• Leczenie farmakologiczne

• Leki przeciwcholinoesterazowe

• Steroidowe leki immunosupresyjne

• Inne leki immunosupresyjne

• Leki dodatkowe

• Tymektomia

• Plazmafereza

• Immunoglobuliny (IVIG)

W leczeniu miastenii stosuje się różne metody terapii : farmakologiczne (leki przeciwcholinoesterazowe, steroidy i inne leki immunosupresyjne), tymektomia (usunięcie grasicy), plazmafereza (wymiana plazmy krwi), immunoglobuliny.

Niektóre metody leczenia są metodami doraźnymi (nie usuwają przyczyny choroby, a jedynie poprawiają stan chorego, umożliwiając mu lepsze funkcjonowanie) - do tej grupy należą leki przeciwcholinoesterazowe, plazmafereza i immunoglobuliny.
Drugą grupę metod leczenia stanowią leki immunosupresyjne (steroidowe i nie steroidowe) oraz tymektomia -  te metody leczenia mają za zadanie usunięcie przyczyny choroby czyli zahamowanie wytwarzania w organizmie chorego przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny.

 

Leki przeciwcholinoesterazowe

W każdym przypadku miastenii leczenie zaczyna się od stosowania leków przeciwcholinoesterazowych. Są to leki umożliwiające przewodzenie impulsu z nerwu na mięsień poprzez odblokowanie receptorów acetylocholiny znajdujących się na płytce nerwowo-mięśniowej. Do grupy leków przeciwcholinoesterazowych należą: pirydostigmina (nazwa leku "Mestinon"), neostygmina (nazwa leku "Polstigminum"), abenonium (nazwa leku "Mytelase") oraz galantamina (nazwa leku "Nivalin").

 

Pirydostygmina ("Mestinon") - jest lekiem najbardziej skutecznym i bezpiecznym. Przyjmowany jest przez większość pacjentów chorych na miastenię. Charakteryzuje się łagodnym początkiem i względnie długim działaniem oraz powolnym wygasaniem. Działanie leku rozpoczyna się po 15 - 30 min. po podaniu doustnym i trwa ok. 4 godzin, maksymalne stężenie w surowicy występuje po ok. 1,5 - 2 godzinach (gdy lek przyjmowany jest z pożywieniem wzrost stężenia w surowicy jest opóźniony). Lek ten występuje w drażetkach po 60 mg. Opakowanie zawiera 150 drażetek. Dawkowanie: średnio od 1 do 3 drażetek po 60 mg dwa do czterech razy dziennie - dawka może być zwiększona w porozumieniu z lekarzem. W warunkach szpitalnych - szczególnie u chorych mających problemy z połykaniem - stosowany jest "Mestinon" w zastrzykach. Ampułka 1 ml zawiera 1 mg prydostygminy. Zastrzyki podawane są podskórnie lub domięśniowo. W wielu krajach "Mestinon" występuje w tabletkach o przedłużonym czasie działania - nosi on nazwę "Mestinon Timespan". Każda taka tabletka zawiera 180 mg pirydostygminy. Efekt działania tych tabletek jest taki sam jak tabletek 60 mg tyle, że jest rozłożony w czasie. Czas działania zależny jest od pacjenta, z reguły jest to ok. 2,5 czasu działania konwencjonalnej tabletki 60 mg. "Mestinon Timespan" nie znajduje się na liście leków dopuszczonych do sprzedaży w Polsce.

Abenonium ("Mytelase") - występuje w tabletkach 10 mg (opakowania po 100 tabletek). Dawkowanie: od 1/2 do 3 tabletek trzy lub cztery razy dziennie. Lek ten jest stosowany zamiennie z "Mestinonem" oraz w przypadku nietolerancji "Mestinonu". "Mytelase" nie jest lekiem tak bezpiecznym jak  "Mestinon" ponieważ granica pomiędzy działaniem terapeutycznym, a przedawkowaniem jest niezbyt duża. Dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na objawy uboczne podczas zwiększania dawek leku. W obecnej chwili (listopad '99) nasiliły się problemy - trwające od ok. 2-3 miesięcy - z brakiem "Mytelase" w aptekach. Więcej informacji - zajrzyj tutaj.

