Cukrzyc

a

Klinika Chorób Wewnętrznych

i Farmakologii Klinicznej

Diagnostyka

i

klasyfikacja

cukrzycy

definicja, podział,

rozpoznanie, leczenie

niefarmakologiczne,

samokontrola.

Definicja

Jest to grupa chorób

metabolicznych o różnej

etiologii,

charakteryzujących się

przewlekłą

hiperglikemią

,

spowodowaną

zaburzeniami wydzielania

lub działania

insuliny

i prowadzącą do miażdżycy

tętnic oraz uszkodzenia i

zaburzenia czynności oraz

niewydolności licznych

narządów,

szczególnie serca, oczu,

nerek i układu nerwowego.

Diabetes Care 2003, 26, supl. A S5-
S20

Insulina

• stężenie podstawowe 5-15 j.m./l
• po posiłku bogatowęglowodanowym

wzrost 3-5 razy

• reaktywny wzrost trwa 30-60 minut

Peptyd C

s

s

s

s

s

s

proinsuli

na

s

s

s

s

s

s

C-peptyd (31

aminokwasów

)

Insulina (51

aminokwasów)

Efekty działania insuliny

Insulina pobudza:

• wychwyt glukozy
• syntezę glikogenu
• syntezę DNA
• wychwyt

aminokwasów

• syntezę białka
• transport jonów
• syntezę kwasów

tłuszczowych

Insulina hamuje:

• lipolizę
• glukoneogenezę
• apoptozę

OBRAZ KLINICZNY

Typowymi objawami cukrzycy są:
• a. wielomocz (poliuria)
• b. wzmożone pragnienie (polidypsja)
• c. osłabienie i senność spowodowane

odwodnieniem (diureza osmotyczna
wskutek

glikozurii)

• d. chudnięcie (rzadko)
• e. kwasica i śpiączka ketonowa
• f. skłonność do ropnych zakażeń

•Ponad połowa przypadków

cukrzycy typu 2 przebiega

bezobjawowo.

Objawy przedmiotowe cukrzycy
• 1. Cechy odwodnienia, zazwyczaj

umiarkowanie nasilone -
zmniejszenie elastyczności skóry,
suchość skóry i błon śluzowych

• 2. Zmniejszenie masy ciała
• 3. Zanik tkanki podskórnej

Badania laboratoryjne

• hiperglikemia (przygodna, na czczo, OGTT)

• glukozuria

• zaburzenia lipidowe (↑ TC, LDL, TG; ↓ HDL)

• ciała ketonowe w moczu, w surowicy (w

kwasicy ketonowej)

• autoprzeciwciała (DM t.1)

• peptyd C -

↓ lub nieoznaczalny

(DM t.1);

↑

- w początkowej fazie DM t.2, gdy

dominuje insulinooporność i ↑ wydzielania

insuliny,

↓

- po wyczerpaniu rezerw

komórek B

Nowa klasyfikacja cukrzycy

TYPY etiologiczne:

•

cukrzyca typu 1.

•

cukrzyca typu 2.

•

cukrzyca ciążowa

•

inne swoiste postacie cukrzycy

- defekty genetyczne czynności komórki

beta

(MODY)

- defekty genetyczne działania insuliny
- endokrynopatie
- cukrzyca wywołana przez leki
- zakażenie

Cukrzyca typu 1.

• Cukrzyca typu 1 jest schorzeniem, w

którym u osób z predyspozycją genetyczną,
pod wpływem czynników środowiskowych,
dochodzi do zniszczenia komórek beta
trzustki, co prowadzi do bezwzględnego
niedoboru insuliny i w konsekwencji
konieczności jej egzogennego podawania.

• Typ 1. stanowi 10% wszystkich przypadków

choroby.

Cukrzyca typu 1.

Charakteryzuje się objawami klinicznymi
bezwzględnego niedoboru insuliny, która
jest u tych pacjentów lekiem ratującym
życie.
Przy rozpoznaniu objawy kliniczne
(poliuria, polidypsja, utrata masy ciała,
osłabienie) są z reguły nasilone, a
skłonność do kwasicy ketonowej wyraźnie
zaznaczona. W momencie rozpoznania
stwierdza się obecność autoprzeciwciał.

Cukrzyca typu 1

* O podłożu immunologicznym (geny

skłonności do reakcji z autoagresji)
- postać szybko postępująca
- postać wolno postępująca LADA
(latent autoimmune diabetes in adult)

* Idiopatyczna:

brak znamion choroby
autoimmunologicznej ok. 10% w Europie,
ok. 40% w Japonii

Epidemiologia

• Częstość występowania - różna w zależności od

populacji od 1/100.000 (Japonia) do 45/100.000

(Finlandia, Sardynia)

• Polska: zapadalność 0-29r.ż. od 8,4 do 14,6/100.000

• 5-8 procentowy roczny wzrost zachorowalności na

DM t.1

• Występuje w każdym wieku (maksimum w wieku 2,

4-6, 10-14 r.ż.) najprawdopodobniej w związku z

patogennym wpływem infekcji (wiek młodszy) oraz

wzrostem insulinooporności (okres dojrzewania)

• Występuje podobnie często u obu płci

• Liczba zachorowań stale rośnie – w 2010 roku o 40%

więcej chorych na cukrzycę t.1 niż w roku 1997.

Czynniki genetyczne

• Związane z układem HLA:

• Wysokie ryzyko zachorowania (DR3, DR4)

• Czynnik ochronny (DR 2)

• Inne niż geny układu HLA:

• Obszar związany z genem insuliny (INS-VNRT)

chromosom 11

• Gen kodujący receptor limfocytów T – CTLA-4 regulacja

przebiegu apoptozy, spadek proliferacji limfocytów oraz

zmniejszenie produkcji interleukiny 2 (chromosom 2)

• Gen zaburzeń immunologicznych (AIRE – Autoimmune

Regulator chr. 21) Zespół poliendokrynologiczny typu 1.

