Gazometria &

Równowaga Kwasowo-

Zasadowa

Szymon Brzósko

Klinika Nefrologii i Transplantologii
z Ośrodkiem Dializ AM w Białymstoku

8 reguł:

• reguła #1

– znane pH; pH określa czy podstawową

zmianą jest kwasica czy zasadowica

• reguła #2

– znane PaCO

2

i HCO

3-

• reguła #3

– Czy posiadane dane (pH, PaCO

2

i

HCO

3-

) są spójne

Czy wyniki są spójne?

• równanie Hendersona-

Haselbaha :

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Zamiana [H

+

] na pH:

• Odejmij wyliczone [H

+

] od 80; wynik to

ostatnie dwie cyfry pH zaczynając od 7

– np.: wyliczone [H

+

] 24 przekłada się na

pH (80-24) ~7.56

– np.: wyliczone [H

+

] 53 przekłada się na

pH (80-53) ~7.27

• Tabela 1: precyzyjna konwersja, i gdy

wyliczone [H

+

] przekracza 80

Zależność między [H

+

] &

pH

pH

[H

+

]

pH

[H

+

]

7.80

7.75

16

18

7.30

7.25

50

56

7.70

7.65

20

22

7.20

7.15

63

71

7.60

7.55

25

28

7.10

7.00

79

89

7.50

7.45

32

35

6.95

6.90

100

112

7.40

7.35

40

45

6.85

6.80

141

159

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis





Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis







Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis





Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis







Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis







Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis





Chronic Respiratory Acidosis





Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis







Chronic Respiratory Acidosis





 

Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis





Chronic Respiratory Alkalosis





Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis







Chronic Respiratory Alkalosis





 

Proste zaburzenia RKZ:

Type of Disorder

pH PaCO

2

[HCO

3

]

Metabolic Acidosis







Metabolic Alkalosis







Acute Respiratory Acidosis







Chronic Respiratory Acidosis





 

Acute Respiratory Alkalosis







Chronic Respiratory Alkalosis





 

Proste zaburzenia RKZ:

• Kompensacja zawsze w TYM

SAMYM KIERUNKU co pierwotne
zaburzenie

• Kompensacja zawsze bardziej

wyrażona w PRZEWLEKŁYCH
ODDECHOWYCH zaburzeniach
niż ostrych

Proste zaburzenia RKZ:

• reguła #4:

– Czy kompensacja prawidłowa
– Kompensacja nigdy nie

„przesadza”

8 reguł:

Zasady kompensacji:

• KM (nieoddechowa)

– PaCO

2

obniża się o 1- 1.5 mm Hg

x spadek [HCO

3

]

• ZM (nieoddechowa)

– PaCO

2

wzrasta o 0.25- 1 mm Hg x

wzrost [HCO

3

]

• Ostra KO

– [HCO

3

] wzrasta o ~1mmol/l na każde

10 mm Hg wzrostu PaCO

2

• Przewlekła KO

– [HCO

3

] wzrasta o ~4mmol/l na każde

10 mm Hg wzrostu PaCO

2

Zasady kompensacji:

• Ostra ZO

– [HCO

3

] obniża się o ~1-3 mmol/l na

10 mm Hg spadku PaCO

2

, zwykle nie

mniej niż do 18 mmol/l

• Przewlekła ZO

– [HCO

3

] obniża się o ~2-5 mmol/l na

10 mm Hg spadku PaCO

2

, zwykle nie

mniej niż do 14 mmol/l

Zasady kompensacji:

Przypadek #1:

• 24-letni mężczyzna z PNN zgłosił

się do IP z wywiadem narastającej
azotemii, osłabienia i ospałości.
Bad: RR, tachypnoe. Lab:

BUN=100 i Crea=8.

• Czy są obecne zaburzenia RKZ?

Przypadek #1:

• Reguła 1&2: pH, PaCO

2

, HCO

3

• pH=7.37, PaCO

2

=22, HCO

3

=12

• Reguła 3: spójność wyników?

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #1:

• [H+]=44, = pH~7.36; wyniki- OK.!
• Co jest podstawowym zaburzeniem?
• „kwasica ________”
• Która zmienna (PaCO

2

, HCO

3

)

odbiega w kierunku kwasicy?