 

Neostygmina ("Polstigminum") - występuje w tabletkach 15 mg (opakowania po 20 tabletek) i 1 ml ampułkach zawierających 0,5 mg leku. Po podaniu doustnym zaczyna działać po ok. 30 min., działanie trwa ok. 1-2 godz. i dlatego stosuje się ją w bardzo łagodnej postaci miastenii. Dawkowanie: od 1/2 do 4 tabletek co 2-3 godziny.

 

 

Galantamina ("Nivalin") - lek przeciwcholinoesterazowy stosunkowo rzadko stosowany w leczeniu miastenii - używany głównie w leczeniu szpitalnym (np. w pierwszym okresie po usunięciu grasicy). Występuje w 1 ml ampułkach zawierających 2,5 lub 5 mg bromowodorku galantaminy. Dawkowanie: od 2,5 do 10 mg.

 

Wszystkie leki przeciwcholinoesterazowe posiadają działania uboczne (niepożądane). Objawiać się one mogą (pojedynczo lub kilkoma na raz): bólem żołądka, wzmożoną perystaltyką jelit, biegunką, wymiotami, nadmiernym ślinieniem i łzawieniem, wzmożonym wydzielaniem śluzu w oskrzelach, zwężeniem źrenic, skurczami i drżeniem mięśni. 
Objawy ze strony układu pokarmowego są mniejsze jeżeli leki przyjmuje się nie na czczo ale po małym posiłku.

W celu wyboru najlepszego rodzaju leku i jego dawki stosuje się następujący sposób postępowania: przez 2 tygodnie chory pobiera Mestinon a następnie przez 2 tygodnie Mytelase w dawkach od 3 x 1/2 tabletki do 3 x 2 tabletki. Punktem optymalnym jest osiągnięcie największej efektywności i uzyskanie maksymalnej siły mięśniowej, przy maksymalnym ograniczeniu zaburzeń ze strony układu pokarmowego.

UWAGA ! 
Przedawkowanie leków przeciwcholinesterazowych może doprowadzić do przełomu cholinergicznego !. Oznaki i objawy przedawkowania mogą się znacznie różnić u poszczególnych chorych - najczęściej manifestują się wyraźnym spadkiem siły mięśniowej (pomimo przyjmowania leków), nasileniem się objawów ubocznych działania leków - dodatkowo mogą występować: zimne poty, parcie na pęcherz moczowy, zaburzenia widzenia (zamazany obraz). W końcowej fazie reakcji na przedawkowanie występuje drżenie włókienkowe i porażenie mięśni, dołącza się zwężenie źrenic, wzrasta ciśnienie krwi z lub bez wzrostem tętna, oraz pojawia się wewnętrzne odczucie drżenia i paniki.
W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania należy przejściowo wstrzymać przyjmowanie leków przeciwcholinoesterazowych i podać wolno dożylnie 0,5 do 2 mg atropiny. W przypadku porażenia mięśni oddechowych należy zastosować sztuczne oddychanie.

Steroidy - prednisone ("Encorton", "Decortin 50")

