Wykład 2

Wykład 2

z Chirurgii III rok

z Chirurgii III rok

Prof. Krzysztof Kuzdak

Prof. Krzysztof Kuzdak

Ocena ryzyka operacyjnego

Kategoria

ASA

Skala American Society of Anesthesiologists

Definicja

zdrowy pacjent (bez zaburzeń fizjologicznych,
biochemicznych i psychicznych)

ASA

I

II

IV

III

V

pacjent w stanie agonalnym nie rokujący przeżycia 24
godzin

pacjent z zagrożeniem życia z powodu
nasilonej choroby układowej

pacjent z zaawansowaną chorobą układową (rozchwiana
cukrzyca, ostra niewydolność oddechowa, zawał < 3 mies.

pacjent z niewielkimi, stabilnymi chorobami układowymi
oraz osoby < 6 miesięcy i > 75 roku życia

1.

niewydolność krążenia,

2.

niewydolność oddechowa,

3.

niestabilna choroba wieńcowa,

4.

zaburzenia krzepnięcia,

5.

niewydolność nerek,

6.

niewydolność wątroby,

7.

rozchwiana cukrzyca,

8.

niestabilne nadciśnienie,

9.

wady i uszkodzenia układu sercowo-
naczyniowego,

10.

choroba zatorowo-zakrzepowa,

11.

wiek poniżej 1 roku i powyżej 75 lat,

12.

rozległe zabiegi wymagające otwarcia czaszki,
klatki piersiowej lub dwu jam ciała

Najważniejsze czynniki ryzyka znieczulenia i operacji to:

1) Czy chory jest w optymalnym

stanie zdrowotnym?

Dwa zasadnicze pytania przy

Dwa zasadnicze pytania przy

kwalifikacji

kwalifikacji

do leczenia operacyjnego:

do leczenia operacyjnego:

2) Czy oczekiwane korzyści wykonania

operacji przewyższają zagrożenia związane

ze znieczuleniem i zabiegiem?

Czynniki ryzyka

Punkty

Wskaźnik ryzyka kardiologicznego wg

Wskaźnik ryzyka kardiologicznego wg

Goldmana

Goldmana

0 – 5 pkt. – ryzyko poważnych powikłań krążeniowych > 3%
6 – 12 pkt. - 1 – 10%
13 – 25 pkt.

3 – 30%

26 – 53 pkt.

19 – 75%

trzeci ton serca lub nadciśnienie żylne
zawał przed upływem 3 miesięcy

arytmia lub przedwczesne skurcze przedsionkowe

ponad 5 dodatkowych skurczów komorowych /minutę

operacja jamy brzusznej lub w obrębie klatki

wiek < 1 roku życia i > 70 lat
zwężenie aorty lub tętniak

operacja w trybie doraźnym
niewydolność oddechowa, nerkowa i wątrobowa

11
10

7

7

3

5

3

4

3

Suma 53

1. w przebiegu infekcji

2. z powodu krwawienia miesiączkowego

3. z powodu zaburzeń elektrolitowych

4. z powodu rozchwiania metabolicznego

5. z powodu anemii lub niedobiałczenia

6. z powodu zaburzeń psychiczno-

emocjonalnych

7. spożycie pokarmu < 6 godzin lub płynu < 3

godziny

8. z powodu przyjęcia leków

antykoagulacyjnych
o przedłużonym działaniu (Acekumarol,
Aspiryna)

Odroczenie operacji:

Jedynym wyjątkiem jest

konieczność działań ratujących

życie u chorego nieprzytomnego

Zgoda chorego lub opiekuna

Zgoda chorego lub opiekuna

prawnego na leczenie

prawnego na leczenie

operacyjne

operacyjne

Przygotowanie do operacji:

1. diety – zakaz spożywania pokarmów na 12 godzin i

płynów
na 8 godzin przed zabiegiem

2. dekontaminacja przewodu pokarmowego –

preparatami doustnymi (Fortrans lub wlewami
doodbytniczymi)

3. zabezpieczenie krwi na okres okołooperacyjny

ewentualnie hemodilucja , krioprecypitat,
koncentrat płytek, koncentrat czynników
protrombiny II, VII, IX i X

4. zgłębnik żołądkowy u chorych z zaleganiem
5. cewnik do pęcherz moczowego
6. dostęp do dużych naczyń żylnych (wkłucie

centralne – cewnik Swana-Ganza) celem szybkiego
nawadniania i pomiaru OCŻ

7. kaniulizacja tętnicy do zabiegów endowaskularnych

(stenty, embolizacje)

8. nawodnienie

Przygotowanie do operacji:

9. przygotowanie oddechowe – pogłębiona wentylacja

ewentualnie badanie spirometryczne.

