Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej

Involvement of the respiratory system in collagen vascular diseases

Maria Korzeniewska-Koseła

z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

Summary
Patients with collagen vascular diseases commonly have respiratory complications. Involvement of the pleura, upper and lower airway, lung interstitium, pulmonary vasculature and respiratory muscle may occur. This review will present diseases of the respiratory system caused by systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis, Sjögren's syndrome, polymyositis-dermatomyositis, ankylosing spondylitis and mixed connective tissue disease.

Układowe choroby tkanki łącznej są grupą różnorodnych chorób, w której często dochodzi do zmian w układzie oddechowym. Mogą one wyprzedzać inne charakterystyczne objawy kolagenozy, co bywa przyczyną trudności diagnostycznych. W przebiegu chorób tkanki łącznej zajęte bywają górne i dolne drogi oddechowe, miąższ płucny, naczynia płucne, opłucna i mięśnie oddechowe.

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.) jest chorobą autoimmunologiczną, z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych i wieloma zjawiskami, do których należy zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych, choroba nerek, zmiany neurologiczne i hematologiczne. Jednym z częstszych powikłań t.r.u. jest zapalenie opłucnej z wysiękiem w jamie opłucnowej i bólami opłucnowymi. Występuje u 40-50% chorych na t.r.u., z których jedna trzecia ma zapalenie opłucnej od początku kolagenozy. Chorzy mają bóle opłucnowe bez wysięku opłucnowego albo też jedno- lub obustronny wysięk. Płynu nie ma zwykle dużo, często lokalizuje się w lewej jamie opłucnowej. Płyn jest wysiękiem, zawiera duże stężenia białka. Stężenie glukozy w płynie nie jest obniżone. W składzie komórkowym przeważają albo granulocyty albo limfocyty. Za rozpoznaniem toczniowego pochodzenia wysięku przemawia wysokie miano (> 1:160) przeciwciał przeciwjądrowych w płynie lub też miano przeciwciał w płynie wyższe od miana w surowicy. Biopsja opłucnej nie ma znaczenia diagnostycznego, pokazuje jedynie niespecyficzne zmiany zapalne. Zapalenie opłucnej dobrze poddaje się leczeniu glikokortykoidami. W rzadkich przypadkach nie poddających się leczeniu wykonuje się pleurodezę podając doopłucnowo środki powodujące zarastanie opłucnej (talk, doksycyklina) lub stosuje się metodę chirurgiczną.

Ostre toczniowe zapalenie płuc (o.t.z.p.) jest rzadkim ale bardzo poważnym powikłaniem tocznia. Może być pierwszą manifestacją t.r.u., najczęściej jednak występuje z innymi powikłaniami podczas uogólnionego zaostrzenia choroby. Szczególnie narażone są kobiety w okresie poporodowym. Objawem o.t.z.p. jest duszność, hypoksemia, gorączka. W radiogramach płuc widoczne są zacienienia typu wypełnienia pęcherzykowego. Zmianom miąższowym towarzyszyć może płyn w opłucnej i w osierdziu. W badaniu anatomopatologicznym obecne są zmiany tworzące obraz rozlanego uszkodzenia pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage - DAD). Na obraz DAD składa się obrzęk śródmiąższu i w świetle pęcherzyków, błony szkliste, krwawienie pęcherzykowe i nacieki komórkowe śródmiąższu. Obecne może być zapalenie drobnych naczyń z naciekami granulocytów obojętnochłonnych. Podobne objawy towarzyszą krwawieniu pęcherzykowemu. Chorzy mają krwioplucia, gorączkę, duszność, zmiany typu wypełnienia pęcherzyków w obrazie radiologicznym klatki piersiowej i niedokrwistość. Przebieg krwawienia pęcherzykowego bywa różny: od łagodnego, przejawiającego się jedynie niedokrwistością, do masywnego, śmiertelnego krwotoku. Krwawienie pęcherzykowe może być pierwszym przejawem t.r.u. Występuje u około 5% chorych na kolagenozę. Badanie bronchoskopowe pokazuje uogólnione krwawienie z wielu ujść oskrzelowych. Za rozpoznaniem krwawienia pęcherzykowego przemawia obecność w płynie uzyskanym podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (ang. bronchoalveolar lavage - BAL) makrofagów obładowanych hemosyderyną. Pamiętać trzeba, że u chorych, u których na podstawie objawów podejrzewa się o.t.z.p. lub krwawienie pęcherzykowe, należy wykluczyć zakażenie. Obraz histopatologiczny w krwawieniu pęcherzykowym w przebiegu t.r.u. przypomina DAD, z nasileniem zapalenia kapilarów płucnych. Przypadki zapalenia naczyń włosowatych płuc i krwawienia pęcherzykowego obserwowano także u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, mieszaną chorobę tkanki łącznej. W leczeniu stosuje się kortykosteroidy, cyklofosfamid, azatioprynę, plazmaferezę.

