DIAGNOSTYKA

PRENATALNA

Jakub Kornacki

Klinika Rozrodczości U.M w

Poznaniu

DIAGNOSTYKA

PRENATALNA

BADANIA PRENATALNE

(inwazyjne i nieinwazyjne)

+

PORADNICTWO GENETYCZNE

Wskazania

• zaawansowany wiek matki (  35 r.ż.)
• urodzenie dziecka z aberracją

chromosomową

• nosicielstwo translokacji

zrównoważonej przez jedno lub oboje

rodziców

• nieprawidłowy wynik badania

nieinwazyjnego

(badania surowicy krwi ciężarnej , usg)

Wskazania

• urodzenie dziecka z chorobą zależną od mutacji

pojedynczego genu (mukowiscydoza, choroby

metaboliczne,inne)

• pary (rodzice) - nosiciele zmutowanego genu

(hetrozygoty) odpowiedzialnego za

powstawanie

choroby
• posiadanie potomstwa z upośledzeniem

umysłowym

• ekspozycja prenatalna na działanie teratogenu
(np. leki, infekcja )

We współczesnej

medycynie matczyno-

płodowej podstawowym

wskazaniem do

diagnostyki prenatalnej

jest ciąża

Cele

• ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz wady
wrodzonej u płodu

• skrining nosicielstwa chorób genetycznych

• diagnostyka aberracji chromosomowych u

płodu, w tym głównie aneuploidii

• diagnostyka wad wrodzonych płodu

Ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz

wady wrodzonej u płodu

• wiek rodziców
• wywiad rodzinny ( rodowód )
• rasa (np. Żydzi Ashkenazi - choroba Tay-

Sachsa)

• wywiad położniczy

- poronienia nawracające

- śmierć płodu ( noworodka)

- urodzenie dziecka z wadą wrodzoną lub
upośledzeniem umysłowym

Ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz

wady wrodzonej u płodu

• choroby matki ( np. cukrzyca, padaczka )
• ekspozycja na teratogeny ( leki,

zakażenia,czynniki fizyczne)

Skrining nosicielestwa chorób

genetycznych

• Mukowiscydoza (częstość nosicielstwa 1/20)

• Choroby metaboliczne
(Tay-Sachs, Gaucher, Niemann-Pick)

• Hemoglobinopatie (np. beta-talasemia w

krajach basenu Morza Śródziemnego)

• inne: dysplazje kostno-szkieletowe,

stwardnienie guzowate

Diagnostyka aberracji
chromosomowych u płodu

• zespół Downa (trisomia 21)
• zespół Edwardsa (trisomia 18)
• zespół Pataua (trisomia 13)
• zespół Turnera
• triploidia

Ryzyko wystąpienia aneuploidii a

wiek matki

K.Nicolaides et

al,1999

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Downa

20 r.ż.- 1/1527 36 r.ż.- 1/280

25 r.ż.- 1/1352 37 r.ż.- 1/218
30 r.ż.- 1/895 38 r.ż.- 1/167

35 r.ż.- 1/356

39 r.ż.- 1/128

40 r.ż.- 1/97

45 r.ż.- 1/23

Snijders RJM, Sundberg K , Holzgreve W et al., 1999

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Edwardsa

20 r.ż.- 1/ 18013 36 r.ż.- 1/3307

25 r.ż.- 1/ 15951 37 r.ż.- 1/ 2569
30 r.ż.- 1/ 10554 38 r.ż.- 1/ 1974

35 r.ż.- 1/ 4202

39 r.ż.- 1/1505

40 r.ż.- 1/ 1139

Snijders RJM, Sebire NJ, Cukle H et al. , 1995

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Pataua

20 r.ż.- 1/ 42423 36 r.ż.- 1/ 7788

25 r.ż.- 1/ 37567 37 r.ż.- 1/ 6050
30 r.ż.- 1/ 24856 38 r.ż.- 1/ 4650

35 r.ż.- 1/ 9876

39 r.ż.- 1/ 3544

40 r.ż.- 1/ 2683

Snijders RJM, Sebire NJ, Cukle H et al. , 1995

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

Diagnostyka nieinwazyjna

-

ultrasonografia

- badanie surowicy krwi matki

-

identyfikacja komórek płodowych

(DNA)

we krwi matki

Diagnostyka inwazyjna

- amniopukcja genetyczna

- biopsja kosmówki (CVS)
- kordocenteza

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Ultrasonografia

- ocena przezierności karkowej (NT)

przy CRL 45-84 mm
NT 3 mm (11 - 14 tydzień ciąży) wiążę się z

istotnym wzrostem ryzyka aneuploidii

NT 3 mm (11 - 14 tydzień ciąży) identyfikuje

w 86% trisomię u płodu , 4,5 % wyników
fałszywie dodatnich

1994, Nicolaides et al.