• Zaburzenia chromosomalne – Trisomia 21 chromosomu

(zapalenie tarczycy i cukrzyca t. 1)

Czynniki środowiskowe:

WIRUSY

• wpływ bezpośredni

• wrodzona różyczka

• wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii

• (cukrzyca rozwija się u około 20% dzieci z tymi schorzeniami,

u większości stwierdza się predyspozycję genetyczną)

• zakażenia Coxackie B

• wpływ pośredni

• (enterowirusy, Coxackie, hepatitis)

• produkcja interferonu gamma w odpowiedzi na zakażenia

wirusowe

• ekspresja antygenu HLA na komórkach beta

• zmiany w subpopulacjach limfocytów

Czynniki środowiskowe

zwiększające ryzyko cukrzycy

typu 1

• spożywanie białek obcogatunkowych, np. mleka

krowiego

• niedobór witaminy D3
• czynniki chemiczne (pochodne nitrozomocznika,

azotyny i azotany w diecie kobiety w ciąży,

pestycydy)

• starszy wiek matki
• duża waga urodzeniowa, szybki wzrost
• niezgodność grup krwi (ciężka żółtaczka)
• szczepienia – wzrost ryzyka z wyjątkiem tbc
• przewlekły stres

Czynniki środowiskowe

zmniejszające ryzyko cukrzycy

typu 1

• niska masa urodzeniowa
• niski wzrost
• karmienie piersią
• wczesna suplementacja wit. D3
• szczepienie p/tbc

Uszkadzanie komórek beta

trzustki

• indukcja prezentacji antygenów limfocytom

CD8+ przez czynnik środowiskowy

• ograniczony proces zapalny, w którym

biorą udział cytokiny cytotoksyczne, TNF

alfa, układ perforynowo-granzymowy

• dalsza prezentacja antygenów

komórkowych limfocytom CD4+ w węzłach

chłonnych i klonalny rozrost

CD4+

• stan zapalny komórek beta trzustki

Przebieg kliniczny

cukrzycy

• 1. Predyspozycja genetyczna + czynnik

środowiskowy

• 2. Faza przedcukrzycowa – obecność ICA,

IAA, GADA i innych przeciwciał

• 3. Ujawnienie się cukrzycy – przypadkowa

hiperglikemia; śpiączka lub kwasica

ketonowa

• 4. Faza częściowej remisji –

Zapotrzebowanie na insulinę <0,3 j/kg
NIE należy przerywać leczenia

• 5. Cukrzyca – pełna zależność od insuliny

Faza przedcukrzycowa

• Przeciwciała przeciw insulinie

(IAA – Insulin Autoantibodies)

• Przeciwciała przeciwwyspowe

(ICA – Islet Cell Autoantibodies)

• Przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu

glutaminowego (GAD)

• Przeciwciała przeciw fosfatazie tyrozyny (IA-2)

• Im większe miano i liczba przeciwciał tym

większe prawdopodobieństwo wystąpienia

cukrzycy typu 1.

Faza przedcukrzycowa

Na pięć lat przed ujawnieniem się

cukrzycy stwierdza się
upośledzenie pierwszej fazy
uwalniania insuliny w
powtarzanych testach doustnego
obciążenia glukozą

Cukrzyca typ 1. LADA

(latent autoimmune diabetes in

adult)

• Wolno ujawniająca się cukrzyca

typu 1

• LADA dotyczy około 50% nie

otyłych pacjentów z cukrzycą typu
2

• insulinooporność

Różnicowanie postaci

granicznych

TYP 1 (LADA)

TYP 2

* bez nadwagi
* wywiad rodzinny –
brak lub choroby

autoimmunologiczne
* bez nadciśnienia
* Peptyd C niski
* Bez powikłań
* Obecne przeciwciała
GAD/ICA

* nadwaga i otyłość
* cukrzyca typu 2 w
rodzinie
*obecne nadciśnienie

lub inne cechy zespołu
metabolicznego
* Peptyd C wysoki
* Częste powikłania
przy wykryciu
*Brak przeciwciał

Postacie graniczne

LADA:

Latent Autoimmune Diabetes in

Adults

• Bez nadwagi
• Wywiad rodzinny - brak lub choroby

autoimunnologiczne

• Skłonność do kwasicy
• Bez nadciśnienia
• Peptyd C niski
• Bez powikłań
• Obecne przeciwciała GADA/ ICA
• Bielactwo

MODY:

Maturity Onset Diabetes of the Youth

• Spowodowana genetycznymi defektami

komórek beta

• Dziedziczona w sposób autosomalny

dominujący

• Zidentyfikowano 8 mutacji

chromosomalnych

• Osoby poniżej 25 roku życia

• Łagodna hiperglikemia w chwili rozpoznania

• Upośledzenie sekrecji insuliny z

minimalnym defektem lub bez defektu

działania insuliny

Różnicowanie postaci

granicznych

Test z glukagonem

(glukagon 1 mg iv – oznaczenie peptydu

C w 6 min)

Peptyd C

Rozpoznanie

< 0,35

Cukrzyca typu 1

(90%

prawdopodobieństw

a)

0,35 - 1,2

Wartości pośrednie

(p/ciała)

> 1,2

Cukrzyca typu 2

(90%

prawdopodobieństw

a)