Śródmiąższowe włóknienie płuc występuje rzadko w przebiegu t.r.u., rzadziej niż w innych kolagenozach jak reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa i zapalenie skórno-mięśniowe. Włóknienie zwykle nie postępuje i nie daje istotnych klinicznie objawów. Chorzy nie mają dużych zaburzeń spirometrycznych i gazometrycznych. W rzadkich przypadkach włóknienie może wyprzedzić inne objawy kolagenozy. Włóknienie o cięższym przebiegu przemawia raczej za rozpoznaniem innej kolagenozy niż toczeń.

W przebiegu t.r.u. występować może zatorowość płucna, prowadząc do rozwoju nadciśnienia płucnego. Ryzyko zatorowości występuje u osób z trombofilią w zespole przeciwciał antyfosfolipidowych, w którym obecne są przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy. U części chorych na toczeń rumieniowaty układowy występuje nadciśnienie płucne i zmiany w naczyniach płucnych jak w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. Zmiany te są częstsze u chorych ze współistniejącymi objawami twardziny układowej. Leczeniem jest podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, leków blokujących kanał wapniowy i prostaglandyn.

Objawem zespołu kurczącego się płuca jest duszność nasilająca się w pozycji leżącej. Badanie radiologiczne pokazuje płuca o zmniejszonej objętości a zaburzenia wentylacji są typu restrykcyjnego. DLCO (pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla) skorelowana z objętością pęcherzykową jest zwykle prawidłowa. Przyczyną zespołu jest osłabienie przepony, występujące niezależnie od leczenia sterydami. Zaburzenia czynnościowe przepony potwierdzić można mierząc ciśnienia przezprzeponowe. Osłabienie przepony nie wymaga zwykle leczenia, może zmniejszać się samoistnie. W pojedynczych cięższych przypadkach skuteczne bywa łączne podawanie kortykosteroidów i teofiliny.

W przebiegu tocznia polekowego często dochodzi do zajęcia miąższu płucnego i opłucnej. Toczeń bywa powikłaniem prokainamidu, chinidyny, hydralazyny, izoniazydu, leków blokujących receptory betaadrenergiczne i dwufenylohydantoiny.

W uogólnionych zaostrzeniach t.r.u. opisywano odwracalną hipoksemię bez towarzyszącej choroby miąższu, opłucnej lub naczyń płucnych. Przyczyna zjawiska nie została wyjaśniona. Wywołuje ją najpewniej aglutynacja leukocytów w naczyniach płucnych (1, 7, 8, 9, 12, 14, 16).

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest chorobą powodującą wielostawowe zapalenie stawów symetrycznych, powodujące ich zniekształcenie. Chociaż występuje częściej u kobiet, objawy pozastawowe są cięższe u mężczyzn.

W przebiegu r.z.s. występuje kilka typów zmian płucnych - płucne guzki reumatoidalne, śródmiąższowe włóknienie płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (ang. bronchiolitis obliterans organizing pneumonia - BOOP), zapalenie oskrzelików i zapalenie opłucnej.

