Zajęcie układu oddechowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej*

Pulmonary manifestations of the connective tissue diseases

I Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

Streszczenie
Układowe choroby tkanki łącznej są niejednorodną grupą chorób zapalnych, w których patogenezie uczestniczą mechanizmy immunologiczne. W przebiegu chorób tkanki łącznej często dochodzi do zmian w układzie oddechowym: w oskrzelach, pęcherzykach płucnych, w opłucnej i naczyniach krwionośnych. Zmiany mają różne nasilenie. Zajmować mogą jednocześnie kilka miejsc układu oddechowego.

Summary
The connective tissue diseases are a heterogeneous group of immunologically mediated inflammatory disorders. The respiratory system is frequently involved in these disorders. The connective tissue diseases affect all sites of the respiratory system: the airways, alveoli, vascular system, and pleura. The diseases affect the respiratory system in various degrees and combinations.

Układowe choroby tkanki łącznej (UChTŁ) są grupą różnorodnych chorób, w których często dochodzi do zmian w układzie oddechowym. Zmiany te mogą wyprzedzać inne charakterystyczne objawy kolagenozy na wiele lat, co wskazuje na potrzebę poszukiwania choroby tkanki łącznej w niektórych przypadkach chorób śródmiąższowych płuc czy wysięków opłucnowych. Częstość występowania zmian w układzie oddechowym u chorych na UChTŁ pozostaje przedmiotem kontrowersji, zależy bowiem od użytych metod badawczych. Część osób nie ma objawów oddechowych czy nieprawidłowych zjawisk w konwencjonalnym badaniu radiograficznym klatki piersiowej i dopiero wykonanie badań czynnościowych płuc, tomografii o wysokiej rozdzielczości (ang. high resolution computed tomography - HRCT) czy biosji płuca pozwala wykryć nieprawidłowości. Największe trudności diagnostyczne sprawiają zmiany śródmiąższowe płuc. Oprócz zmian związanych z samą kolagenozą, chorzy narażeni są na powikłania płucne wywołane przez leki jak metotreksat czy penicylamina oraz na zakażenia oportunistyczne w wyniku leczenia immunosupresyjnego, np. na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii.

Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu UChTŁ

W UChTŁ zajęte bywają górne i dolne drogi oddechowe, miąższ płucny, naczynia płucne, opłucna i mięśnie oddechowe. Każdy chory na UChTŁ powinien mieć wykonane badanie radiograficzne klatki piersiowej, niezależnie czy ma objawy ze strony układu oddechowego. HRCT jest ważnym badaniem, bardziej czułym niż radiograficzne w wykrywaniu zmian śródmiąższowych płuc. HRCT pozwala na ocenę zaawansowania choroby i przewidywanie jej odwracalności a także na wybór miejsca biopsji.

Jeśli objawy wskazują na chorobę układu oddechowego, należy wykonać badania czynnościowe. Zaburzenia wentylacji mogą być wykryte przy pomocy prostej spirometrii. Echokardiografia pozwala na wykrycie nadciśnienia płucnego. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe ang. bronchoalveolar lavage BAL ma istotne znaczenie potwierdzające krwawienie pęcherzykowe. Zmiany składu komórkowego płynu uzyskanego drogą BAL umożliwiają wykrycie choroby śródmiąższowej a w przypadku twardziny układowej (TU) pozwalają na prognozowanie przebiegu choroby.

Najczęstszą przyczyną rozsianych zmian płucnych jest śródmiąższowe włóknienie płuc, którego obraz kliniczny, radiologiczny i histologiczny jest taki, jak samoistnego śródmiąższowego włóknienia płuc. Badanie histologiczne wykazuje najczęściej zmiany typu zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (ang. usual interstitial pneumonia - UIP). U chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) i na zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe (ZSM/ZWM) opisywano także złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. desquamative interstitial pneumonia - DIP). Od niedawna poznano kolejną postać śródmiąższowego włóknienia - nieswoiste (komórkowe) śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. nonspecific (cellular) interstitial pneumonia - NIP), obecną także w UChTŁ.

