Wykład III

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne



Inhibitory ACE

Inhibitory ACE



Beta-adrenolityki

Beta-adrenolityki



Antagoniści aldosteronu

Antagoniści aldosteronu



Antagoniści receptorów angiotensyny II

Antagoniści receptorów angiotensyny II



Leki moczopędne

Leki moczopędne



Glikozydy nasercowe

Glikozydy nasercowe



Leki rozszerzające naczynia

Leki rozszerzające naczynia

(azotany/hydralazyna)

(azotany/hydralazyna)



Leki o dodatnim działaniu inotropowym

Leki o dodatnim działaniu inotropowym



Leczenie przeciwzakrzepowe

Leczenie przeciwzakrzepowe



Leki antyarytmiczne

Leki antyarytmiczne



Tlen

Tlen

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Objawowa niewydolność serca

z obniżoną frakcją wyrzutową

Diuretyki + ACE-I lub
ARB

Β-bloker

Czy objawy utrzymują się?

Tak

Nie

Dodaj antagonistę aldosteronu lub
ARB

Czy objawy się utrzymują?

Tak

Nie

QRS > 120 ms?

Tak

Nie

Rozważ:

CRT-P lub CRT-D

Rozważ:

Digoxin, Hydralazyna,

LVAD,

transplantacja

LVEF < 35%

Tak

Nie

Rozważ ICD

Nie ma

dodatkowych

zaleceń

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Rekomendacje dla ICD i CRT

w niewydolności serca

ICD:



Stan po zatrzymaniu krążenia

klasa I

poziom A



Etiologia niedokrwienna > 40 dni po zawaleklasa I
poziom A



Etiologia nieniedokrwienna

klasa I poziom

A

CRT:



NYHA III/IV i QRS > 120 ms

klasa I poziom

A



Redukcja śmiertelności

klasa I poziom

A



Poprawa objawów/redukcja hospitalizacji

klasa I

poziom A

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE



Hamowanie aktywności ACE zmniejsza

Hamowanie aktywności ACE zmniejsza

śmiertelność, łagodzi objawy, poprawia

śmiertelność, łagodzi objawy, poprawia

wydolność fizyczną

wydolność fizyczną



Wszyscy chorzy z objawami niewydolności serca

Wszyscy chorzy z objawami niewydolności serca

na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory

na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory

powinni otrzymywać inhibitory ACE

powinni otrzymywać inhibitory ACE



Inhibitory ACE należy stosować jako leczenie

Inhibitory ACE należy stosować jako leczenie

wstępne pod warunkiem braku cech

wstępne pod warunkiem braku cech

przewodnienia

przewodnienia



W przypadku przewodnienia podaje się je w

W przypadku przewodnienia podaje się je w

skojarzeniu z lekami moczopędnymi

skojarzeniu z lekami moczopędnymi

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE

4 mg 1 x dziennie

0,5 mg 1 x dziennie

Trandolapril

5 mg 2 x dziennie

2,5 mg 1 x dziennie

Ramipril

20–35 mg 1 x
dziennie

2,5–5,0 mg 1 x
dziennie

Lisinopril

10–20 mg 2 x
dziennie

2,5 mg 2 x dziennie

Enalapril

50–100 mg 3 x
dziennie

6,25 mg 3 x dziennie

Kaptopril

Dawka docelowa

Dawka wstępna

Lek

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Inhibitory ACE, kontrola czynności nerek

Inhibitory ACE, kontrola czynności nerek



Przed, w 1–4 tyg. po każdym zwiększeniu dawki, a

Przed, w 1–4 tyg. po każdym zwiększeniu dawki, a

następnie

następnie

co 3–6 miesięcy

co 3–6 miesięcy



Gdy dawka inhibitora ACE zostaje zwiększona lub gdy

Gdy dawka inhibitora ACE zostaje zwiększona lub gdy

wdrażana jest inna forma terapii o potencjalnym wpływie

wdrażana jest inna forma terapii o potencjalnym wpływie

na nerki

na nerki

(np. antagonista receptorów aldosteronu lub antagonista

(np. antagonista receptorów aldosteronu lub antagonista

receptora angiotensyny)

receptora angiotensyny)