10. ocena kardiologiczna – w tym USG serca i dużych

naczyń
z wykluczeniem obecności skrzeplin i pomiarem
rzutu minutowego FEV.

11. przygotowanie skóry.
12. przygotowanie psychologiczne (informacja o

ewentualnych powikłaniach i uzyskanie pisemnej
zgody chorego na zabieg.

Przygotowanie do operacji:

13. premedykacja celem: zmniejszenia niepokoju i

lęku chorego (Dormicum), zmniejszenia
wydzielania w drogach oddechowych,
zahamowanie nudności i wymiotów (Zofran)
zahamowania wydzielania żołądkowego (Blokery
pompy), osłabienia odpowiedzi współczulno-
nadnerczowej, osłabienia odczynów
immunologicznych (sterydy), działanie
hipnotyczne i podwyższenie progu bólowego
(morfina).

14. działania przeciwzakrzepowe – bandażowanie

kończyn, pończochy p/żylakowe, preparaty
drobnocząsteczkowych heparyn, dextran 40 tys.

15. profilaktyka antybiotykowa ultrakrótka (one

shot),
krótka 48 godzin lub przedłużona.

Zawartość wody w organizmie ~ 2/3 masy ciała

zależna od wieku, płci, ilości tkanki tłuszczowej

Gospodarka wodno-elektrolitowa

ogólna zawartość
wody

woda
zewnątrzkomórkowa

Zapotrzebowanie dobowe na wodę 1000 – 1500
mL/m

2

powierzchni ciała = 20 – 40 mL/kg masy

ciała

1/3

zewnątrzkomórk

owa

2/3 w komórce

1/3

wewnątrznaczyn

iowa

2/3 przestrzeń

międzykomórkow

a

Utrata dobowa
wody:

mocz 1 500

skóra

500

płuca

400

stolec

100

w sumie 2 500
mL

Gospodarka wodno - elektrolitowa

Wzrost temperatury ciała o 1

º

C zwiększa

zapotrzebowanie wodne o 12% = 300 – 500 mL

(u dzieci gorączkujących utrata wody zwiększa

się o 100%)

Dobowa podaż wody:

płyny 30 mL/kg x 70kg = 2
100

woda oksydacyjna

400

w sumie

2 500

mL

Odwodnienie w ujęciu ilościowym

Odwodnienie w ujęciu ilościowym

- lekkie : ≥ 2% masy ciała = ≥ 1 400 mL –

pragnienie

- średnie : ≥ 6% masy ciała = ≥ 4 200 mL –

pragnienie, suchość śluzówek, objaw
fałdu OCŻ, oliguria

- ciężkie : ≥ 7% masy ciała = ≥ 5 000 mL –

objawy jak
w średnim + zapaść ortostatyczna i
zaburzenia umysłowe

- śmiertelne : > 15% masy ciała = ≥ 10 500 mL

(przy wadze 70 kg – nieprzytomność,
wstrząs)

Odwodnienie w ujęciu

jakościowym:

- izotoniczne (normonatremia Na

+

135 –

147mmol/L)

- hipertoniczne (hipernatremia Na

+

> 147

mmol/L)

- hipotoniczne (hiponatremia Na

+

< 135

mmol/L)

akt. stęż. Na

+

-

147

ubytek H

2

O

=

(w

odwodnieniu

hipertoniczny

m)

14
7

x (30 x masa
ciała)

N = 3,5 – 5,0 mmol/L

zapotrzebowanie dobowe 0,5 – 1,0

mmol/kg m.c.

