Diagnostyka chorób tkanki

łącznej

Choroby tkanki łącznej

Różnorodne schorzenia o

podłożu

autoimmunologicznym

Toczeń rumieniowaty /lupus erythematosus/:

grupa chorób różniących się przebiegiem i

rokowaniem, których objawy mogą się na siebie

nakładać.

• SLE /systemic lupus erythematosus/: zajęcie

narządów wewnętrznych + zajęcie skóry lub nie!

• SCLE /subacute cutaneous LE/: zmiany skórne,

zaburzenia immunologiczne, zajęcie narządów o

różnym nasileniu.

• DLE/DDLE /discoid (disseminated) LE/: tylko zmiany

skórne, ogniskowe w DLE, rozsiane w DDLE.

• Lupus panniculitis: postać głęboka, podskórna,

może towarzyszyć odmianom tocznia lub

występować oddzielnie.

• NLE /neonatal LE/: toczeń noworodków.

Toczeń rumieniowaty

układowy

• Jest to schorzenie dotyczące wielu

narządów, związane z tworzeniem się
kompleksów immunologicznych w
krążeniu i ich odkładaniem się w
narządach wewnętrznych i w skórze.

• Kobiety chorują 10 krotnie częściej
• Początek zazwyczaj 20-50 r.ż.

Etiopatogeneza SLE

• Uwarunkowanie genetyczne
• Zaburzenia immunologiczne: wzmożone

wytwarzanie autoprzeciwciał
przeciwko antygenom jądra
komórkowego zależne od aktywacji
limfocytów B. Przyczyna tej aktywacji nie
jest znana. Bierze się pod uwagę:

a. zakażenie retrowirusami,

adenowirusami /mimikra antygenowa/

b. udział superantygenów

Kryteria ARA: kliniczne

1. Rumień w kształcie motyla na twarzy
2. Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące
3. Nadwrażliwość na światło słoneczne
4. Nadżerki w jamie ustnej
5. Zapalenie i bóle stawów
6. Zapalenie błon surowiczych /osierdzia,

opłucnej/

7. Zmiany nerkowe: białkomocz >0.5g/dobę

lub wałeczki

8. Objawy neurologiczne: drgawki, psychozy

Kryteria ARA c.d.:

laboratoryjne

10. zaburzenia hematologiczne: anemia hemolityczna,

leukopenia /poniżej 4000/, limfopenia /poniżej 100/,

trombocytopenia /poniżej 100 000/

11. Zaburzenia immunologiczne: obecność przeciwciał

dsDNA lub anty-Sm lub komórek LE lub nieswoiście

dodatnie kiłowe odczyny serologiczne

12. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych /ANA/ o mianie

nie niższym niż 1:160

Uwaga! Samo wykrycie ANA nie pozwala

rozpoznać SLE bo występują one także w innych

kolagenozach.

Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm /markery

immunologiczne SLE, korelują z aktywnością

choroby/!

Obraz kliniczny SLE: zmiany

skórne /80% chorych/

• Rumień w kształcie

motyla na twarzy,

zaostrzający się pod

wpływem słońca, bez

rogowacenia, bez

bliznowacenia

• Nadżerki na błonie

śluzowej jamy ustnej

• Na dłoniach, końcach

palców i wałach

paznokciowych rumień,

teleangiektazje, zmiany

krwotoczne, nawet

owrzodzenia.

Obraz kliniczny SLE

• Na skórze owłosionej

głowy zmiany
rumieniowe i/lub
obrzękowe, łysienie

• Na tułowiu różne

osutki: pokrzywka
naczyniowa,
wybroczyny, plamica
siateczkowata

• Na wargach zmiany

rumieniowo-
złuszczające

Objawy narządowe

• Ogólne: gorączka, złe samopoczucie, chudnięcie
• Zapalenie stawów: bóle, zwłaszcza stawów dystalnych,

bliższych międzypaliczkowych i śródręcznopalcowych

• Bóle mięśni, przy braku cech zapalenia
• Zapalenie błon surowiczych /ból w klatce piersiowej/
• Nerki: mezengialne zapalenie nerek. Markerem zajęcia

nerek jest obecność przeciwciał dsDNA i obniżenie

poziomu C3 i C4 i krążeniu.

• OUN: psychozy, bóle głowy, padaczka, zaburzenia

pamięci i kojarzenia.

• Serce: zapalenie osierdzia lub zapalenie wsierdzia

Libmana-Sacksa, niewydolność serca

• Powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych

Inne zmiany skórne /mogą

być u części chorych/

• Pokrzywka naczyniowa: odkładanie się w

naczyniach /leukoklastyczne zapalenie

naczyń/ kompleksów immunologicznych.