U chorych z zaburzeniami czynności nerek teraz

U chorych z zaburzeniami czynności nerek teraz

lub w przeszłości lub zaburzeniami elektrolitowymi,

lub w przeszłości lub zaburzeniami elektrolitowymi,

badania należy powtarzać częściej

badania należy powtarzać częściej



Gdy K > 5,5 mmol, zmniejszyć dawki o połowę, K > 6,0

Gdy K > 5,5 mmol, zmniejszyć dawki o połowę, K > 6,0

mmol, odstawić ACE-I

mmol, odstawić ACE-I



Gdy kreatynina wzrasta do 310

Gdy kreatynina wzrasta do 310

μmol/l

μmol/l

(3,5 mg/dl),

(3,5 mg/dl),

odstawić ACE-I

odstawić ACE-I



Gdy kreatynina 265–310

Gdy kreatynina 265–310

μmol/l (3,0–3,5 mg/dl),

μmol/l (3,0–3,5 mg/dl),

zmniejszyć dawki ACE-I o połowę

zmniejszyć dawki ACE-I o połowę

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE

Działania niepożądane inhibitorów ACE

Działania niepożądane inhibitorów ACE



Kaszel

Kaszel



Hipotonia

Hipotonia



Nasilenie

Nasilenie

niewydolności

niewydolności

nerek

nerek



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia



Omdlenia

Omdlenia



Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy

Skuteczną alternatywę w przypadku

Skuteczną alternatywę w przypadku

kaszlu

kaszlu

lub obrzęku naczynioruchowego dla

lub obrzęku naczynioruchowego dla

inhibitorów ACE są SARTANY

inhibitorów ACE są SARTANY

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Beta-adrenolityki

Beta-adrenolityki

Beta-adrenolityki powinny być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań,

Beta-adrenolityki powinny być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań,

u wszystkich chorych (w klasie NYHA I–IV) ze stabilną, łagodną,

u wszystkich chorych (w klasie NYHA I–IV) ze stabilną, łagodną,

umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca na podłożu

umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca na podłożu

kardiomiopatii

kardiomiopatii

niedokrwiennej

niedokrwiennej

i niezwiązaną z niedokrwieniem, z obniżoną LVEF, otrzymujących

i niezwiązaną z niedokrwieniem, z obniżoną LVEF, otrzymujących

typowe leki, inhibitory ACE oraz moczopędne

typowe leki, inhibitory ACE oraz moczopędne

tygodnie–

miesiąc

10

2,5; 5; 10

1,25

Nebiwolol

tygodnie–

miesiąc

50

6,25; 2,5; 25;

50

3,125

Karwedilol

tygodnie–

miesiąc

200

25; 50; 100;

200

12,5/25

Metoprolol

CR

tygodnie–

miesiąc

10

2,5; 3,75;

5; 7,5; 10

1,25

Bisoprolol

Okres wstępny

Dawka

docelowa

(mg/d.)

Kolejne

wzrastające

dawki (mg/d.)

Pierwsza

dawka

(mg)

β-adrenolityk

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Beta-adrenolityki — wdrażanie

Beta-adrenolityki — wdrażanie

leczenia

leczenia

1.

1.

Rozpoczynać terapię beta-adrenolitykami

Rozpoczynać terapię beta-adrenolitykami

u chorych otrzymujących już inhibitory ACE

u chorych otrzymujących już inhibitory ACE

2.

2.

Stan chorego stabilny, bez potrzeby

Stan chorego stabilny, bez potrzeby

stosowania dożylnych leków moczopędnych i

stosowania dożylnych leków moczopędnych i

bez cech przewodnienia

bez cech przewodnienia

3.

3.

Rozpoczynać od bardzo małych dawek i

Rozpoczynać od bardzo małych dawek i

stopniowo zwiększać je do dawek docelowych

stopniowo zwiększać je do dawek docelowych

o udowodnionej w dużych

o udowodnionej w dużych

badaniach skuteczności

badaniach skuteczności

4.

4.

U większości chorych leczenie można

U większości chorych leczenie można

prowadzić

prowadzić

w warunkach ambulatoryjnych

w warunkach ambulatoryjnych

5.

5.