zawartość 54 mmol/kg m.c. 90 % w

komórce

Potas K

+

Hipokaliemia < 3,5
mmol/L K

+

Przyczyny:



utrata przez przewód pokarmowy, (wymioty, biegunki)



utrata z moczem (niewydolność nerek,
hiperaldosteronizm)



inne choroby: ostra zasadowica, ostra białaczka



polekowe: diuretyki, antybiotyki – amfoterycyna,
karbenicylina

Objawy:



zaburzenia czynności serca do migotania komór
włącznie



zaburzenia czynności mięśni – wiotkość, porażenie
perystaltyki



zaburzenia układu nerwowego – osłabienie, śpiączka

Hipokaliemia < 3,5
mmol/L K

+

Leczenie
KCL 7,5% i 15% ampułki po 10 mL = 10 i 20 mmol
K

+

podawać 20 mmol K

+

w 500 mL glukozy w

wolnym przetoczeniu maksymalnie 200 mmol/dobę
dodatek insuliny krystalicznej ~ 16 j. przyspiesza
wbudowywanie K

+

do komórki (mieszanka

polaryzująca)

Przyczyny:



nadmierny dowóz potasu (polekowa)



zaburzone wydalanie potasu przez nerki
(niewydolność)



nadmierne uwalnianie z komórek (rozpad)

Objawy:



zaburzenia czynności serca – zwolnienie akcji
do asystolii włącznie



zaburzenia czynności mięśni – osłabienie



zaburzenia czynności układu nerwowego –
drgawki, porażenia

Hiperkaliemia > 5 mmol/L

Hiperkaliemia > 5 mmol/L

Leczenie:

•

wzmóc diurezę (furosemid)

•

usunąć płyny ustrojowe (sonda, lewatywa)

•

nawodnić płynami bez potasu

•

włączyć glukozę z insuliną 1 j. insuliny
kryst./3g glukozy

•

włączyć żywice jonowymienne (Resonium A)

•

dializa otrzewnowa

•

hemodializa

•

zwalczać kwasicę - dwuwęglan sodu

Hiperkaliemia > 5 mmol/L

Hiperkaliemia > 5 mmol/L

N (w surowicy) 2,25 – 2,55 mmol/L = 9 – 10 mg%
50% w postaci zjonizowanej
10% rozpuszczalne związki białkowe
w ustroju 1000 g Ca

+

99% w kościach;

140 mmol Ca

2+

w przestrzeni pozakomórkowej

dobowa podaż 1 g (25 mmol) z czego wchłania się 5
mmol

Wapń Ca

Wapń Ca

2+

2+

regulują przemianę wapniową:
metabolity witaminy

D

wchłanianie

parathormon

PTH

stężenie w surowicy

kalcytonina stężenie w surowicy

Przyczyny:

•

nadmierna podaż Ca

•

nadmierne wchłanianie (preparaty witaminy D)

•

pierwotna nadczynność przytarczyc

•

nadmierna mobilizacja w kościach (nadczynność
przytarczyc, nowotwory kości, unieruchomienie)

•

upośledzone wydalanie przez nerki

Hiperkalcemia > 2,55 mmol/L

(10 mg%)

Hiperkalcemia > 2,55 mmol/L (10

Hiperkalcemia > 2,55 mmol/L (10

mg%)

mg%)

Objawy:

•

osłabienie mięśni

•

zaburzenie świadomości

•

owrzodzenia w przewodzie pokarmowym

•

kamica nerkowa

•

poliuria

•

świąd skóry

•

nadciśnienie

•

niemiarowość

•

niedrożność porażenna

•

bóle brzucha

Hiperkalcemia > 2,55 mmol/L (10

Hiperkalcemia > 2,55 mmol/L (10

mg%)

mg%)

Leczenie:

przyczynowe

•

usunąć gruczolaka
przytarczyc

objawowe

•

nawodnienie,

•

diuretyki,

•

kalcytonina,

•

fosforany,

•

hemodializa

Hipokalcemia < 2,25 mmol/L

Hipokalcemia < 2,25 mmol/L

(9 mg%)

(9 mg%)

Przyczyny:

•

upośledzone wchłanianie jelitowe

•

niedobór witaminy D

•

niedobór PTH

•

nadmiar kalcytoniny (rak rdzeniasty)

•

ostre zapalenie trzustki (odkładanie mydeł
wapniowych)

Hipokalcemia < 2,25 mmol/L

Hipokalcemia < 2,25 mmol/L

(9 mg%)

(9 mg%)

Objawy:

• wzmożona

pobudliwość,

• parestezje,
• objawy

psychotyczne,

• hipotensja,
• zaburzenia rytmu

serca,

• hipoplazja szkliwa

zębów,

• zaćma,
• biegunki,
• wypadanie włosów,
• suchość skóry
• tężyczka

Leczenie -

przyczynowe:

• preparaty witaminy

D,

• preparaty wapnia i.v.;

p.o.