• Pierwotnym zaburzeniem jest

“kwasica nieoddechowa
(metaboliczna)”

Czy kompensacja jest
odpowiednia?

• HCO

3

jest obniżone o 12 mmol/l

• PaCO

2

powinno obniżyć się o 1- 1.5 x

spadek HCO

3

; PaCO

2

powinno spaść

o 12-18 mm Hg czyli wynosić 22-28
mm Hg

• PaCO

2

- 22 mm Hg, kompensacja

odpowiednia, wyniki spójne, prosta
KM skompensowana oddechowo

8 reguł:

• reguła #5:

– Jeśli wyniki są spójne z prostym

zaburzeniem, to nie gwarantuje
jedynie prostego zaburzenia;
wywiad !!!

• reguła #6:

– Jeśli kompensacja nie jest w

oczekiwanym zakresie, to z definicji
zaburzenie jest złożone.

Przypadek #2:

• 15-letnia dziewczyna przywieziona

do IP w stanie zamroczenia. Z
wywiadu od rodziny: narastające
osłabienie/“symulacja” od 2 m-cy.
Bad: symetrycznie osłabione
odruchy ścięgniste, płytki,
przyspieszony oddech (zaznaczona
praca mięśni oddechowych).

przypadek #2: reguła 1,
2, 3

• Co potrzebujemy?
• PaCO

2

=40 mm Hg, HCO

3

=7,

pH=6.88

• Czy wyniki są spójne?

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #2:

• [H

+

]~140 = pH~6.85, więc OK. !

• podstawowym zaburzeniem jest ?
• “kwasica ___________”
• Która zmienna odbiega w kierunku

kwasicy?

• PaCO

2

(n), więc “KM”

Czy kompensacja
prawidłowa?

• KM

– PaCO

2

powinno obniżyć się o 1- 1.5

mm Hg x spadek [HCO

3

]

• HCO

3

obniżone o 17, oczekiwany

spadek PaCO

2

o 17-26

• PaCO

2

(n); PaCO

2

jest nieprawidłowo

wysokie, złożona KM i KO

Przypadek #3:

• 26-letni mężczyzna z niedokrwistością

sierpowatokrwinkową (SCD),

hemochromatozą, & marskością

wątroby, zgłosił się z wywiadem

wymiotów od wielu dni. W IP, niskie RR,

(ortostatyczne obniżenie), zamroczony.

• Jakich zaburzeń w RKZ można

oczekiwać?

Przypadek #3:

• 26-letni mężczyzna z niedokrwistością

sierpowatokrwinkową, hemochromatozą, &

wtórną marskością, wymiotujący od kilku

dni.

• wymioty-utrata H

+

(HCl)-ZM

• SCD-zmniejszona „dystrybucja” O

2

-?kwasica

mleczanowa

• marskość-upośledzony metabolizm mleczanu

Przypadek #3:

• Jakie informacje podstawowe?
• pH=7.55, PaCO

2

=66, HCO

3

=56

• elektrolity: Na

+

=166, K

+

=3.0, Cl

-

=90,

• Czy wyniki spójne?

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #3:

• [H+]~28, = pH~7.55; OK.!
• Jakie jest podstawowe zaburzenie?
• “Zasadowica _________”
• PaCO

2

, HCO

3

, więc …….

• “Z M” prawdopodobnie z powodu

wymiotów

• Czy odpowiednio skompensowana?

Przypadek #3:

• ZM

– PaCO

2

powinno wzrosnąć o 0.25- 1

mm Hg x wzrost [HCO

3

]

• HCO

3

 o 32; PaCO

2

powinno  o 8-32

• PaCO

2

 o 26, więc kompensacja

prawidłowa

• Co w związku z wieloma czynnikami

ryzyka kwasicy mleczanowej?

Przypadek #3:

• Czy może być ukryta kwasica

mleczanowa?

