REHABILITACJA PACJENTA Z
NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA -
PODZIAŁ

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

SKURCZOWA- ZWIĄZANA ZE

ZMNIEJSZONYM RZUTEM SERCA

ROZKURCZOWA- ZABURZENIA

NAPŁENIANIA KOMÓR SERCA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA-

PODZIAŁ II

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

PRWOKOMOROWA LEWOKOMOROWA

• w zależności od nasilenia objawów klinicznych- przeważnie
występują obie z większym nasileniem jednego typu

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA-
EPIDEMIOLOGIA



od 0,4-20% populacji osób dorosłych



podwaja się z każdą dekadą po 60rż



w Polsce występować może u ok. 1 mln
osób



główne przyczyny: ch niedokrwienna serca,
kardimiopatia rozstrzeniowa, nadciśnienie
tętnicze

dane podręcznik „Choroby Wewnętrzne” pod red Andrzeja Szczeklika

2005

Zmiana podejścia do chorego
z NS

Kiedyś: leżenie w łóżku-

lepszy przepływ krwi

przez nerki>

zwiększona diureza>

poprawia efekt leczenia

moczopędnego

Obserwacje wskazujące

że taki model powoduje

spadek tolerancji

wysiłku i narastanie obj

klinicznych NS

Obecnie:

rehabilitacja obok

farmakoterapii

jest podstawową

metodą leczenia

chorych z

przewlekła NS

Negatywny wpływ braku aktywności

ruchowej na układ krążenia



zmniejsza objętość

wyrzutową i minutową

serca o około 17-20%



powoduje spoczynkową i

wysiłkową tachykardię



pogarsza ukrwienie tkanek

obwodowych



zmniejsza objętość osocza

i objętość płynów

śródkomórkowych, zwalnia

przepływ krwi, zwiększa jej

lepkość i sprzyja tym

samym ryzyku powikłań

zakrzepowo-zatorowych



zwiększa aktywność układu

współczulnego



powoduje wzrost aktywności

adrenergicznej, co podwyższa

zapotrzebowanie organizmu

na tlen, sprzyja zaburzeniom

rytmu serca, powoduje wzrost

ciśnienia tętniczego, pogłębia

tachykardię, ostatecznie

może prowadzić do

wystąpienia zespołu

wyczerpania i następowej

hipotonii



zwiększa aktywność układu

renina-angiotensyna, podnosi

stężenie endoteliny we krwi

Negatywny wpływ braku
aktywności ruchowej na inne
układy



zmniejsza powierzchnię

wentylacyjną płuc



zmniejsza objętość

naczyniowego łożyska

płucnego, co może obniżyć

zdolności pochłaniania tlenu

przez organizm nawet o 20-

25%



sprzyja powstawaniu

niedodmy i zapaleniom płuc



obniża tolerancję wysiłku

także przez osłabienie siły i

zmniejszenie masy mięśniowe



dysregulacja odr

naczyniowych- spadki RR,

zawroty głowy



obniża tolerancję wysiłku także

przez osłabienie siły i

zmniejszenie masy mięśniowej



może doprowadzić do zaników

mięśni szkieletowych i spadku

aktywności enzymów

mięśniowych; pojawia się

odwapnienie kości, osłabienie

aparatu stawowo-więzadłowego



wpływa na zwiększenie poziomu

lęku, poczucia zagrożenia



może sprzyjać ujawnieniu się lub

pogorszeniu istniejących stanów

depresyjnych; często pojawia się

niestabilność emocjonalna

Dlaczego u chorych z NS głównym
objawem jest obniżenie tolerancji
wysiłku fizycznego?



Upośledzenie zdolności wykonywania
wysiłków tlenowych- obniżony dopływ krwi
do mięsni szkieletowych spowodowany
niewystarczającym wzrostem obj minutowej



Nadmierna stymulacja ergoreceptorów w
mięśniach szkieletowych przez produkty
metabolizmu beztlenowego i nadmierna
aktywacja ukł przywspółczulnego



dochodzi do przebudowy samych włókien
mięśniowych

Rehabilitacja zapobiega
występowaniu opisanych
zmian ale także poprawia
funkcjonowanie
poszczególnych układów

Korzyści z treningu
fizycznego u chorych z NS



wydłuża czas wykonywania wysiłku



zwiększa zdolność maksymalnego wysiłkowego
pochłaniania tlenu



poprawia mechanikę oddychania, zmniejsza
aktywność układu współczulnego (3x)



usprawnia funkcjonowanie mięśni szkieletowych



poprawia funkcję śródbłonka



prawdopodobnie poprawia wskaźniki funkcji
skurczowej serca

KLASYFIKACJA NYHA - OCENA STANU

KLASYFIKACJA NYHA - OCENA STANU

CZYNNOŚCIOWEGO SERCA

CZYNNOŚCIOWEGO SERCA

Klasa I.

