REHABILITACJA PACJENTA Z
NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
PODZIAŁ
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
SKURCZOWA- ZWIĄZANA ZE
ZMNIEJSZONYM RZUTEM SERCA
ROZKURCZOWA- ZABURZENIA
NAPŁENIANIA KOMÓR SERCA
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA-
PODZIAŁ II
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
PRWOKOMOROWA LEWOKOMOROWA
• w zależności od nasilenia objawów klinicznych- przeważnie
występują obie z większym nasileniem jednego typu
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA-
EPIDEMIOLOGIA
od 0,4-20% populacji osób dorosłych
podwaja się z każdą dekadą po 60rż
w Polsce występować może u ok. 1 mln
osób
główne przyczyny: ch niedokrwienna serca,
kardimiopatia rozstrzeniowa, nadciśnienie
tętnicze
dane podręcznik „Choroby Wewnętrzne” pod red Andrzeja Szczeklika
2005
Zmiana podejścia do chorego
z NS
Kiedyś: leżenie w łóżku-
lepszy przepływ krwi
przez nerki>
zwiększona diureza>
poprawia efekt leczenia
moczopędnego
Obserwacje wskazujące
że taki model powoduje
spadek tolerancji
wysiłku i narastanie obj
klinicznych NS
Obecnie:
rehabilitacja obok
farmakoterapii
jest podstawową
metodą leczenia
chorych z
przewlekła NS
Negatywny wpływ braku aktywności
ruchowej na układ krążenia
zmniejsza objętość
wyrzutową i minutową
serca o około 17-20%
powoduje spoczynkową i
wysiłkową tachykardię
pogarsza ukrwienie tkanek
obwodowych
zmniejsza objętość osocza
i objętość płynów
śródkomórkowych, zwalnia
przepływ krwi, zwiększa jej
lepkość i sprzyja tym
samym ryzyku powikłań
zakrzepowo-zatorowych
zwiększa aktywność układu
współczulnego
powoduje wzrost aktywności
adrenergicznej, co podwyższa
zapotrzebowanie organizmu
na tlen, sprzyja zaburzeniom
rytmu serca, powoduje wzrost
ciśnienia tętniczego, pogłębia
tachykardię, ostatecznie
może prowadzić do
wystąpienia zespołu
wyczerpania i następowej
hipotonii
zwiększa aktywność układu
renina-angiotensyna, podnosi
stężenie endoteliny we krwi
Negatywny wpływ braku
aktywności ruchowej na inne
układy
zmniejsza powierzchnię
wentylacyjną płuc
zmniejsza objętość
naczyniowego łożyska
płucnego, co może obniżyć
zdolności pochłaniania tlenu
przez organizm nawet o 20-
25%
sprzyja powstawaniu
niedodmy i zapaleniom płuc
obniża tolerancję wysiłku
także przez osłabienie siły i
zmniejszenie masy mięśniowe
dysregulacja odr
naczyniowych- spadki RR,
zawroty głowy
obniża tolerancję wysiłku także
przez osłabienie siły i
zmniejszenie masy mięśniowej
może doprowadzić do zaników
mięśni szkieletowych i spadku
aktywności enzymów
mięśniowych; pojawia się
odwapnienie kości, osłabienie
aparatu stawowo-więzadłowego
wpływa na zwiększenie poziomu
lęku, poczucia zagrożenia
może sprzyjać ujawnieniu się lub
pogorszeniu istniejących stanów
depresyjnych; często pojawia się
niestabilność emocjonalna
Dlaczego u chorych z NS głównym
objawem jest obniżenie tolerancji
wysiłku fizycznego?
Upośledzenie zdolności wykonywania
wysiłków tlenowych- obniżony dopływ krwi
do mięsni szkieletowych spowodowany
niewystarczającym wzrostem obj minutowej
Nadmierna stymulacja ergoreceptorów w
mięśniach szkieletowych przez produkty
metabolizmu beztlenowego i nadmierna
aktywacja ukł przywspółczulnego
dochodzi do przebudowy samych włókien
mięśniowych
Rehabilitacja zapobiega
występowaniu opisanych
zmian ale także poprawia
funkcjonowanie
poszczególnych układów
Korzyści z treningu
fizycznego u chorych z NS
wydłuża czas wykonywania wysiłku
zwiększa zdolność maksymalnego wysiłkowego
pochłaniania tlenu
poprawia mechanikę oddychania, zmniejsza
aktywność układu współczulnego (3x)
usprawnia funkcjonowanie mięśni szkieletowych
poprawia funkcję śródbłonka
prawdopodobnie poprawia wskaźniki funkcji
skurczowej serca
KLASYFIKACJA NYHA - OCENA STANU
KLASYFIKACJA NYHA - OCENA STANU
CZYNNOŚCIOWEGO SERCA
CZYNNOŚCIOWEGO SERCA
Klasa I.
