Niewydolność serca

Postaci kliniczne

Rehabilitacja w tej

jednostce

Milena L

Kinga P

Waldemar S

Karolina M

Niewydolnością serca

określa się zespół objawów klinicznych
wynikających z zaburzeń
strukturalnych lub czynnościowych
serca, które prowadzą do upośledzenia
napełniania komór i/lub jego funkcji
skurczowej, w stopniu
niewystarczającym do zapewnienia
potrzeb organizmu. Tym sposobem
powstaje ujemny bilans między ilością
krwi dostarczonej a krwi potrzebnej.

Stopnie niewydolności serca

wg NYHA

I

- nie występują zmiany przy

normalnym obciążeniu

II

- niewielkie zmiany przy normalnym

obciążeniu, wydolność fizyczna jest

zmniejszona

III

- znacznie osłabiona wydolność

przy niedużym obciążeniu

IV

- duszność spoczynkowa

Podział niewydolności:

• Prawokomorowa
• Lewokomorowa
• Skurczowa
• Rozkurczowa

Niewydolność serca

prawokomorowa

objawia się obrzękiem kończyn
dolnych, nadmiernym
wypełnieniem żył szyjnych,
przekrwieniem wątroby, nocnym
moczeniem, białkomoczem, a w
jamach opłucnych gromadzi się
płyn.

Niewydolność serca

lewokomorowa

charakteryzuje się dusznością

wysiłkową i spoczynkową, sinicą,

odkaszliwana jest

rdzawoczerwona plwocina,

występuje częstoskurcz.

Przyczyny niewydolności serca

• Choroby mięśnia sercowego:

– Choroba niedokrwienna serca
– Zapalenie mięśnia serca
– Kardiomiopatie
– Choroby metaboliczne (cukrzyca, skrobiawica)

• Nadmierne przeciążenie serca pracą( co powoduje

nadciśnienie tętnicze)

• Zwężenie zastawki aortalnej
• Niedomykalność zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej
• Niedomykalność zastawki aorty
• Kardiomiopatia przerostowa
• Przyczyny jatrogenne (leki i promieniolecznictwo w

guzach śródpiersia mogą uszkadzać mięsień sercowy)

Kryteria pomocne w

rozpoznawaniu

niewydolności serca

duże, które bezpośrednio wskazują

na niewydolność serca i kryteria

małe, które mogą występować w

niewydolności serca

Kryteria duże:

- napadowa duszność nocna lub spoczynkowa,

- rozszerzenie żył szyjnych,

- zastój płucny,

- powiększenie serca,

- ostry obrzęk płuc,

- refluks węzłowo-szyjny,

- utrata na wadze >4,5 kg w ciągu 5 dni w odpowiedzi
na leczenie.

Kryteria małe:

- obrzęki wokół kostek,

- nocny kaszel,

- zaburzenia oddychania po wysiłku,

- powiększenie wątroby,

- tachykardia >120 min.

Postaci kliniczne:

Przewlekła niewydolność serca
Ostra niewydolność serca

Przewlekła niewydolność

serca

występuje u 5-10% społeczeństwa
wysoko rozwiniętych krajów zachodnich.
Jest pierwszą przyczyną hospitalizacji po
65. roku życia. Odpowiednio leczona u
większości pacjentów może być
kontrolowana, wciąż jednak jest stanem
zagrażającym życiu, z roczną
śmiertelnością rzędu 10%.

Przyczyną przewlekłej

niewydolności serca

są choroby zaburzające napełnianie
lub opróżnianie komór serca. PNS
rozwija się w dwóch podstawowych
mechanizmach:

• upośledzenia skurczu serca,
• upośledzenia rozkurczu.

• W większości przypadków

niewydolność serca wiąże się z
dysfunkcją skurczową lewej komory
której bardzo często (być może
zawsze) towarzyszy upośledzenie
funkcji rozkurczowej w spoczynku.

• Natomiast izolowana niewydolność

rozkurczowa serca jest stosunkowo
rzadka, jej częstość rośnie z wiekiem,
częstsza jest u kobiet.