W okresie zwiększania dawek lub po

W okresie zwiększania dawek lub po

zakończeniu tego procesu możliwe jest

zakończeniu tego procesu możliwe jest

wystąpienie przejściowego zaostrzenia

wystąpienie przejściowego zaostrzenia

niewydolności serca, hipotonii lub

niewydolności serca, hipotonii lub

bradykardii

bradykardii

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Beta-adrenolityki

Rozwiązywanie problemów

Bradykardia:



Bezobjawowa bradykardia 50–60/min nie stanowi

uzasadnienia dla interwencji



Wykonaj EKG w celu diagnostyki bloku



Blok I

0

w EKG

obserwacja



Blok II

0

redukcja dawki leku o połowę



Rozpatrzyć wskazania do zastosowania digoksyny

i amiodaronu, jeżeli możliwe, leki należy

odstawić



Ponowić próbę po 2–4 tygodniach

Brak powodzenia

konsultacja specjalisty

Beta-adrenolityki

Rozwiązywanie problemów

Bezobjawowa hipotonia:



Zazwyczaj nie wymaga interwencji

Objawowa hipotonia:



Pojawianie się nasilonych zawrotów głowy, mroczków

przed oczami uzasadnia redukcję dawki leku o

połowę



Rozpatrzyć celowość stosowania nitratów, blokerów

kanałów wapniowych, a pod nieobecność

przewodnienia aktualnej dawki diuretyków



Jeżeli te środki nie pomagają — poprosić o radę

specjalistę

UWAGA!!!

Z wyjątkiem sytuacji naglących, nie należy nagle

odstawiać stosowanego beta-adrenolityku

Może to prowadzić do nasilonego „efektu z odbicia”,

sprowokować niedokrwienie łącznie z ostrym zawałem

serca, wyzwolić lub nasilić istniejącą arytmię

Antagoniści aldosteronu:

Antagoniści aldosteronu:

spironolakton, eplerenon

spironolakton, eplerenon

Leki z grupy antagonistów aldosteronu są

Leki z grupy antagonistów aldosteronu są

zalecane jako dodatek do inhibitorów ACE,

zalecane jako dodatek do inhibitorów ACE,

beta-adrenolityków i leków moczopędnych w

beta-adrenolityków i leków moczopędnych w

zaawansowanej niewydolności serca (NYHA III–

zaawansowanej niewydolności serca (NYHA III–

IV)

IV)

w celu poprawy przeżywalności i chorobowości,

w celu poprawy przeżywalności i chorobowości,

a także jako dodatek do inhibitorów ACE i beta-

a także jako dodatek do inhibitorów ACE i beta-

-adrenolityków w niewydolności serca (NYHA

-adrenolityków w niewydolności serca (NYHA

II),

II),

po przebytym zawale serca z dysfunkcją

po przebytym zawale serca z dysfunkcją

skurczową lewej komory i objawami

skurczową lewej komory i objawami

niewydolności serca

niewydolności serca

lub z cukrzycą

lub z cukrzycą

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Antagoniści aldosteronu

Antagoniści aldosteronu

Wdrażanie leczenia

Wdrażanie leczenia

Uwagi dotyczące podawania i dawkowania

antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon)



Przeanalizować, czy mimo stosowania inhibitora

ACE/leków moczopędnych chory ma nadal objawy

ciężkiej niewydolności serca (NYHA III–IV)



Sprawdzić stężenie potasu (> 5 mmol/l) i kreatyniny

(> 220 μmol/l(2,5 mg/dl) w surowicy krwi



Rozpocząć podawanie małej dawki (spironolakton

12,5–

–25 mg, eplerenon 25 mg) raz na dobę



Po 4–6 dniach skontrolować stężenie potasu i

kreatyniny

w surowicy krwi



Jeżeli w dowolnym momencie leczenia stężenie

potasu wyniesie > 5,5 mmol/l, zmniejszyć dawkę leku

o połowę, gdy przekroczy > 6,0 mmol/l, przerwać

jego stosowanie



Jeżeli stężenie kreatyniny wyniesie > 220 μmol/l

(2,5mg/dl), zmniejszyć dawkę antagonisty

aldosteronu

o połowę



Jeżeli stężenie kreatyniny wyniesie > 310 μmol/l

(3,5mg/dl), odstawić antagonistę aldosteronu

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Antagoniści receptorów

Antagoniści receptorów

angiotensyny II —

angiotensyny II —

sartany

sartany

Sartany jako alternatywa dla

Sartany jako alternatywa dla

inhibitorów ACE u

inhibitorów ACE u

objawowych pacjentów,

objawowych pacjentów,

nietolerujących inhibitorów

nietolerujących inhibitorów

ACE, w celu poprawy

ACE, w celu poprawy

przeżywalności

przeżywalności

i chorobowości

i chorobowości

Należy rozważyć

Należy rozważyć

zastosowanie sartanów w

zastosowanie sartanów w

połączeniu

połączeniu

z inhibitorami ACE u

z inhibitorami ACE u

pacjentów pozostających

pacjentów pozostających

objawowymi,

objawowymi,

w celu zmniejszenia

w celu zmniejszenia

śmiertelności i częstości

śmiertelności i częstości

hospitalizacji z powodu

hospitalizacji z powodu

niewydolności serca

niewydolności serca

80–320

Valsartan

4–32

Candesarta
n

Dawka

dobowa

(mg)