Klasa I.
Choroba serca bez ograniczenia fizycznej
Choroba serca bez ograniczenia fizycznej
aktywności. Podstawowa
aktywności. Podstawowa
aktywność fizyczna nie
aktywność fizyczna nie
powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca
powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca
Klasa II.
Klasa II.
Choroba serca powodująca niewielkie
Choroba serca powodująca niewielkie
ograniczenia aktywności fizycznej.
ograniczenia aktywności fizycznej.
Dobre samopoczucie
Dobre samopoczucie
w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje
w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje
zmęczenie, duszność, kołatanie serca,
zmęczenie, duszność, kołatanie serca,
Klasa III.
Klasa III.
Choroba serca powodująca ograniczenie
Choroba serca powodująca ograniczenie
aktywności fizycznej. Dobre
aktywności fizycznej. Dobre
samopoczucie w spoczynku.
samopoczucie w spoczynku.
Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna
Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna
powoduje
powoduje
zmęczenie, duszność, kołatanie serca
zmęczenie, duszność, kołatanie serca
Klasa IV.
Klasa IV.
Choroba serca, która przy jakiejkolwiek
Choroba serca, która przy jakiejkolwiek
aktywności fizycznej
aktywności fizycznej
wywołuje dyskomfort. Objawy
wywołuje dyskomfort. Objawy
niewydolności serca
niewydolności serca
mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie
mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie
podjęta jakakolwiek aktywność
podjęta jakakolwiek aktywność
fizyczna, wzrasta
fizyczna, wzrasta
dyskomfort.
dyskomfort.
Cele rehabilitacji chorych z
NS
zapobieganie nasilaniu się
niewydolności serca
poprawa jakości życia
wydłużenie życia
Trening fizyczny- dla których
chorych z NS
Dla wszystkich w stabilnym
stanie klinicznym u których
nie ma przeciwwskazań
Przeciwwskazania bezwzględne do
treningu fizycznego
ostra i niestabilna niewydolność serca
postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie
duszności w ostatnich 3-5 dniach
znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane
przy obciążeniu małym wysiłkiem (do 50 W)
spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110 uderzeń
na minutę
napad migotania przedsionków
ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia
ostra zakrzepica lub zatorowość
znaczące hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej
niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia
operacyjnego
ostre lub niewyrównane schorzenia pozakardiologiczne
Przeciwwskazania względne do
treningu fizycznego
klasa IV NYHA niewydolności serca
niestabilna niewydolność serca w ostatnich
3 tygodniach
retencja płynów oceniana przyrostem wagi
ciała o ponad 1,8 kg w ostatnich 1-3 dniach
spoczynkowa tachykardia
wysiłkowy znaczący, ponad 10 mm Hg,
spadek ciśnienia tętniczego
złożone nadkomorowe i komorowe
zaburzenia rytmu nasilające się w trakcie
wysiłku
Czego unikać?
intensywny bieg,
pływanie,
jazda na rowerze w terenie,
ćwiczenia siłowe, ćwiczenia oporowe z
zaangażowaniem dużych grup mięśni
długotrwałe wysiłki prowadzone ze stałym obciążeniem
lub też długotrwałe ćwiczenia w pozycji leżącej
Ćwiczenia z przewagą elementów izometrycznych
wymagają zwiększonego nadzoru i u części chorych są
niewskazane.