Do typowych objawów włóknienia śródmiąższowego należy suchy kaszel, postępująca duszność wysiłkowa, palce pałeczkowate (występujące z różną częstością w poszczególnych UChTŁ) i delikatne trzeszczenia u podstawy płuc. W radiogramach klatki piersiowej widoczne są rozsiane zmiany drobnoguzkowe i siateczkowate, nasilone w dolnych polach płuc. Obraz HRCT w najczęściej spotykanej postaci - UIP jest jak w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc. Widoczne są pogrubiałe przegrody międzyzrazikowe, drobne torbiele położone głównie na obwodzie, podopłucnowo. (ryc. 1a, 1b). Obecne mogą być zmiany typu matowej szyby.

Ryc. 1a. Zdjęcie przeglądowe. Chora na RZS o wieloletnim przebiegu. Zmiany drobnoguzkowe i siateczkowate.

Ryc. 1b. HRCT. Włóknienie płuc u chorej na ZWM. Pogrubienie przegród międzyzrazikowych, obszary „plastra miodu”.

Badania czynnościowe płuc wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem zdolności dyfuzyjnej płuc. W zaawansowanej chorobie wyraźna staje się hipoksemia.

Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (ang. bronchiolitis obliterans organizing pneumonia - BOOP) zaliczane jest do chorób śródmiąższowych. Występuje w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), ZSM/ZWM, TRU, TU. Początek BOOP jest ostry lub podostry. Chorzy mają objawy ogólne: poczucie choroby, gorączkę ze zwiększeniem OB i leukocytozę. W radiogramach klatki piersiowej i HRCT widoczne są najczęściej plamiste zagęszczenia miąższowe, zwykle obustronne, często na obwodzie płuc (ryc. 2). Badania czynnościowe płuc wykazują, jak w innych chorobach śródmiąższowych, zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem zdolności dyfuzyjnej płuc. Ostateczne rozpoznanie BOOP uzyskać można dzięki biopsji płuca. Badanie histologiczne ujawnia czopy luźnej tkanki łącznej wypełniające oskrzeliki oddechowe, przewody pęcherzykowe i pęcherzyki płucne, nacieki komórkowe w tkance śródmiąższowej.

Ryc. 2. Zdjęcie przeglądowe. Chory na BOOP w przebiegu ZWM. Plamiste nacieczenia miąższowe.

Krwawienie pęcherzykowe jest wynikiem zapalenia naczyń. Jest groźnym, rzadkim powikłaniem UChTŁ. Głównymi objawami tego powikłania są duszność, gorączka i krwioplucia. Osłuchiwaniem stwierdza się często uogólnione trzeszczenia. Chorzy mają hipoksemię. W radiogramach płuc obecne są obustronne nacieki typu wypełnienia pęcherzykowego, które ustępują w kilka dni po krwawieniu. Charakterystyczna jest zwiększona w czasie i wkrótce po krwawieniu zdolność dyfuzyjna płuc, jako wynik gromadzenia hemoglobiny w pęcherzykach płucnych.

Zapalenie oskrzeli jest najczęstsze w RZS i zespole Sjögrena (ZS). Chorzy mają kaszel suchy lub z odkrztuszaniem, często słyszalne są świsty. Badanie rentgenowskie może wykazać nadmierne rozdęcie płuc, co potwierdza także HRCT. W HRCT bywają widoczne rozstrzenie oskrzeli i pogrubienie ścian drobnych oskrzelików. Badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego.

Zarostowe zapalenie oskrzelików (ang. bronchiolitis obliterans - BO), występujące najczęściej w RZS ale obserwowane także w TRU i sklerodermii, charakteryzuje szybko narastająca duszność i niewydolność oddechowa. Chorzy mają zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego. Radiogramy płuc są prawidłowe lub wykazują cechy rozdęcia tkanki płucnej. W HRCT widoczne jest mozaikowate, niejednorodne unaczynienie i objaw pułapki powietrznej przy nasilonym wydechu (ryc. 3). W badaniu histologicznym oskrzeliki końcowe są zamknięte przez gęstą tkankę włóknistą. BO źle odpowiada na kortykosterydoterapię i leczenie immunosupresyjne i zwykle kończy się śmiercią po kilku latach trwania.

Ryc. 3. HRCT. Zarostowe zapalenie oskrzelików u chorej na RZS, leczonej penicylaminą. Mozaikowatość ukrwienia płuc.

Zachłystowe zapalenie płuc występuje w ZSM/ZWM w wyniku osłabienia mięśni języka, podniebienia miękkiego oraz górnej części przełyku oraz w TU, gdzie jest skutkiem zachłystywania się treścią pokarmową zalegającą w zwłókniałym przełyku.

