Wykład II

Standardy postępowania

w zakresie niewydolności

serca

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia przewodnictwa

Nagła śmierć

sercowa

Przewlekła niewydolność serca

(wszyscy pozostający przy życiu)

Maski kliniczne niewydolności serca

(część chorych)

Maski kliniczne niewydolności serca

(część chorych)

Ostra niewydolność serca

(większość chorych)

EWOLUCJA CHORÓB

SERCA

Dysfunkcja bezobjawowa

Maski kliniczne

niewydolności serca



Arytmie



Bezdechy senne



Przewlekła obturacyjna choroba płuc



Nawracające infekcje płucne, słabo poddające się

leczeniu



„Niestabilne” nadciśnienie tętnicze



Wzmożona potliwość



Bezsenność



Rozpieranie w jamie brzusznej, szczególnie po

posiłku



Marznięcie dystalnych części kończyn

Kardiogenny

obrzęk płuc

+

nadciśnienie

tętnicze

Wstrząs

kardiogenny

Prawokomorowa

niewydolność

serca

Niewydolność

serca ze zwiększoną

pojemnością minutową

DEKOMPENSACJA

Dekompensacja krążenia ma różne postaci kliniczne

i u każdego chorego może przebiegać inaczej

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:



Rozpoznanie różnicowe niewydolności serca



Rozpoznanie postaci (ostra vs. przewlekła)



Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

Rozpoznanie chorób towarzyszących
i konsekwencji niewydolności serca



Prawidłowe leczenie etiologiczne i objawowe



Zapobieganie progresji niewydolności serca

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:

Rozpoznanie

różnicowe niewydolności serca

Poza obecnością objawów, rozpoznanie niewydolności
serca potwierdza:



Nieprawidłowe EKG



RTG płuc (kardiomegalia, cechy zastoju)



Echo (nieprawidłowa struktura i funkcja serca)



Wysokie stężenie peptydów natriuretycznych

Nieprawidłowe wyniki innych badań obrazowych
(tomografia, NMR)

Nieprawidłowości w EKG w

niewydolności serca

Dysynchronia

QRS > 120 ms w LBBB

Rozedma, otyłość, płyn w osierdziu,
amyloidoza

Niski woltaż załamków

Zawał, toksyczne działanie leków,
zapalenie m. sercowego, sarkoidoza,
choroba Lyme'a

Blok przedsionkowo-komorowy

Nadciśnienie, kardiomiopatia przerostowa,
aortalna wada serca

Przerost lewej komory

Zawał, kardiomiopatia przerostowa, zespół
preekscytcji

Załamek Q

Choroba niedokrwienna serca

Niedokrwienie/zawał

Niedokrwienie, zawał, kardiomiopatia,
zapalenie m. sercowego, hypokalemia,
hypomagnezemia

Komorowe zaburzenia rytmu

Nadczynność tarczycy, infekcja, zawał,
dekompensacja NS, wada mitralna

Migotanie przedsionków

Leki antyarytmiczne, β-bloker, naparstnica,
niedoczynność tarczycy, SSS

Bradykardia zatokowa

Dekompensacja NS, anemia, gorączka,
nadczynność tarczycy

Tachykardia zatokowa

Przyczyny

Nieprawidłowości

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Nieprawidłowości w RTG klatki

piersiowej

w niewydolności serca

Nieprawidłowości

Przyczyny

Powiększenie sylwetki serca

Rozstrzeń lewej, prawej komory,
przedsionka, płyn w osierdziu

Przerost mięśnia sercowego

Nadciśnienie, stenoza aortalna,
kardiomiopatia przerostowa

Zastój żylny w płucach

Niewydolność serca

Śródmiąższowy obrzęk

Niewydolność serca

Płyn w jamie opłucnej

Zapalenie płuc, niewydolność serca, gdy w
obu jamach opłucnych wysięk
nowotworowy

Linie Kerley'a

Niewydolność serca

Przejaśnienia pól płucnych

Rozedma, zatorowość płucna

Cechy zapalenia w polach płucnych

Zapalenie płuc

Naciek płucny

Choroby systemowe

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Nieprawidłowości w badaniu

echokardiograficznym

w niewydolności serca

Stenozy, niedomykalności

Wady strukturalne i
funkcjonalne zastawek

Przerost > 11–12 mm

Grubość ściany lewej komory

> 40 mm

Wielkość lewego przedsionka

> 45 mm

Końcowoskurczowy lewej
komory

> 55–60 mm

Końcoworozkurczowy lewej
komory

Akineza, hypokineza,
dyskineza

Funkcja globalna i odcinkowa
lewej komory

< 45–50%

Frakcja wyrzutowa lewej
komory

Nieprawidłowości

Wymiar

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Rozpoznanie różnicowe

niewydolności serca cd.:

Rozpoznania alternatywne:



C

horoby płuc (POChP)



Niedokrwistość



Depresja



Otyłość



Brak treningu, unieruchomienie



Choroby mięśni



Choroby tarczycy



Choroby neurologiczne

Rozpoznanie różnicowe

niewydolności serca cd.:

Rozpoznanie podważa:



Prawidłowe EKG



Prawidłowy obraz Echo



Prawidłowe stężenie peptydów

natriuretycznych

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Standard postępowania w niewydolności

serca obejmuje:

Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Usuwalne lub częściowo usuwalne

przyczyny:



Choroba niedokrwienna serca



Źle leczone nadciśnienie tętnicze



Arytmie (częstoskurcze)



Zapalenie mięśnia sercowego



Wady serca



Echo



Badanie holterowskie EKG i RR



Testy obciążeniowe



Koronarografia



Biopsja serca

Testy diagnostyczne:

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Standard postępowania w niewydolności

serca obejmuje:

Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Żywotność

w obszarach

objętych

niedokrwieniem

obecna

Do rozważenia

REWASKULARYZACJA

Choroba

wieńcowa

rozpoznana

Rewaskularyzacja

jest

możliwa

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:

Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Obecne wskazania

do interwencji,

koronarografia

u chorych

po 40. rż.

Zabieg operacyjny

Wada

serca

obecna

Ocena

wskazań

do interwencji

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:

Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Kwalifikacja do:

ablacji, ablacji po

stymulatorze

Ablacja

Diagnostyka

elektrofizjologiczna

Tachyarytmia

nie poddaje

się leczeniu

farmakolog

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:

Rozpoznanie etiologii niewydolności serca

NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Biopsja serca

Leczenie zależne

od wyniku

Brak innych

czynników

tłumaczących

uszkodzenie serca

Wykluczona

choroba

wieńcowa,

wada,

arytmia

Standard postępowania

w niewydolności serca obejmuje:

Rozpoznanie chorób

towarzyszących i konsekwencji

niewydolności serca

Należy zwrócić uwagę na obecność

i optymalizować leczenie:



C

ukrzycy typu 2



Przewlekłej choroby nerek



POChP

(może być błędnie rozpoznawana z powodu obecności zmian

obturacyjnych wynikających z nadciśnienia płucnego wtórnego)



Miażdżycy tętnicy obwodowych i układu nerwowego



Nadciśnienia tętniczego



Chorób tarczycy



Depresji



Zaburzeń oddychania w czasie snu

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Standard postępowania w niewydolności serca obejmuje:

Prawidłowe leczenie objawowe

W pierwszej kolejności

leczyć należy

OSTRĄ NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

niezależnie od postaci klinicznej

W praktyce najczęściej leczymy

DEKOMPENSACJĘ KRĄŻENIA

Stosowane leki i metody:



Diuretyki



Wazodilatatory łącznie z ACEI



Katecholaminy



Kontrpulsacja wewnątrzaortalna



Sztuczne komory

NIE BETA-BLOKERY!!!

Po uzyskaniu prawidłowej wolemii

(całkowite ustąpienie obrzęków, brak ortopnoe,

prawidłowe żyły szyjne i wątroba)

Po uzyskaniu prawidłowej perfuzji

(prawidłowe ucieplenie kończyn)



Inicjacja i eskalacja ACI



Inicjacja i eskalacja beta-blokera



Diuretyk podtrzymujący wolemię



Bloker aldosteronu*,



Digoxin*

* Według wskazań

Standard postępowania w niewydolności serca obejmuje:

Zapobieganie progresji niewydolności serca

Progresji objawów niewydolności serca zapobiegają:

Zapobieganie epizodom wieńcowym poprzez
możliwie
całkowitą rewaskularyzację i prewencję wtórną

Skrupulatne leczenie chorób towarzyszących

Korekta chirurgiczna niedomykalności mitralnej

Korekta asynchronii pracy serca za pomocą
odpowiedniego stymulatora (stymulacja dwujamowa
lub trójjamowa zgodnie z szczegółowymi wskazaniami)

Rehabilitacja

Stosowanie leków zgodnie z wytycznymi