• Jaka jest luka anionowa (LA)?
• Na

+

- (Cl

-

+ HCO

3

), norma 12-14

• LA wynosi 166 - (90 + 56) = 20
 LA sugeruje istnienie KM
• Złożona ZM & KM jest zatem obecna

8 reguł:

• reguła #7: zawsze oblicz LA
• Często jest jedyną oznaką „ukrytej”

KM:

– „kwaśny” pacjent leczony HCO

3

– „kwaśny” pacjent - wymiotujący

• Może być jedyną oznaką KM

“ukrytej” przez współistniejące
zaburzenia RKZ

Przyczyny kwasicy z



LA:

• Kwasica „endogenna”

– mocznica (kwasy organiczne i retencja PO

4

)

– ketonowa, mleczanowa (zwiększona

produkcja kwasów organicznych),

rabdomioliza

• Kwasica „egzogenna”

– zatrucia: salicylanami, paraaldehydem,

żelazem

• Inne:

– metanol, glikol etylenowy

Przyczyny kwasicy z = LA:

• Utrata HCO

3

z przewodu

pokarmowego:

– biegunki
– przetoki

• Utrata „nerkowa”

– RTA, acetozalamid

• Inne:

– NH4Cl, rozcieńczenie

Luka anionowa:

• Oparta jest o założenie

elektroobojętności; założenie, że suma

kationów= sumie anionów. Więc:

• Na

+

+ niezmierzone kationy (NK) = Cl

-

+ HCO

3-

+ niezmierzone aniony (NA);

• Na

+

-(Cl

-

+HCO

3

)=NA-NK=LA=12 - 14

LA:

• Na

+

-(Cl

-

+HCO

3

)=NA-NK

• Albuminy osocza ~1/2 całej puli “NA”.

Zakładając prawdł. st. elektrolitów,

zmniejszenie st. Alb. o 1 g/dl faktycznie

„obniża” LA o 3 mEq/L. LA - 12 mEq/L należy

skorygować na 17-18 mEq/L gdy Alb. są w

połowie normy;

• Bardzo ważny czynnik który należy

uwzględnić w chorobach przewlekłych i u

niedożywionych pacjentów.

KM po leczeniu:

Norma

Kw. ketono. Po lecz.

Na

+

140

140

148

Cl

-

105

105

98

HCO

3

25

10

25

ketony

0

15

15

AG

10

25

25

pH

PaCO

2

7.40

40

7.30

31

7.40

40

AG HCO3 Dgn.

18 ( 6)

18 ( 6)

OK; kwasica +LA

18 ( 6) 22 ( 2)

HCO

3

 za mało niż powinno

więc HCO

3

za wysokie;

+LA kwasica i zasadowica

nieodd.

18 ( 6) 12 ( 12) HCO3  za dużo niż powinno
więc HCO

3

za niskie;

+LA kwasica i =LA kwasica

Przypadek #4:

• 5-letni chłopczyk przywieziony do

IP o ~3 w nocy, zamroczony/
podsypiający i z przyspieszonym
oddechem. Wywiad: rodzice tego
dnia czyścili szafkę z lekami. RKZ i
elektrolity zostały pobrane i:

Przypadek #4:

• pH=7.53, PaCO

2

=12 , HCO

3

=10;

Na

+

=140, K

+

=3.0, Cl

-

=106,

• Czy wyniki są spójne?

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #4:

• [H+]~29, więc pH~7.51; OK
• Co jest podstawowym zaburzeniem?
• “Zasadowica __________”
• Która zmienna (PaCO

2

, HCO

3

)

zaburzona w kierunku zasadowicy?

 PaCO

2

,  HCO

3

; więc “zasadowica

oddechowa”

Przypadek #4:

• Czy kompensacja prawidłowa?
• Ostra ZO:

– [HCO

3

] powinno się zmniejszyć o ~1-3

mmol/l na każde 10 mm Hg spadku
PaCO

2

, zwykle nie niżej od 18 mmol/l

• PaCO

2

 o ~30 mm Hg; HCO

3

powinno się obniżyć o 3-9 mmol/l;
HCO

3

 za dużo, więc nałożona KM

Przypadek #4:

• Jaka jest LA?
• 140 - (106 + 10) = 24; zwiększona

LA co sugeruje KM

• Rozpoznanie różnicowe?
• Złożona ZO i KM spotykane w

zatruciu salicylanami albo
sepsie

Przypadek #5:

• 10-letnia dziewczynka z zespołem

Bartter’a przywieziona do IP, w
zapaści krążeniowej. Niedawno
gorączkowała, poza tym bez
istotnych wydarzeń.