Różni się od zwykłej pokrzywki długotrwałym

utrzymywaniem się zmian i obrazem HP.

• Odmiana pęcherzowa SLE: pęcherze

podnaskórkowe w obrębie zmian skórnych

lub skórze pozornie niezmienionej.

Objawy hematologiczne SLE

• przyspieszony OB.
• podniesiony poziom białek ostrej fazy
• niedokrwistość
• leukopenia., limfopenia, trombocytopenia
• hipergammaglobulinemia
• białkomocz i wałeczki
• obniżony poziom C3 i C4

Rozpoznanie SLE

Co najmniej 4 spośród 11

kryteriów ARA.

Podostra skórna postać tocznia

rumieniowatego /SCLE/

Jest to odmiana tocznia rumieniowatego w

której występuje wybitna nadwrażliwość

na światło, typowe zmiany skórne i

obecność przeciwciał Ro/La.

Dotyczy najczęściej kobiet, 15-40 r.ż.
Zazwyczaj spełnia co najmniej 4 kryteria

ARA.

W odróżnieniu od SLE przebieg jest dużo

łagodniejszy, nerki są rzadko zajęte /10%/.

Etiopatogeneza SCLE

•

odkładanie się przeciwciał Ro/La w obrębie

dolnych warstw keratynocytów w postaci
rozproszonych złogów.

• przeciwciała Ro/La wykrywa się tylko u 60-

80% chorych i nie korelują z
nadwrażliwością na światło słoneczne, ich
poziom zmienia się w przebiegu choroby.

Obraz kliniczny SCLE

•

Zmiany skórne:
rumieniowo-złuszczające,
mogą występować na
twarzy, tułowiu i
kończynach, bez
skłonności do
bliznowacenia,
ustępujące z
pozostawieniem
przebarwień.

1. Postać obrączkowata
2. Postać łuszczycopodobna

Obraz kliniczny SCLE c.d.

• Objawy ogólne:silne bóle stawowo-mięśniowe!
• Zaostrzenie choroby pod wpływem

nasłonecznienia

• Przebieg przewlekły
• U ciężarnych: ryzyko przeniesienia przeciwciał

Ro na płód może wywołać u dziecka objawy
NLE

Rozpoznawanie SCLE

• Kryteria ARA
• Próby świetlne: przedłużony odczyn

rumieniowy z upodobnianiem się do
wykwitów chorobowych /fotoreprodukcja/.

• Lupus Band Test

Ogniskowy toczeń

rumieniowaty /DLE/

• Dotyczy wyłącznie skóry i często występuje

nadwrażliwość na światło /nie tak typowo

jak w SCLE/.

• Przeciwciała przeciwjądrowe są zwykle

niewykrywalne /mogą to być Ro lub ssDNA/.

• DLE może przejść w SLE /przypadki z

obecnością Ro, leukopenią i

hyperglobulinemią/.

• Złogi immunologiczne na granicy skórno

naskórkowej występują w obrębie zmian

skórnych.

DLE: zmiany skórne

• Wykwity rumieniowo-

naciekowe

Lokalizacja: twarz, uszy,

skóra głowy, rzadko błony

śluzowe.

• Ostro odgraniczone od

otoczenia

• Powierzchnia chropowata

/rogowacenie mieszkowe –

typowy objaw!/

• Ustępowanie z

pozostawieniem zaniku lub

blizny!, na skórze głowy

trwałe wyłysienie.

• Szerzenie się obwodowe

ognisk

Przeciwciała przeciwjądrowe:

metody wykrywania

• Pośrednia metoda immunofluorescencji.

Substratem antygenowym są komórki

HEp2 /raka krtani/. Pozwala na wykrycie

ANA i ich wstępną identyfikację na podstawie

typu świecenia, ale konieczne jest

potwierdzenie i określenie miana przy

użyciu innej metody!

- podwójna immunofluorescencja
- immunoblot
- ELISA
- immunoprecypitacja

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia.

• Typ obwodowy: zależy od

przeciwciał przeciw natywnemu DNA

(dsDNA). Ich obecność potwierdza się

na substracie wiciowca Crithidium

lucilliae którego kinetoplast składa się

z dsDNA.

Przeciwciała dsDNA są markerem

immunologicznym ciężkich

postaci SLE z zajęciem nerek.

Występują u 40% chorych.