Lek

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Leki moczopędne

Leki moczopędne



Leki moczopędne są podstawą leczenia

Leki moczopędne są podstawą leczenia

objawowego niewydolności serca w

objawowego niewydolności serca w

sytuacji obecności retencji płynów

sytuacji obecności retencji płynów



Zastosowanie leków moczopędnych

Zastosowanie leków moczopędnych

skutkuje szybkim zmniejszeniem

skutkuje szybkim zmniejszeniem

duszności i poprawia tolerancję wysiłku

duszności i poprawia tolerancję wysiłku



Leki moczopędne należy zawsze

Leki moczopędne należy zawsze

stosować

stosować

w połączeniu z inhibitorami ACE i, jeżeli są

w połączeniu z inhibitorami ACE i, jeżeli są

tolerowane, z beta-adrenolitykami

tolerowane, z beta-adrenolitykami

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Glikozydy nasercowe

Glikozydy nasercowe



Wskazane w zaawansowanej objawowej

Wskazane w zaawansowanej objawowej

niewydolności serca (NYHA III–IV) oraz migotaniu

niewydolności serca (NYHA III–IV) oraz migotaniu

przedsionków

przedsionków

i objawowej niewydolności serca o dowolnym

i objawowej niewydolności serca o dowolnym

nasileniu

nasileniu



Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy

Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy

krwi typowa dobowa dawka digoksyny podawana

krwi typowa dobowa dawka digoksyny podawana

doustnie wynosi 0,125–0,25 mg (u osób w

doustnie wynosi 0,125–0,25 mg (u osób w

podeszłym wieku 0,0625–0,125 mg, rzadko 0,25

podeszłym wieku 0,0625–0,125 mg, rzadko 0,25

mg).

mg).



Przeciwwskazaniem do stosowania glikozydów

Przeciwwskazaniem do stosowania glikozydów

nasercowych jest bradykardia, blok przedsionkowo-

nasercowych jest bradykardia, blok przedsionkowo-

-komorowy II i III stopnia, zespół chorej zatoki,

-komorowy II i III stopnia, zespół chorej zatoki,

zespół zatoki szyjnej, zespół Wolfa-Parkinsona-

zespół zatoki szyjnej, zespół Wolfa-Parkinsona-

White'a oraz hipo- i hiperkaliemia

White'a oraz hipo- i hiperkaliemia

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Dodatkowe leczenie



Przeciwzakrzepowe leczenie

Przeciwzakrzepowe leczenie

acenokumarolem lub warfaryną

acenokumarolem lub warfaryną

ma zalecenia klasy I poziomu A

ma zalecenia klasy I poziomu A

dla pacjentów z napadowym,

dla pacjentów z napadowym,

przetrwałym

przetrwałym

i utrwalonym migotaniem

i utrwalonym migotaniem

przedsionków

przedsionków



Nie ma dowodów na redukcję ryzyka

Nie ma dowodów na redukcję ryzyka

zakrzepowego przez stosowanie

zakrzepowego przez stosowanie

leków przeciwpłytkowych

leków przeciwpłytkowych



Statyny są zalecane u pacjentów

Statyny są zalecane u pacjentów

ze skurczową NS z powodu choroby

ze skurczową NS z powodu choroby

niedokrwiennej

niedokrwiennej

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Leki, które mogą nasilać wystąpienie objawów

Leki, które mogą nasilać wystąpienie objawów



Niesteroidowe leki

Niesteroidowe leki

przeciwzapalne

przeciwzapalne



Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy



Leki antyarytmiczne (klasy Ia

Leki antyarytmiczne (klasy Ia

i Ic)

i Ic)



Antagoniści wapnia (poza III

Antagoniści wapnia (poza III

generacją pochodnych

generacją pochodnych

dihydropirydynowych)

dihydropirydynowych)



Trójpierścieniowe leki

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

przeciwdepresyjne



Związki litu

Związki litu

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008