Zapalenie opłucnej jest częstym powikłaniem UChTŁ. Najczęściej występuje w TRU i RZS. Zapalenie opłucnej bywa suche lub wysiękowe.

Osłabienie mięśni oddechowych jest rzadkim powikłaniem UChTŁ, zdarza się w ZSM/ZWM i TRU. Opisywano przypadki nagłego rozwoju niewydolności oddechowej z koniecznością stosowania wspomaganej wentylacji (9, 10, 17, 18).

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

TRU jest chorobą autoimmunologiczną, z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych i zmianami w wielu narządach, do których należy zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych, choroba nerek, zmiany neurologiczne i hematologiczne. Jednym z częstszych powikłań TRU jest zapalenie opłucnej z wysiękiem w jamie opłucnowej i bólami opłucnowymi. Występuje u 40-50% chorych na TRU, z których jedna trzecia ma zapalenie opłucnej od początku kolagenozy. Chorzy mają bóle opłucnowe bez wysięku opłucnowego albo też jedno- lub obustronny wysięk. Płyn jest zwykle skąpy, często lokalizuje się w lewej jamie opłucnowej. Jest wysiękiem o dużym stężeniu białka. Stężenie glukozy w płynie nie jest obniżone. W składzie komórkowym przeważają albo granulocyty albo limfocyty. Za rozpoznaniem toczniowego pochodzenia wysięku przemawia wysokie miano (> 1:160) przeciwciał przeciwjądrowych w płynie lub też miano przeciwciał w płynie wyższe od miana w surowicy. Biopsja opłucnej nie ma znaczenia diagnostycznego, pokazuje jedynie niespecyficzne zmiany zapalne. Zapalenie opłucnej dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami. W rzadkich przypadkach nie poddających się leczeniu wykonuje się pleurodezę podając doopłucnowo środki powodujące zarastanie opłucnej (talk, doksycyklina) lub metodą chirurgiczną.

Ostre toczniowe zapalenie płuc (OTZP) jest rzadkim ale bardzo poważnym powikłaniem tocznia. Może być pierwszą manifestacją TRU, najczęściej jednak występuje z innymi powikłaniami podczas uogólnionego zaostrzenia choroby. Szczególnie narażone są kobiety w okresie poporodowym. Objawem OTZP jest duszność, hypoksemia, gorączka. W radiogramach płuc widoczne są zacienienia typu wypełnienia pęcherzykowego. Zmianom miąższowym towarzyszyć może płyn w opłucnej i w osierdziu. W badaniu histologicznym obecne są zmiany tworzące obraz rozlanego uszkodzenia pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage - DAD). Na obraz DAD składa się obrzęk śródmiąższu i w świetle pęcherzyków, błony szkliste, krwawienie pęcherzykowe i nacieki komórkowe śródmiąższu. Obecne może być zapalenie drobnych naczyń z naciekami granulocytów obojętnochłonnych. Podobne objawy towarzyszą krwawieniu pęcherzykowemu. Chorzy mają krwioplucia, gorączkę, duszność, zmiany typu wypełnienia pęcherzyków w obrazie radiologicznym klatki piersiowej i niedokrwistość. Przebieg krwawienia pęcherzykowego bywa różny: od łagodnego, przejawiającego się jedynie niedokrwistością, do masywnego, śmiertelnego krwotoku. Krwawienie pęcherzykowe może być pierwszym przejawem TRU. Występuje u około 5% chorych na kolagenozę. Badanie bronchoskopowe pokazuje uogólnione krwawienie z wielu ujść oskrzelowych. Za rozpoznaniem krwawienia pęcherzykowego przemawia obecność w płynie uzyskanym podczas BAL makrofagów obładowanych hemosyderyną. Pamiętać trzeba, że u chorych, u których na podstawie objawów podejrzewa się OTZP lub krwawienie pęcherzykowe, należy wykluczyć zakażenie. Obraz histopatologiczny w krwawieniu pęcherzykowym w przebiegu TRU przypomina DAD, z nasileniem zapalenia kapilarów płucnych. Przypadki zapalenia naczyń włosowatych płuc i krwawienia pęcherzykowego obserwowano także u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, mieszaną chorobę tkanki łącznej. Leczenie musi być agresywne. Stosuje się zwykle kortykosteroidy w dużych dawkach łącznie z cyklofosfamidem. Dodatkowo wykonać można plazmaferezę, podać immunoglobuliny. Kolejną możliwością jest metotreksat czy azatiopryna.

