Skale i klasyfikacje
Skale i klasyfikacje
wykorzystywane w
wykorzystywane w
pracy przez
pracy przez
pielęgniarkę
pielęgniarkę
Skale i klasyfikacje
Skale i klasyfikacje
wykorzystywane w
wykorzystywane w
pracy przez
pracy przez
pielęgniarkę
pielęgniarkę
Skala Baxtera do oceny przebie
Skala Baxtera do oceny przebie
gu zapalenia żył związanego
gu zapalenia żył związanego
z kaniulacją
z kaniulacją
Stopień i opis
0 -
0 -
Brak bólu w miejscu założonego wkłucia, zaczerwienia,
stwardnienia, wyczuwalnego powrózka żylnego
1 -
Bolesne miejsce wkłucia lub zaczerwienienie, brak stwardnienia,
obrzęku i wyczuwalnego powrózka żylnego
2 -
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem lub niewielkim
obrzękiem bądź oba te objawy, brak stwardnienia
i wyczuwalnego powrózka żylnego
3 -
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem, obrzękiem i
stwardnieniem lub wyczuwalny powrózek żylny mniejszy niż 3 cale n
ad miejscem wkłucia
4 -
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem, obrzękiem i
stwardnieniem lub wyczuwalny powrózek żylny większy
niż 3 cale nad miejscem wkłucia
5 -
Widoczna zakrzepica żylna i wszystkie objawy z 4 stopnia. Podawani
e
dożylne płynów i leków powinno być zaprzestane
Klasyfikacja odleżyn
Klasyfikacja odleżyn
według Torrance`a
według Torrance`a
Klasyfikacja odleżyn
Klasyfikacja odleżyn
według Torrance`a
według Torrance`a
Stopień 1.
Blednące zaczerwienienie,
reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie.
Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrąże
nie nie jest jeszcze uszkodzone.
Stopień 2
.
Nieblednące zaczerwienie,
rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i
obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i
pęcherze. Zwykle występuje ból.
Stopień 3
.
Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną.
Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest
wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadającyh się tkanek.
Stopień 4
.
Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki
tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jes
t zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek
otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
Stopień 5
.
Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także
obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie
znajdują się czarnobrązowe masy rozpadającyh się tkanek.
Skala ryzyka powstan
Skala ryzyka powstan
ia odleżyn - Skala Nor
ia odleżyn - Skala Nor
ton
ton
Skala ryzyka powstan
Skala ryzyka powstan
ia odleżyn - Skala Nor
ia odleżyn - Skala Nor
ton
ton
Stan ogólny chorego - pkt.
Dobry - 4
Średni - 3
Ciężki - 2
Bardzo ciężki - 1
Stan psychiczny - pkt.
Zorientowany-świadomy - 4
Apatyczny - 3
Zmieszany-splątany - 2
Stupor-śpiączka - 1
Aktywność - pkt.
Chodzący - 4
Chodzący-wymagający opieki - 3
Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2
Leżący - 1
Zdolność poruszania - pkt.
Pełna - 4
Ograniczona - 3
Bardzo ograniczona - 2
Całkowita niesprawność - 1
Czynność zwieraczy - pkt.
Zachowana, zwieracze sprawne - 4
Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3
Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2
Nietrzymanie moczu i stolca - 1
Suma 20 punktów
Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 1
4 punktów.