Oznaczanie peptydu C

W 6 minucie

nmol/l peptyd C w
surowicy

po podaniu

glukagonu

i.v.-1 mg

0

0,3
5

1,2

z
dokładnością
90%
cukrzyca
typu 1

wartości pośrednie
klasyfikacja
niemożliwa

Do różnicowania
konieczne oznaczenia
przeciwciał
przeciwwyspowych

z
dokładności
ą 90%
cukrzyca
typu 2

Kategorie oceny glikemii

1. glikemia na czczo
2. glikemia „przygodna”
3. glikemia 2 godz po doustnym podaniu 75 g

glukozy

Glikemia przygodna

•

Prawidłowa glikemia przygodna: <5,6 mmol/l
(<100 mg/dl)

•

Podejrzenie nieprawidłowej glikemii
przygodnej: wartości od 5,6 mmol/l (100

mg/dl) do <11,1 mmol/l (<200 mg/dl)

•

Cukrzyca: 2- krotne stwierdzenie glikemii o
dowolnej porze 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Test doustnego obciążenia glukozą

WSKAZANIA:

•

Cechy zespołu metabolicznego
przy prawidłowej glikemii na czczo

•

Glikemia na czczo w zakresie
100-125 mg% (5,6-7,0 mmol/l)

•

Glukozuria przy prawidłowej
glikemii na czczo

•

Jako badanie diagnostyczne przy
rozpoznawaniu cukrzycy
ciężarnych

Test doustnego obciążenia glukozą

PRZECIWWSKAZANIA:

•

Jeżeli występuje wysoka (zgodna z definicją)
hiperglikemia

•

Objawy hiperglikemii

•

Znaczna glukozuria

•

Sytuacja stresowa i inne ciężkie choroby

Oznaczyć
glikemię na
czczo

Test doustnego obciążenia glukozą-

aspekty techniczne

•

3 dni dieta bogatowęglowodanowa (minimum 150 g glukozy/24

godz)

•

Ostatni posiłek w godzinach wieczornych (chory musi być na

czczo – t.j. 8-12 godz bez jedzenia)

•

Chory nie powinien przyjmować porannych leków do czasu

wykonania testu (ustalić czy chory nie przyjmuje:

kortykosteroidów, tiazydów, betablokerów)

•

Odpoczynek 30 min przed badaniem, pacjent wypoczęty po

przespanej nocy

•

1-wsze pobranie krwi na czczo

•

Podanie 75 g glukozy (dzieci 1,75 g/kg m.c.) rozpuszczonej w 250-

300 ml przegotowanej wody i wypicie w ciągu 5 min

•

Po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku w pozycji siedzącej

•

Kolejne oznaczenie glikemii po 2 godz od wypicia roztworu glukozy

Elementy terapii

• leczenie insuliną
• edukacja pacjenta
• dieta cukrzycowa = zdrowa
• wysiłek fizyczny

Edukacja pacjenta

1. Wstrzykiwanie insuliny

• obsługa strzykawki i pena, ew. pompy
• miejsce i czas wstrzyknięć
• modyfikacja dawek w zależności od potrzeb

2. Samokontrola

• oznaczenie glikemii za pomocą glukometru
• badanie glukozy i ciał ketonowych w moczu
• ciężar ciała

3. Ocena składu energetycznego i zawartości

węglowodanów w posiłku (WW i WBT)

Dieta

30%

tłuszcze

15%

białka

55%

węglowodany

DIETA W CUKRZYCY

= zdrowa dieta

• Węglowodany

• 55-60% wartości energetycznej pożywienia

• głównie produkty zawierające skrobię

• wskazane wyeliminowanie cukrów prostych

• Białko

• 12-20% zapotrzebowania na energię

• 0,8-1,0 g/kg należnej wagi ciała

• Tłuszcze

• max 30% składu pożywienia

• tłuszcze nasycone <10%

• tłuszcze wielonienasycone 6-8%

WYSIŁEK FIZYCZNY

Przed wysiłkiem:

• - kontrola glikemii

• - dodatkowy posiłek 30-60 min

przed wysiłkiem

• - zmniejszenie dawki insuliny o

5-20%
W czasie długotrwałego

wysiłku:

• kontrola glikemii

• dodatkowy posiłek co ok. 60

min.

• uzupełnianie niedoborów

płynów

• WSKAZANY REGULARNY

TRENING FIZYCZNY

• ćwiczenia aerobowe

CUKRZYCA TYPU 2

Schorzenie niejednorodne –
charakteryzuje się spektrum zaburzeń
od dominującej oporności na insulinę
ze względnym niedoborem insuliny do
dominującego zaburzenia w
wydzielaniu insuliny zwykle
połączonego z insulinoopornością.

CUKRZYCA TYPU 2

Cukrzyca typu 2 stanowi 90% wszystkich
przypadków choroby. Charakteryzuje się
współistnieniem upośledzenia
wydzielania insuliny oraz obwodowego
działania tego hormonu. Niedobór
insuliny ma charakter względny,
zdecydowaną większość pacjentów
można skutecznie początkowo leczyć
stosując dietę oraz leki doustne.

Cukrzyca typu 2

Cechy charakterystyczne
• 80% chorych to osoby otyłe
• często występują inne cechy zespołu

metabolicznego

• ma podstępny przebieg i przez wiele lat może

zostać nierozpoznana

• postępuje z czasem – niezbędne staje się

stosowanie coraz większych dawek leków i

coraz więcej leków, a po 8-12 latach zwykle

konieczne jest stosowanie insuliny.

Epidemiologia cukrzycy

• Częstość średnio 7,8%
• 20-39 r.ż – 1,6%
• >70r.ż. – 21,1%
• Polska 4-7% ogółu populacji (ok.

2 mln osób)

• >19 r.ż. – 6,63% >70r.ż. – 11,1%

Cukrzyca typu 2

Epidemiologia

1995r. 2000r.
2010r.