• Typ homogenny: zależy od

przeciwciał przeciw nukleoproteinom -
kompleksowi DNA-histon /jest to tzw.
czynnik LE/.

 Są typowe dla SLE indukowanego

lekami, występują też np. w chorobach
wątroby czy RZS.

 Czynnik LE wykrywa się we krwi

metodami serologicznymi.

• Typ plamisty: dają go przeciwciała

przeciwko rozpuszczalnym antygenom

jądra komórkowego. Są to:

 Przeciwciała Sm: swoiste dla SLE,

obecne w ciężkich postaciach z zapaleniem

błon surowiczych i zmianami w OUN

 Przeciwciała RNP. Jeżeli występują w SLE

(ok. 50% chorych) to klinicznie dominują

objawy twardzinopodobne. Są markerem

mieszanej choroby kolagenowej /MCTD/.

Typ plamisty cd.

 Przeciwciała Ro i La: są

charakterystyczne dla SCLE, zespołu
Sjogrena, NLE

 Przeciwciała rybosomalne: w 5-20%

SLE, charakterystyczne dla zmian w OUN,
u chorych z psychozami.

ANA

• Typ jąderkowy

- homogenny PM –Scl
- krzaczasty- fibrylaryna
- plamisty

Inne autoprzeciwciała wykrywane w

SLE:

• przeciw trombocytom
• przeciw leukocytom
• przeciw tromboplastynie /lupus

anticoagulant/

• przeciwciała antykardiolipinowe

/nieswoiście dodatnie odczyny kiłowe/

• przeciw erytrocytom
• przeciw neuronom

Lupus Band Test - Złogi

immunologiczne na granicy skórno

naskórkowej

• W SLE: obecne zarówno w zmianach

chorobowych jak i w skórze pozornie nie
zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.

• W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo

zmienionej

Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na

granicy skórno naskórkowej, niekiedy
także w ścianach naczyń (IgG, IgM)

Twardzina /sclerodermia/

1.

Twardzina układowa/sclerodermia

systemica, SSc/

2.

Twardzina skórna /morphea/

W obu postaciach istotą choroby jest

włóknienie i zaburzenia naczyniowe a

zmiany skórne są identyczne pod względem

morfologicznym i mikroskopowym.

Zaburzenia immunologiczne są charakterystyczne

dla Ssc, natomiast w morphea mogą

występować przeciwciała przeciwjądrowe ale

nie ma istotnych zmian immunologicznych.

Twardzina układowa

Jest to choroba układowa,

nierzadko o ciężkim
przebiegu w której
występują:

•

Zmiany skórne:
stwardnienia i zaniki skóry
i tkanki podskórnej

•

Zajęcie mięśni i układu
kostnego

•

Zajęcie narządów
wewnętrznych

•

Zaburzenia
naczynioruchowe

Podział twardziny układowej

•

Limited scleroderma

/lSSc, acrosclerosis/

- podtyp CREST

•

Diffusa scleroderma

/dSSc/

- podtyp przejściowy

lSSc/dSSc



Różnią się przebiegiem,

rokowaniem i zmianami

skórnymi



Zmiany narządowe, kostne

i mięśniowe są takie same

Etiopatogeneza twardziny

układowej

1.

Tło genetyczne: słabo udowodnione ale

istnieje zależność pomiędzy obecnością

określonych genów HLA a przeciwciałami.

2.

Wpływ środowiska: zmiany

twardzinopodobne występują pod wpływem:

- pyłu krzemowego: pobudzenie proliferacji

fibroblastów /górnicy/

- silikonu /operacje piersi/
- leków: penicylamina, beta blokery, vit K.
- czynników toksycznych: metabolity

tryptofanu

3. Zmiany naczyniowe w

twardzinie

• Poprzedzają proces włóknienia
• Nie wiadomo do końca co uszkadza naczynia.
- wzmożone przyleganie komórek zapalnych i

cytotoksycznych do śródbłonków naczyń,

uwalnianie cytokin, uszkodzenie ściany naczyń

- uwalnianie przez pobudzone monocyty

czynników wzrostowych stymuluje włóknienie i

zwiększoną ekspresję ICAM-1 na fibroblastach.

• Nadmierna produkcja prawidłowego kolagenu

przez fibroblasty i upośledzona degradacja

kolagenu na skutek niedoboru kolagenazy.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie /wytwarzane przez

pobudzone limfocyty B/

1. Przeciwciało przeciw

centromerom /ACA/

Odpowiada za zmiany naczyniowe.
Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i

podtypu CREST oraz występuje u 20%

chorych z zespołem Reynauda bez

stwardnień co jest zapowiedzią rozwoju

twardziny w przyszłości.

