Diagnostyka

serologiczna kiły

Diagnostyka serologiczna

kiły

„ seks i choroby przenoszone

drogą płciową są
nierozerwalnie związane z
życiem człowieka”

KIŁA – SYPHILIS, LUES

przewlekła, ogólnoustrojowa

choroba zakaźna

przebieg z okresami

bezobjawowymi

czynnik etiologiczny krętek blady

(Treponema pallidum)

drogi zakażenia: głównie kontakty

seksualne i droga wertykalna

KIŁA NABYTA WCZESNA

(Lues recens):

Kiła pierwszego okresu do 9 tyg.

(lues primaria)

Kiła drugiego okresu wczesna

od 9

do 16 tyg.
(lues secundaria recens)

Kiła drugiego okresu nawrotowa od 16

tyg. do 2 lat
(lues secundaria recidivans)

Kiła utajona wczesna

do 2 lat

(lues latens recens)

KIŁA PÓŹNA

(Lues tarda)



Kiła późna utajona

powyżej 2 lat (lues latens

tarda)



Kiła późna objawowa

powyżej 5 lat

(lues tarda simptomatica, lues tertiaria)



kiła późna skóry, błon śluzowych i kości
(lues tarda cutis, mucosae et ossium)



kiła sercowo-naczyniowa

powyżej 10-15 lat

(lues cardio-vascularis)



kiła układu nerwowego

powyżej 10-15 lat

(lues nervosa)



kiła innych narządów
(lues visceralis)

RÓŻNICOWANIE OSUTEK

WCZESNYCH I

NAWROTOWYCH

Osutka wczesna

(LII recens)



plamki, rzadko grudki



wykwity jednakowej

wielkości



nie grupują się



nie szerzą się

obwodowo



osutka bardzo obfita



rozmieszczona

symetrycznie



ustępuje bez

złuszczania



nie pozostawia śladu

Osutka nawrotowa

(LII recidivans)



grudki i/lub plamki i/lub

krostki



wykwity różnej wielkości



grupują się



szerzą się obwodowo



osutka mniej obfita



niesymetryczne

rozmieszczenie wykwitów



ustępowaniu wykwitów

towarzyszy złuszczanie ich

powierzchni



może pozostawić

przebarwienia i blizny

Treponema pallidum

Mikroskopia skannigowa

Systematyka

Cechy

Domena

prokariota

Królestwo

bakterie

Kształt bakterii

krętki

Barwienie metodą Grama ujemne

Nazwa systematyczna

Treponema pallidum

Treponema pallidum

Znanych jest pięć podgatunków:
• T. pallidum pallidum (kiła)
• T. pallidum pertenue

(frambrezja)

• T. pallidum carateum (pinta)
• T pallidum trirocllinum (kiła i

pinta)

• T. pallidum endemicum (bajel)

Treponema pallidum

• Krętek blady ma kształt spirali o

skrętach regularnych i trwałych, nie
deformujących się w ruchu.

• Długość waha się od 8-20 μm (w

przypadku leczenia penicyliną bądź w
hodowli są dłuższe).

• Grubość krętków: od 0,25 – 0,5 μm.
• Krętki posiadają rodzaj osłonki

(periplast), barwiący się barwnikiem
Giemsy na słabo różowo, który posiada
ciała tłuszczowe.

Treponema pallidum

• Na biegunach krętka widoczne jest

niekiedy wydłużenie periplastu w
rzęski (cecha niestała).

• Krętek najlepiej jest widoczny w

ciemnym polu, pod immersją, w
preparatach niebarwionych !!!

Treponema pallidum

• Ruch jest bardzo

charakterystyczną cechą krętków
bladych i stanowi podstawę
różnicowania krętkami bladymi a
krętkami niechorobotwórczymi
(występują na błonach śluzowych
jamy ustnej i narządów płciowych)

Treponema pallidum

Krętek blady posiada ruch:
• Postępujący
• Obrotowy (dookoła osi podłużnej)
• Wahadłowy (dookoła osi poprzecznej)
Ruchy krętka cechują się

równomiernością i przypominają
sprężynę zginaną i zawsze
powracającą do pozycji wyjściowej.