• Świat 115 mln 150mln

215mln

• Europa 21mln 25mln

31mln

Epidemia

cukrzycy -

dlaczego?

Słodzone napoje, otyłość i cukrzyca
typu 2...

150 kcal

1xdziennie

+6,75 kg/rok

Słodzone napoje, otyłość i cukrzyca
typu 2...

Po kilku
latach...

na podstawie JAMA, 2004;292;978-979

Słodzone napoje, otyłość i cukrzyca
typu 2...

14 godz/tydz

 Ryzyka

cukrzycy
2,2x

 Ryzyka

cukrzycy
2,4x

Oglądanie telewizji a ryzyko zaburzeń
metabolizmu glukozy

na podstawie Diabetes Care 2004;27:2603

Epidemiolog

ia

C

h

o

rz

y

(

m

ln

)

Według danych WHO

150

300

100

220

50

80

0

50

100

150

200

250

300

Świat

Kraje rozwijające się,

średni wiek > 65

Kraje rozwinięte, średni

wiek > 45-64

2000
2025

STADIA KLINICZNE:

• NGT – prawidłowa tolerancja glukozy
• IGT/IFG – nieprawidłowa tolerancja

glukozy / nieprawidłowa glikemia na czczo
(impaired glucose tolerance/ impaired
fasting glucose)

• CUKRZYCA:

- nie wymagająca insuliny
- wymagająca insuliny do wyrównania
- wymagająca insuliny do przeżycia

STAN PRZEDCUKRZYCOWY

prediabetes

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy

stężenie glukozy 2 godz OGTT

140-199 mg/dl

• Nieprawidłowa glikemia na czczo

100-125 mg/dl

KRYTERIA

ROZPOZNANIA:

• przypadkowe, o dowolnej porze, niezależnie od

posiłku oznaczenie glikemii we krwi (surowica)

>= 200mg/dl (11,1 mmol/l)
+ objawy cukrzycy: wzmożone pragnienie,

wielomocz, osłabienie, zmniejszenie masy ciała

• stężenie glukozy na czczo >=126mg/dl (7 mmol/l)

dwukrotne stwierdzenie tej wartości glikemii
(na czczo = bez jedzenia minimum 8 godzin)

• stężenie glukozy w 2 godz doustnego testu

obciążenia 75g glukozy >= 200mg/dl (11,1

mmol/l)

Zasady rozpoznawania

zaburzeń gospodarki

węglowodanowej

Badanie

Glukoza w

osoczu

Interpretacja

Glikemia przygodna –

oznaczenie w próbce

krwi o dowolnej porze,

niezależnie od

spożytego posiłku

>= 200 mg/dl (11,1

mmol/l)

Cukrzyca, gdy

występują objawy

hiperglikemii

Glikemia na czczo –

oznaczona w próbce

krwi popranej 8-14 godz

po posiłku

< 100 mg/dl (< 5,6

mmol/l)
100-125 mg/dl (5,6-

6,9mmol/l)

>= 126mg/dl (> 7,0

mmol/l)

Prawidłowa glikemia na

czczo
Nieprawidłowa glikemia

na czczo
Cukrzyca

Glikemia w 120. min

doustnego testu

obciążenia glukozą

< 140 mg/dl (< 7,8

mmol/l)
140-199 mg/dl (7,8-

11,0mmol/l)

>= 200mg/dl (> 11,1

mmol/l)

Prawidłowa tolerancja

glukozy
Nieprawidłowa

tolerancja glukozy
Cukrzyca

Gilkemia na czczo- zalecenia ADA oraz

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

•

Prawidłowa glikemia na czczo: <5,6
mmol/l (<100 mg/dl)

•

Nieprawidłowa glikemia na czczo:
wartości od 5,6 mmol/l (100

mg/dl) do <7,0 mmol/l (<126 mg/dl)

•

Cukrzyca: 2- krotne stwierdzenie
glikemii na czczo 7,0 mmol/l
(126 mg/dl)

Cukrzyc

a

 126 mg/dl

< 126 mg/dl

 100 mg/dl

< 100 mg/dl

norma

IFG- Stan
przedcukrzycowy

FPG

Interpretacja testu doustnego obciążenia

glukozą

1.

Prawidłowa tolerancja glukozy:

wartości <7,8 mmol/l (<140

mg/dl)

2.

Nieprawidłowa tolerancja

glukozy: wartości od 7,8

mmol/l (140 mg/dl) do

<11,1 mmol/l (200 mg/dl)

3.

Cukrzyca: wartości 11,1

mmol/l (200 mg/dl)

Cukrzyc

a

 200 mg/dl

< 200 mg/dl

 140 mg/dl

< 140 mg/dl

norma

IGT-Stan
przedcukrzycowy

OGTT

Zmiany stylu życia –

działanie niefarmakologiczne

• odpowiednia dieta, kontrola wagi
• zwiększona aktywność fizyczna
• zaprzestanie palenia tytoniu
• kontrola ciśnienia krwi
• edukacja pacjenta

Leczenie cukrzycy

Prawidłowa dieta

Wysiłek fizyczny

Kontrola
cukrzycy



obniżenie wartości glikemii w czasie trwania wysiłku i po jego
zakończeniu



wzrost insulinowrażliwości



obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi (w łagodnym lub
umiarkowanym nadciśnieniu)



wraz z odpowiednią dietą- obniżenie masy ciała



zwiększenie tolerancji na wysiłek (korzystny wpływ na układ sercowo-
naczyniowy)



poprawa jakości życia



obciążenie nie powinno przekraczać 50% maksymalnej wydolności
fizycznej- (HR

max

- HR

spocz

.):2 + HR

spocz;