• RKZ i elektrolity : pH=6.9,

PaCO

2

=81, HCO

3

=16; Na

+

=142,

K

+

=2.8, Cl

-

=87,

Przypadek #5:

• Czy wyniki są spójne?

• [H

+

]=122, pH~6.9; OK. !

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #5:

• podstawowe zaburzenie?
• “Kwasica _________ ”
• Która zmienna (PaCO

2

, HCO

3

) „odbiega”

w kierunku kwasicy?

• OBIE !!!; wybierz najbardziej

nieprawidłową-

• “Kwasica Oddechowa”
• Czy kompensacja jest odpowiednia?

Przypadek #5:

• Ostra KO:

– [HCO

3

] powinno wzrosnąć o ~1mmol/l na

każde 10 mm Hg wzrostu PaCO

2

• skoro HCO

3

nieprawidłowo niskie,

kompensacja nie jest odpowiednia,

współistnieje kwasica

nieoddechowa (KM)

• Jaka jest LA?
• LA=39, potwierdza KM

Przypadek #5:

• Złożona KO i KM; czy coś

jeszcze ???

• Co w związku z chorobą

podstawową- z. Barttera?

• Z. Barttera- ZM z hipokalemią.
• Czy pacjenta ma „ukrytą”

zasadowicę metaboliczną?

Przypadek #5:

• LA- 39 albo 25-27 ponad normę,
• Typowo, wzrostowi LA towarzyszy

ekwimolalne zmniejszenie stężenia
HCO

3

• Skoro LA wzrosło o 25, HCO

3

powinno obniżyć się o 25

• „wyjściowe” HCO

3

musiało wynosić

16 + 25 = 41

Przypadek #5:

• Zatem: „wyjściowe” HCO

3

wynosiło ~41 mmol/l, zgodnie z
oczekiwaniem- przewlekła ZM.
ZM była “ukryta” przez nałożoną
KM+O związaną z „załamaniem”
krążenia.

• Dgn: ZM, KM, & KO

Reguła #8

• #8: zaburzenia mieszane- bywają !

• KM i ZM mogą współistnieć.
• Zawsze sprawdź LA vs HCO

3

aby wykluczyć „ukryte”
zaburzenia metaboliczne.

W IP:, 30-letni mężczyzna z DM t.1, z

nudnościami i wymiotujący. Data urodzenia:
22.03.1976. Etanol we krwi 2,5%

0.

.

Stażysta

podpowiada, żeby sprawdzić jego wyniki
(które chyba są OK.) i w związku z tym
wysłać na Izbę Wytrzeźwień.

RKZ: pH 7,4; pCO2 40; HCO3 24; Na 140; K

3,0; Cl 84; cukier 160

Przypadek #6:

• Czy wyniki są spójne?

• [H

+

]=40, pH~7.4; OK. !

 









3

2

24

HCO

PaCO

H

Przypadek #6:

Przypadek #6:

• podstawowe zaburzenie?
• “Kwasica? Zasadowica? OK.??? ”
• Która zmienna (PaCO

2

, HCO

3

)

„odbiega” od normy?

• Żadna !!! Nie ma zaburzeń RKZ?
• Do Izby Wytrzeźwień?
• Czy kompensacja jest odpowiednia?

Ale czego?

Nie wyciągaj pochopnych wniosków...

•reguła #5:

–Jeśli wyniki są spójne z prostym zaburzeniem, to
nie gwarantuje jedynie prostego zaburzenia;
wywiad !!!

• Czego można oczekiwać? Wymiotuje- ZM,
nieprzytomny- KO, alkohol- KM
•LA = 32; więc KM +LA

LA = 32 (20); HCO

3

= 240);

więc HCO

3

za wysokie; musi być nałożona ZM

Dgn.: KM +LA i ZM