Śródmiąższowe włóknienie płuc występuje rzadko w przebiegu TRU, rzadziej niż w innych kolagenozach jak reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa i zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe. Włóknienie zwykle nie postępuje i nie daje istotnych klinicznie objawów.

Chorzy nie mają istotnych zaburzeń spirometrycznych i gazometrycznych. W rzadkich przypadkach włóknienie może wyprzedzić inne objawy kolagenozy. Włóknienie o cięższym przebiegu przemawia raczej za rozpoznaniem innej kolagenozy niż toczeń.

W przebiegu TRU występować może zatorowość płucna, prowadząc do rozwoju nadciśnienia płucnego. Ryzyko zatorowości występuje u osób z trombofilią w zespole przeciwciał antyfosfolipidowych, w którym obecne są przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy. U części chorych na toczeń rumieniowaty układowy występuje nadciśnienie płucne i zmiany w naczyniach płucnych jak w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. Zmiany te są częstsze u chorych z współistniejącymi objawami twardziny układowej. Leczeniem jest podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, leków blokujących kanał wapniowy i prostaglandyn.

Objawem zespołu kurczącego się płuca jest duszność nasilająca się w pozycji leżącej. Badanie radiologiczne pokazuje płuca o zmniejszonej objętości a zaburzenia wentylacji są typu restrykcyjnego. DLCO (zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla) skorelowane z objętością pęcherzykową jest zwykle prawidłowe. Przyczyną zespołu jest osłabienie przepony, występujące niezależne od leczenia sterydami. Zaburzenia czynnościowe przepony potwierdzić można mierząc ciśnienia przezprzeponowe. Osłabienie przepony nie wymaga zwykle leczenia, może zmniejszać się samoistnie. W pojedynczych cięższych przypadkach skuteczne bywa łączne podawanie kortykosteroidów i teofiliny.

W przebiegu tocznia polekowego często dochodzi do zajęcia miąższu płucnego i opłucnej. Toczeń bywa powikłaniem leczenia prokainamidem, chinidyną, hydralazyną, izoniazydem, lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne i dwufenylohydantoiną.

W uogólnionych zaostrzeniach TRU opisywano odwracalną hipoksemię bez towarzyszącej choroby miąższu, opłucnej lub naczyń płucnych. Przyczyna zjawiska nie została wyjaśniona. Wywołuje ją najpewniej aglutynacja leukocytów w naczyniach płucnych (1, 7, 8, 9, 13, 15, 17).

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

RZS jest chorobą powodującą wielostawowe zapalenie stawów symetrycznych, powodujące ich zniekształcenie. Chociaż występuje częściej u kobiet, objawy pozastawowe są cięższe u mężczyzn.

W przebiegu RZS występuje kilka typów zmian płucnych - płucne guzki reumatoidalne, śródmiąższowe włóknienie płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików i zapalenie opłucnej.

Śródmiąższowe włóknienie płuc przebiega w RZS pod postacią zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc i nieswoistego śródmiąższowego zapalenia płuc. Chorobę śródmiąższową można rozpoznać na podstawie obrazu radiograficznego płuc i zaburzeń czynnościowych u około 15% chorych na RZS. Włóknienie śródmiąższowe występuje częściej u mężczyzn, po 60 r.ż., palących papierosy, którzy mają jednocześnie inne pozastawowe objawy RZS. Włóknienie może być pierwszym objawem kolagenozy, wyprzedzającym zmiany stawowe. O rozpoznaniu przesądza biopsja płuca, z której można zrezygnować, jeśli obraz HRCT jest charakterystyczny dla UIP. UIP prowadzić może do niewydolności oddechowej. Leczenie, podobnie jak chorych na samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc, polega na podawaniu kortykosteroidów lub kortykosteroidów łącznie z lekami immunosupresyjnymi. Konieczne jest zaprzestanie palenia papierosów.