Może występować w innych chorobach

autoimmunologicznych!

Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych

rozsianych ziarenek.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie

2. Przeciwciało przeciw topoizomerazie I

(TOPOI) Scl 70.

- swoiste dla twardziny!

- w 80% dSSc, 50% lSSc/przypadki zagrożone

przejściem w lSSc/

- na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z

przeświecającymi jąderkami

3. Inne przeciwciała /nieswoiste dla twardziny

/

- przeciw RNA polimerazie I
- przeciw fibrylarynie
- przeciw fibroblastom, składowym jądra

komórkowego

Twardzina układowa ograniczona

/limitted sclerodermia systemica/ -

Acrosclerosis /lSSc/

-

przeważnie chorują kobiety w średnim i starszym

wieku

- stwardnienia poprzedza zespół Reynauda o wiele lat
- charakterystyczny wygląd twarzy /nos ptasi,

wyostrzony, zanik czerwieni wargowej i promieniste
bruzdy wokół ust, mimika upośledzona, skórna
napięta, zanikowa/

- stwardnienie palców rąk, ścieńczenie opuszek z

powstawaniem owrzodzeń

- przykurcz palców
- przebieg wieloletni, może przejść w dSSc

Twardzina układowa ograniczona, podtyp

CREST

C: calcinosis (odkładanie się złogów

wapnia w skórze)

R: zespół Raynauda
E: esophagus
S: sclerodactylia /stwardnienie i

szponowatość palców/

T: teleangiectasia

Diffuse scleroderma /dSSc/ i

podtyp dSSc/lSSc

• dSSc:
- zespół Raynauda wyprzedza zmiany skórne

znacznie szybciej niż w lSSc

- stwardnienia dotyczą całego ciała
- liczne przebarwienia i odbarwienia na skórze
- ciężki przebieg
• dSSc/lSSc:
- początek jako lSSc z nasilonym objawem

Reynauda

- stopniowe rozszerzanie się zmian skórnych

Zmiany narządowe w twardzinie

układowej

• Przełyk: rozszerzenie i atonia w 2/3 dolnych, trudności

w połykaniu

• Jelito cienki: zaburzenia perystaltyki i wchłaniania
• Płuca: zwłóknienia /nadciśnienie płucne/
• Serce: zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność

krążenia

• Nerki: rzadko nadciśnienie złośliwe
• Układ kostny: bóle stawów i zapalenie torebek

ścięgnistych, zanik guzowatości paznokciowych,

osteoporoza.

• Układ mięśniowy: zapalenie, często uchwytne tylko

wzrost CPK

• Mikrokrążenie: zanik naczyń włosowatych

Twardzina ograniczona

Są to zmiany skórne o charakterze wyraźnie

odgraniczonych stwardniałych ognisk
barwy porcelanowej lub woskowej, w
okresie czynnym otoczone są sinofioletową
obwódką /lilac ring/ a w okresie
ustępowania są przebarwione i /lub
odbarwione.

Liczba, kształt i wielkość ognisk jest różna.
Zaburzenia immunologiczne występują w

odmianie linijnej i morphea generalisata.

Etiopatogeneza twardziny

ograniczonej

• Zaburzenia naczyniowe wyrażone silniej niż

w dSSc /stan zapalny kapilarów i drobnych
naczyń/

• Włóknienie ograniczone do skóry właściwej
• Podejrzewana rola zakażenia Borrelia w

etiologii zmian skórnych

• Sugerowany udział układ nerwowego

/uszkodzenie nerwów/

• Zmiany mogą być polekowe: penicylamina,

kaptopril, witamina K

Odmiany kliniczne twardziny

ograniczonej

• Morphea en plaques:

plackowata, najczęstsza,

typowe zmiany skórne

pojedyncze lub nieliczne w

różnych okolicach ciała,

przebieg przewlekły.

• Morphea disseminata: liczne

typowe ogniska stwardnieniowo

– zanikowe.

• Morphea generalisata: zmiany

plackowate, uogólnione,

zlewające się na dużych

obszarach, ciężki przebieg.

• Morphea guttata:
• Morphea nodularis:
• Atrophoderma Passini-Pierini:

odmiana pierwotnie zanikowa.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej

c.d.

• Sclerodermia en coup de

sabre: na twarzy i/lub głowie,
imituje bliznę po cięciu szablą,
trwałe wyłysienie w obrębie
blizny.

• Sclerodermia linearis: zajmuje

kończyny, zwykle
jednostronnie, powoduje
głębokie zaniki, zniekształcenia
i przykurcze kończyn.