Śródmiąższowe włóknienie płuc przebiega pod postacią zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (ang. usual interstitial pneumonia - UIP) lub komórkowego nazywanego też nieswoistym śródmiąższowym zapaleniem płuc (ang. nonspecific interstitial pneumonia). Chorobę śródmiąższową można rozpoznać na podstawie obrazu radiograficznego płuc i zaburzeń czynnościowych u około 15% chorych na r.z.s. Chorzy ze zmianami śródmiąższowymi mają kaszel, duszność wysiłkową, często palce pałeczkowate. Włóknienie śródmiąższowe występuje częściej u mężczyzn, po 60 r.ż., palących papierosy, którzy mają jednocześnie inne pozastawowe objawy r.z.s. Włóknienie może być pierwszym objawem kolagenozy, wyprzedzającym zmiany stawowe. W radiogramach płuc widoczne są zmiany siateczkowe i drobnoguzkowo-siateczkowe (Ryc. 1). Obraz tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości - HRCT w UIP jest taki jak w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc. Widoczne są pogrubiałe przegrody międzyzrazikowe, drobne torbiele głównie na obwodzie, podopłucnowo, z towarzyszącymi zmianami typu mlecznej szyby. O rozpoznaniu przesądza biopsja płuca, z której można zrezygnować, jeśli obraz HRCT jest charakterystyczny. UIP prowadzić może do niewydolności oddechowej. Leczenie, podobnie jak chorych na samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc, polega na podawaniu kortykosteroidów lub kortykosteroidów łącznie z lekami immunosupresyjnymi.

Ryc. 1. Włóknienie płuc o wieloletnim przebiegu u chorej na r.z.s.

Kolejną chorobą śródmiąższową występującą w przebiegu r.z.s. jest BOOP. Chorzy na to powikłanie mają zwykle kaszel, duszność wysiłkową i gorączkę, narastające przez kilka tygodni. Badanie radiograficzne płuc i HRCT wykazują rozsiane nacieczenia pneumoniczne. Zaburzenia wentylacji mają charakter restrykcyjny z obniżeniem DLCO. Ostateczne rozpoznanie BOOP uzyskać można dzięki biopsji płuca. Badanie histopatologiczne wykazuje rozplem fibroblastów i odkładanie wczesnego kolagenu w przewodach pęcherzykowych i świetle pęcherzyków płucnych, obecność czopów zapalnych zawierających fibroblasty i komórki jednojądrzaste w świetle oskrzelików oddechowych i końcowych, nacieki komórkowe w tkance śródmiąższowej. BOOP jest powikłaniem potencjalnie całkowicie wyleczalnym, chociaż w części przypadków prowadzi mimo leczenia do włóknienia płuc i powstania „plastra miodu”. Stosuje się prednizon lub w przypadkach opornych na kortykosteroidy - cyklofosfamid. Chorobie śródmiąższowej w przebiegu r.z.s. towarzyszyć mogą widoczne w badaniu histologicznym ogniska rozrostu okołooskrzelowej tkanki limfatycznej, tzw. follicular bronchiolitis. Kliniczne znaczenie zmian oskrzelowych tego typu nie jest wyjaśnione.

Guzki reumatoidalne są jedynymi zmianami płucnymi swoistymi dla r.z.s. Przebiegają zwykle bezobjawowo nie dając zaburzeń czynnościowych płuc. Guzki te mają taką samą budowę jak guzki podskórne, tworzące się nad stawami u chorych na r.z.s. o wysokim mianie czynnika reumatoidalnego w surowicy. Guzki umiejscawiają się zwykle pod opłucną. Mogą ulegać rozpadowi, czego powikłaniem bywa odma opłucnowa. Guzki z rozpadem przypominają radiologicznie proces zapalny, np. gruźlicę. W rzadkich przypadkach występują w świetle oskrzeli, dając podczas badania bronchoskopowego obraz guza. Odmianą guzków reumatoidalnych są guzki występujące w zespole Caplana. Zespół Caplana polega na współistnieniu guzków reumatoidalnych i zmian pyliczych. Opisany był po raz pierwszy u górników węgla chorych na r.z.s. ale występować może także u osób narażonych na inne pyły mineralne. Guzki w zespole Caplana są zwykle większe od zwykłych guzków reumatoidalnych. Guzki reumatoidalne nie wymagają leczenia. W przypadkach niejasnych należy wykonać biopsję zmiany, by wykluczyć nowotwór lub zapalenie (np. gruźlicę).