Kolejną chorobą śródmiąższową występującą w przebiegu RZS jest BOOP. Jest to powikłanie potencjalnie całkowicie wyleczalne, chociaż w niektórych przypadkach prowadzi mimo leczenia do włóknienia płuc i powstania „plastra miodu”. Stosuje się prednizon lub w przypadkach opornych na kortykosteroidy - cyklofosfamid. Chorobie śródmiąższowej w przebiegu RZS towarzyszyć mogą widoczne w badaniu histologicznym ogniska rozrostu okołooskrzelowej tkanki limfatycznej, tzw. follicular bronchiolitis. Kliniczne znaczenie zmian oskrzelowych tego typu nie jest wyjaśnione.

Guzki reumatoidalne są jedynymi zmianami płucnymi swoistymi dla RZS. Przebiegają zwykle bezobjawowo nie dając zaburzeń czynnościowych płuc. Guzki te mają taką samą budowę jak guzki podskórne, tworzące się nad stawami u chorych na RZS o wysokim mianie czynnika reumatoidalnego w surowicy. Guzki umiejscawiają się zwykle pod opłucną. Mogą ulegać rozpadowi, czego powikłaniem bywa odma opłucnowa. Guzki z rozpadem przypominają radiologicznie proces zapalny, np. gruźlicę. W rzadkich przypadkach występują w świetle oskrzeli, dając podczas badania bronchoskopowego obraz guza. Odmianą guzków reumatoidalnych są guzki występujące w zespole Caplana. Zespół Caplana polega na współistnieniu guzków reumatoidalnych i zmian pyliczych. Opisany był po raz pierwszy u górników węgla chorych na RZS ale występować może także u osób narażonych na inne pyły mineralne. Guzki w zespole Caplana są zwykle większe od zwykłych guzków reumatoidalnych. Guzki reumatoidalne nie wymagają leczenia. W przypadkach niejasnych należy wykonać biopsję zmiany, by wykluczyć nowotwór lub zapalenie (np. gruźlicę).

Wysięk opłucnowy występuje w sposób jawny klinicznie, według niektórych badań, u 20% chorych na RZS. Badania autopsyjne przemawiają za częstszym zajęciem opłucnej, które w wielu przypadkach przebiega bezobjawowo. Objawy, jeśli są obecne, to duszność i bóle opłucnowe. Wysięk opłucnowy może wyprzedzać inne objawy RZS, chociaż zwykle pojawia się po długotrwałej chorobie. Najczęściej występuje w czasie zaostrzenia dolegliwości stawowych i u chorych z podskórnymi guzkami. Cechą charakterystyczną wysięku opłucnowego w przebiegu RZS jest niskie stężenie glukozy oraz wysokie miano czynnika reumatoidalnego, równe lub wyższe od miana w surowicy krwi. W składzie komórkowym dominują zwykle limfocyty. Zdarza się, jak w innych długotrwałych płynach wysiękowych, że płyn upodabnia się do chłonki, z dużym stężeniem cholesterolu. Obraz histopatologiczny opłucnej pobranej podczas biopsji pokazuje nie różnicujące zmiany zapalne i włóknienie. Część płynów utrzymuje się przez długi czas bez nasilonych objawów, część ustępuje samoistnie bez leczenia. W przypadku płynów przebiegających z dusznością pomocne jest leczenie kortykosteroidami.

W przebiegu RZS wystąpić może, głównie u kobiet, zarostowe zapalenie oskrzelików. Początkowo chorobę łączono z podawaniem penicylaminy. Obecnie wiadomo, że może być powikłaniem samego RZS.

U chorych na RZS częściej niż w ogólnej populacji występują rozstrzenie oskrzeli. W części przypadków stwierdzano je przed zmianami stawowymi, w części - wykazywano po wielu latach trwania kolagenozy (6, 8, 9, 10, 11, 17, 20, 21).

U chorych leczonych metotreksatem wystąpić może metotreksatowe zapalenie płuc (MZP). Powikłanie ma ostry początek z gorączką, kaszlem i dusznością. Prowadzić może do niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. W badaniu radiograficznym płuc widoczne są nacieki typu wypełnienia pęcherzykowego i zmiany śródmiąższowe. We krwi stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek z łagodną eozynofilią, przyspieszenie odczynu opadania krwinek i wzrost stężenia dehydrogenazy mleczanowej. W diagnostyce pomocne jest płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Typowym zjawiskiem w BAL jest limfocytoza. Badanie to pozwala także na wykluczenie zakażenia jako przyczyny choroby. U chorych na MZP należy odstawić metotreksat, poprawę kliniczną dają kortykosteroidy.