• Hemiatrophia faciei: z

zanikiem połowiczym twarzy i
języka, poprzedzonym
stwardnieniami, postać
oszpecająca.

Zapalenie skórno –

mięśniowe

/Dermatomyositis, DM/

• Jest to odmiana zapalenia

wielomięśniowego,
dotycząca mięśni pasa
barkowego i biodrowego.

• Zmiany skórne są

charakterystyczne.

• U dorosłych może być

rewelatorem
nowotworowym /rak płuc,
sutka, chłoniaki/

• Odrębny przebieg u dzieci i

u dorosłych.

• Dwukrotnie częściej chorują

kobiety.

Etiopatogeneza DM:

nieznana

• Mimikra molekularna: zwłaszcza u dzieci

DM może poprzedzać zakażenie

wirusami grypy, Coxackie,

Paramyxovirus.

• Mechanizm immunologiczny

prawdopodobny, u 20% chorych obecne

przeciwciała Mi-2 i inne, kompleksy

immunologiczne w ścianach naczyń.

• Toksyny i leki np. penicylamina,

implanty silikonowe, krzem.

Zmiany narządowe w DM:

• Przełyk: trudności w połykaniu
• Serce: myocarditis z blokiem
• Płuca: choroba restrykcyjna
• Postępujące, symetryczne osłabienie

mięśni obręczy barkowej, biodrowej.

• Gorączka, często ciężki stan ogólny

• Inne objawy narządowe wynikające z

zapalenia tętnic i martwicy.

Ostre DM u dzieci: odmienne

cechy!

• Nigdy nie towarzyszy nowotworom!
• Wczesne zajęcie naczyń /vasculitis

necrotisans/ z następowym
uszkodzeniem mięśni.

• Zwapnienia w mięśniach i tkance

podskórnej jako następstwo
martwicy, niekiedy upośledzające
funkcje ruchowe

Rozpoznanie DM

• Zajęcie obręczy barkowej i biodrowej
• Biopsja głęboka mięśnia: stan

zapalny i martwica

• Lab: wysoki poziom CPK - MM, ASPAT,

aldolazy

• EMG: miopatia
• Typowe zmiany skórne

Guzkowe zapalenie tętnic

Jest to choroba układowa której istotą

jest odkładanie się kompleksów
immunologicznych w ścianach
drobnych i średnich tętnic /vasculitis
leukoclastica/.

Czynniki wywołujące: wirusy

/HBV,HCV,HIV/, bakterie, leki.

Dwie postaci kliniczne

1. Postać układowa
- zmiany narządowe, nierzadko o ciężkim

przebiegu /zapalenie nerek, tętnic

mózgowych, tętnic wieńcowych, płuc/

- zmiany skórne: livedo reticularis /siatkowate

rozszerzenie naczyń/, guzki w tkance

podskórnej wzdłuż przebiegu naczyń kończyn

dolnych, wylewy krwawe

2. Postać skórna: zmiany skórne j.w., często bóle

stawowo-mięśniowe i nadciśnienie, przebieg

przewlekły z zaostrzeniami i remisjami.

Rozpoznanie i leczenie

• Badanie histopatologiczne /głęboki

wycinek zmiany guzkowej/ – martwica
włóknikowata błony środkowej tętnic,
decyduje o rozpoznaniu.

• Leczenie inne w postaci ogólnej

/sterydy+immunosupresja/ niż w
skórnej /małe dawki sterydów/.

Mieszana choroba tkanki łącznej

(MCTD= Mixed Connective Tissue

Disease)= zespół nakładania= zespół

Sharpa

•

Współistnienie zmian typowych dla:

1) tocznia rumieniowatego układowego
2) postępującej twardziny układowej
3) zapalenia wielomięśniowego
Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu

Sjogrena.

! u większości pacjentów z czasem dochodzi do

rozwoju pełnoobjawowej twardziny lub tocznia

W zespole tym może wystąpić objaw Raynaud, bóle i

obrzęki dłoni.

Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w wysokim

mianie.

IF HEP 2 / wątroba

małpy

ANA typ obwodowy dsDNA

ANA typ homogenny

LE

ANA typ plamisty RNP

ANA typ plamisty Ro/La

ANA typ jąderkowy homogenny

PM -Scl

ANA typ jąderkowy krzaczasty

p/c p/w fibrylarynie

ACA- p/c przeciw

centromerom

ANA Scl 70- p/w TOPO I

ziarnisto-homogenna

LBT

• Dziękuję za uwagę.