Treponema pallidum

Skręty krętków bladych nie ulegają

zmianie w trakcie poruszania
się .

Szybkość posuwania się krętków

zależy od lepkości środowiska (np.
rozcieńczenie badanego preparatu).

Treponema pallidum

• Podział krętków dokonuje się

przez przewężenie w części
środkowej (podział poprzeczny).

• Krętki blade w ciemnym polu

widzenia są widoczne w postaci
błyszczących, delikatnych
spiralek o spokojnych i równych
ruchach oraz trwałych skrętach

Identyfikacja krętka bladego

Kiła pierwszego okresu:
• Objaw pierwotny Huntera

(często)

• Węzły chłonne (często)
Kiła drugiego okresu:
• Lepierze płaskie (rzadko)
• Zmiany przymieszkowe (rzadko)
Kiła trzeciego okresu:
• Kilaki (niekiedy)

Epidemiologia

Zachorowalność:
• 5-7/ 100 000 mieszkańców,

Polska

• 1,5-1,8/ 100 000 mieszkańców,

Europa Zachodnia

• 269/ 100 000 mieszkańców, Rosja

Badanie przesiewowe

(skriningowe, skrining)

Badanie przesiewowe (skriningowe,

skrining) w medycynie to rodzaj

strategicznego badania, które

przeprowadza się wśród osób nie

posiadających objawów choroby,

którą dany test mógłby wykryć.

• wykrycie choroby we wczesnej fazie

• umożliwienie wczesnej interwencji

(redukcja cierpienia pacjentów w

danej chorobie oraz śmiertelności)

• doprowadzić do postawienia

wstępnej diagnozy

Badanie przesiewowe

(skriningowe, skrining)

• zawsze musi być potwierdzone

innymi badaniami (bardziej

dokładnymi)

• Istnieją potencjalne negatywne

skutki badań skriningowych, takie

jak: postawienie fałszywej

diagnozy

• wykazywać się dobrą swoistością,

przy akceptowalnej czułości,

zwłaszcza w przypadku chorób o

niskiej zapadalności.

Metody wykrywania krętków

• Barwienie metodą Giemsy , „delikatny

fiołkoworóżowy kolor”, preparat

trudny technicznie do wykonania.

• Barwienie tuszem (krętki nie barwią

się tuszem i są widoczne w postaci

jasnych spiralek na ciemnym tle)

• Badanie krętków w ciemnym polu

widzenia (tylko promienie boczne,

załamane pod kątem 45º, tło jest

czarne, a preparat stanowią świecące

krętki).

Metody wykrywania krętków

• Badanie imunofluorescencyjne

(IF)

• Badanie immunoenzymatyczne

(ELISA)

• Badanie molekularne (PCR)

Badanie

immunoenzymatyczne

(ELISA)

Paskowy test
immunoenzymatyczny
do potwierdzenia
przeciwciał
Treponema pallidum
w surowicy bądź osoczu.

Testy

immunofluorescencyjn

e

Testy immunofluorescencyjne

bezpośrednie wykrywają przy pomocy
znakowanych fluorescencyjnie przeciwciał
określony antygen.

Testy immunofluorescencyjne pośrednie

wykrywają przy pomocy znakowanych
fluorescencyjnie przeciwciał
immunoglobuliny, które uprzednio związały
się ze swoistym antygenem.
Charakteryzują się większą czułością.

Testy

immunofluorescencyjn

e

Diagnostyka kiły
• Test immunofluorescencji

pośredniej

Poszczególne etapy testu

Podstawy fluoprescencji

pośredniej

Podstawy fluoprescencji
pośredniej

 

                      

                         

 

 

                      

                   

 

                       

       

1

2

3

Fiksacja

Koniugacja

Fluorescencja

Testy

immunofluorescencyjn

e

Na szkiełko podstawowe nanosi się krętki kiły
Treponema pallidum (krętki pochodzą z laboratorium)

Testy

immunofluorescencyjn

e

Dodaje się surowicę pacjenta (Jeśli surowica

badanej osoby zawiera przeciwciała swoiste
wobec krętków (tj. zaraziła się kiłą), to
zwiążą się one z krętkami na szkiełku)

Testy

immunofluorescencyjn

e

Po przepłukaniu, dodaje się przeciwciała swoiste wobec ludzkich immunoglobulin.