Twardzina układowa (TU)

Głównym zjawiskiem TU jest zapalenie i włóknienie skóry i narządów wewnętrznych. W kolagenozie tej występuje zespół Raynaud, zaburzenia ruchomości przełyku, teleangiektazje, zapalenie mięśni, stawów i zmiany w nerkach. Ograniczoną postacią twardzina o lepszym rokowaniu jest ograniczona twardzina skórna lub zespół CREST (ang. calcinosis, Raynaud's, esophagal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia - wapnienie, zespół Raynaud, zaburzenia ruchomości przełyku, sklerodaktylia i telangiektazje).

U chorych na TU często występuje śródmiąższowe włóknienie płuc. Dotyczy, zależnie, czy zmiany wykrywano radiograficznie czy też badaniami czynnościowymi, od 18 do 34% chorych. Ma ono zwykle łagodny lub umiarkowany przebieg, nie mniej u koło 15% chorych z zajęciem płuc choroba przebiega ciężko, prowadząc do niewydolności oddechowej. Ciężej chorują osoby z uogólnioną twardziną i z obecnymi w surowicy przeciwciałami Scl-70. Choroba śródmiąższowa występuje w rozwiniętej TU i nie bywa wstępną manifestacją tej kolagenozy. Chorzy mają duszność wysiłkową, badania czynnościowe wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. W radiogramach płuc widoczne są początkowo obustronne zmiany siateczkowate w dole płuc, z postępem choroby tworzą się uogólnione drobne torbielki, dając obraz „plastra miodu”. HRCT ujawnia w części przypadków przewagę zmian typu matowej szyby, w części - zmiany siateczkowe a w części - mieszane. BAL u chorych na TU ze zmianami śródmiąższowymi w płucach wykazuje zwiększoną liczbę albo granulocytów obojętnochłonnych albo kwasochłonnych lub limfocytów. Wykazano, że neutrofilia w BAL współistnieje ze zmianami siateczkowatymi w HRCT i oznacza gorszy przebieg choroby. U części chorych ostateczne rozpoznanie uzyskuje się drogą biopsji płuc.

U wielu chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu TU wyniki badań czynnościowych płuc nie zmieniają się przez długi czas, co różni tę chorobę od samoistnego włóknienia śródmiąższowego, gdzie szybko następuje pogarszanie wskaźników czynnościowych. Niemniej w części przypadków dochodzi do niewydolności oddechowej i śmierci. Z powodu zmiennego naturalnego przebiegu choroby nie ustalono optymalnego postępowania. W przypadkach o postępującym przebiegu stosuje się leczenie farmakologiczne, podając prednizon, cyklofosfamid sam lub z prednizonem, penicylaminę, azatioprynę. Wydaje się, że najlepsze wyniki daje stosowanie cyklofosfamidu samego lub z kortykosteroidami. U chorych na włóknienie płuc w przebiegu sklerodermii częściej dochodzi do raka płuc o różnym utkaniu histologicznym.

W zespole CREST zdarza się izolowane nadciśnienie płucne. Chorzy skarżą się na duszność wysiłkową. Nie stwierdza się wyraźnych zaburzeń wentylacji, obniżone jest natomiast DLCO. Badanie echokardiograficzne wykazuje podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej. W obrazie histopatologicznym dominuje proliferacja błony wewnętrznej naczyń płucnych, przerost błony pośredniej i włóknienie okołonaczyniowe. Nie ustalono optymalnego leczenia izolowanego nadciśnienia płucnego. Podaje się nifedypinę i kaptopril, które zmniejszają ciśnienie w tętnicy płucnej i opór w płucnym łóżysku naczyniowym. Stosuje się zwykle także leki przeciwzakrzepowe. Podobnie jak w samoistnym nadciśnieniu płucnym podejmuje się próby leczenia pochodnymi prostacyklin (14, 17, 21, 22).

Zespół Sjögrena (ZS)

ZS jest chorobą gruczołów wydzielania zewnętrznego wywołaną naciekami limfatycznymi. Zespół występuje jako odrębna jednostka chorobowa lub też w przebiegu innych chorób jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, pierwotna żółciowa marskość wątroby.

Wysychanie dróg oddechowych w przebiegu ZS powoduje suche zapalenie oskrzeli. Chorzy skarżą się na suchy męczący kaszel. U około połowy chorych na ZS występują przewlekłe zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego.