Wysięk opłucnowy występuje w sposób jawny klinicznie, według niektórych badań, u 20% chorych na r.z.s. Badania autopsyjne przemawiają za częstszym zajęciem opłucnej, które w wielu przypadkach przebiega bezobjawowo. Objawy, jeśli są obecne, to duszność i bóle opłucnowe. Wysięk opłucnowy może wyprzedzać inne objawy r.z.s., chociaż zwykle pojawia się po długotrwałej chorobie. Najczęściej występuje w czasie zaostrzenia dolegliwości stawowych i u chorych z podskórnymi guzkami. Cechą charakterystyczną wysięku opłucnowego w przebiegu r.z.s. jest niskie stężenie glukozy oraz wysokie miano czynnika reumatoidalnego, równe lub wyższe mianu w surowicy krwi. W składzie komórkowym dominują zwykle limfocyty. Zdarza się, jak w innych długotrwałych płynach wysiękowych, że płyn upodabnia się do chłonki, z dużym stężeniem cholesterolu. Obraz histopatologiczny opłucnej pobranej podczas biopsji pokazuje niecharakterystyczne zmiany zapalne i włóknienie. Część płynów utrzymuje się przez długi czas bez nasilonych objawów, część ustępuje samoistnie bez leczenia. W przypadku płynów przebiegających z dusznością pomocne jest leczenie kortykosteroidami.

W przebiegu r.z.s. wystąpić może, głównie u kobiet, zarostowe zapalenie oskrzelików. Objawami tego powikłania jest kaszel i narastająca duszność. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest prawidłowe lub też wykazuje cechy rozdęcia miąższu płuc. Badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego ze zwiększonym oporem oskrzelowym i wzrostem objętości zalegającej. W badaniu HRCT widoczne być mogą rozstrzenie oskrzeli, obszary gorszego i lepszego wypełnienia tworzące mozaikowy wzór i pułapka powietrzna podczas nasilonego wydechu. Biopsja płuc wykazuje nacieki komórkowe wokół oskrzelików i w ich świetle, które przechodzą we włóknienie zamykając światło oskrzelików. Zarostowe zapalenie oskrzelików nie poddaje się zwykle leczeniu, prowadząc do niewydolności oddechowej z hyperkapnią. W niektórych przypadkach pomocne jest stosowanie kortykosteroidów i cyklofosfamidu.

U chorych na r.z.s. częściej niż w ogólnej populacji występują rozstrzenie oskrzeli. W części przypadków stwierdzano je przed zmianami stawowymi, w części - wykazywano po wielu latach trwania kolagenozy (6, 8, 9, 10, 16, 18, 19).

U chorych leczonych metotreksatem wystąpić może metotreksatowe zapalenie płuc (m.z.p.). Powikłanie ma ostry początek z gorączką, kaszlem i dusznością. Prowadzić może do niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. W badaniu radiograficznym płuc widoczne są nacieki typu wypełnienia pęcherzykowego i zmiany śródmiąższowe. We krwi stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek z łagodną eozynofilią, przyspieszenie odczynu opadania krwinek i wzrost stężenia dehydrogenazy mleczanowej. W diagnostyce pomocne jest płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Typowym zjawiskiem w BAL jest limfocytoza. Badanie to pozwala także na wykluczenie zakażenia jako przyczyny zaburzeń. U chorych na m.z.p. należy odstawić metotreksat, poprawę kliniczną dają kortykosteroidy.

TWARDZINA UKŁADOWA

Głównym zjawiskiem twardziny układowej jest zapalenie i włóknienie skóry i narządów wewnętrznych. W kolagenozie tej występuje zespół Raynaud, zaburzenia ruchomości przełyku, teleangiektazje, zapalenie mięśni, stawów i zmiany w nerkach. Ograniczoną postacią twardziny o lepszym rokowaniu jest ograniczona twardzina skórna lub zespół CREST (ang. calcinosis, Raynaud's, esophagal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia - wapnienie, zespół Raynaud, zaburzenia ruchomości przełyku, sklerodaktylia i telangiektazje).

