego.

(2) Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzy więzadło

(2) Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzy więzadło

pachwinowe (więzadło Pouparta) i jego zagięcie.

pachwinowe (więzadło Pouparta) i jego zagięcie.

(3) Ściana górna kanału pachwinowego jest utworzona przez

(3) Ściana górna kanału pachwinowego jest utworzona przez

włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia

włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia

poprzecznego, które na guzku łonowym wspólnie tworzą

poprzecznego, które na guzku łonowym wspólnie tworzą

strukturę zwaną ścięgnem wspólnym.

strukturę zwaną ścięgnem wspólnym.

(4) Ściana tylna kanału pachwinowego jest utworzona przez

(4) Ściana tylna kanału pachwinowego jest utworzona przez

powięź poprzeczną

powięź poprzeczną

i rozcięgno.

i rozcięgno.

(a) W obrębie tylnej ściany kanału pachwinowego znajduje się

(a) W obrębie tylnej ściany kanału pachwinowego znajduje się

trójkąt Hasselbacha

trójkąt Hasselbacha

(b) Trójkąt Hasselbacha jest ograniczony z boku przez tętnicę

(b) Trójkąt Hasselbacha jest ograniczony z boku przez tętnicę

nabrzuszną dolną, od dołu przez więzadło pachwinowe , od

nabrzuszną dolną, od dołu przez więzadło pachwinowe , od

góry i przyśrodkowo przez boczny brzeg pochewki mięśnia

góry i przyśrodkowo przez boczny brzeg pochewki mięśnia

prostego brzucha.

prostego brzucha.

Stosunki anatomiczne okolicy

Stosunki anatomiczne okolicy

pachwinowej cdn.

pachwinowej cdn.

d.

d.

U mężczyzn w kanale pachwinowym znajdują się struktury

U mężczyzn w kanale pachwinowym znajdują się struktury

powrózka nasiennego.

powrózka nasiennego.

U kobiet przez kanał pachwinowy

U kobiet przez kanał pachwinowy

przechodzi więzadło obłe macicy.

przechodzi więzadło obłe macicy.

Do struktur powrózka nasiennego należą:

Do struktur powrózka nasiennego należą:

(1) tętnice: jądrowa i mięśnia dźwigacza jądra,

(1) tętnice: jądrowa i mięśnia dźwigacza jądra,

(2) nerwy: biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-

(2) nerwy: biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-

udowego

udowego

i włókna współczulne,

i włókna współczulne,

(3) żyły: splot wiciowaty,

(3) żyły: splot wiciowaty,

(4) nasieniowód,

(4) nasieniowód,

(5) wyrostek pochwowy, czyli uwypuklenie otrzewnej, wzdłuż

(5) wyrostek pochwowy, czyli uwypuklenie otrzewnej, wzdłuż

którego jądrowód

którego jądrowód

i jądro zstępują do moszny. Zwykle zarasta; w przepuklinach

i jądro zstępują do moszny. Zwykle zarasta; w przepuklinach

skośnych pozostaje drożny, tworząc ścianę worka

skośnych pozostaje drożny, tworząc ścianę worka

przepuklinowego.

przepuklinowego.

Rodzaje

Rodzaje

przepuklin

przepuklin

1. Przepukliny pachwinowe skośne

1. Przepukliny pachwinowe skośne

W przepuklinie pachwinowej skośnej worek przepuklinowy

W przepuklinie pachwinowej skośnej worek przepuklinowy

przeciska się przez pierścień pachwinowy wewnętrzny do

przeciska się przez pierścień pachwinowy wewnętrzny do

kanału pachwinowego.

kanału pachwinowego.

Niekiedy sięga aż do worka mosznowego (przepuklina

Niekiedy sięga aż do worka mosznowego (przepuklina

całkowita).

całkowita).

Przy niecałkowitym zarośnięciu wyrostka pochwowego może

Przy niecałkowitym zarośnięciu wyrostka pochwowego może

powstać przepuklina pachwinowa skośna lub wodniak

powstać przepuklina pachwinowa skośna lub wodniak

powrózka nasiennego.

powrózka nasiennego.

U około

U około

5%

5%

mężczyzn w ciągu życia rozwija się przepuklina

mężczyzn w ciągu życia rozwija się przepuklina

pachwinowa, która musi być leczona operacyjnie.

pachwinowa, która musi być leczona operacyjnie.