HR

max

= 220 - wiek



przeciwwskazane wysiłki statyczne, preferowane wysiłki dynamiczne



standardy zalecają umiarkowany wysiłek wykonywany przez co
najmniej 30 min 5 dni w tygodniu, lub intensywny wysiłek, przez co
najmniej 20 min, 3 dni w tygodniu

Wysiłek fizyczny

Badania przesiewowe w kierunku

cukrzycy należy przeprowadzić u osób

>45r.ż. bez objawów klinicznych

hiperglikemii co 3 lata

oraz co roku u osób z następujących grup

ryzyka:

• z nadwagą (BMI>=25kg/m2)

• z cukrzycą w wywiadzie rodzinnym

• mało aktywnych fizycznie

• z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na

cukrzycę

• z poprzednio stwierdzoną glikemią na czczo wynoszącą

powyżej 5,6 mmol/l (100mg/dl) lub nietolerancją glukozy

• z przebytą cukrzycą ciężarnych

• u kobiet, które urodziły dzieci o masie ciała powyżej 4 kg

• z nadciśnieniem tętniczym

• z hiperlipidemią

• z zespołem policystycznych jajników

• z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Hemoglobina glikowana

•

HbA

1C

powstaje w wyniku przyłączenia glukozy do grupy

aminowej waliny łańcucha beta hemoglobiny

•

Biosynteza HbA

1C

nie zależy od czynników genetycznych,

czasu trwania choroby i sposobu leczenia

•

Związek ze stężeniem glukozy w płynie, w którym
znajduje się krwinka czerwona i czasu trwania
hiperglikemii

•

Stężenie HbA

1C

wykazuje korelację ze średnią glikemią i

glikozurią dobową w ciągu 2-3 miesięcy, jednak jak
pokazują nowsze analizy zmiany stężenia HbA

1C

można

wykazać już po 2 tygodniach od intensyfikacji leczenia.
Oszacowano, że w 50% o zmianie stężenia HbA1C
decyduje ostatnie 30 dni

Jeffcoate S.L. Diabetes Medicine 2004, 21, 657-665

Związek między HbA

1C

a średnim

stężeniem glukozy

średnie stężenie glukozy

HbA

1C

(%)

mg/dl

mmol/l

6

135

7,5

7

170

9,5

8

205

11,5

9

240

13,5

10

275

15,5

11

310

17,5

12

345

19,5

Oznaczenie stężenia glukozy we krwi
powinno umożliwić:

1. odróżnienie osób z prawidłowym metabolizmem glukozy od osób z

jego zaburzeniami

2. odróżnienie osób z takimi zaburzeniami zaburzeniami homeostazy

glukozy jak:

– nieprawidłowa glikemia na czczo
– nieprawidłowa tolerancja glukozy
– cukrzyca

3. ustalenie wielkości glikemii przy której pojawiają się powikłania

cukrzycy

Niecukrzycowe przyczyny nieprawidłowego

wyniku OGTT

Stan kliniczny

Hiperglikemia w czasie OGTT

• Choroby miąższowe wątroby

nie zawsze występuje

• Przewlekła choroba: długi okres braku nie zawsze występuje

aktywności fizycznej, przebywanie w łóżku

• Ostry stres: gorączka, uraz, operacja, często obecna, przemija po kilku dniach

zawał serca, udar mózgu

• Głód, wyniszczenie

nie zawsze występuje

• Niedobór potasu: leki moczopędne,

może być

obecna

alkoholizm, upośledzenie odżywiania,
pierwotny hiperaldosteronizm, mocznica

• Endokrynopatie często obecna

• Mocznica, przewlekłe choroby nerek nadmiar substancji redukujących powoduje

fałszywe zwiększenie glikemii w autoanalizie

Oznaczenia glikemii u chorych na

cukrzycę zalecenia Polskiego

Towarzystwa Diabetologicznego 2005

•

Oznaczenia powinno się wykonywać w osoczu krwi żylnej w
akredytowanym laboratorium, za pomocą analizatora biochemicznego

•

W celach diagnostycznych nie można stosować oznaczeń stężenia
glukozy w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej wykonywanych za pomocą
metod laboratoryjnych lub glukometrów

•

Próbkę krwi należy w możliwie krótkim czasie dostarczyć do laboratorium.
Krwinki należy oddzielić od osocza do 60 min po pobraniu materiału

Oznaczanie hemoglobiny glikowanej

• Materiałem do oznaczania jest pełna krew żylna pobierana na

EDTA lub heparynę lub krew włośniczkowa pobierana do
specjalnych heparynizowanych kapilar i probówek,
zawierających zwykle odczynnik hemolizujący

• Metoda zalecana– wysokosprawna chromatografia cieczowa

(HPLC)

• Pacjent nie wymaga żadnego przygotowania, chociaż w

próbkach lipemicznych wyniki oznaczeń niektórymi metodami
mogą być zawyżone

• Oznaczenie jak najszybciej po pobraniu próbki (glikacja

zachodzi również in vitro)

• Czynniki zakłócające oznaczenie HbA

1c

:

 skrócenie okresu życia erytrocytów (niedokrwistość

hemolityczna, niewydolność nerek i inne)

 hemoglobinopatie
 warianty hemoglobiny powstające pod wpływem leków,

alkoholu lub w przebiegu mocznicy

 hipertriglicerydemia, hiperbilirubinemia

Algorytm rozpoznawania trzech kategorii

hiperglikemii

Objawy kliniczne, motywy zapobiegawcze

Glukoza w osoczu krwi żylnej w dowolnym czasie

 7,0

mmol/l
( 126 mg

%)

 5,6 mmol/l
(100 mg%)

 5,6 mmol/l
( 100 mg%)

> 5,0 mmol/l
(> 90 mg%)

Glikemia na czczo

Cukrzyc

a

OGTT

Coroczne badanie w kierunku

czynników ryzyka miażdżycy ( w

tym glikemia)

11,1

mmol /l
(200 mg%)

2x

2x

Cukrzyc

a

Algorytm rozpoznawania trzech kategorii

hiperglikemii

Oznaczyć glikemię na czczo

 5,6 mmol/l
(100 mg%)

<11,1 mmol/l(<200 mg

%)
7,8 mmol/l ( 140 mg

%)

<7,8 mmol/l
(<140 mg%)

Cukrzyc

a

OGTT

11,1 mmol

/l
(200 mg

%)

IGT- upośledzona

tolerancja

glukozy

IFG- nieprawidłowa

glikemia na czczo

?