Objawy podmiotowe niewydolności

serca

• pogorszenie tolerancji wysiłku
• duszność
• kaszel
• nocne oddawanie moczu, skąpomocz
• obrzęki
• ból brzucha

Objawy przedmiotowe niewydolności

serca

• bladość skóry, ochłodzenie skóry, sinica

• nadmierne wypełnienie żył szyjnych (związane z

podwyższonym ciśnieniem żylnym), objaw wątrobowo-

szyjny(często nieobecne w ciężkiej niewydolności

serca)

• powiększenie wątroby

• tachykardia (mało swoisty objaw)

• trzeci ton serca (nieswoistyobjaw ciężkiej

niewydolności serca)

• stwierdzane osłuchowo trzeszczenia nad polami

płucnymi (objaw zastoju w płucach): objaw nieswoisty,

o małej wartości prognostycznej

• płyn w jamie opłucnej i jamie otrzewnej

• oddech Cheyne'a-Stokesa

Nieprawidłowości w

badaniach dodatkowych

EKG

• prawidłowy wynik EKG powinien skłaniać do

weryfikacji pierwotnego rozpoznania niewydolności

serca (wartość predykcyjna prawidłowego EKG dla

wykluczenia dysfunkcji skurczowej lewej komory

szacowana jest na ponad 90%[

• migotanie przedsionków występuje u do 40%

chorych z niewydolnością serca, niezależnie od jej

przyczyny

• patologiczne załamki Q lub świeży LBBB wskazują

na zawał mięśnia sercowego jako przyczynę

upośledzenia funkcji serca

Radiogram klatki

piersiowej

• powiększenie sylwetki serca

(często nieobecne u pacjentów z
dysfunkcją rozkurczową)

• zmiany w krążeniu płucnym

Badania biochemiczne i

hematologiczne

Pełna morfologia krwi

•

niedokrwistość

(czynnik

nasilający lub wywołujący
niewydolność krążenia)

Jonogram

• hiponatremia
• hipokaliemia

Stężenie kreatyniny

•hiperkreatyninemia

ECHO serca

• metoda z wyboru w wykrywaniu dysfunkcji

serca w spoczynku

• pozwala na ocenę frakcji wyrzutowej lewej

komory (LVEF)

• brak dysfunkcji serca w badaniu

echokardiograficznym przemawia

przeciwko rozpoznaniu niewydolności serca

– Echokardiografia obciążeniowa
– Angiografia radioizotopowa
– Rezonans magnetyczny serca

Objawy i przebieg

• Objawy przewlekłej niewydolności

serca nie są charakterystyczne tylko

dla tej jednostki chorobowej. Ich

nasilenie nie jest zależne od stopnia

uszkodzenia lewej komory serca.

Pewne czynniki nie związane

pierwotnie z chorobą serca, takie jak

infekcje, nieprawidłowe poziomy

elektrolitów we krwi, niedokrwistość

czy nadczynność tarczycy, mogą

nasilać objawy niewydolności.

Skurczowa niewydolność serca

Leczenie przewlekłej niewydolności

serca, wywołanej dysfunkcją skurczową

lewej komory polega na stosowaniu

środków ogólnych, farmakoterapii,

działań interwencyjnych (elektroterapii)

oraz leczenia operacyjnego.

Rozkurczowa niewydolność serca

Pewną odrębnością charakteryzuje się niewydolność

serca z rozkurczową dysfunkcją lewej komory i to

zarówno w ogólnym postępowaniu i leczeniu, jak i

rokowaniu [18]. Rozkurczowa niewydolność serca

(DHF) to niewydolność z zachowaną czynnością

skurczową serca. Z badań epidemiologicznych

wynika, że 30–50 proc. chorych z niewydolnością

serca ma zachowaną prawidłową czynność

skurczową lewej komory.

• W rozkurczowej niewydolności serca nie ma

wystarczającego czasu na relaksację.

Przyczynami DHF są najczęściej niedokrwienie

mięśnia sercowego i nadciśnienie tętnicze, ale także

przerost mięśnia lewej komory różnego pochodzenia

oraz zaciskające zapalenie osierdzia

Ostra niewydolność serca

jest definiowana jako nagłe pojawienie się
objawów wtórnych wobec nieprawidłowej
funkcji serca u pacjentów z wcześniejszą
chorobą serca lub bez. Dysfunkcja mięśnia
sercowego może być związana z
zaburzeniem funkcji skurczowej lub
rozkurczowej, zaburzeniami rytmu lub
zaburzeniami obciążenia wstępnego lub
następczego. Ostra niewydolność serca
jest często stanem zagrażającym życiu i
wymaga pilnego postępowania.