• przeszczep

przytarczyc
(w niewydolności
narządu)

Równowaga kwasowo -
zasadowa

Norma pH

7,35 – 7,45

pCO

2

35,0 – 45,0 mmHg

wodorowęglan HCO

3

22,0 – 28,0

mmol/L
nadmiar zasad BE

-2,5 – +2,5

mmol/L
zasady buforowe ~ 48 mmol/L

równanie Hendersona-Hasselbacha

pH = 7,62 + log

HCO

3

pCO

2

układy buforowe – płuca –
nerki

Kwasica oddechowa

(ostra lub przewlekła) pCO

2

Przyczyny:
• OUN - np. guzy mózgu, urazy
• leki – opiaty, barbiturany
• nerwy obwodowe –

neuropatia

• mięśnie – miastemia
• drogi oddechowe – astma,

urazy, nowotwory

• płuca – odma, obrzęk płuc,

rozedma

Leczenie: przyczynowe

tlenoterapia

Objawy:
• duszność
• sinica
• objawy

choroby

podstawowej

Kwasica metaboliczna: HCO

Kwasica metaboliczna: HCO

3

3

pCO

pCO

2

2

Przyczyny:

A - nadmierna produkcja kwasów:

1. kwasica ketonowa
a) cukrzycowa
b) głodowa
c) stany gorączkowe
d) tyreotoksykoza
2. kwasica mleczanowa
a) w hipoksji
b) w cukrzycy
c) w zatruciu alkoholem,

salicylanami

B utrata zasad buforujących

1. przez przewód pokarmowy (biegunki,
przetoki
żółciowe, trzustkowe)
2. przez nerki – uszkodzenie cewki
dystalnej

C nieprawidłowa regeneracja zasad w nerce

1. kwasica mocznicowa przewlekła
2. kwasica mocznicowa ostra

Kwasica metaboliczna: HCO

Kwasica metaboliczna: HCO

3

3

pCO

pCO

2

2

Przyczyny:

Kwasica metaboliczna: HCO

Kwasica metaboliczna: HCO

3

3

pCO

pCO

2

2

Objawy:

• oddech Kussmaula
• hiperkaliemia
• bradykardia
• skurcze dodatkowe
• zmniejszenie rzutu

serca

Leczenie:

BE x 0,3 ciężaru ciała = mL

8,4% NaHCO

3

(wyrównywać z prędkością

do 50 mmol/h)

Przetaczanie płynów

Przetaczanie płynów

1. Celem podaży 2,5 litra płynów u

chorych nieprzytomnych i po operacjach
w obrębie przewodu pokarmowego

2. Celem uzupełnienia hipowolemii,

spowodowanej utratą płynów
ustrojowych przez przewód pokarmowy,
skórę, płuca, nerki, drogę naczyń;
ucieczki płynu do trzeciej przestrzeni

Przetaczanie płynów

Przetaczanie płynów

Objawy hipowolemii:

• obniżenie ciśnienia tętniczego
• słabo napięte tętno na obwodzie
• przyśpieszona akcja serca
• brak wypełnienia żył szyjnych
• wysuszenie skóry i śluzówek
• oliguria lub anuria
• obniżenie OCŻ
• obniżenie ciśnienia zaklinowania cewnika

Swana-Ganza w tętnicy płucnej

Przetaczanie płynów

Przetaczanie płynów

Leczenie:

przetaczać izoosmotyczne krystaloidy, płyny
białkowe np. aminokwasy, roztwory glukozy,
dextrozy, uwzględniając dobowe
zapotrzebowanie na elektrolity, białko i
cukry z prędkością 2 mL/kg/h kontrolując:
- średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 80
mmHg
- akcję serca (HR) < 120/min
- ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) < 15 cm
H

2

O

- ciśnienie zaklinowania (PCWP) < 20
mmHg

Żywienie w chirurgii

Żywienie w chirurgii

40% chorych przyjmowanych do szpitala

ma cechy zaawansowanego niedożywienia

z powodów: przewlekłych schorzeń

przewodu pokarmowego,

chorób nowotworowych, chorób

metabolicznych.