Czy można zapobiegać cukrzycy?

0

10

20

30

40

50

60

70

Redukcja ryzyka cukrzycy

Finnish

Da Qing

DPP-Lifestyle

DPP-Metformin

STOP-NIDDM

TRIPOD

XENDOS

%

DPP=Diabetes Prevention Study.
STOP-NIDDM=Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus.
TRIPOD=Troglitazone in the Prevention of Diabetes.
XENDOS=XEnical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects.

Kryteria wykonywania badań w kierunku
cukrzycy u osób dorosłych bez objawów
klinicznych choroby

1. Badanie należy rozważyć u wszystkich osób w wieku > 45 lat i w razie

prawidłowego wyniku powtarzać co 3 lata.

2. Należy rozważyć wykonanie badania w młodszym wieku lub częstsze

kontrole u osób które:

– są otyłe (BMI  25 kg/m2)
– mają bardzo małą aktywność fizyczną
– mają krewnych pierwszego stopnia chorych na cukrzycę
– należą do populacji o dużym ryzyku (Afroamerykanie, Latynosi, rdzenni

Amerykanie, Amerykanie pochodzenia azjatyckiego, mieszkańcy wysp Pacyfiku)

– urodziły dziecko ważące ponad 4 kg lub u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych
– chorują na nadciśnienie tętnicze
– mają stężenie HDL  35 mg% i lub stężenie TG  250 mg%
– miały IGT lub IFG w poprzednim badaniu
– mają inne stany kliniczne związane z opornością na insulinę (np. zespół

policystycznych jajników)

– z chorobami układu krążenia w wywiadzie

Oznaczenia OGTT i FPG można wykorzystać w celu rozpoznania cukrzycy, choć w warunkach

klinicznych preferuje się FPG, biorąc pod uwagę wygodę pacjenta, akceptację badania oraz

mniejsze koszty

Etiologiczna klasyfikacja
cukrzycy

Cukrzyca

typu 1

Cukrzyca

typu 1

Cukrzyca

ciężarnych

Cukrzyca

ciężarnych

Inne swoiste

typy cukrzycy

Inne swoiste

typy cukrzycy

Cukrzyca

typu 2

Cukrzyca

typu 2

Cukrzyca

Cukrzyca

Dysfunkcja komórek beta uwarunkowana genetycznie

(MODY)

Defekty działania insuliny uwarunkowane genetycznie

Choroby

części

zewnątrzwydzielniczej

trzustki:

zapalenie, uraz, nowotwory, inne

Endokrynopatie: akromegalia, choroba Cuschinga,

glukagonoma, guz chromochłonny nadnerczy

Cukrzyca wywołana przez leki i substancje chemiczne

Infekcje: różyczka wrodzona, wirus cytomegalii

Inne zespoły genetyczne związane niekiedy z cukrzycą

(Zespół Klinefeltera, Turnera)

Badania dodatkowe w przypadku

trudności diagnostycznych

1. Oznaczenie przeciwciał: przeciwwyspowych

(anty- ICA), przeciw natywnej (własnej) insulinie,
przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego
(anty- GAD), przeciw fosfatazie tyrozynowej (IA-2
lub IA2Ab)

2. Oznaczenie genotypu HLA, łącznie z wariantami

DQ

3. Oznaczenie peptydu C
4. Oznaczenie insuliny

Wskazania do oznaczenia peptydu C

•

U osób z hiperglikemią:

•

patogenetyczna ocena chwiejnej cukrzycy,

•

ocena radykalności pankreatektomii,

•

różnicowanie typów cukrzycy

•

U osób z euglikemią:

•

dokumentacja remisji choroby

•

U osób z hipoglikemią:

•

rozpoznanie wyspiaka (test supresji wydzielania insuliny),

•

rozpoznanie przejściowego hiperinsulinizmu endogennego,

•

rozpoznanie hipoglikemii wywołanej umyślnym
wstrzykiwaniem insuliny

Algorytm rozpoznawania cukrzycy ciężarnych

Oznaczenie glikemii na czczo w

czasie pierwszej wizyty ciężarnej u

lekarza

Glikemia<5,8 mmol/l (104 mg%)-

wynik prawidłowy

Glikemia 5,8 mmol/l

(104 mg%)

24-28 tydz ciąży test przesiewowy: 50

g glukozy doustnie

Glikemia w 60 min testu 7,8

mmol/l (140 mg%) <10,0 mmol/l

(180 mg%)

Wynik
prawidłowy

Test diagnostyczny: 75 g

glukozy doustnie (kryteria

wg WHO)

32 tydz ciąży test diagnostyczny:

75 g glukozy doustnie (kryteria wg

WHO)