Chorzy z ostrą niewydolnością serca

mogą prezentować objawy jednego z

następujących stanów klinicznych:

•

ostra zdekompensowana niewydolność serca

– z

objawami ostrej niewydolności serca, które są

łagodne i nie spełniają kryteriów wstrząsu

kardiogennego, obrzęku płuc czy kryzy

nadciśnieniowej;

• ostra niewydolność serca z wysokim ciśnieniem

tętniczym – objawy niewydolności serca

towarzyszące dużemu wzrostowi ciśnienia tętniczego

przy relatywnie zachowanej funkcji lewej komory, z

radiologicznymi objawami ostrego obrzęku płuc;

• obrzęk płuc (potwierdzony radiologicznie) – z

towarzyszącymi zaburzeniami oddychania, cechami

zastoju w krążeniu płucnym, objawami ortopnoe i

spadkiem saturacji tlenu poniżej 90%;

• wstrząs kardiogenny z objawami hipoperfuzji

obwodowej spowodowanej niewydolnością serca,

cechujący się niskim ciśnieniem tętniczym

(skurczowe RR <90 mmHg bądź spadek średniego

ciśnienia tętniczego o ponad 30 mmHg) i/lub

oligurii bądź anurii z tętnem >60/min, z objawami

zastoju lub bez;

• niewydolność serca z dużym rzutem – zwykle z

szybką czynnością serca spowodowaną m.in.

zaburzeniami rytmu, tyreotoksykozą, anemią,

chorobą Pageta lub z przyczyną jatrogenną, we

wstrząsie septycznym, z niskim ciśnieniem

tętniczym;

• niewydolność prawokomorowa

charakteryzująca się zespołem małego rzutu ze

zwiększonym wypełnieniem żylnym, powiększoną

wątrobą i hipotonią.

•

klasyfikacja według Killipa-Kimbala –

opublikowana w latach 60., oparta na
cechach zastojów w krążeniu płucnym

• klasyfikacja według Forrestera – na

podstawie objawów klinicznych (zastój,
cechy hipoperfuzji) i parametrów
hemodynamicznych

• klasyfikacja ciężkości klinicznej – na

podstawie obecności duszności i
hipoperfuzji obwodowej

Najczęściej stosowanymi

klasyfikacjami oceny

nasilenia ostrej

niewydolności serca są:

• Niezależnie od etiologii ostrej

niewydolności serca istnieją działania,
które powinny być podjęte w każdym
przypadku. Uniwersalnym zaleceniem
pozostaje utrzymanie właściwej
saturacji oraz zwalczanie bólu,
niepokoju i duszności. Dalsze
postępowanie zależy od warunków
hemodynamicznych, m.in. od stopnia
nawodnienia pacjenta oraz wysokości
systemowego ciśnienia tętniczego.

Tlenoterapia i wspomaganie wentylacji

U pacjentów z ostrą niewydolnością serca
należy dążyć do utrzymania saturacji na
poziomie 95–98%. Cel ten może zostać
osiągnięty w następujących etapach:

• zwiększenie stężenia tlenu we

wdychanym powietrzu,

• nieinwazyjne wspomaganie wentylacji
• intubacja dotchawicza i mechaniczne

wspomaganie wentylacji.

•Morfina

Morfina jest zalecana we wczesnej
fazie leczenia pacjentów z ostrą
niewydolnością serca. Jej działanie
powoduje niewielkie rozszerzenie
naczyń krwionośnych, zwolnienie
czynności serca i zmniejszenie
duszności.