Steroidy (nazwa pełna: glikokortykosteroidy lub kortykosteroidy) należą do grupy immunosupresyjnych leków steroidowych. Są one syntetycznymi lekami, branymi doustnie, których skład jest podobny do naturalnych hormonów produkowanych u człowieka przez korę nadnerczy. Kortykosteroidy wykazują silne działanie przeciwzapalne, osłabiają układ odpornościowy człowieka (właśnie dlatego są stosowane w leczeniu miastenii), biorą udział w zwalczaniu stresów pochodzenia fizycznego. Wskazania do leczenia steroidami można podzielić na dwie grupy: substytucyjne (niedostateczne wytwarzanie hormonów przez korę nadnerczy) i pozasubstytucyjne (leczenie miastenii, chorób reumatologicznych, niektórych chorób wątroby, nerek i inne). W leczeniu pozasubstytucyjnym kortykosteroidy stosowane są w dużych dawkach, znacznie przekraczających ich normalne wydzielanie fizjologiczne. Przyjmowanie steroidów (szczególnie w dużych dawkach) wywołuje stan polekowej niedoczynności kory nadnerczy. Ujawnia się ona podczas odstawiania glikokortykosteroidów i objawia się: osłabieniem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, zasłabnięciami przy zmianie pozycji, zmniejszeniem łaknienia, biegunkami, odwodnieniem. Dlatego nie wolno odstawiać leku nagle, ale należy powoli zmniejszać dawki (zawsze pod kontrolą lekarza !). Dla zmniejszenia niekorzystnego działania steroidów na organizm, zwłaszcza aby zapobiec zahamowaniu aktywności kory nadnerczy, należy przyjmować pojedynczą dawkę leków rano. Naśladuje to fizjologiczne wydzielanie hormonów kory nadnerczy, których szczyt występuje między godziną 3.00 a 9.00.

W leczeniu miastenii steroidy stosowane są po to aby zapobiec wytwarzaniu przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny. Terapię rozpoczyna się w przypadku, kiedy leczenie lekami przeciwcholinoesterazwymi jest nie wystarczające. Czasami (w cięższych przypadkach miastenii) kurację steroidami stosuje się jako przygotowanie do zabiegu tymektomii oraz po operacji. Stosowanie kortykosteroidów po usunięciu grasicy ma za zadanie osiągnięcie pełnej remisji  lub uzyskanie jak największej poprawy.

Najpopularniejszym lekiem glikokortykosteroidowym jest Encorton. Należy go podawać w odpowiednio wysokiej dawce (ok. 1 mg na kilogram wagi ciała). W odróżnieniu od leczenia lekami przeciwcholinoesterazowymi poprawa w leczeniu Encortonem nie występuje od razu, ale najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia. Podczas  rozpoczęcia leczenia Encortonem (przez pierwsze dwa tygodnie) może wystąpić zwiększenie objawów miastenii, dlatego podczas wprowadzania do kuracji steroidów czasami zaleca się hospitalizację aby w pełni kontrolować objawy choroby. Niektórzy lekarze próbują uniknąć początkowego nasilenia objawów miastenii w kuracji steroidami rozpoczynając leczenie małymi dawkami leku i stopniowym je zwiększając do optymalnej dawki (ok. 50-60 mg dziennie w zależności od wagi). Leczenie Encortonem trwa najkrócej 6 miesięcy i nie wolno go odstawiać bez porozumienia z lekarzem. Po wystąpieniu poprawy redukuje się dawki Mestinonu lub Mytelasy łącznie ze zmniejszeniem dawki Encortonu.

Chorym leczonym steroidami zaleca się stosowanie diety z ograniczeniem soli sodowej, węglowodanów (występują w ziemniakach, wszelkich produktach mącznych i produktach zawierających cukier) oraz tłuszczu, natomiast należy stosować produkty wysoko białkowe (nabiał, mięso) oraz dbać o uzupełnianie potasu oraz wapna.
Ze względu na zwiększoną produkcję kwasów żołądkowych podczas stosowania Encortonu, zaleca się stosowanie preparatów ochronnych dla żołądka (np. Ranigast), należy również pamiętać aby leku tego nigdy nie przyjmować na czczo, przed przyjęciem leku należy zjeść przynajmniej mały posiłek.
Leczenie steroidami może powodować pojawienie się skutków ubocznych np.: zmniejszoną odporność na zakażenia, zwiększoną podatność na cukrzycę, zwiększone ciśnienie, osteoporozę, jaskrę, zaćmę, wrzody żołądka. W czasie leczenia Encortonem mogą wystąpić zaburzenia snu, nadmierne pocenie się, nadmierne łaknienie oraz przybytek wagi ciała, ciemnienie i szybszy przyrost włosów - objawy te ustępują po odstawieniu leku.