wykorzystywana głównie w diagnostyce zespołu Downa

•

Ocena przezierności karkowej

Ryzyko wystąpienia trisomii 21 w

zależności od wieku matki i

szerokości NT

K.Nicolaides et

al.,1999

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

Poszerzenie przezierności karkowej u

płodu z prawidłowym kariotypem

• wady serca
• przepuklina przeponowa
• wady przedniej ściany brzucha płodu
(np.przepuklina pierścienia pępkowego)
• wady układu kostno-szkieletowego

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Ultrasonografia

- brak lub hipoplazja kości

nosowych u

70-75% płodów z zespołem

Downa

(Nicolaides , Monni)

PRZEWÓD ŻYLNY (DUCTUS

VENOSUS)

Niedomykalność zastawki

trójdzielnej

Wady płodu a ryzyko aneuploidii

Wada Częstość występowania

Ryzyko aneuploidii

Typy aneuploidii

Cystic hygroma 1/120 EU -1/6000 B 60-75%
45X (80%)

Obrzęk płodu 1/1500-4000 B 30-80%
21,18,13,XXY

Wodogłowie 3-8/10000 LB 3-8%
13,21,18,45X

Holoprosencephalia 1/16000 LB 40-60%
13,18

Hydraancephalia 2/1000 A minimalne

Wady serca 7-9/1000 LB 5-30%
21,18,13,22,8,9

AVC 40-70%
21

Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy Obstet Gynecol
2007

Wady płodu a ryzyko aneuploidii

Wada Częstość występowania

Ryzyko aneuploidii Typy

aneuploidii

CDH 1/3500-4000 LB 20-25%
13,18,21,45

Omphalocele 1/5800 LB 30-40%
13,18

Gastroschisis 1/10000-15000 LB minimalne

Zarośnięcie dwunastnicy

1/10000 LB 20-30%

21

Megacystis 1-2/1000 LB 20-25%
13,18

Rozszczep wargi i podniebienia

1/700 LB 1%

13,18, del

Brak kończyn 4-6/10000 LB 8%
18

Stopa k-sz 1,2/1000 LB 6%
18,13

SUA 1% minimalne

Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy Obstet Gynecol
2007

45 X, śmierć płodu w
18 tyg.

16 t.c

15 t.c.

trisomia 21

17 t.c.

triploidia, śmierć płodu w
20 tyg

.

14 t.c

trisomia 18

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Badanie surowicy krwi matki

test podwójny: PAPP-A +β HCG

10-13 tydzień ciąży

PAPP- A β HCG

z.Downa ↓ ↑

PAPP-A -białko płodowe A związane z ciążą

- produkowane przez komórki trofoblastu
- obniżony poziom także w innych aneuploidiach

Ryzyko wystąpienia trisomii 21 w

zależności od wieku matki oraz

wartości β HCG i PAPP-A

βHCG

PAPP-A

K.Nicolaides et al..,

1999

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

•

Badanie surowicy krwi matki

test potrójny:AFP + HCG + uE

3

-

15-20 tydzień ciąży

- służy głównie do oceny ryzyka wystąpienia trisomii
21u płodu, także trisomii 18 ,5% wyników fałszywie
dodatnich
- identyfikuje ponad 60% płodów z zespołem Downa

AFP HCG uE

3

zespół Downa   
zespół Edwardsa   

test

potrójny

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• „Combined Test”

PAPP-A + HCG + NT do 13,5 tyg. ciąży w

diagnostyce zespołu Downa

- czułość 85% , 5% wyników fałszywie
dodatnich

Badania biochemiczne w skriningu

aneuploidii

metoda

skrinningu

trymest

r ciąży

cut-of

DR
(%)

FPR
(%)

MA

test potrójny

MA + test poczwórny

MA+NT+f

βHCG+PAPP-A

MA + test

zintegrowany

I,II

II

II

I

I,II

1:385

1:385

1:385

1:325

1:200

40-45

60-70

75-80

80-85

85

16

7

5

5

4

Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy JOGC
2007;187:146-161

Nieinwazyjna diagnostyka aberracji

chromosomowych w oparciu o analizę

płodowego DNA obecnego we krwi matki

Komercyjne testy o

czułości ok. 100%

głównie w odniesieniu

do t21 i t18

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

- klasyczna po 15 tygodniu ciąży (15-18 tydzień )

- wczesna 12-15 tydzień ciąży

- pobranie ok.15 - 20 ml płynu owodniowego

zawierającego komórki płodu ,pod kontrolą usg
- 2-4 tygodnia hodowla komórkowa
- następowa identyfikacja kariotypu płodu

-

ewentualna bezpośrednia analiza DNA ( FISH)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

Powikłania

- częstość 0,5-1%

- ból podbrzusza
- krwawienie
- uszkodzenie płodu ?
- odpływanie płynu owodniowego
- poronienie
- zakażenie
- wady kończyn (stopa końsko -szpotawa )?