Skala satysfakcji
Skala satysfakcji
z życia
z życia
SWLS (Satisfaction With
SWLS (Satisfaction With
Life Scale)
Life Scale)
Skala satysfakcji
Skala satysfakcji
z życia
z życia
SWLS (Satisfaction With
SWLS (Satisfaction With
Life Scale)
Life Scale)
1.Często moje życie było bliskie ideału jakie sobie wyobraziłem/łam wc
hodząc
w dorosłe życie
zdecydowanie zgadzam się - 7
zgadzam się - 6
raczej zgadzam się - 5
nie mam zdania - 4
raczej nie zgadzam się -3
nie zgadzam się - 2
zdecydowanie nie zgadzam się -1
2. Jestem zadowolony/a ze swojego dotychczasowego zdrowia
zdecydowanie zgadzam się - 7
zgadzam się - 6
raczej zgadzam się - 5
nie mam zdania - 4
raczej nie zgadzam się - 3
nie zgadzam się - 2
zdecydowanie nie zgadzam się - 1
3. Jestem usatysfakcjonowany/a swoim dotychczasowym życiem
zdecydowanie zgadzam się - 7
zgadzam się - 6
raczej zgadzam się - 5
nie mam zdania - 4
raczej nie zgadzam się - 3
nie zgadzam się - 2
zdecydowanie nie zgadzam się - 1
4. W dalszym ciągu obecne są w moim życiu rzeczy, ważne nadające se
ns mojemu życiu
zdecydowanie zgadzam się - 7
zgadzam się - 6
raczej zgadzam się - 5
nie mam zdania - 4
raczej nie zgadzam się - 3
nie zgadzam się - 2
zdecydowanie nie zgadzam się - 1
5. Jeśli mogłabym/mógłbym przeżyć swoje życie raz jeszcze,
chciałabym/chciałbym aby było takie jak jest teraz
zdecydowanie zgadzam się - 7
zgadzam się - 6
raczej zgadzam się - 5
nie mam zdania - 4
raczej nie zgadzam się - 3
nie zgadzam się - 2
zdecydowanie nie zgadzam się - 1
Podsumowanie:
Bardzo zadowolony: 31-35 pkt
Zadowolony: 26-30 pkt
Raczej zadowolony: 21-25 pkt
Obojętny: 20 pkt
Raczej niezadowolony: 15-19 pkt
Niezadowolony: 10-14 pkt
Bardzo niezadowolony: 5-9 pkt
Skala
Skala
wzrokowo –
wzrokowo –
analogowa do oceny
analogowa do oceny
bólu
bólu
Skala
Skala
wzrokowo –
wzrokowo –
analogowa do oceny
analogowa do oceny
bólu
bólu
Jest to graficzna skala opisowa. Chory
określa stopień natężenia bólu na
linijce o długości 10 cm, gdzie 0
oznacza brak bólu, a 10 cm -
najsilniejszy ból, jaki może sobie
wyobrazić.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Brak
bólu
Łagodny
Umiarkowany
Mocny
Ból nie do
wytrzymania
Skala twarzyczkowa
Skala twarzyczkowa
do oceny natężenia
do oceny natężenia
bólu
bólu
Skala twarzyczkowa
Skala twarzyczkowa
do oceny natężenia
do oceny natężenia
bólu
bólu
0 – nie boli jestem szczęśliwy, 1 – 2 – boli ale trochę, 3 – 4
– mocno boli, 5 – boli bardzo mocno, nie mogę
wytrzymać
SKALA DO OCENY
SKALA DO OCENY
STANU JAMY
STANU JAMY
USTNEJ
USTNEJ
SKALA DO OCENY
SKALA DO OCENY
STANU JAMY
STANU JAMY
USTNEJ
USTNEJ
Wyszczególnienie
1
punkt
2
punkty
3
punkty
Głos
(rozmowa z
pacjentem)
Prawidłowy
Niski, ochrypły
Mówienie z
trudem, głos słabo
słyszalny
Połykanie
(obserwacja)
Prawidłowe
Ból podczas
przełykania
Nie możliwe
przełykanie
Błona śluzowa
(obserwacja)
Różowa, wilgotna
Zaczerwieniona
Owrzodzona,
krwawiąca
Ślina
(obserwacja przy
pomocy szpatułki)
Wodnista
Rzadka/ropna
Brak
Język
(obserwacja i czucie)
Różowy, wilgotny
Obłożony,
zaczerwieniony,
bolesny
Popękany, pokryty
pęcherzykami
Wargi
(obserwacja i czucie)
Różowe, wilgotne,
gładkie
Suche, popękane
Suche,
owrzodzone,
krwawiące
Dziąsła
Różowe, twarde
Obrzęknięte,
zaczerwienione
Samoistnie
krwawiące
Zęby
Czyste, bez
próchnicy
Próchnica,
lokalna płytka
bakteryjna
Próchnica głęboka,
płytka bakteryjna
na całości
uzębienia
Dieta
Normalna
Lekka
Płynna, odżywianie
parenteralne
Środki
przeciwbólowe
Brak
Stosowane
sporadycznie
Podawane
systematycznie
Inne objawy
Nie stwierdzono
Krwawiąca błona
śluzowa
Infekcja wirusowa,
grzybicza
Smak
Prawidłowy
Zmieniony,
zmniejszony
Brak smaku
Samoobsługa
Samodzielny
pacjent
Potrzebujący
pomocy i
edukacji
Brak samoobsługi
Jeżeli pacjent poddawany jest chemioterapii, przebywa na OIOMie, jest pacjentem z
nowotworem głowy, szyi dodać należy 9 punktów.