Inne leki immunosupresyjne:
- azathioprine ("Imuran", "Azathioprine", "Azamun"), 
- cyclofosfamid ("Endoxan", "Endoxan-Asta"), 
- cyclosporyna ("Sandimmun")

Leki znajdujące się w tej części należą do grupy leków cytostatycznych (onkostatycznych). Cytostatyki są lekami przeciwnowotworowymi, chociaż niektóre z nich (ze względu na działanie immunosupresyjne) stosowane są w leczeniu chorób autoimmunologicznych oraz w transplantologii ( gdzie zapobiegają odrzuceniu przeszczepów).

W leczeniu miastenii działanie leków należących do tej grupy polega (poprzez hamowanie reakcji immunologicznych) na powstrzymywaniu wytwarzania przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny.

Azathioprina (np. "Imuran") należy do grupy cytostatyków antymetabolitów. 
Stosowany jest w dawce 1 - 3 mg/kg masy ciała dziennie (taka dawka daje poprawę u 70 - 90 % chorych). Po uzyskaniu wyraźnej odpowiedzi organizmu na leczenie Imuranem zalecane jest zmniejszenie dziennej dawki podtrzymującej do możliwie najmniejszej, utrzymującej poprawę. Minimalny czas potrzebny do uzyskania poprawy wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy (najczęściej jest to ok. 3 miesięcy), jednak prawie u połowy chorych poprawa następuje dopiero po zakończeniu leczenia, które trwa 2 do 3 lat. 
Preparat Imuran często podawany jest łącznie z korykosteroidami - umożliwia to zmniejszenie dawek tych leków, ograniczając w ten sposób toksyczność związaną z dużymi dawkami steroidów lub długotrwałym ich stosowaniem. Lek ten stosowany jest również u pacjentów, u których nie można stosować kortykosteroidów.
Efekty uboczne terapii Imuranem to: anemia, leukopenia, infekcje, objawy wątrobowe oraz żołądkowo-jelitowe:  nudności, wymioty, utrata apetytu,  bóle brzucha. 
Podczas kuracji Imuranem zalecane jest okresowe kontrolowanie morfologii krwi w celu wychwycenia zmian. Podczas pierwszych 8 tygodni leczenia wskazane jest wykonywanie pełnego badania krwi raz na tydzień. W późniejszym okresie leczenia badania krwi można zmniejszyć - zaleca się przeprowadzanie badań co miesiąc (najrzadziej co 3 miesiące).

Cyclofosfamid (np. "Endoxan") należy do grupy cytostatyków alkilujących. 
Stosowany jest najczęściej po operacji grasiczaka i w przypadkach opornych na inne leki - w znacznym odsetku przypadków daje on  poprawę. Jest jednak toksyczny i często powoduje efekty uboczne takie jak: uszkodzenie szpiku kostnego, wypadanie włosów, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, a także: uszkodzenie cewek nerkowych, hiperpigmentację skóry i paznokci, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, niepłodność i przemijającą niewydolność tarczycy. 
Preparat Endoxan również często podawany jest łącznie z kortykosteroidami.

Cyclosporyna (np. "Sandimmun") - antybiotyk polipeptydowy - wg niektórych źródeł daje poprawę u chorych opornych na inne leki. 
Efekty uboczne działania leku to m.in.: nadmierne owłosienie, drżenie, upośledzenie czynności nerek (zwłóknienie śródmiąższowe), nadciśnienie tętnicze, uczucie pieczenia dłoni i stóp oraz wymioty, biegunka i nudności. 
Ze względu na swoją potencjalną toksyczność i wysoki koszt leczenia jest lekiem rzadko stosowanym. 
Najczęściej lek podawany jest w dawce od 2,5 do 5 mg/kg masy ciała w dwóch dawkach - rano i wieczorem.

Leki dodatkowe

Preparaty znajdujące się w tej części są lekami wspomagającymi stosowanymi w leczeniu miastenii.