Leki rozszerzające naczynia

•

Azotany

Efekty działania azotanów w ostrej

niewydolności serca to:

• rozszerzenie żył (przy stosowaniu małych

dawek);

• rozszerzenie tętnic, w tym tętnic wieńcowych

(w większych dawkach);

• zmniejszenie obciążenia wstępnego i

następczego bez upośledzania perfuzji

obwodowej

Stwierdzona w badaniach klinicznych 60-dniowa

śmiertelność była na poziomie 10%, łączne
występowanie zgonu lub ponownej
hospitalizacji w ciągu 60 dni – ponad 35%,
12-miesięczna śmiertelność – na poziomie
30%. Pacjenci trafiający do szpitala z powodu
obrzęku płuc mają odpowiednio 12-
procentową i 40-procentową śmiertelność
wewnątrzszpitalną i roczną. Spośród chorych
hospitalizowanych z powodu ostrej
niewydolności serca 40% będzie przynajmniej
raz hospitalizowanych z powodu ponownego
epizodu niewydolności serca w ciągu
następnych 12 miesięcy, a 15% – dwa razy.

Cele leczenia

• zapobieganie lub leczenie chorób

podstawowych, prowadzących do
dysfunkcji i niewydolności serca

• zapobieganie progresji dysfunkcji

serca do niewydolności serca

• utrzymanie lub poprawa jakości życia
• przedłużenie życia

Postępowanie niefarmakologiczne

• zmniejszenie podaży sodu i płynów
• redukcja masy ciała u pacjentów z otyłością
• poprawa odżywienia u pacjentów

niedożywionych

• ograniczenie spożycia alkoholu
• bezwzględny zakaz palenia tytoniu
• unikanie leków nasilających przewlekłą

niewydolność serca

• coroczne szczepienia przeciwko grypie i

zakażeniom pneumokokami

• Należy zachęcać chorych do

umiarkowanych ćwiczeń
wytrzymałościowych, takich jak
spacery i jazda na rowerze.
Natomiast intensywne ćwiczenia
izometryczne są przeciwwskazane.
Program ćwiczeń ruchowych
powinien się odbywać pod nadzorem
lekarskim.

Leczenie farmakologiczne

• ACEI: są podstawowymi lekami w leczeniu chorych z

dysfunkcją skurczową lewej komory niezależnie od jej

przyczyny i współistnienia objawów PNS.

• diuretyki: stanowią podstawowe leki u pacjentów z

niewydolnością serca i przewodnieniem (objawiającym

się zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękami)

• beta-blokery

• antagoniści receptora aldosteronowego

• sartany

• glikozydy nasercowe

• nitraty

• hydralazyna

• leki inotropowe dodatnie

•

leki przeciwkrzepliwe

•

leki antyarytmiczne

• tlen

• Leczenie inwazyjne
• rewaskularyzacja naczyń wieńcowych
• stała elektrostymulacja serca
• wszczepialny kardiowerter-defibrylator serca
• urządzenia wspomagające pracę komór
• sztuczne serce
• ultrafiltracja
• hemodializa
• przeszczep serca
• plastyka lewej komory serca
• plastyka pierścienia zastawki mitralnej

Pierścienie używane do plastyki zastawki

mitralnej

Wśród urządzeń
dedykowanych do
długotrwałego
wspomagania
niewydolnego serca lub
stosowanych jako pomost
do przeszczepu należy
wymienić: Thoratec VAD,
Novacor VAS, Heart Mate
czy POLVAD.

•Możliwość użycia tych systemów jest jednak

ograniczona stanem ogólnym chorego,

przeciwwskazaniem jest podwyższony, utrwalony

opór płucny, nieodwracalna niewydolność nerek,

posocznica, niewydolność oddechowa, czy ciężkie

zaburzenia neurologiczne. Poza tym konstrukcja i

charakterystyka działania tych urządzeń wymuszają

konieczność stałego pobytu chorego w oddziale

szpitalnym, pod nadzorem specjalistycznego zespołu.

Stwierdzona w badaniach klinicznych 60-dniowa

śmiertelność była na poziomie 10%, łączne
występowanie zgonu lub ponownej
hospitalizacji w ciągu 60 dni – ponad 35%,
12-miesięczna śmiertelność – na poziomie
30%. Pacjenci trafiający do szpitala z powodu
obrzęku płuc mają odpowiednio 12-
procentową i 40-procentową śmiertelność
wewnątrzszpitalną i roczną. Spośród chorych
hospitalizowanych z powodu ostrej
niewydolności serca 40% będzie przynajmniej
raz hospitalizowanych z powodu ponownego
epizodu niewydolności serca w ciągu
następnych 12 miesięcy, a 15% – dwa razy.