U chorych na twardzinę układową często występuje śródmiąższowe włóknienie płuc. Dotyczy, zależnie, czy zmiany wykrywano radiograficznie czy też badaniami czynnościowymi, od 18-do 34% chorych. Ma ono zwykle łagodny lub umiarkowany przebieg, nie mniej u koło 15% chorych z zajęciem płuc choroba przebiega ciężko, prowadząc do niewydolności oddechowej. Ciężej chorują osoby z uogólnioną twardziną i z obecnymi w surowicy przeciwciałami Scl-70. Choroba śródmiąższowa występuje w rozwiniętej już twardzinie układowej i nie bywa wstępną manifestacją tej kolagenozy. Chorzy mają duszność wysiłkową, badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. W radiogramach płuc widoczne są początkowo obustronne zmiany siateczkowate w dole płuc, z postępem choroby tworzą się uogólnione drobne torbielki, dając obraz „plastra miodu”. Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości wykazuje w części przypadków przewagę zmian typu mlecznej szyby, w części - zmiany siateczkowe a w części - mieszane. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe u chorych na twardzinę ze zmianami śródmiąższowymi w płucach wykazuje zwiększoną liczbę albo granulocytów obojętnochłonnych albo kwasochłonnych lub limfocytów. Wykazano, że neutrofilia w BAL współistnieje ze zmianami siateczkowatymi w HRCT i oznacza gorszy przebieg choroby. U wielu chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu twardziny układowej wyniki badań czynnościowych płuc nie zmieniają się przez długi czas, co różni tę chorobę od samoistnego włóknienia śródmiąższowego, gdzie szybko dochodzi do pogarszania wskaźników czynnościowych płuc. Nie- mniej w części przypadków dochodzi do niewydolności oddechowej i śmierci. Rozpoznanie włóknienia śródmiąższowego u chorych na twardzinę układową ustala się na podstawie obrazu klinicznego - objawów, wyników badań czynnościowych i radiologicznych. U części chorych ostateczne rozpoznanie uzyskuje się drogą biopsji płuc. Z powodu zmiennego naturalnego przebiegu choroby nie ustalono optymalnego postępowania. W przypadkach o postępującym przebiegu stosuje się leczenie farmakologiczne, podając prednizon, cyklofosfamid sam lub z prednizonem, penicylaminę, azatioprynę. Wydaje się, że najlepsze wyniki daje stosowanie cyklofosfamidu samego lub z kortykosteroidami. U chorych na włóknienie płuc w przebiegu sklerodermii częściej dochodzi do raka płuc o różnym utkaniu histologicznym.

U chorych na twardzinę wystąpić może, oprócz nadciśnienia płucnego wtórnego do włóknienia śródmiąższowego płuc, izolowane nadciśnienie płucne. Występuje niemal wyłącznie w zespole CREST. Chorzy skarżą się na duszność wysiłkową. Nie stwierdza się wyraźnych zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego w badaniach czynnościowych płuc, obniżone jest natomiast DLCO. Badanie echokardiograficzne wykazuje podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej. W obrazie histopatologicznym widoczna jest proliferacja błony wewnętrznej naczyń płucnych, przerost błony pośredniej i włóknienie okołonaczyniowe. Nie ustalono optymalnego leczenia izolowanego nadciśnienia płucnego u chorych na sklerodermię. Podaje się nifedypinę i kaptopril, które zmniejszają ciśnienie w tętnicy płucnej i opór w płucnym łożysku naczyniowym. Stosuje się zwykle także leki przeciwzakrzepowe. Podobnie jak w samoistnym nadciśnieniu płucnym podejmuje się próby leczenia pochodnymi prostacyklin (13, 16, 19, 20).

ZESPÓŁ SJÖGRENA

Zespół Sjögrena (z.S.) jest chorobą gruczołów wydzielania zewnętrznego wywołaną naciekami limfatycznymi. Zespół występuje jako odrębna jednostka chorobowa lub też w przebiegu innych kolagenoz jak r.z.s., toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, pierwotna żółciowa marskość wątroby.

Wysychanie dróg oddechowych w przebiegu z.S. powoduje suche zapalenie oskrzeli. Chorzy skarżą się na suchy męczący kaszel. U około połowy chorych na z.S. występują przewlekłe zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego.