Przepukliny pachwinowe skośne występują pięć razy częściej od

Przepukliny pachwinowe skośne występują pięć razy częściej od

przepuklin prostych.

przepuklin prostych.

Przepukliny pachwinowe u dzieci są prawie zawsze przepuklinami

Przepukliny pachwinowe u dzieci są prawie zawsze przepuklinami

skośnymi, w około

skośnymi, w około

75%

75%

występują po stronie prawej.

występują po stronie prawej.

U

U

10%

10%

chorych z przepukliną skośną stwierdza się obustronnie

chorych z przepukliną skośną stwierdza się obustronnie

drożny wyrostek pochwowy otrzewnej.

drożny wyrostek pochwowy otrzewnej.

2. Przepuklina pachwinowa prosta

2. Przepuklina pachwinowa prosta

powstaje na dnie kanału

powstaje na dnie kanału

pachwinowego

pachwinowego

w obrębie trójkąta Hasselbacha.

w obrębie trójkąta Hasselbacha.

Nawrotowa przepuklina pachwinowa jest na ogół przepukliną

Nawrotowa przepuklina pachwinowa jest na ogół przepukliną

prostą.

prostą.

3. Przepuklina prosto-skośna (typu „jeździec”)

3. Przepuklina prosto-skośna (typu „jeździec”)

jest

jest

połączeniem przepukliny prostej i skośnej.

połączeniem przepukliny prostej i skośnej.

4. Przepuklina udowa

4. Przepuklina udowa

jest uwypukleniem tkanek

jest uwypukleniem tkanek

wewnątrzbrzusznych wzdłuż pochewki udowej do kanału

wewnątrzbrzusznych wzdłuż pochewki udowej do kanału

udowego.

udowego.

Worek przepuklinowy z zawartością uwypukla się do tyłu od

Worek przepuklinowy z zawartością uwypukla się do tyłu od

więzadła pachwinowego, do przodu od górnego ramienia kości

więzadła pachwinowego, do przodu od górnego ramienia kości

łonowej (więzadło grzebieniowe Coopera) i przyśrodkowo od

łonowej (więzadło grzebieniowe Coopera) i przyśrodkowo od

naczyń udowych.

naczyń udowych.

Przepuklina przechodzi przez kanał udowy i pojawia się jako

Przepuklina przechodzi przez kanał udowy i pojawia się jako

uwypuklenie na wysokości otworu owalnego.

uwypuklenie na wysokości otworu owalnego.

Worek przepukliny ma często wąską szyję, co sprawia, że 30-

Worek przepukliny ma często wąską szyję, co sprawia, że 30-

40% przepuklin udowych ulega uwięźnięciu lub

40% przepuklin udowych ulega uwięźnięciu lub

zadzierzgnięciu.

zadzierzgnięciu.

Przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Występowanie przepuklin udowych jest związane z wysiłkiem

Występowanie przepuklin udowych jest związane z wysiłkiem

fizycznym

fizycznym

oraz ciążą.

oraz ciążą.

Rodzaje

Rodzaje

przepuklin

przepuklin

Rozpoznanie przepukliny pachwinowej ustala

Rozpoznanie przepukliny pachwinowej ustala

się na podstawie badania podmiotowego i

się na podstawie badania podmiotowego i

przedmiotowego.

przedmiotowego.

Chorego należy badać w pozycji leżącej i

Chorego należy badać w pozycji leżącej i

stojącej.

stojącej.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne

Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne

przyczyny guzów w okolicy pachwinowej

przyczyny guzów w okolicy pachwinowej

(wodniak, żylaki lub tłuszczak powrózka

(wodniak, żylaki lub tłuszczak powrózka

nasiennego), stan zapalny lub powiększenie

nasiennego), stan zapalny lub powiększenie

węzłów chłonnych, niezstąpione jądro, ropień

węzłów chłonnych, niezstąpione jądro, ropień

lub guz rozrostowy.

lub guz rozrostowy.

Rozpozna

Rozpozna

nie

nie

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

przepuklin

przepuklin

1. Ogólne zasady:
a)odprowadzenie zawartości przepukliny do jamy
otrzewnej,
b)podwiązanie szyi worka przepuklinowego,
c)zamknięcie ubytku powłok jamy brzusznej w
sposób zapobiegający nawrotom.

2. Leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej
skośnej polega na:
a)podwiązaniu worka przepuklinowego przy jego
wejściu do jamy otrzewnej,
b)zmniejszeniu pierścienia wewnętrznego (u
dorosłych),
c)odtworzeniu ściany dolnej i tylnej kanału
pachwinowego
(u dorosłych).

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

przepuklin

przepuklin

3. Leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej
prostej polega na wzmocnieniu dna kanału
pachwinowego po wpukleniu worka przepuklinowego
do jamy otrzewnej.

4. Leczenie operacyjne przepukliny udowej:
a)metoda Coopera
b)metoda Lichtensteina
c)wzmocnienie dna kanału pachwinowego używając
powięzi poprzecznej

4. Leczenie operacyjne przepuklin powłok
brzusznych:
a)metoda Bassiniego
b)metoda Mc Vaya
c)metoda Shouldice’a

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

przepuklin

przepuklin

5. Przypadki szczególne:
a)zadzierzgnięcie lub martwica uwięźniętego jelita
b)przepukliny nawrotowe lub z dużymi ubytkami
powłok
c)pas przepuklinowy

Inne przepukliny powłok

Inne przepukliny powłok

brzusznych

brzusznych

1. Przepuklina pępkowa występują często u dzieci, ale
zazwyczaj
samoistnie zamyka się do 2 r.ż.

2. Przepuklina nadbrzuszna
a) występuje częściej u mężczyzn (3:1),
b) około 20% przepuklin nadbrzusznych to
przepukliny mnogie,
c) częstość nawrotów po leczeniu operacyjnym
występuje
w około 10% przypadków.

3. Przepuklina Spigela (boczna brzucha)

4. Przepuklina zasłonowa

5. Przepukliny lędźwiowe w trójkącie górnym
(Grynfeltta)
i dolnym (Petita)

6. Przepuklina krocza

7. Przepukliny okołostomijne

Czynniki ryzyka występujące u

Czynniki ryzyka występujące u

chorych leczonych

chorych leczonych

chirurgicznie

chirurgicznie

1. Wskaźniki fizjologiczne

a) Stan nawodnienia:



należy ocenić: masę ciała, napięcie skóry, wilgotność

śluzówek,
obecność potu pod pachami, wypełnienie żył szyjnych
lub obecność
rzężeń oddechowych, zmiany parametrów oceniających
funkcje życiowe,
jak ciśnienie krwi i częstość pracy serca

b) Zaburzenia elektrolitowe

c) Ocena liczby krwinek czerwonych:



ostra utrata krwi



przewlekła niedokrwistość



przedoperacyjne uzupełnianie objętości krwi



przetaczanie krwi autologicznej (własnej) chorego

2. Niedożywienie

3. Zakażenie

Zasady znieczulenia

Zasady znieczulenia

Wszystkie wziewne środki znieczulające
działają kardiodepresyjnie.
Przy podawaniu tlenku azotu układowe
ciśnienie tętnicze zwykle pozostaje nie
zmienione.

Halotan rozszerza naczynia obwodowe.

Upośledzenie kurczliwości mięśnia
sercowego
i rozszerzenie naczyń mogą powodować
niedociśnienie.

Współistniejące choroby

Współistniejące choroby

układu krążenia

układu krążenia

Ryzyko wystąpienia okołooperacyjnego zawału mięśnia
sercowego zwiększa się jeśli ciśnienie krwi obniży się w trakcie
zabiegu nawet na krótko o

50%

, lub

o

33%

na okres 10 minut lub dłużej.

Większość przypadków okołooperacyjnego zawału mięśnia
sercowego rozwija się 4-5 dni po operacji, najczęściej w 2 i 3
dniu. Umieralność sięga

69%

.

U około

70%

chorych, u których rozwija się w okresie

okołooperacyjnym obrzęk płuc, występuje on w pierwszej
godzinie po zabiegu, zwłaszcza w ciągu pierwszych 30 minut.

Przyczyny:

nadmierna objętość krwi krążącej, zaprzestanie

wentylacji dodatnimi ciśnieniami, zmniejszenie rzutu serca,
nadciśnienie pooperacyjne.

U

84%

chorych poddawanych zabiegom operacyjnym dochodzi

do zaburzeń rytmu serca (mniej niż 5% ma znaczenie kliniczne).