Przeciwciała te znakowane są barwnikiem flourescencyjnym.

Testy

immunofluorescencyjn

e

Wynik pozytywny (osoba zarażona)
• pod mikroskopem fluoresecncyjnym

obserwuje się fluoryzujące krętki

Wynik negatywny (osoba nie jest

zarażona)

• brak "świecenia"

Zjawiska

immunologiczne

Zjawiska

immunologicz

ne

(wrażliwość

na

antybiotyki)

Grupy antygenów

• Nieswoisty antygen lipidowy
(posiadają go wszystkie krętki,

rośliny, zwierzęta, człowiek)

• Swoisty grupowo antygen

białkowy

(swoisty dla krętków)
• Swoisty typowo antygen białkowy
(swoisty dla krętka bladego)
• Swoisty typowo antygen cukrowy
(najbardziej swoisty dla krętka

bladego!!!!!!)

Metody wykrywania

przeciwciał przeciw

krętkowych

I. Odczyny klasyczne

(kardiolipinowe,

kłaczkujące, nieswoiste) –

łatwe i tanie w wykonaniu.

•

USR

•

VDRL

•

RPR

Metody wykrywania

przeciwciał przeciw

krętkowych

II. Odczyny krętkowe (swoiste)
• FTA
• FTA – ABS
• TPHA
• TPI

Odczyny klasyczne

Lipid

OWD kłaczkujące

WR Kolmera USR VDRL

RPR

Odczyny klasyczne

VDRL (Veneral Disease

Research Laboratrory)

• Jest testem jakościowym i ilościowym
• Wykonuje się na szkiełku podstawowym

(1 kropla surowicy nieinaktywowanej +
1 kropla antygenu fabrycznie
przygotowanego na szkiełko
podstawowe)

• Nadaje się do wczesnej diagnostyki i

monitorowania leczenia kiły (łatwo
śledzić miano przeciwciał)

VDRL

 

         

1. Brak
reakcji

 

 

         

2.Wątpli

wa
reakcja

 

         

3.Pewna
reakcja

 

Odczyny klasyczne

RPR (Rapid Plasma Reagin) :
• Jest wygodnym testem kartonikowym
• Wykonuje się go metodą jakościową i

ilościową

• Można go wykonać w gabinecie

lekarskim

• Zawsze potwierdzić wynik testem

krętkowym

Odczyny klasyczne

USR/VDRL/RPR:
• Na podstawie tych badań nie można

wdrożyć leczenia

• Wynik na „+++” nie świadczy o zakażeniu

krętkiem bladym (może ale nie musi)

Odczyny klasyczne

• Dodatnie wyniki pojawiają się

w 5-6 tyg. zakażenia.

• Wszystkie dodatnie i

wątpliwe wyniki odczynów
kardiolipinowych muszą być
zweryfikowane odczynami
krętkowymi !!!!!!

Metody krętkowe

(swoiste)

Skierowane są na wykrywanie

antygenów białkowych lub
wielocukrowych:

• Testy fluorescencyjne (FTA, FTA-

ABS)

• Test hemaglutynacyjny (TPHA)
• TPI

Odczyny krętkowe

Odczyny krętkowe

FTA TPHA TPI

Odczyn hemaglutynacji

(Treponema Pallidum

Haemagglutination Assay)

• Wykorzystuje się erytrocyty baranie

opłaszczone antygenem krętkowym

(rozbite ultradźwiękami krętki blade)

• Następnie dodaje się surowicę badanej

osoby chorej, która powoduje zlepianie

opłaszczonych erytrocytów

(przeciwciała przeciwkrętkowe) –

aglutynacja krwinek

• Reakcja zachodzi w rozcieńczeniach od

1:20 do 1:20 000- 40 000

• W kile nieleczonej: utrzymuje się
• W kile leczonej: maleje, ale nie zanika –

blizna immunologiczna!!!