U chorych na z.S. częściej niż do innych powikłań płucnych dochodzi do śródmiąższowego włóknienia płuc. Chorzy mają wówczas kaszel, duszność wysiłkową, zmiany siateczkowe lub guzkowo-siateczkowe w płucach i zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. Badanie histologiczne wykazuje limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. lymphocytic interstitial pneumonia - LIP) lub zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc - UIP. UIP jest rzadkim zjawiskiem w pierwotnym z.S. Zdarza się także, że chorzy na z.S. bez zmian w obrazie radiologicznym płuc mają nieprawidłowy skład komórek uzyskanych podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, który świadczyć może o toczącym się procesie zapalnym śródmiąższu. Część tych chorych ma limfocytozę w BAL, część - wzrost odsetka granulocytów obojętnochłonnych. Znaczenie kliniczne tych zjawisk nie zostało wyjaśnione, nie wiadomo też, czy u pierwszych chorych dochodzi z czasem do jawnego klinicznie LIP a u pozostałych - do UIP. Odróżnienie LIP od UIP jest ważne, ponieważ chorzy na LIP zwykle mogą być skutecznie leczeni kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi. Kolejną formą proliferacji limfocytów w miąższu płuc są pseudochłoniaki. Dają one w badaniu radiograficznym płuc obraz pojedynczego lub mnogich zmian guzowatych. Stanowią zlokalizowaną postać LIP, mogą ulegać przemianie w chłoniaki.

U chorych na z.S. wielokrotnie częściej niż w ogólnej populacji rozwijają się chłoniaki. Pierwotne chłoniaki płuc pochodzą w większości przypadków z komórek B, rzadziej z komórek T. Mają różny stopień złośliwości. Zdarzają się chłoniaki wewnątrz tchawicy, powodujące zwężenie jej światła (2, 3, 16).

ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE

Zapalenie skórno-mięśniowe jest chorobą zapalną mięśni, charakteryzującą się osłabieniem i bólami mięśni proksymalnych, podwyższeniem stężenia w surowicy krwi enzymów mięśniowych, nieprawidłowym elektromiogramem i zapaleniem mięśni z martwicą w badaniu histologicznym. Choroba występuje dwukrotnie częściej u kobiet.

Śródmiąższowe włóknienie płuc stwierdzano u 9% chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Śródmiąższowe włóknienie płuc występuje częściej u chorych z przeciwciałami antysyntetazowymi Jo-1. W niektórych przypadkach choroba śródmiąższowa wyprzedza zmiany mięśniowe. Chorzy mają kaszel i duszność, często gorączkę. Badania czynnościowe ujawniają zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. Obraz radiologiczny i w HRCT przypomina samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc. Śródmiąższowe włóknienie płuc prowadzi w większości przypadków do śmierci z powodu niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna). Włóknienie płuc może przebiegać gwałtownie z obrazem klinicznym ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome - ARDS) ze zmianami histopatologicznymi typu rozlanego uszkodzenia pęcherzyków - DAD (Ryc. 2). Opisywano wystąpienie ARDS u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe po zabiegach chirurgicznych, być może pod wpływem toksycznych metabolitów mięśniowych.

Ryc. 2. Włóknienie płuc o gwałtownym przebiegu u 19-letniej chorej na zapalenie skórno-mięśniowe.

U chorych na zapalenie skórno-mięśniowe występują zmiany śródmiąższowe o typie BOOP (Ryc. 3a, 3b). Zmiany te często ulegają istotnej poprawie po leczeniu prednizonem.

Ryc. 3a i 3b. Rozległe zacienienia miąższowe na radiogramach i w hrct u chorego na zapalenie skórno-mięśniowe (boop).

W niewielkiej grupie chorych na zapalenie skórno-mięśniowe dochodzi do duszności i niewydolności oddechowej ze wzmożoną retencją dwutlenku węgla wskutek osłabienia mięśni oddechowych. Niektórzy chorzy muszą być leczeni oddechem wspomaganym. Osłabienie mięśni gardła jest powodem zaburzeń połykania i aspiracyjnych zapaleń płuc (15, 16, 19).

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) zajmuje stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe. Najczęstszym powikłaniem płucnym z.z.s.k. są zmiany włóknisto-jamiste płatów górnych płuc, których przyczyna nie została wyjaśniona. Występują zwykle u osób chorujących na z.z.s.k. od wielu lat, czasami wykrywane są u osób bez objawów kolagenozy, które jednak mają antygeny zgodności tkankowej HLA-B27, charakterystyczne dla z.z.s.k. Zmiany są identyczne w obrazie radiologicznym płuc od gruźlicy włóknisto-jamistej, co jest częstym powodem niepotrzebnego leczenia przeciwprątkowego tych chorych. Pamiętać jednak należy, że chorzy ze zmianami jamisto-włóknistymi w przebiegu z.z.s.k. często mają zakażenia prątkami niegruźliczymi lub grzybami z tworzeniem grzybniaków.