Zaburzenia metaboliczne (tj. hipoksja, hiperkapnia,
hipokaliemia lub hiperkaliemia są najczęstszą przyczyną
zaburzeń rytmu serca.

Leczenie chirurgiczne pacjenta

Leczenie chirurgiczne pacjenta

ze współistniejącą przewlekłą

ze współistniejącą przewlekłą

chorobą płuc

chorobą płuc

1. Badanie podmiotowe
a. schorzenia płuc
b. palenie tytoniu

2. Badanie przedmiotowe
a. nieprawidłowości budowy anatomicznej:
skrzywienie kręgosłupa, wady klatki piersiowej (w
wyniku otyłości)
b. zmiany osłuchowe: świsty, rzężenia
c. objawy niedostatecznego utlenowania tkanek:
sinica

Ocena ryzyka powikłań płucnych

Ocena ryzyka powikłań płucnych

Leczenie chirurgiczne pacjenta

Leczenie chirurgiczne pacjenta

ze współistniejącą przewlekłą

ze współistniejącą przewlekłą

chorobą płuc

chorobą płuc

Badania czynnościowe układu

Badania czynnościowe układu

oddechowego

oddechowego

1. Badania spirometryczne i gazometryczne krwi
tętniczej pacjentów
u których stwierdzono:
a. kaszel z plwociną i duszności,
b. wywiad i objawy przedmiotowe wskazujące na
chorobę układu
oddechowego,
c. wiek powyżej 60 lat,
d. palenie więcej niż 20 papierosów dziennie przez 20
lat,
e. chorobliwą otyłość,
f. nieprawidłowości na zdjęciu RTG klatki piersiowej,
g. planuje się zabiegi torakochirurgiczne z resekcją
płuca lub bez niej.

Leczenie chirurgiczne pacjenta

Leczenie chirurgiczne pacjenta

ze współistniejącą przewlekłą

ze współistniejącą przewlekłą

chorobą płuc

chorobą płuc

Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem

Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem

operacyjnym w zabiegach

operacyjnym w zabiegach

nietorakochirurgicznych:

nietorakochirurgicznych:

a. natężona pojemność życiowa (FVC) < 70-75% poj.

przewidywanej,

b. pierwszosekundowa natężona pojemność wydechowa

(FEV

1

) < 1,01,

c. FEV

1

/FVC < 70% przewidywanej,

d. p

co

2

w końcowym powietrzu wydechowym > 45,

e. maksymalna objętość wentylacyjna (MVV) < 50%

przewidywanej,

f. maksymalna prędkość przepływu wydechowego

(MEFR) < 200 1/min

Leczenie chirurgiczne pacjenta

Leczenie chirurgiczne pacjenta

ze współistniejącą przewlekłą

ze współistniejącą przewlekłą

chorobą płuc

chorobą płuc

Postępowanie okołooperacyjne

Postępowanie okołooperacyjne

1. Ekstubacja

1. Ekstubacja

Wskaźniki pozwalające na ekstubację:

Wskaźniki pozwalające na ekstubację:


pojemność życiowa (VC) >70-75% poj.

pojemność życiowa (VC) >70-75% poj.

przewidywanej,

przewidywanej,



częstość oddechów < 24/min.

częstość oddechów < 24/min.

=

=

2. Spirometria pobudzająca

2. Spirometria pobudzająca

3. Wczesne uruchamianie

3. Wczesne uruchamianie

4. Tlen

4. Tlen

5. Narkotyczne leki przeciwbólowe

5. Narkotyczne leki przeciwbólowe

Leczenie chirurgiczne pacjenta

Leczenie chirurgiczne pacjenta

ze współistniejącą przewlekłą

ze współistniejącą przewlekłą

chorobą płuc

chorobą płuc

Powikłania ze strony układu oddechowego

Powikłania ze strony układu oddechowego

1. Niedodma

1. Niedodma

2. Zachłyśnięcie treścią żołądkową występuje u 25%

2. Zachłyśnięcie treścią żołądkową występuje u 25%

chorych operowanych ze wskazań nagłych oraz 8-

chorych operowanych ze wskazań nagłych oraz 8-

10% z operacji planowych (Zespół Mendelsona)

10% z operacji planowych (Zespół Mendelsona)

3. Inne powikłania to:

3. Inne powikłania to:



skurcz oskrzeli,

skurcz oskrzeli,



obrzęk płuc,

obrzęk płuc,



odma opłucnowa,

odma opłucnowa,



zatorowość płucna,

zatorowość płucna,



zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)

zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Ostry brzuch - b

ardzo silne bóle brzucha

trwające przez wiele godzin, wymagające nagłej
pomocy lekarskiej.