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera

• Najstarszy test, najbardziej swoisty ale też

najmniej czuły

• Wykrywa się przeciwciała przeciwko

antygenom wielocukrowym

• Stosuje się żywe szczepy Nicolsa hodowane na

jądrach króliczych

• Wykonuje się test w dwóch probówkach

(Równocześnie przeprowadza się odczyn
kontrolny z surowicą cielęcą z inaktywowanym
dopełniaczem oraz z surowicą pacjenta z
inaktywowanym dopełniaczem)

• W badanej surowicy znajdują się immobilizyny

= reaginy (przeciwciała unieruchamiające
krętki).

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera

Interpretacja testu Nelsona:
• 0-50 % - wynik ujemny
• 50-60 % wynik wątpliwy
• 60-80 % wynik dodatni
• 80-100 % wynik wybitnie dodatni

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera

• Diagnostyka kiły drugiego i

trzeciego okresu

• Przeciwciała pojawiają się około

50-go dnia od zakażenia
krętkiem bladym.

FTA (Fluorescent Treponemal

Antibody Test)

• Najbardziej czuły test
• Stosuje się antygen krętkowy

(krętki szczepu Nicholsa)

• Obecne w surowicy przeciwciała

przeciwkrętkowe opłaszczają krętki

• Następnie używa się surowicy

antyglobulinowej z przeciwciałami

znakowanymi izocyjanianem

fluoresceiny

FTA (Fluorescent

Treponemal Antibody Test)

• Wizualizacja wyniki następuje przy

pomocy mikroskopu

fluorescencyjnego

• Reakcja następuje do rozcieńczeń

surowicy (od 1:50- kilkudziesięciu

tysięcy), nawet do 1: 36 000

• Mogą być wyniki fałszywie dodatnie

kiedy wystąpią przeciwciała przeciw

innym niechorobotwórczym krętkom.

• Szacuje się 5 % F(+) wyników, aby

zwiększyć swoistość wyniku

wykonuje się FTA-ABS

FTA-ABS (Fluorescent

Treponemal Antibody

Absorption Test)

• Jest to modyfikacja absorpcyjna

odczynu FTA

• Używając homogenatu krętków szczepu

Reitera (krętki niepatogenne) usuwa
się z surowicy badanej przeciwciała
przeciw wspólnym antygenom dla
różnych gatunków krętków

• Pozostają jedynie swoiste antygeny dla

krętka bladego

IgM FTA-ABS (IgM

Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption Test)

• Test wykonuje się jak poprzedni
• Stosuje się dodatkowo antyglobulinową

monoklonalną surowicę przeciw IgM

• Ostanie przeciwciało jest sprzęgnięte z

izotiocyjanianem fluorsceiny.

• Diagnostyka kiły wrodzonej
• Diagnostyka u dorosłych (tylko u pacjentów z

kiła późną czynną) np. pacjent 60-letni z
wynikiem 1:1300, 1:4000 czy pacjent ma
niedoleczoną kiłę, czy utajoną późną kiłę z
blizną immunologiczną)

IgM FTA-ABS ( IgM Fluorescent

Treponemal Antibody

Absorption Test)

• W łożysku ludzkim obecne są

receptory dla IgG (brak receptorów
dla IgM)

• IgM wytwarzane są tylko w

organizmie zakażonym

• Aby u noworodka (niemowląt)

rozpoznać kiłę wrodzoną należy
wykonać potwierdzający test IgM FTA
ABS

19 S IgM FTA-ABS ( IgM

Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption Test)

• Najpierw absorbuje się nieswoiste

antygeny przy pomocy homogenatu
szczepu Reitera

• Następnie przepuszcza się surowicę

przez kolumne Sefadex w celu
wyekstrachowania IgM o stałej
sedymentacji 19 S (czynnik
reumatoidalny 11 S)

Porównanie odczynów

Kolejność pojawiania się:
1.