W grupie 70% tych chorych cechy

niedożywienia pogłębiają się w trakcie

hospitalizacji, w wyniku niedostatecznej

podaży preparatów białkowych

i procesów katabolicznych.

Rodzaje
niedożywienia:

1.

marazm

– w wyniku przewlekłego

niepowikłanego głodzenia następuje:
- spadek masy ciała,

- prawidłowe stężenie białka,

- prawidłowe stężenie albumin

2.

kwashiorkor

– najczęściej u otyłych

chorych
po dużym urazie, lub w trakcie zakażenia
- spadek stężenia białka

- spadek stężenia albumin
- spadek stężenia immunoglobulin
- akumulacja wody i sodu
- obrzęki

Rodzaje
niedożywienia:

3. mieszany

– u chorych z

hiperkatabolizmem przy niedostatecznej
podaży białka i energii
– spadek masy ciała
– obniżenie stężenia białka
– spadek stężenia albumin
– spadek stężenia immunoglobulin
– zaburzenia gospodarki kwasowo-
zasadowej
i elektrolitowej

Żywienie w chirurgii

Żywienie w chirurgii

Czy możliwe jest skuteczne żywienie drogą

Czy możliwe jest skuteczne żywienie drogą

naturalną?

naturalną?

Tak

Tak

Nie

Nie

Czy możliwe jest żywienie drogą przewodu

Czy możliwe jest żywienie drogą przewodu

pokarmowego?

pokarmowego?

Dieta

Dieta

zwykła

zwykła

Niewystarczaj

Niewystarczaj

ąca

ąca

Dieta zwykła + suplement

Dieta zwykła + suplement

pokarmowy

pokarmowy

Nieodpowiednia lub

Nieodpowiednia lub

niewystarczająca

niewystarczająca

Dieta

Dieta

przemysłowa

przemysłowa

Płyny obojętne lub

Płyny obojętne lub

suplement pokarmowy,

suplement pokarmowy,

lub dieta zwykła

lub dieta zwykła

doustnie

doustnie

Płyny obojętne lub

Płyny obojętne lub

suplement pokarmowy,

suplement pokarmowy,

lub dieta zwykła

lub dieta zwykła

doustnie przez zgłębnik

doustnie przez zgłębnik

lub

lub

przetokę odżywczą

przetokę odżywczą

Tak – żywienie

Tak – żywienie

dojelitowe

dojelitowe

Nie – żywienie

Nie – żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe

Prawidłowy okres

Prawidłowy okres

żywienia

żywienia

< 21 dni

< 21 dni

> 21

> 21

dni

dni

Żywienie

Żywienie

przez

przez

zgłębnik

zgłębnik

Żywienie przez przetokę

Żywienie przez przetokę

odżywczą

odżywczą

Czy możliwe jest choć minimalne

Czy możliwe jest choć minimalne

pojenie lub karmienie doustne?

pojenie lub karmienie doustne?

Żywienie

Żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe

Długotrwałe leczenie

Długotrwałe leczenie

Niewydolność narządowa

Niewydolność narządowa

Podaż > 1800 kcal/24 h

Podaż > 1800 kcal/24 h

Duże zapotrzebowanie na

Duże zapotrzebowanie na

elektrolity

elektrolity

Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia metaboliczne

Dostepne żyły obwodowe

Dostepne żyły obwodowe

Nie ma ograniczenia objętości

Nie ma ograniczenia objętości

Można podać emulsje

Można podać emulsje

tłuszczowe

tłuszczowe

Podaż < 1800 kcal/24 h

Podaż < 1800 kcal/24 h

Przewidywany okres żywienia

Przewidywany okres żywienia

< 14 dni

< 14 dni

Przez żyłę

Przez żyłę

główną

główną

Przez żyły

Przez żyły

obwodowe

obwodowe

Tak

Tak

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne

lub przez zgłębnik?

lub przez zgłębnik?