Usztywnienie stawów żebrowo-kręgosłupowych, do których dochodzi w zaawansowanej chorobie, prowadzi do tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony (2, 3, 19).

MIESZANA CHOROBA TKANKI ŁĄCZNEJ

Chorzy na mieszaną chorobę tkanki łącznej (m.ch.t.ł.) mają jednocześnie objawy kilku głównych kolagenoz - tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej, zapalenia skórno-mięśniowego. Badania serologiczne wykazują obecność przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinom jąder komórkowych (r.n.p.). Chorzy na m.ch.t.ł. często mają zmiany w obrazie radiologicznym płuc przemawiające za śródmiąższowym włóknieniem płuc. Choroba płuc zwykle przebiega łagodnie, nie dając nasilonych objawów klinicznych i istotnych zaburzeń czynnościowych płuc. Najpoważniejszym powikłaniem płucnym w m.ch.t.ł., prowadzącym często do śmierci, jest izolowane nadciśnienie płucne, bez związku z chorobą śródmiąższową. Chorzy z zespołem przeciwciał antyfosfolipidowych mają nadciśnienie płucne z powodu miejscowych zmian zakrzepowych w tętnicach płucnych a także w wyniku zatorowości płucnej wywołanej zakrzepami w układzie żylnym (4, 16).

Piśmiennictwo

1. Abramson S.B. et al.: Acute reversible hypoxemia in systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1991, 114, 941. 2. Cain H.C. et al.: Pulmonary manifestations of Sjögren's syndrome. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 687. 3. Constantopoulos S.H. et al.: Respiratory manifestations in primary Sjögren's syndrome. A clinical, functional, and histologic study. Chest., 1985, 88, 226. 4. Derderian S.S. et al.: Pulmonary involvement in mixed connective tissue disease. Chest., 1985, 88, 45. 5. Fetelius N. et al.: Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 1986, 45, 736. 6. Garwolińska H., Korzeniewska-Koseła M.: Śródmiąższowe włóknienie płuc u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia Polska, 1998, 36, 401. 7. Good J.T. et al.: Lupus pleuritis: clinical features and pleural fluid characteristics with special references to pleural fluid antinuclear antibodies. Chest., 1983, 84, 714. 8. Hunninghake G.W., Fauci A.S.: Pulmonary involvement in the collagen vascular diseases. Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 119, 471. 9. Korzeniewska-Koseła M. et al.: Collagen vascular diseases. Eur. J. Respir. Dis., 1999, Supl. 30, 139s. 10. Korzeniewska-Koseła i wsp.: Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. Nowa Medycyna, 1998, 8, 27. 11. Lee-Chiong T.L.: Pulmonary manifestations of ankylosing spondylitis and relapsing polychondritis. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 747. 12. Matthay R. A. et al.: Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Review of twelve cases of acute lupus pneumonitis. Medicine (Baltimore), 1975, 54, 397. 13. Minai O.A., Dweik R.A., Arroliga A.C.: Manifestations of scleroderma pulmonary disease. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 713. 14. Murin S., Wiedemann H.P., Matthay R.A.: Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 641. 15. Schwarz M.I.: The lung in polymyositis. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 701. 16. Springmeyer S.C., Furst D.E.: Initial evaluation of diffuse parenchymal lung disease: Is it a connective tissue disease. Sem. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 20, 83. 17. Strange Ch.: Rare and unusual connective tissue diseases in the lung. Sem. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 20, 91. 18. Tanoue L.T.: Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis. Clin. Chest. Med., 1998, 19, 667. 19. Todd N.W., Wise R.A.: Respiratory complications in the collagen vascular diseases. Clin. Pulm. Med., 1996, 3, 101. 20. Wells A.U. et al.: Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis. Bronchoalveolar lavage findings in relation to computed tomographic appearance. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1994, 150, 462.

---