FTA (od 3-go tygodnia, miano
maksymalne w okresie kiły
drugorzędowej)

2.

TPHA (około 5 tygodnia od zakażenia)

3.

VDRL, USR (około 6-go tygodnia, stąd
podział na kiłę surowiczoujemną i
surowiczododatnią)

4.

TPI (około 50-tego dnia od zakażenia)

Porównanie odczynów

Kolejność ustępowania:
1. VDRL, USR
2. TPI
3. FTA
4. TPHA

Porównanie odczynów

Największa swoistość testu:
1. TPI
2. 19 S IgM FTA ABS
3. TPHA
4. Inne FTA
5. VDRL
6. USR

Porównanie odczynów

Największa czułość testu:
1. Wszystkie FTA
2. TPHA
3. USR
4. VDRL
5. TPI

Zastosowanie

Profilaktyka (badania

przesiewowe):

1. USR + ewentualnie VDRL
2. U kobiet w ciąży (FTA z suchej

kropli, krew pobrana z palca
na bibułę, nie zalecane z
powodu wyników fałszywie
negatywnych)

Zastosowanie

Diagnostyka serologiczna kiły:
1. USR
2. Gdy USR dodatni zlecamy

VDRL

3. Gdy VDRL dodatni zlecamy

FTA ABS

4. Gdy FTA ABS dodatni mamy

prawo rozpoznać kiłę.

Zastosowanie

5. Jeśli FTA ABS jest wątpliwy

wykonujemy TPHA

6. Jeśli TPHA jest dodatni mamy

prawo rozpoznać kiłę

7. Jeśli TPHA jest wątpliwy

zlecamy test rozstrzygający TPI.

8. Jeśli TPI jest dodatni

rozpoznajemy ostatecznie kiłę.

Zastosowanie

Kontrola po leczeniu:
• FTA
• VDRL ilościowy (spadek

miana świadczy o
skuteczności leczenia)

Odczyny biologicznie

mylne

To takie reakcje gdzie zachodzi

reakcja immunologicza
(odczyn serologiczny dodatni)
niebędąca błędem
laboratoryjnym a nie
spowodowana infekcją
krętkiem bladym

Odczyny biologicznie

mylne

I.

Ostre:

•

Intoksykacja alkoholowa

•

Narkoza eterowa

•

Intoksykacja środkami chemicznymi

•

Narkomania

•

Infekcje wirusowe i bakteryjne

•

Ciąża (odczyny klasyczne, nie zaleca

się testu FTA z suchej kropli, ze

względu na dużą ilość wyników

fałszywie ujemnych, pacjentki miały

kiłę a nie były leczone)

Odczyny biologicznie

mylne

II. Graniczne
• Gruźlica
• Borelioza
• HBV, HCV, EBV

Odczyny biologicznie

mylne

III. Przewlekłe:
• Zespół antykardiolipinowy
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Inne kolagenozy
• Szpiczak mnogi
• Chłoniaki

Nawrót serologiczny

• To sytuacja w której po pełnym

przeleczeniu bez uchwytnej
przyczyny dochodzi do wzrostu
miana przeciwciał przeciw
krętkowych

Nawrót kliniczny

• To taka sytuacja w której bez

uchwytnej przyczyny dochodzi
do wzrostu miana przeciwciał
przeciwkrętkowych z objawami
klasycznymi dla okresu kiły w
której pacjent znajdowałby się
gdyby nie był leczony

Nawrót kliniczny

Przykłady:
• Alkoholizm w trakcie leczenia

kiły

• Nieregularne zgłaszanie się po

leczeniu

Reinfekcja

• To ponowne zakażenie się

krętkiem kiły po uzyskanym
poprzednim wyleczeniu (tym się
różni od nawrotu
serologicznego i klinicznego)

Odczyny serologiczne

0-- 3 tyg ----6 tyg ----9 tyg ----16

tyg ----2 l.

FTA (najwcześniej)
USR/VDRL
TPHA
TPI