Przed rozpoczęciem
programu treningowego
wstępna ocena wydolności chorego w teście
wysiłkowym- najlepiej z oceną wysiłkowego zużycia
tlenu np.:
Test 6-minutowego marszu
Test wysiłkowy na ergometrze rowerowym
3 min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia o
12,5
W co 1 min
3 min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia o 25
W co 10 sek. (steep ramp test)
wzrost obciążenia co 5 min o 25 W
Test wysiłkowy na bieżni ruchomej
3 min 1 mila/godz., nachylenie 5 %; następnie wg
protokołu Brucea
Na jakie objawy zgłaszane przez
chorego w trakcie wykonywanych
ćwiczeń należy zwrócić uwagę
nasilenie stwierdzanych w spoczynkowym
badaniu fizykalnym zaburzeń rytmu serca
przedmiotowe cechy narastającej dekompensacji
lewokomorowej- duszność, kaszel, niepokój
wysiłkowa redukcja ciśnienia tętniczego o ponad
10 mmHg
znaczące tachypnoe (liczba oddechów ponad
40/min)
znaczne zmęczenie znaczna duszność
Ryzyko powikłań w trakcie ćwiczeń
jest niewielkie- ocenia się je na
1/60000 osobogodzin. Do
najczęstszych należą:
powysiłkowy spadek ciśnienia tętniczego,
komorowe lub nadkomorowe zaburzenia
rytmu,
pogorszenie wydolności serca.
Nagły zgon sercowy i zawał serca należą do
Nagły zgon sercowy i zawał serca należą do
rzadkości
rzadkości
Zalecenia mające minimalizować ryzyko
wystąpienia powikłań sercowo- naczyniowych
Zapewnienie badań
medycznych i kontroli
wszystkim pacjentom
Zapewnienie opieki medycznej
w trakcie rehabilitacji
Określenie programu
postępowania w nagłych
przypadkach
Ciągłe lub przerywane
monitorowanie wybranych
pacjentów
Właściwe prowadzenie
rozgrzewki i kończenia
ćwiczeń
Uczenie pacjentów
umiejętności oceny własnych
objawów
Podkreślanie konieczności
stosowania się do zaleconej
intensywności ćwiczeń i
zwracania uwagi na objawy
zmęczenia, częstości akcji
serca, jako wskaźników
intensywności ćwiczeń
Zmniejszanie intensywności
ćwiczeń u pacjentów wysokiego
ryzyka
Prowadzenia ciągłej obserwacji
także w trakcie wypoczynku
Stosowanie form rekreacyjnych
z maksymalnym eliminowaniem
elementów współzawodnictwa
Przystosowanie ćwiczeń do
warunków otoczenia
Jak powinien wyglądać
trening
rozgrzewka- 10-15min- u ludzi starszych
dłuższy
ćwiczenia zasadnicze
okres wyciszenia
Obecnie najczęściej stosuje się trzy formy
Obecnie najczęściej stosuje się trzy formy
ćwiczeń:
ćwiczeń:
•
marsze- forma najprostsza- ok. 1 godz
marsze- forma najprostsza- ok. 1 godz
•
ćwiczenia ogólnousprawniające
ćwiczenia ogólnousprawniające
•
ćwiczenia na ergometrze rowerowym
ćwiczenia na ergometrze rowerowym
Przykładowe modele ćwiczeń
ogólnousprawniających
Model wg Ileany L. Pina
3-5 dni w tygodniu
10-15 min rozgrzewka
20-30 min ćwiczenia o określonej intensywności
5-10 min wyciszenie
ćwiczenie uwzględniające górna połowę ciała
elementy treningu oporowego
Model wg European Heart failure
Training Group
5 dni w tygodniu
zestaw 10 ćwiczeń do wykonywania w czasie 12
min
Podczas wykonywania ćwiczeń
ogólnousprawniajacych preferuje się
pozycję siedzącą. U pacjentów,
szczególnie znajdujących się w klasie II
wg NYHA, część ćwiczeń można
wykonywać także w pozycji stojącej. Nie
zalecane jest wykonywanie ćwiczeń w
pozycji leżącej. Wskazane jest unikanie
unoszenia obu ramion ponad głowę
Trening na ergometrze rowerowym
interwałowy- 30 sek okresy wysiłku z
60 sek okresami odpoczynku
ze stałym obciążeniem- 3-5 w
tygodniu 20-30min
Pierwsze efekty treningu
obserwuje się po 3-4 tygodniach,
maksymalny efekt obserwuje się
po ok. 16 i 26 tygodniach
W chwili obecnej obowiązuje opinia,
że poza chorymi z
przeciwwskazaniami nie ma innych
pacjentów z niewydolnością serca,
którym nie powinno się przedstawić
korzyści wynikających z
zastosowania treningu
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