Wynik prawidłowy

Glikemia w 60 min testu

10,0 mmol/ (180 mg%)l

Glikemia w 60 min testu

<7,8 mmol/l (140 mg

%)– wynik prawidłowy

Cukrzyca lub IGT

Skierowanie do ośrodka

diabetologiczno-

położniczego

OGTT z obciążeniem 75 g glukozy

Jeżeli u badanej ciężarnej

uzyska się wynik na czczo >

95 mg% (5,3 mmol/l), a <

126 mg% (7,0 mmol/l), po 2

godzinach < 140 mg% (7,8

mmol/l), to mimo że nie

odpowiada on kryteriom

cukrzycy, należy skierować

pacjentkę do ośrodka

referencyjnego

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005
stanowisko PTD

Kryteria diagnostyczne w OGTT z

obciążeniem 100 g glukozy

• na czczo:  5,2 mmol/l (95 mg/dl)
• po 1 godzinie: 10 mmol/l (180 mg/dl)
• po 2 godzinach: 8,6 mmol/l (155 mg/dl)
• po 3 godzinach: 7,8 mmol/l (140 mg/dl)

Wynik testu uważa się za dodatni, jeżeli wyniki co najmniej 2 z tych 3

pomiarów stężenia glukozy w osoczu spełniały kryteria diagnostyczne.

Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą typu 2

ECS(2003) ADA(2004) EDPG(1999)

HbA1C

HbA1C (%)

6,1

<7,0

6,5

(standaryzowane zgodnie

z DCCT)

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

w osoczu żylnym

mmol/l

6,0

5,0-7,2

6,0

mg/dl

<110

90-130

<110

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

monitorowany przez mmol/l

4,0-5,0

4,5-6,7

5,5

pacjenta

mg%

70-90

80-120

<100

po posiłku

mmol/l

4,0-7,5

<10,0

<7,5

mg/dl

70-135

<180

<135

Ciśnienie tętnicze krwi

mmHg

<130/80

<130/80

<140/90

Cholesterol

całkowity mmol/l

<4,5

mg/dl

<175

Cholesterol LDL

mmol/l

<2,6

<2,6

<3,0

mg/dl

<100

<100

<115

Cholesterol HDL

mmol/l

>1,1

>1,2

mg/dl

>40

>45

Trójglicerydy

mmol/l

<1,7

<1,7

mg/dl

<150

<150

Kryteria wyrównania cukrzycy- zalecenia ADA

2004

• cele leczenia powinny być zindywidualizowane
• osiągnięcie ścisłej kontroli glikemii tzn prawidłowej

HbA

1C

<6% może redukować ryzyko powikłań, ale zwiększa

ryzyko hipoglikemii

• poposiłkowa glikemia powinna być celem leczenia, jeśli nie

osiągnięto docelowej wartości HbA1

C,

mimo osiągnięcia

docelowej wartości glikemii na czczo

• dla kobiet wartość HDL należy zwiększyć o 10 mg%
• obowiązujące wytyczne NCEPT/ATP III sugerują, że u chorych

ze stężeniem TG 200 mg/dl należy oznaczać

stężenie

cholesterolu „nie- HDL” (TCh - HDL), a jako docelowe należy
przyjąć jego stężenie  130 mg/dl

Docelowe stężenie LDL u osób z cukrzycą

według NCEP (2004)

• u osób z cukrzycą bez CHD

docelowy LDL < 100 mg%

• jeżeli jednak 10 letnie ryzyko przekracza 20%

docelowy LDL < 70 mg%

Circulation 2004; 110:227-239

Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą

typu – zalecenia PTD 2005

HbA1C

HbA1C (%)

6,1

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

w osoczu żylnym

mmol/l

6,1

mg/dl

<110

Poziom glukozy

na czczo/przed posiłkiem

monitorowany przez mmol/l

3,9-5,0

pacjenta

mg%

70-90

po posiłku

mmol/l

3,9-7,5

mg/dl

70-135

Ciśnienie tętnicze krwi

mmHg

<130/80

Cholesterol

całkowity mmol/l

<4,5

mg/dl

<175

Cholesterol LDL*

mmol/l

<2,6

mg/dl

<100

Cholesterol HDL**

mmol/l

>1,0

mg/dl

>40

Cholesterol „nie HDL”

mmol/l

<3,4

mg/dl

<130

Trójglicerydy

mmol/l

<1,7

mg/dl

<150

*Stężenie cholesterolu frakcji LDL

u pacjentów z cukrzycą i
współistniejącą chorobą
niedokrwienną serca powinien
wynosić < 70 mg% (1,9 mmol/l)

**Zalecane stężenie choletserolu

frakcji DHL dla kobiet jest o 10
mg% (0,275 mmol/l) wyższe niż
dla mężczyzn

Stan wyrównania leczonej cukrzycy typu 2 w

Polsce wśród pacjentów opieki podstawowej –

DINAMIC 2

Wartości średnie:

• HbA1C

7,37%

• SBP

144,28 mmHg

• DBP

84,94 mmHg

• TCh

220,21 mg%

• TG

185,62 mg%

• HDL

47,79 mg%

• LDL

136,5 mg%

Sieradzki J. i wsp. Diabetologia Praktyczna 2003: tom 4, nr 2:
103-110

Określenie stopnia wyrównania cukrzycy w

Polsce za pomocą HbA

1C

- PolDiab

• Średnia wartość HbA

1C

–

8,07%

• Tylko 10% pacjentów w POZ i

30% w poradniach
diabetologicznych wie co to
jest HbA1C

Sieradzki J. X Zjazd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Warszawa 12-14 maj 2005

Korzyści z leczenia hiperglikemii

UKPDS, Lancet 1998, 352:837-853

Mikroalbuminuria po 12 latach

Retinopatia

jakikolwiek punkt końcowy
związany z DM

Powikłania mikronaczyniowe

Zawał serca

Po 10 latach w grupie leczonej intensywnie średnia HbA1C

wynosiła 7,0% (6,2-8,2) (n=2,729) w

porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie, gdzie średnia HbA1C wynosiła 7,9% (6,9-8,8) (n=1,138)

Główne czynniki ryzyka chorób układu

krążenia u chorych na cukrzycę na

podstawie badania UKPDS

1.