Tak

Tak

Mikroprzetoka odżywcza

Mikroprzetoka odżywcza

Żywienie przez zgłębnik

Żywienie przez zgłębnik

żołądkowy

żołądkowy

Substancje odżywcze – zasady

Substancje odżywcze – zasady

dawkowania

dawkowania

Białko – (15–20%) – 4kcal/g – podaż – 1–1,5 g/kg m.c./24h

Cukry – (40-60%) – 4kcal/g – podaż – do 5 g/kg m.c./24h

Tłuszcz – (20-50%) – 9kcal/g – podaż – 0,8–1,5 g/kg m.c./24h

Leczenie preparatami krwi

Leczenie preparatami krwi

1. przywrócenie i utrzymanie zdolności przenoszenia tlenu

2. przywrócenie i utrzymanie objętości krwi

3. przywrócenie i utrzymanie czynności układu hemostazy

4. przywrócenie i utrzymanie odporności immunologicznej

Wskazania do przetoczenia krwi lub jej składników
to:

Próba krzyżowa

Próba krzyżowa

Próba biologiczna

Próba biologiczna

Preparaty krwi

Preparaty krwi

Nazwa właściwa

Krew pełna

Krew pełna

Koncentrat krwinek czerwonych

Koncentrat krwinek czerwonych

Krwinki czerwone mrożone

Krwinki czerwone mrożone

Krwinki czerwone pozbawione

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez wirowanie

leukocytów przez wirowanie

Krwinki czerwone pozbawione

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez przemywanie

leukocytów przez przemywanie

Krwinki czerwone pozbawione

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez filtrowanie

leukocytów przez filtrowanie

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Krew pełna po usunięciu

Krew pełna po usunięciu

krioprecypiatu

krioprecypiatu

Koncentrat krwinek płytkowych

Koncentrat krwinek płytkowych

Koncentrat krwinek płytkowych z

Koncentrat krwinek płytkowych z

aferezy

aferezy

Koncentrat czynnika VIII

Koncentrat czynnika VIII

Immunoglobulina

Immunoglobulina

Albuminy

Albuminy

Krioprecypiat (AHF)

Krioprecypiat (AHF)

Koncentrat czynnika IX

Koncentrat czynnika IX

Nazwa potoczna

Krew konserwowana, pełna

Krew konserwowana, pełna

Krew zagęszczona, masa erytrocytarna

Krew zagęszczona, masa erytrocytarna

Krew mrożona, krwinki mrożone

Krew mrożona, krwinki mrożone

Ubogoleukocytarny koncentrat

Ubogoleukocytarny koncentrat

krwinek czerwonych

krwinek czerwonych

Płukane krwinki czerwone

Płukane krwinki czerwone

Ubogoleukocytarny koncentrat

Ubogoleukocytarny koncentrat

krwinek czerwonych

krwinek czerwonych

Mrożona plazma, osocze mrożone

Mrożona plazma, osocze mrożone

Krew pełna modyfikowana

Krew pełna modyfikowana

Krwinki płytkowe

Krwinki płytkowe

Krwinki płytkowe od jednego dawcy

Krwinki płytkowe od jednego dawcy

Czynnik antyhemofilowy. Czynnik VII:C

Czynnik antyhemofilowy. Czynnik VII:C

KRIO

KRIO

Czynnik antyhemofilowy

Czynnik antyhemofilowy

Powikłania po przetoczeniu preparatów

krwi



zaczerwienienie twarzy



ból w klatce piersiowej



gorączka



złe samopoczucie chorego



dreszcze



nudności



duszności



pokrzywka



nagły wzrost temperatury ciała

Powikłania po przetoczeniu preparatów

krwi



kołatanie lub zaburzenia rytmu serca zgłaszane
przez chorego (na skutek np. zbyt szybkiego
przetoczenia zbyt zimnych preparatów krwi i
oziębienia zatoki przedsionkowej serca,
wystąpienia ostrego odczynu hemolitycznego)



zawroty i bóle głowy



ból w miejscu wkłucia



rozsianie wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)



wzrost ciśnienia tętniczego krwi



obrzęk płuc



anuria lub hemoglobinuria (ostry odczyn
hemolityczny)

AUTOTRANSFUZJA: polega na gromadzeniu

przed planowanym zabiegiem własnej krwi
chorego
i przetoczeniu jej zwrotnie w trakcie, a o ile jest
taka potrzeba,
tuż po operacji.