1. Objawy niespecyficzne

a) Bóle



stopniowo narastający ból w okolicy pępka wskazuje na

podrażnienie otrzewnej trzewnej



znaczny, gwałtownie pojawiający się ból jest objawem choroby

powodującej nagłe podrażnienie otrzewnej ściennej
(przedziurawienie
narządu jamistego)



powoli narastający, silny ból wskazuje na nasilanie się procesu

chorobowego w jamie brzusznej (niedokrwienna martwica
jelita lub innego
narządu



ból początkowo umiejscowiony, który zmienia się w bóle

uogólnione
(przedziurawienie narządu zmienionego zapalnie)



bóle kurczowe wskazują na możliwość wystąpienia

niedrożności przewodu
pokarmowego

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

1. Objawy niespecyficzne

b) Brak łaknienia, nudności i wymioty

c) Zmiana charakteru wypróżnień:



biegunka z domieszką krwi (stan zapalny jelita grubego ,

zakażenie
Salmonella , niedokrwienie okrężnicy)



chorzy z niedrożnością przewodu pokarmowego zwykle nie

oddają gazów
ani stolca przez odbytnicę przez 1-2 dni przed zgłoszeniem
się do lekarza

d) objawy uogólnionego zakażenia – dreszcze i gorączka mogą
być nieswoiste:



w przebiegu niepowikłanego zapalenia wyrostka

robaczkowego ciepłota
ciała rzadko przekracza 38

o

C



zapalenie dróg żółciowych w przebiegu kamicy żółciowej

często przebiega
z dreszczami

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

2. Objawy swoiste

a) Przebyte zabiegi operacyjne
 w jamie otrzewnowej mogły powstać zrosty
 zabieg był wykonywany z powodu choroby nowotworowej to
objawy mogą wskazywać na wznowienie procesu chorobowego
 informacja o wycięciu jakiegoś narządu wyklucza możliwość
procesu
chorobowego dotyczącego usuniętego narządu
 informacja o przebytym zabiegu operacyjnym może
wskazywać na
możliwość określonej choroby

b) Wcześniejsze, okresowe występowanie podobnych bólów

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

2. Objawy swoiste

c) Należy określić sytuacje, w których ból łagodnieje lub nasila
się:



chory z ostrym zapaleniem otrzewnej leży spokojnie



chory z kamicą nerkową lub żółciową wije się z bólu



ból w przypadku ostrego wrzodu trawiennego łagodnieje po

podaniu
pokarmu lub preparatów zmniejszających kwaśność soku
żołądkowego,
ale w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
lub ostrego
zapalenia trzustki zaostrzają się po spożyciu pokarmu.

d) Przebyte choroby



drogi moczowe



narząd rodny u kobiet



układ krążenia



cukrzyca

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badanie brzucha

a) Oglądanie



wzdęcie brzucha



napięcie mięśni powłok brzucha



łódkowaty wygląd brzucha



przepukliny są zwykle lepiej widoczne, gdy chory stoi

b) Badanie palpacyjne brzucha:



w okolicach pachwinowych poszukuje się przepuklin i cech

stanu zapalnego



szukanie miejsca najsilniejszej bolesności uciskowej (bolesność

„odbita” to
objaw charakterystyczny dla zapalenia otrzewnej – objaw
Blumberga)



badanie stanu napięcia mięśni i ich skurcz

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badanie brzucha

c) Badanie palpacyjne w celu wykrycia oporu w jamie brzusznej:



prawy górny kwadrant – ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego lub jego
powikłanie



lewy dolny kwadrant – ostre zapalenie uchyłków jelita lub

ropień wokół nich



prawy dolny kwadrant – ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego lub ropień
okołowyrostkowy



lewy górny kwadrant - powikłania procesu nowotworowego

żołądka lub
jelita grubego, ropień podprzeponowy lub ostry proces zapalny
śledziony



okolice śródbrzusza – nowotwór lub stan zapalny trzustki,

powikłania
przedziurawienia wrzodu lub pękający tętniak aorty.

