Śmierć mózgu

prof. dr hab. n. med. Leokadia

prof. dr hab. n. med. Leokadia

Dobrzyńska

Dobrzyńska

Śmierć mózgu ( pnia mózgu ) czyli

Śpiączka nieodwracalna

Coma irreversible (ang.)

Coma depasse" (franc.)

Pojęcie śmierci mózgu ( pnia mózgu ) i jej

definicja powstały przed kilkudziesięciu laty, od

kiedy wprowadzono na szeroką skalę aparaturę i

sprzęt podtrzymujące lub zastępujące funkcje

życiowe (oddychanie ), oraz monitorujące te

funkcje.

Definicja śmierci mózgu została opracowana i

przyjęta również dla potrzeb rozwijającej się

transplantologii, w aspekcie pobierania narządów

do przeszczepiania od zmarłych dawców.

Należało zatem określić, kiedy uznaje się człowieka za

zmarłego.

Według dawnej definicji - śmierć człowieka

stwierdzał lekarz po przeprowadzeniu badania

fizykalnego i stwierdzeniu braku akcji serca (krążenia

) i braku oddechu czyli dwóch funkcji życiowych u

osoby nieprzytomnej.

Obecnie, definicja śmierci mózgu zmienia jeden z w/w

kanonów. Rozpoznanie śmierci mózgu, które równa

się śmierci osobniczej człowieka ustala się w sytuacji,

gdzie oddech zastępuje respirator, natomiast

krążenie nadal funkcjonuje - pracuje serce, a narządy

i tkanki otrzymują zaopatrzenie w krew z wyjątkiem

mózgu, w którym przepływu krwi już nie ma. Jest to

stan chorego, a właściwie zmarłego, kiedy podejmuje

się decyzję co do dalszego podawania leków, oraz

decyzję odnośnie pobierania narządów do

przeszczepiania, albo też odłączenia aparatury

podtrzymującej / zastępującej / oddychanie.



Należy podkreślić, że śmierć jest zjawiskiem

zdyssocjowanym, co oznacza, że umieranie

poszczególnych narządów i tkanek odbywa się w

różnym czasie od momentu zatrzymania krążenia

i oddechu.



Wiadomo, że wskutek nagłego zatrzymania

krążenia ( choroby serca) i oddechu, najszybciej,

bo już po kilku minutach ustaje nieodwracalnie

praca mózgu, podczas gdy inne narządy

kontynuują swoje funkcje, jeżeli udało się

przywrócić pracę serca i krążenie odbywa się

nadal.

Śmierć kliniczna a śmierć mózgu

Te pojęcia są mylone, nawet przez niektórych lekarzy.
Śmierć kliniczna, Nagłe zatrzymanie krążenia i

oddechu z utratą przytomności może być stanem

odwracalnym, jeżeli pomoc reanimacyjna zostanie

udzielona choremu natychmiast ( sztuczne

oddychanie - usta - usta, masaż serca ). Jeżeli

pomoc pojawi się zbyt późno -incydent skończy się

śmiercią. Szansą dla chorego jest zastosowanie

zabiegów reanimacyjnych w pierwszych kilku

minutach, zanim mózg ulegnie trwałemu

uszkodzeniu wskutek niedokrwienia i

niedotlenienia. Przy opóźnionej reanimacji może

dojść do przywrócenia krążenia i oddechu, ale

następstwa neurologiczne mogą być bardzo ciężkie.

Śmierć mózgu (pnia mózgu ) Jest to stan

nieodwracalny równa się śmierci osobniczej.

Ocena neurologiczna chorego u którego wysunięto

podejrzenie śmierci mózgu

• chory leży nieruchomo, nie obserwuje się

żadnych ruchów spontanicznych

• stan głębokiej nieprzytomności
• brak wszelkich reakcji na bodźce zewnętrzne

(wzrokowe, słuchowe, bólowe)

• trwały bezdech wymagający sztucznej wentylacji
• uogólniona hipotonia mięśni
• powieki zamknięte, gałki oczne ustawione na wprost

nie wykonują żadnych ruchów spontanicznych

ani prowokowanych (próba kaloryczna),

odruch oczno-mózgowy-lalki nieobecny

• źrenice maksymalnie rozszerzone, bez reakcji na

światło

• odruchy powiekowe, rogówkowe, połykowy

wymiotny, z tchawicy - zniesione

• brak reakcji na bodźce bólowe na twarzy

•

mogą się jeszcze utrzymywać stopniowo

słabnące odruchy w kończynach górnych i

dolnych - ścięgnowe, okostnowe, toniczny

odruch podeszwo wy i reakcje idiomuskularne

• w niektórych przypadkach mogą wystąpić

odruchy wielosynaptyczne np. długotrwały

priapismus jako wyraz autonomicznej czynności

rdzenia kręgowego

• czasami obserwuje się ruchy w kończynach, nie są

to jednak ruchy spontaniczne, dowolne, ale czynności

odruchowe także pochodzenia rdzeniowego

• utrata regulacji ciśnienia tętniczego i temperatury

ciała (hipotensja, hipotermia)

• brak reakcji ze strony tętna na ucisk gałek

ocznych i zatoki szyjnej, oraz na środki

farmakologiczne (atropina)

• izoelektryczny zapis EEG (obecnie nie jest

obligatoryjny)

Ryc. 1. Schemat według H. Fischgolda i P. Mathisa przedstawiający 4 stadia

zaburzeń przytomności i zachowania się krzywej EEG, oddychania i

odruchów.

Fig. 1 The Schcme after H. Fischgold and P. Mathis illustrating thc 4 stages of

disturbances: in consciusness, in thc bchaviour of thc curvc EEG and in

respiration and impulses.

ETAP I

STWIERDZENIA I WYKLUCZENIA

STWIERDZENIA
a/ chory jest w śpiączce
b/ sztucznie wentylowany
c/ rozpoznano przyczynę

śpiączki

d/ wykazano strukturalne

uszkodzenie mózgu

e/ uszkodzenie strukturalne

jest nieodwracalne wobec

wyczerpania

możliwościterapeutycznyc

h i upływu czasu

WYKLUCZENIA
a/ chorzy zatruci i pod

wpływem leków /narkotyki,

neuroleptyki, środki

nasenne, usypiające,

zwiotczające mięśnie

poprzecznie prążkowane/

b/ w stanie hipotermii z

przyczyn zewnętrznych

c/ z zaburzeniami

metabolicznymi i

endokrynologicznymi

d/ z drgawkami i prężeniami
e/ noworodki donoszone

poniżej 7 dnia życia

ETAP II

Obejmuje wykonanie przez ordynatora

oddziału /kliniki w odstępach 3 -

godzinnychnastępujących badań

1. nieobecność odruchów pniowych, 2. bezdech
Badanie odruchów pniowych wykazuje :
1. brak reakcji źrenic na światło (źrenice szerokie)
2. brak odruchu rogówkowego
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i po

próbie kalorycznej

4. brak reakcji na bodźce bólowe w obrębie nerwów

czaszkowych

5. brak odruchów wymiotnego i kaszlowego
6. brak odruchu oczno-mózgowego
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka

oddechowego W/w badania należy powtórzyć po

upływie 3 godzin od zakończenia cyklu badań