HEMODILUCJA: polega na pobraniu od chorego w

trakcie zabiegu operacyjnego około 300 – 400 mL
krwi i przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów
krwiozastępczych.

Technika odzysku krwi z pola

operacyjnego

Płyny krwiozastępcze HAES

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

Definicja – zespół zaburzeń

ogólnoustrojowych prowadzących do

nagłego niedotlenienia

i niedokrwienia tkanek i narządów

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

Rodzaje wstrząsu:

1. Wstrząs hipowolemiczny

– jest następstwem zmniejszenia objętości krwi,
krążącej w wyniku utraty pełnej krwi spowodowanego
krwotokiem, zmniejszenia objętości osocza lub wody
ustrojowej i elektrolitów spowodowanej oparzeniem,
niedrożnością jelit, mechanicznym urazem tkanek.
Typowe objawy to: obniżenie ośrodkowego ciśnienia
żylnego (OCŻ), zwiększenie oporu naczyń
obwodowych, przyspieszenie czynności serca.

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

2. Wstrząs pochodzenia sercowego

– jest następstwem osłabienia siły pompującej serca i
zmniejszenia minutowej objętości wyrzutowej
spowodowanej zawałem mięśnia sercowego,
zaburzeniami rytmu, niewydolności serca z powodu
przeciążenia. Typowe objawy to: wzrost ciśnienia
żylnego
i zwiększenie oporu naczyń obwodowych.

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

3. Wstrząs neuropochodny

– jest spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego
układu nerwowego, znieczuleniem rdzeniowym itp.
Jest następstwem zniesienia oporu naczyniowego z
zaleganiem krwi w rozszerzonych naczyniach. Typowe
objawy to: przyspieszenie akcji serca w celu
zachowania niezbędnego przepływu krwi, obniżenie
się oporu tętniczek obwodowych i wzrost
ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

4. Wstrząs septyczny

– wywołany jest posocznicą, zapaleniem otrzewnej,
zapaleniem opon mózgowych itp. Jest następstwem
uszkodzenia śródbłonka naczyń, zwiększeniem ich
przepuszczalności i przenikaniem płynu
z przestrzeni wewnątrz – do pozanaczyniowej.
Najczęściej wywołany jest zakażeniem
drobnoustrojami Gram- ujemnymi. Zwykle cechuje się
zaburzeniami czynności serca, zmniejszeniem
odśrodkowego ciśnienia żylnego i oporu tętniczek
obwodowych.

5. Wstrząs anafilaktyczny

– wywołany gwałtowną, masywną reakcją
immunologiczną prowadzącą do spadku napięcia
mięśniówki naczyń, rozległego rozszerzenia
łożyska naczyniowego, spadku ciśnienia
tętniczego i żylnego, oraz znaczącego
niedotlenienia tkanek.

Wstrząs - Shock

Wstrząs - Shock

1. wstrząs hipodynamiczny

– ze zmniejszoną

objętością wyrzutową serca spowodowaną:

• zmniejszeniem dopływu krwi żylnej (zmniejszenie

objętości krwi krążącej, zaleganie w rozszerzonych
naczyniach)

• upośledzenie czynności serca (zawał serca,

zerwanie nici ścięgnistych, zator, tamponada
osierdzia)

2. wstrząs hiperdynamiczny

– ze zwiększoną

minutową objętością wyrzutową serca
spowodowaną:

• nadmiernym zapotrzebowaniem organizmu na krew,

przekraczającym możliwości adaptacyjne (przełom
tarczycowy),

• zmniejszoną zdolnością krwi do przenoszenia tlenu

(przełom hemolityczny, zatrucia powodujące
hemolizę)

• nagłym powstaniem przecieku tętniczo-żylnego (po

urazie)

Zmiany hemodynamiczne we

wstrząsie

Faza I. Okres wyrównania

Początkową reakcją na zmniejszenie objętości krwi
krążącej jest skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych.
Powoduje to obniżenie ciśnienia przesączania, co przy
niezmienionym ciśnieniu osmotycznym powoduje
przemieszczanie się płynu z przestrzeni
śródmiąższowej do łożyska naczyniowego, zwiększając
objętość krwi krążącej. Jeżeli mechanizm ten jest
wystarczający
do wyrównania niedoborów krwi zwieracze ulegają
rozkurczowi
i przepływ w mikrokrążeniu powraca do normy. Jeżeli
mechanizm ten jest niewystarczający rozwija się
kolejna faza wstrząsu.