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badanie brzucha

c) Badanie brzucha za pomocą opukiwania pozwala na:



potwierdzenie miejsca najsilniejszej bolesności uciskowej oraz

bolesności „odbitej”



stwierdzenie odgłosu bębenkowego



wskazanie na rozstrzeń żołądka

d) Osłuchiwanie



cisza w jamie brzusznej wskazuje na brak ruchów

perystaltycznych



okresowo pojawiające się ruchy perystaltyczne wskazują na

niedrożność
mechaniczną jelita

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badanie przez odbyt należy rutynowo wykonać u wszystkich
chorych z ostrymi bólami brzucha:

a) Stwierdzenie obecności krwi w stolcu – przyczyną może być
nowotwór,
żylaki odbytu lub ostry proces zapalny

b) Wyczuwalny opór w badaniu per rectum – obecność ropnia
w miednicy, stan
zapalny narządów miednicy lub nowotwór

c) Ostry stan zapalny gruczołu krokowego u mężczyzn

Badanie ginekologiczne należy wykonać u wszystkich kobiet i
dziewcząt,
u których występują bóle brzucha:

a) Stwierdzenie powiększenia macicy, guza jajnika lub
przymacicza wskazuje na:



ciążę,



ciążę pozamaciczną,



stan zapalny jajników, jajowodów



proces nowotworowy narządu rodnego

U wszystkich mężczyzn i chłopców trzeba zbadać zewnętrzne
narządy płciowe. Skręcenie jądra może objawiać się bólami w
dolnej części jamy brzusznej i bolesnością moszny.

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Bóle brzucha

Objawy przedmiotowe:

a) Bolesność przy opukiwaniu okolicy wątroby
lub nerek

b) Objawy mięśnia biodrowo-lędźwiowego

c) Objaw zasłonowy
d)

Objaw Murphy’ego

e)

Ból w czasie kaszlu

f)

Wybroczyny krwawe

g) Trzeszczenie w tkance podskórnej,
podpowięziowo
lub w obrębie miednicy.

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Choroby nie wymagające leczenia
chirurgicznego, które mogą wywoływać
objawy ostrego brzucha:

1. Należy wykluczyć zapalenie dolnego płata płuca,
zawał mięśnia
sercowego, ketonową kwasicę cukrzycową lub
ostre zapalenie
wątroby.
2. Ostre zapalenie błon surowiczych (pojawiające się
w przebiegu
kolagenowych chorób naczyniowych), choroba
reumatyczna,
porfiria i przewlekłe zatrucie ołowiem

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badania laboratoryjne:

1. Rozmaz krwinek białych
2. Badanie moczu
3. Aktywność amylazy w osoczu
4. Badanie gazometryczne krwi tętniczej
5. Oznaczenie stężenia elektrolitów i kreatyniny we
krwi,
koagulogram i badania czynności wątroby

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badania radiologiczne:

1. Należy wykonać RTG klatki piersiowej oraz przeglądowe zdjęcie

brzucha.
a) Zaburzenia w układzie kostnym
b) Układ gazów w przewodzie pokarmowym



Niedrożność porażenna

(a) równomierne rozmieszczenie powietrza
(b) niedrożność porażenna może dotyczyć fragmentu jelita (pętla
„na straży”)

Do najczęstszych przyczyn niedrożności jelit należą: zrosty
pooperacyjne, rak okrężnicy i przepuklina pachwinowa.

Przepukliny są przyczyną uwidocznienia się powietrza w
lokalizacji
„nieanatomicznej”

Skręt (volvulus)

Niedokrwienie lub zgorzel jelita

Izolowane rozdęcie okrężnicy gazem (niedrożność dystalnego
odcinka
okrężnicy, toksyczne rozdęcie okrężnicy, porażenna
niedrożność okrężnicy)

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem

jelit

1. Wolny gaz w jamie otrzewnowej – objaw przedziurawienia

narządu jamistego, który obecny jest w 80% przypadków

przedziurawienia żołądka lub dwunastnicy, ale mniej niż 25%

przypadków przedziurawienia okrężnicy.

2. Nagromadzenie pęcherzyków gazu w obrębie ściany okrężnicy.

3. Obecność pęcherzyków gazu w obrębie tkanek miękkich.

4. Obecność poziomu płynu poza światłem przewodu

pokarmowego.