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• amniopunkcja klasyczna vs amniopunkcja wczesna

- istotnie częstsze występowanie poronień , pęknięcia

błon płodowych, wad kończyn ( stopa końsko -
szpotawa) po amniopunkcji wczesnej w porównaniu z
amniopunkcją klasyczną

Canadian Early and Mid Trimester Amniocentesis Trial Group , 1998

Częstość utraty ciąży 0,67%

Amniopunkcja wczesna 1,2%

Amniopunkcja klasyczna 0,3%

Wyniki

Materiał własny, Gin Pol 2007

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

- przezszyjkowa

- przezbrzuszna

- 10-13 tydzień ciąży

-

aspiracja trofoblastu pod kontrolą usg ( igła-

przezbrzuszna,cewnik aspircyjny -

przezszyjkowa)

- ok. 2 tyg. hodowla komórkowa
- bezpośrednia analiza DNA łatwiejsza niż po
amniopunkcji

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

Powikłania

- częstość powikłań ok. 1%

- krwawienie
- poronienie
- zakażenie
- wady kończyn ( brak , skrócenie) po CVS

przed 10 tyg.

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Kordocenteza

-

nakłucie żyły pępowinowej w celu

pobrania krwi płodu
(wolna pętla lub oklica przyczepu łożyskowego)

- wykonywana po 18 tyg. ciąży

- pobranie 0,5-2 ml krwi
- umożliwia bardzo szybką analizę

chromosomową

(48-72 h)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Kordocenteza

Powikłania

- częstość ok. 2-5%

- krwawienie (krwiak) w miejscu nakłucia

pępowiny

- bradykardia u płodu
- zakażenie wewnątrzowodniowe (S. epidermidis)
- oddzielenie łożyska
- śmierć płodu ( > 2%)
- immunizacja matki Rh ujemnej krwinkami płodu

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

• Ultrasonografia 3D

• Rezonans magnetyczny (MRI)

Wady wrodzone

EUROCAT 1980-2005

Wielkopolska

1.

Wady układu sercowo-naczyniowego 42,6%

2.

Wady układu moczowo-płciowego 14,7%

układu płciowego 7,5%

4

układu moczowego 7,1%

6

3.

Wady kończyn 14,6%

4.

Wady układu nerwowego 8,4%

5.

Rozszczep wargi i/lub podniebienia 7,4%

6.

Wady przewodu pokarmowego 4,2%

7.

Wady układu mięśniowo-szkieletowego 3,2%

8.

Wady przedniej ściany brzucha 1,5%

9.

Wady układu oddechowego 1,1%

10.

Wady oczu, twarzy i szyi 0,8%

11.

Inne 1,3%

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

• przezbrzuszna

11-14 tydzień ciąży

18-22 tydzień ciąży
30-32 tydzień ciąży

• przezpochwowa

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

11-14 tydzień ciąży

wady O.U.N

wady kończyn

wady serca

przepuklina pierścienia

pępkowego

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

- 18-22 tydzień ciąży

- umożliwia dokładną ocenę anatomii

płodu

- podstawowa rola w diagnostyce

wad

rozwojowych płodu, w tym

najczęstszych

z nich - wad serca

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

- 30-32 tydzień ciąży

- umożliwia mniej dokładną ocenę anatomii

płodu niż badanie w II trymestrze ciąży
- pozwala między innymi na:

- określenie położenia płodu,

- ocenę ilości płynu owodniowego (AFI) ,
- badanie przepływu krwi u płodu (Doppler)
- diagnostykę IUGR
- ocenę dojrzałości łożyska

Diagnostyka wad wrodzonych płodu

• Ultrasonografia 3 D

-

objętościowa ocena struktur anatomicznych

- dobra wizualizacja powierzchni ciała

( twarz,kończyny)

- obraz bardziej przystępny dla rodziców

dziecka

co może poprawiać więź matka-dziecko

głównie do diagnostyki wad twarzoczaszki,

O.U.N, kończyn, zewnętrznych narządów
płciowych , serca

Diagnostyka wad wrodzonych płodu

• Rezonans magnetyczny (MRI)

- bezpieczny w II i III trymestrze ciąży

- wady O.U.N

- ocena komór mózgu
- ocena cewy nerwowej
- guzy klatki piersiowej, brzucha,

miednicy mniejszej

płodu

MRI w diagnostyce

prenatalnej

Dziękuję za
uwagę