Cholesterol

LDL

4.

Cholesterol

HDL

2.

Nadciśnienie

tętnicze

3.

Palenie tytoniu

5.

HbA1C

Cukrzyca typu 1

•

Charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny (peptyd C

na czczo i w 6 min po glukagonie <0,5- 1,0 nmol/l) wynikającym ze

zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych spowodowanego

autoagresją immunologiczną.

•

Obecnością przynajmniej 1 z przeciwciał:

p/wyspowych ICA
p/dekarboksylazie kwasu glutaminowego GADA
p/fosfatazie tyrozynowej IA-2A lub IAA
p/insulinowe

•

Obecnością genetycznych haplotypów (ryzyko zachorowania 40%)

DRB1 0301, 0401, 0402
DQB1 0302
DQA1 0301

•

Inne czynniki genetyczne:

związane z genem insuliny (10%)
gen kodujący receptor limfocytów T (apoptoza, 10%)
gen zaburzeń immunologicznych (AIRE)

•

Czynniki środowiskowe:

infekcje
wirusy (enterowirusy, Coxackie)
niedobór vit. D3
wczesne wprowadzenie obcogatunkowego białka
ochrona: niska waga, karmienie piersią, „brak higieny”

Cukrzyca typu 1

• Występuje najczęściej u dzieci i młodzieży oraz

młodych dorosłych.

• Początek najczęściej ostry.
• Objawy wynikają z postępującej hiperglikemii,

ketozy i ciężkiego odwodnienia hipertonicznego.

• W przypadku świeżego zachorowania obowiązuje

zasada natychmiastowego badania glikemii,

glukozurii i acetonurii oraz hospitalizacji.

Leczenie cukrzycy typu 1

• Insulina jest lekiem ratującym życie, ale nie prowadzi

do wyleczenia choroby.

• Główne kierunki badań nad nowymi sposobami leczenia to:

- prewencja pierwotna- zapobieganie wystąpieniu choroby u osób z
predyspozycją genetyczną poprzez modyfikację czynników

środowiskowych, m.in.: behawioralnych, socjoekonomicznych,

epidemiologicznych (np. odpowiednia suplementacja vit. D we

wczesnym dzieciństwie)
- prewencja wtórna- zapobieganie chorobie w okresie przedcukrzycowym

lub wkrótce po ujawnieniu się objawów klinicznych gdy pozostała jeszcze

pula niezniszczonych komórek beta (nikotynamid, peptyd p277 białka

szoku termicznego, przeciwciała anty CD3)
- alternatywne drogi podawania insuliny: m.in. wziewna (podawana przed

posiłkami 3-18 jed, porównywalna z podawaniem podskórnym;

obserwacje 3-4 letnie) insulina doustna (płynny aerozol do jamy ustnej-

Oralin w fazie badań), wszczepialne pompy dootrzewnowe
- terapia genowa i wykorzystanie klonowania terapeutycznego („nie-

zarodkowe” komórki macierzyste)- na etapie badań na zwierzętach

Transplantacje wysp
trzustkowych

• Trzustka i nerka (SPK)
• Trzustka po przeszczepie nerki (PAK)
• Tylko trzustka (PTA)
• Transplantacje wysp trzustkowych (immunosupresja

oparta na rapamycynie, 9000 wysp/kg m.c.)

• Hybrydowa sztuczna trzustka

Leczenie insuliną

• Naturalna substytucja bezwzględnego niedoboru

insuliny (typ 1) i u osób z cukrzycą wtórną

• Uzupełnia

względny

niedobór

i

przełamuje

komórkową insulinooporność (typ 2)

• Umożliwia poprawę zdrowia i ratuje życie
• Dostosowanie do zmiennych potrzeb życiowych
• Nie powinna wywoływać działań niepożądanych

(hipoglikemia)

Wskazania do stosowana
ciągłego, podskórnego wlewu z
insuliny

• Złe wyrównanie cukrzycy

–

HbA

1C

>7%

–

obecność zjawiska brzasku (>140-160 mg%)

–

zmienność stężeń glukozy w poszczególnych dniach

• nieświadomość hipoglikemii
• zmienny tryb życia
• ciąża lub planowanie ciąży
• małe zapotrzebowanie na insulinę (<20 j/24 godz)

Cukrzyca typu 2

• Odpowiada za 90% wszystkich przypadków

cukrzycy w regionach uprzemysłowionych

• Charakteryzuje się zarówno upośledzeniem

wydzielania insuliny jak i jej obwodowego

działania

• Rozwija się najczęściej w wieku średnim lub

późnym

• Towarzyszy jej prawie zawsze otyłość
• Objawy kliniczne cechują się małą dynamiką, a

choroba przez wiele lat może pozostać

nierozpoznana

• Skłonność do kwasicy najczęściej nie występuje
• Ważną rolę odgrywa predyspozycja genetyczna

Czynniki ryzyka i podstawowy plan
diagnostyczny

czynniki ryzyka

plan badań

czas trwania cukrzycy>5 lat

codzienna samokontrola

zła kontrola metaboliczna

profil dobowy stężenie HbA

1C

co 3-mce

dyslipidemia

lipidogram co 6-12 m-cy

nadciśnienie tętnicze

pomiar ciśnienia

nadmiar białka w diecieraz w roku:
palenie tytoniu kreatynina w surowicy

białko w moczu
okulista
ekg spoczynkowy i wysiłkowy
drożność tętnic- Doppler
neurolog
testy na obecność neuropatii

Wczesne rozpoznanie lub ocena zmian w
czasie