Fazy wstrząsu

Faza II. Okres krytyczny

Jeżeli zawodzi wyżej wspomniany mechanizm
wyrównawczy, zwieracze przedwłośniczkowe
pozostają nadal obkurczone. Dochodzi do otwarcia
połączeń tętniczo-żylnych, krew omija komórki. W tej
fazie dochodzi do wcześniej opisywanych zaburzeń
metabolicznych w komórce. Rozwija się beztlenowy
proces spalania glukozy, narasta kwasica
metaboliczna. Uwalniana histamina powoduje
zamknięcie zwieraczy pozawłosowatych. Dochodzi
do zwolnienia przepływu krwi w pozostałych
włośniczkach
i zalegania w nich elementów morfotycznych krwi.

Fazy wstrząsu

Faza III. Okres niewyrównania

Obkurczenie zwieraczy i brak przepływu przez
naczynia włosowate powoduje uszkodzenie śródbłonka
i wzrost przepuszczalności. Nagromadzenie resztek
przemiany materii i kwasica metaboliczna powoduje
miejscowy odruch otwarcia zwieraczy
przedwłosowatych, a zwieracze pozawłosowate są
nadal zamknięte. Ponowny napływ krwi do
uszkodzonych naczyń włosowatych wiąże się z
przenikaniem płynu i białek do przestrzeni poza
naczyniowej. Elementy morfotyczne krwi ulegają
agregacji, co może doprowadzić do zespołu
wykrzepiania śródnaczyniowego (zespół DIG).
Niedobory energetyczne komórki powodują
niewydolność aktywnego transportu sodu i potasu.
Dochodzi do obrzęku komórki i zmniejszenia
przestrzeni śródmiąższowej, oraz ucisku na drożne
jeszcze naczynia włosowate. Otwarte połączenia
tętniczo-żylne umożliwiają zachowanie przepływu
przez serce i mózg.

Fazy wstrząsu

Faza IV. Okres zdrowienia

Przywrócenie objętości krwi krążącej do wartości
zapewniającej minimalny przepływ w III fazie
wstrząsu, a zmiany w mikrokrążeniu są jeszcze
odwracalne, powoduje podjęcie prawidłowej czynności
przez nawet bardzo uszkodzone komórki. Przy
zachowaniu błony komórkowej wyrównanie zaburzeń
równowagi wodno-elektrolitowej trwa około 3-4 dni.
Ciągłość ściany włośniczek powraca wówczas, gdy
zlepy krwinek czerwonych ulegają rozbiciu po
wypłukaniu
do żyłek i powrocie do krążenia układowego. Niektóre
z nich mogą przedostać się do przestrzeni poza
naczyniowej płuc lub innych obszarów mikrokrążenia.
Przy znacznym uszkodzeniu mikrokrążenia uwalniane
są duże ilości prokoagulantów powstających z
martwych komórek, zlepów krwinek czerwonych i
płytkowych mogące doprowadzić do rozsianego
krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
i wtórnego nasilenia objawów wstrząsu.

Fazy wstrząsu

Kiedy włączyć leki inotropowo-

wazoaktywne

( i  dopaminergiki)?

Centralizacja krążenia

Leczenie chorego we

Leczenie chorego we

wstrząsie

wstrząsie

1. pozycja leżąca z uniesionymi kończynami
2. tlenoterapia
3. szybki wlew krystaloidów i.v. pod kontrolą
OCŻ
4. działanie przyczynowe
5. środki przeciwbólowe i uspokajające w tym
narkotyczne
6. ogrzanie chorego
7. zapewnienie drożności dróg oddechowych
8. sterydoterapia
9. dopaminergiki
10.

pomiar diurezy

Reanimacja a

Reanimacja a

resuscytacja

resuscytacja