13-20 punktów – I poziom interwencji pielęgniarskich
• Mycie zębów miękką szczoteczką, pastą z fluorem 4x dziennie i przed
snem,
• Jeśli protezy pacjenta są znoszone, wyjąć z ust i umyć dokładnie 4x
dziennie, usta płukać płynem do płukania ust 4x dziennie, protezy
moczyć przez noc w świeżym roztworze,
• Usta płukać przez 30 sekund po posiłku i przed snem lub 4x dziennie
dodatkowo,
• Unikać jedzenia/picia do 30 minut po użyciu płynu do płukania ust,
• Jeśli płyn do płukania ust jest przyczyną objawów niepożądanych,
rozcieńczyć go woda i płukanie przedłużyć do 1 minuty,
• Jeśli potrzeba natłuścić usta.
21-26 punktów – II poziom interwencji pielęgniarskich
• Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 1 co 2-4 godziny,
• Podawać środki przeciwbólowe systematycznie lub na życzenie,
• Jeśli są objawy infekcji na 30 minut przed płukaniem ust miejscowo
zaaplikować antybiotyk/lek antywirusowy,
• Jeśli występują krwawienia z błony śluzowej należy zmienić dietę na
lekką,
• Jeśli występuje suchość ust podać świeży kawałek ananasa, kostkę lodu
do ssania lub roztwór sztucznej śliny.
27-39 punktów – III poziom interwencji pielęgniarskich
• Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 2 co 1-2 godziny,
• Substytutem miękkiej szczoteczki (wacikiem na szpatułce) lub palcem z
gazikiem stosować roztwór 0,2% chlorhexidiny,
• Wprowadzić leczenie występujących problemów – zlikwidować ból,
owrzodzenia, suchość ust i krwawienia wg zleceń.
Skala Barthel
Skala Barthel
Skala Barthel
Skala Barthel
LP
CZYNNOŚĆ
NIE
POTRAFI
Z
POMOC
Ą
SA
MOD
ZIE
L
NI
E
1
SPOŻYWANIE POSIŁKÓW
0
5
10
2
PRZECHODZENIE Z ŁÓŻKA NA
WÓZEK
0
5
15
3
UTRZYMANIE HIGIENY OSOBISTEJ
0
0
5
4
KORZYSTANIE Z WC
0
5
10
5
MYCIE, KĄPIEL CAŁEGO CIAŁA
0
0
5
6
PRZEJŚCIE POWYŻEJ 50 M,
(EWENTUALNIE PRZY POMOCY
SPRZĘTU)
0
10
15
7
JAZDA NA WÓZKU INWALIDZKIM
0
5
10
8
UBIERANIE SIĘ I ROZBIERANIE
0
5
10
9
KON
TROLA
ZWIERACZA ODBYTU
0
5
10
10
K
O
NTROLA ZWIERACZA PĘCHERZA
MOCZOWEGO
0
5
10
W zależności od stanu psychoruchowego
pacjentów można podzielić na 3 grupy:
1. 85 – 100 pkt. – pacjent w stanie „lekkim”
2. 20 – 84 pkt. - pacjent w stanie
„średniociężkim”
3. 0 – 19 pkt. – pacjent w stanie „ciężkim”