5. Obecność gazu w drogach żółciowych.

6. Obecność gazu w żyle wrotnej.

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badania radiologiczne:

Nieprawidłowe zwapnienia

a) Złogi w drogach moczowych
b) Kamienie kałowe
c) Zwapnienie w rzucie trzustki
d) Kamienie żółciowe
e) Silnie uwapnione ściany naczyń
f) Guzy, np. potworniaki lub nowotwory złośliwe

Badanie z doustnie podanym barytem jest pomocne,
jeżeli podejrzewa się, że u chorego nastąpiło pęknięcie
przełyku w przebiegu gwałtownych wymiotów.
To rzadko występujące schorzenie, zwane jest
zespołem

Boerhaave’a.

Ultrasonografia jamy brzusznej
Tomografia komputerowa

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Niedrożność jelit

a) Wgłobienie (intussusception)
b) Niedrożność z przedziurawieniem ( w przypadku niedrożności
okrężnicy
miejscem w którym najczęściej dochodzi do perforacji, jest
kątnica).

Rodzaj niedrożności

Mechaniczna

Zmiany

Od zewnątrz jelita

Zrosty
Przepuklina

Od strony światła jelita

Zmiany wrodzone

Zmiany zapalne
Proces złośliwy

Guz brzucha

Skręt (volvulus)

Uszkodzenia
popromienne

Przykłady

zatkanie

przebyte operacje
uwięźnięta przepuklina
udowa

uchyłek Meckela
zapalenie uchyłków
(diverticulitis
rak esicy

rak jajnika

esicy lub kątnicy

przebyty proces złośliwy
obejmujący narząd rodny

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Niedrożność jelit:

1. Zmiany wrodzone: przegrody, niedokonany zwrot,
atrezja
2. Zmiany zapalne: choroba Crohna, zapalenie
uchyłków,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz zakażeni,
np. gruźlica
3. Ciała obce w świetle jelita: bezoary, pasożyty,
kamienie żółciowe
4. Uszkodzenia popromienne, inne urazy
5. Inne zmiany pozajelitowe

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

Rodzaje krwawienia:
1. Krwawe wymioty (hematemesis)
2. Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu (haematochezia)
3. Stolce smoliste (melaena)
4. Krew zmieszana ze stolcem i śluzem („galaretka porzeczkowa”)
– krwawienie
z uchyłka Meckela

Przyczyna

Wrzód dwunastnicy

Wrzód żołądka

Rozlane nadżerkowe zapalenie
śluzówki żołądka

Żylaki przełyku

Pęknięcie śluzówki na granicy
przełyku i żołądka (zespół
Mallory’ego-Weissa)

Rak żołądka

Częstość
występowania (%)

40

10-20

5-20

10

10

< 5

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

1. Endoskopia fiberooptyczna
Stosowanie sedacji jest niebezpieczne, gdyż zwiększa
ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia treścią żołądkową.
2. Sonda nosowo-żołądkowa

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

Leczenie zachowawcze
a) Założenie sondy nosowo-żołądkowej
b) Czynniki krzepnięcia (jeśli źródłem krwawienia są
żylaki
przełyku należy podać witaminę K)
c) Leki neutralizujące kwaśną treść żołądkową
d) Wazopresyna – zatrzymuje krwawienie u 75%
chorych
e) Endoskopia fiberooptyczna
f) Angiografia
g) Tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonami

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Badania wstępne

1. Badanie odbytu i odbytnicy
2. Należy wykluczyć krwawienie z górnego odcinka
przewodu
pokarmowego



Endoskopia

3. Konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia w
dolnym odcinku przewodu pokarmowego



Sigmoidoskopia (u około

3%

chorych z masywnym

krwawieniem z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego stwierdza się guzy, np. rak odbytu)

Choroby przewodu

Choroby przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od
tego, czy krwawienie ustaje czy się utrzymuje.

U około 75% chorych krwawienie ustaje
samoistnie

Dorośli

Uchyłkowość jelita

Angiodysplazja

Proces nowotworowy

Polipy

Choroba zapalna jelita

Dzieci

uchyłek Meckela

wgłobienie jelita

Wskazaniem do operacji jest utrzymujące się
krwawienie.

Umieralność z powodu krwawienia z dolnego
odcinka przewodu pokarmowego wynosi około

10%

.