Klasa I.

Choroba serca bez ograniczenia fizycznej

Choroba serca bez ograniczenia fizycznej

aktywności. Podstawowa

aktywności. Podstawowa

aktywność fizyczna nie

aktywność fizyczna nie

powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca

powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca

Klasa II.

Klasa II.

Choroba serca powodująca niewielkie

Choroba serca powodująca niewielkie

ograniczenia aktywności fizycznej.

ograniczenia aktywności fizycznej.

Dobre samopoczucie

Dobre samopoczucie

w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje

w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje

zmęczenie, duszność, kołatanie serca,

zmęczenie, duszność, kołatanie serca,

Klasa III.

Klasa III.

Choroba serca powodująca ograniczenie

Choroba serca powodująca ograniczenie

aktywności fizycznej. Dobre

aktywności fizycznej. Dobre

samopoczucie w spoczynku.

samopoczucie w spoczynku.

Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna

Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna

powoduje

powoduje

zmęczenie, duszność, kołatanie serca

zmęczenie, duszność, kołatanie serca

Klasa IV.

Klasa IV.

Choroba serca, która przy jakiejkolwiek

Choroba serca, która przy jakiejkolwiek

aktywności fizycznej

aktywności fizycznej

wywołuje dyskomfort. Objawy

wywołuje dyskomfort. Objawy

niewydolności serca

niewydolności serca

mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie

mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie

podjęta jakakolwiek aktywność

podjęta jakakolwiek aktywność

fizyczna, wzrasta

fizyczna, wzrasta

dyskomfort.

dyskomfort.

Cele rehabilitacji chorych z
NS



zapobieganie nasilaniu się
niewydolności serca



poprawa jakości życia



wydłużenie życia

Trening fizyczny- dla których
chorych z NS

Dla wszystkich w stabilnym

stanie klinicznym u których

nie ma przeciwwskazań

Przeciwwskazania bezwzględne do
treningu fizycznego



ostra i niestabilna niewydolność serca



postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie

duszności w ostatnich 3-5 dniach



znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane

przy obciążeniu małym wysiłkiem (do 50 W)



spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110 uderzeń

na minutę



napad migotania przedsionków



ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia



ostra zakrzepica lub zatorowość



znaczące hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej



niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia

operacyjnego



ostre lub niewyrównane schorzenia pozakardiologiczne

Przeciwwskazania względne do
treningu fizycznego



klasa IV NYHA niewydolności serca



niestabilna niewydolność serca w ostatnich

3 tygodniach



retencja płynów oceniana przyrostem wagi

ciała o ponad 1,8 kg w ostatnich 1-3 dniach



spoczynkowa tachykardia



wysiłkowy znaczący, ponad 10 mm Hg,

spadek ciśnienia tętniczego



złożone nadkomorowe i komorowe

zaburzenia rytmu nasilające się w trakcie

wysiłku

Czego unikać?



intensywny bieg,



pływanie,



jazda na rowerze w terenie,



ćwiczenia siłowe, ćwiczenia oporowe z

zaangażowaniem dużych grup mięśni



długotrwałe wysiłki prowadzone ze stałym obciążeniem

lub też długotrwałe ćwiczenia w pozycji leżącej



Ćwiczenia z przewagą elementów izometrycznych

wymagają zwiększonego nadzoru i u części chorych są

niewskazane.