U chorych na ZS częściej niż do innych powikłań płucnych dochodzi do śródmiąższowego włóknienia płuc. Chorzy mają wówczas kaszel, duszność wysiłkową, zmiany siateczkowe lub guzkowo-siateczkowe w płucach widoczne w badaniu radiologicznym i zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. Badanie histologiczne wykazuje limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. lymphocytyc interstitial pneumonia - LIP) lub UIP. Zdarza się także, że chorzy na ZS bez zmian w radiogramach płuc mają nieprawidłowy skład komórek uzyskanych w BAL, co świadczyć może o toczącym się procesie zapalnym śródmiąższu. Część tych chorych ma limfocytozę w BAL, część - wzrost odsetka granulocytów obojętnochłonnych. Znaczenie kliniczne tych zjawisk nie zostało wyjaśnione, nie wiadomo też, czy u pierwszych chorych dochodzi z czasem do jawnego klinicznie LIP a u pozostałych - do UIP. Odróżnienie LIP od UIP jest ważne, ponieważ chorzy na LIP zwykle mogą być skutecznie leczeni kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi. Kolejną formą proliferacji limfocytów w miąższu płuc chorych na ZS są pseudochłoniaki. Dają one w radiogramach płuc obraz pojedynczego guza lub mnogich zmian guzowatych. Stanowią zlokalizowaną postać LIP, mogą ulegać przemianie w chłoniaki.

U chorych na ZS wielokrotnie częściej niż w ogólnej populacji występują chłoniaki. Pierwotne chłoniaki płuc pochodzą w większości przypadków z komórek B, rzadziej z komórek T. Mają różny stopień złośliwości. Zdarzają się chłoniaki wewnątrz tchawicy, powodujące zwężenie jej światła (2, 3, 17).

Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe (ZWN)

ZWM jest chorobą zapalną mięśni, charakteryzującą się osłabieniem i bólami mięśni proksymalnych, podwyższeniem stężenia w surowicy krwi enzymów mięśniowych, nieprawidłowym elektromiogramem i zapaleniem mięśni z martwicą w badaniu histologicznym. Chorzy skarżą się na postępujące osłabienie mięśni utrudniające wchodzenie po schodach, wstawanie z pozycji siedzącej i unoszenie ramion, bóle mięśni. Inne objawy ogólne to gorączka, ubytek masy ciała, zespół Raynauda, zespół Sjögrena i zapalenie stawów. Choroba występuje dwukrotnie częściej u kobiet. ZSM różni się od ZWM obecnością zmian skórnych i mniejszym zajęciem mięśni. Zmiany skórne wyprzedzają często osłabienie mięśniowe.

Śródmiąższowe włóknienie płuc stwierdzano u 9-10% chorych na ZSM/ZWM. Występuje częściej u chorych z przeciwciałami antysyntetazowymi JO-1. W niektórych przypadkach choroba śródmiąższowa wyprzedza zmiany mięśniowe. Chorzy mają kaszel i duszność, często gorączkę. Badania czynnościowe ujawniają zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego z obniżeniem DLCO. Obraz radiologiczny w badaniu konwencjonalnym i w HRCT przypomina samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc. Śródmiąższowe włóknienie płuc prowadzi w większości przypadków do śmierci z powodu niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna). Włóknienie płuc może przebiegać gwałtownie z obrazem klinicznym ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome - ARDS) ze zmianami histopatologicznymi typu rozlanego uszkodzenia pęcherzyków - DAD. Opisywano wystąpienie ARDS u chorych na ZSM/ZWM po zabiegach chirurgicznych, być może pod wpływem toksycznych metabolitów mięśniowych.

U chorych na ZSM/ZWM występują zmiany śródmiąższowe o typie BOOP. Zmiany te często ulegają istotnej poprawie po leczeniu prednizonem.