Efedryna ("Ephedrinum hydrochloricum") - jest lekiem sympatykomimetycznym, czyli pobudzającym część współczulną układu nerwowego, przez co wywiera wpływ na działanie wielu układów i narządów człowieka. 
W leczeniu miastenii efedrynę stosuje się w połączeniu z lekami przeciwcholinoesterazowymi w celu uzyskania zwiększonej siły mięśni.
Efekty uboczne działania to między innymi: kołatanie serca, podwyższone ciśnienie, uczucie niepokoju, nerwowość.
Dawkowanie: zwykle 25 do 50 mg 2-3 x dziennie.

Tymektomia

Tymektomia jest zabiegiem operacyjnym polegającym na usunięciu grasicy. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest wykrycie guza grasicy - grasiczaka. Poza tym tymektomię stosuje się u wszystkich chorych z uogólnioną miastenią, jeżeli mimo stosowania leków a nawet zwiększania ich dawki objawy choroby nasilają się.
Obecnie stosowane są dwie metody wykonania zabiegu - klasyczna (poprzez rozcięcie mostka) i transcerwikalna (grasica usuwana jest przez niewielki otwór w szyi pacjenta). Metoda transcerwikalna jest mniej bolesna dla pacjenta, pozostawia niewielką bliznę, ale niesie ze sobą prawdopodobieństwo pozostawienia u chorego części komórek grasicy. Dlatego u większości pacjentów stosowana jest metoda klasyczna, która pozwala operującemu lekarzowi na dokładne wycięcie grasicy.
U 20 % operowanych objawy choroby ustępują w ciągu 1/2 roku od zabiegu, a w dalszych 40 % do 5 lat od zabiegu.
W wielu przypadkach po tymektomii stosowane jest leczenie uzupełniające - Encorton, leczenie to ma na celu uzyskanie większej poprawy po operacji. 
Po operacji guza grasicy (grasiczaka), jako leczenie uzupełniające stosuje się (oprócz kortykosteroidów) Endoxan.

 

Plazmafereza

Jest to leczenie objawowe polegające na wymianie plazmy krwi w celu usunięcia z krążącej krwi przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny. Stosowana jest w wyjątkowych stanach zagrażających życiu. Wskazaniem do niej są przełomy miasteniczne lub ciężkie przypadki oporne na inne metody leczenia. Jednorazowo wymienia się ok. 1/2 litra krwi na 10 kg masy ciała (przeciętnie 2,5 litra) i przeprowadza się 5 do 6 takich zabiegów w odstępie 2 lub 3 dni.

Immunoglobuliny (IVIG)

W leczeniu miastenii immunoglobuliny (dawniej nazywane gammaglobulinami) stosowane są jako środek doraźny u pacjentów u których występuje nasilenie objawów choroby. Jednym z takich momentów może być np. rozpoczęcie kuracji steroidami lub przełom miasteniczny. U pacjentów, którzy dobrze reagują na immunoglobuliny, podawanie ich powoduje często znaczne zmniejszenie objawów.
Immunoglobuliny podaje się dożylnie, najczęściej 400 mg/kg masy ciała przez pięć kolejnych dni. Poprawa występuje po ok. 4-5 dniach i może utrzymywać się przez następne kilka tygodni lub miesięcy - wszystko to zależy od osobniczej odpowiedzi pacjenta na tego typu kurację.
Mechanizm działania immunoglobulin nie jest do końca poznany. Badania ostatnich lat wykazują, że immunoglobuliny pełnią rolę czynnika immunosupresyjnego.
Jednym z preparatów, stosowanym w leczeniu miastenii, zawierającym immunoglobuliny jest "Sandoglobulin". Preparat charakteryzuje się wysoką tolerancją, występują w nim immunoglobuliny typu IgG (które są związane z tzw. odpowiedzią immunologiczną organizmu).
Objawy uboczne mogące występować podczas tego typu kuracji to: bóle głowy, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka - zwykle ustępują one samoistnie w ciągu kilku dni po podaniu immunoglobulin.

---