Przed rozpoczęciem
programu treningowego



wstępna ocena wydolności chorego w teście

wysiłkowym- najlepiej z oceną wysiłkowego zużycia

tlenu np.:
Test 6-minutowego marszu
Test wysiłkowy na ergometrze rowerowym
3 min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia o

12,5

W co 1 min

3 min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia o 25

W co 10 sek. (steep ramp test)
wzrost obciążenia co 5 min o 25 W
Test wysiłkowy na bieżni ruchomej
3 min 1 mila/godz., nachylenie 5 %; następnie wg

protokołu Brucea

Na jakie objawy zgłaszane przez
chorego w trakcie wykonywanych
ćwiczeń należy zwrócić uwagę



nasilenie stwierdzanych w spoczynkowym

badaniu fizykalnym zaburzeń rytmu serca



przedmiotowe cechy narastającej dekompensacji

lewokomorowej- duszność, kaszel, niepokój



wysiłkowa redukcja ciśnienia tętniczego o ponad

10 mmHg



znaczące tachypnoe (liczba oddechów ponad

40/min)



znaczne zmęczenie znaczna duszność

Ryzyko powikłań w trakcie ćwiczeń
jest niewielkie- ocenia się je na
1/60000 osobogodzin. Do
najczęstszych należą:



powysiłkowy spadek ciśnienia tętniczego,



komorowe lub nadkomorowe zaburzenia
rytmu,



pogorszenie wydolności serca.

Nagły zgon sercowy i zawał serca należą do

Nagły zgon sercowy i zawał serca należą do

rzadkości

rzadkości

Zalecenia mające minimalizować ryzyko
wystąpienia powikłań sercowo- naczyniowych



Zapewnienie badań

medycznych i kontroli

wszystkim pacjentom



Zapewnienie opieki medycznej

w trakcie rehabilitacji



Określenie programu

postępowania w nagłych

przypadkach



Ciągłe lub przerywane

monitorowanie wybranych

pacjentów



Właściwe prowadzenie

rozgrzewki i kończenia

ćwiczeń



Uczenie pacjentów

umiejętności oceny własnych

objawów



Podkreślanie konieczności

stosowania się do zaleconej

intensywności ćwiczeń i

zwracania uwagi na objawy

zmęczenia, częstości akcji

serca, jako wskaźników

intensywności ćwiczeń



Zmniejszanie intensywności

ćwiczeń u pacjentów wysokiego

ryzyka



Prowadzenia ciągłej obserwacji

także w trakcie wypoczynku



Stosowanie form rekreacyjnych

z maksymalnym eliminowaniem

elementów współzawodnictwa



Przystosowanie ćwiczeń do

warunków otoczenia

Jak powinien wyglądać
trening



rozgrzewka- 10-15min- u ludzi starszych
dłuższy



ćwiczenia zasadnicze



okres wyciszenia

Obecnie najczęściej stosuje się trzy formy

Obecnie najczęściej stosuje się trzy formy

ćwiczeń:

ćwiczeń:

•

marsze- forma najprostsza- ok. 1 godz

marsze- forma najprostsza- ok. 1 godz

•

ćwiczenia ogólnousprawniające

ćwiczenia ogólnousprawniające

•

ćwiczenia na ergometrze rowerowym

ćwiczenia na ergometrze rowerowym

Przykładowe modele ćwiczeń
ogólnousprawniających



Model wg Ileany L. Pina



3-5 dni w tygodniu



10-15 min rozgrzewka



20-30 min ćwiczenia o określonej intensywności



5-10 min wyciszenie



ćwiczenie uwzględniające górna połowę ciała



elementy treningu oporowego



Model wg European Heart failure
Training Group



5 dni w tygodniu
zestaw 10 ćwiczeń do wykonywania w czasie 12
min

Podczas wykonywania ćwiczeń

ogólnousprawniajacych preferuje się
pozycję siedzącą. U pacjentów,
szczególnie znajdujących się w klasie II
wg NYHA, część ćwiczeń można
wykonywać także w pozycji stojącej. Nie
zalecane jest wykonywanie ćwiczeń w
pozycji leżącej. Wskazane jest unikanie
unoszenia obu ramion ponad głowę

Trening na ergometrze rowerowym



interwałowy- 30 sek okresy wysiłku z
60 sek okresami odpoczynku



ze stałym obciążeniem- 3-5 w
tygodniu 20-30min

Pierwsze efekty treningu

obserwuje się po 3-4 tygodniach,

maksymalny efekt obserwuje się

po ok. 16 i 26 tygodniach

W chwili obecnej obowiązuje opinia,

że poza chorymi z
przeciwwskazaniami nie ma innych
pacjentów z niewydolnością serca,
którym nie powinno się przedstawić
korzyści wynikających z
zastosowania treningu

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