W niewielkiej grupie chorych na ZSM/ZWM dochodzi do duszności i niewydolności oddechowej ze wzmożoną retencją dwutlenku węgla wskutek osłabienia mięśni oddechowych. Niektórzy chorzy muszą być leczeni oddechem wspomaganym. Osłabienie mięśni gardła jest powodem zaburzeń połykania i aspiracyjnych zapaleń płuc (16, 17, 21).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) zajmuje stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo- biodrowe. Najczęstszym powikłaniem płucnym ZZSK są zmiany włóknisto-jamiste płatów górnych płuc, których przyczyna nie została wyjaśniona. Występują zwykle u osób chorujących na ZZSK od wielu lat, czasami wykrywane są u osób bez objawów kolagenozy, które jednak mają antygeny zgodności tkankowej HLA-B27, charakterystyczne dla ZZSK. Zmiany są identyczne w obrazie radiologicznym płuc z występującymi w gruźlicy włóknisto-jamistej, co jest częstym powodem niepotrzebnego leczenia przeciwprątkowego tych chorych. Pamiętać jednak należy, że chorzy ze zmianami jamisto-włóknistymi w przebiegu ZZSK często mają zakażenia prątkami niegruźliczymi lub grzybami z tworzeniem grzybniaków. Usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych, do których dochodzi w zaawansowanej chorobie, prowadzi do tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony (2, 3, 21).

Mieszana choroba tkanki łącznej (MChTŁ)

Chorzy na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MChTŁ) mają jednocześnie objawy kilku głównych kolagenoz - tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej, zapalenia skórno-mięśniowego. Badania serologiczne wykazują obecność przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinom jąder komórkowych (RNP). Chorzy na MChTŁ często mają zmiany w obrazie radiologicznym płuc przemawiające za śródmiąższowym włóknieniem płuc. Choroba przebiega zwykle łagodnie, nie dając nasilonych objawów klinicznych i istotnych zaburzeń czynnościowych płuc. Najpoważniejszym powikłaniem płucnym w MChTŁ, prowadzącym często do śmierci, jest izolowane nadciśnienie płucne, bez związku z chorobą śródmiąższową. Chorzy z zespołem przeciwciał antyfosfolipidowych mają nadciśnienie płucne z powodu miejscowych zmian zakrzepowych w tętnicach płucnych a także w wyniku zatorowości płucnej wywołanej zakrzepami w układzie żylnym (4, 17).

Piśmiennictwo

1. Abramson S.B. et al.: Ann. Intern. Med. 1991, 114:941.

2. Cain H.C. et al.: Clin. Chest Med. 1998, 19:687.

3. Constantopoulos S.H. et al.: Chest 1985, 88:226.

4. Derderian S.S. et al.: Chest 1985, 88:45.

5. Fetelius N. et al.: Ann. Rheum. Dis. 1986, 45:736.

6. Garwolińska H., Korzeniewska-Koseła M.: Śródmiąższowe włóknienie płuc u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia Polska 1998, 36:401.

7. Good J.T. et al.: Chest 1983, 84:714.

8. Hunninghake G.W., Fauci A.S.: Am. Rev. Respir. Dis. 1979, 119:471.

9. King T.E.: Connective tissue disease. [W:] Interstitial Lung Disease. red. Schwarz M.I., King T.E., wyd. B.C. Decker Inc. Hamilton, London 1998, 451.

10. Korzeniewska-Koseła M. i wsp.: Eur. J. Respir. Dis. 1999, 14 (supl. 30), 139s.

11. Korzeniewska-Koseła i wsp.: Nowa Medycyna 1998, 8, rok V, 6.

12. Lee-Chiong T.L.: Clin. Chest Med. 1998, 19:747.

13. Matthay R.A. et al.: Medicine (Baltimore) 1975, 54:397.

14. Minai O.A. et al.: Clin. Chest Med. 1998, 19:713.

15. Murin S. Et al.: Clin. Chest Med. 1998, 19:641.

16. Schwarz M.I.: The lung in polymyositis. Clin. Chest Med. 1998, 19:701.

17. Springmeyer S.C., Furst D.E.: Sem. Respir. Crit. Care Med. 1999, 20:83.

18. Stirling R.G., du Bois R.M.: Connective tissue disorders. Pulmonary manifestation of systemic conditions. [W:] Comprehensive Respiratory Medicine. red. Albert R.K., Spiro S.G., Jett J.R., wyd. Mosby 1999, 53.1.

19. Strange Ch.: Sem. Respir. Crit. Care Med. 1999, 20:91.

20. Tanoue L.T.: Clin. Chest Med. 1998, 19:667.

21. Todd N.W., Wise R.A.: Clin. Pulm. Med. 1996, 3:101.

22. Wells A.U. et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 150:462.

---