PRZYCZYNY BÓLÓW

PRZYCZYNY BÓLÓW

KOSTNO-

KOSTNO-

STAW

STAW

OWYCH

OWYCH

U DZIECI

U DZIECI

Dr n. med. Joanna Lipińska

Dr n. med. Joanna Lipińska

Klinika Kardiologii Dziecięcej

Klinika Kardiologii Dziecięcej

II Katedry Pediatrii

II Katedry Pediatrii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dolor et functio laesa

dolor et functio laesa



W patologii układu ruchu dwa zasadnicze

W patologii układu ruchu dwa zasadnicze

objawy zmuszają pacjenta do korzystania z

objawy zmuszają pacjenta do korzystania z

pomocy lekarskiej:

pomocy lekarskiej:

ból i zaburzenia czynności

ból i zaburzenia czynności

w

w

różnym stopniu prowadzące do upośledzenia

różnym stopniu prowadzące do upośledzenia

funkcji stawu

funkcji stawu



Bóle kostno-stawowe

Bóle kostno-stawowe

są wspólnym objawem dla

są wspólnym objawem dla

wielu procesów patologicznych w tym dla

wielu procesów patologicznych w tym dla

wszystkich zapalnych i niezapalnych chorób

wszystkich zapalnych i niezapalnych chorób

narządu ruchu

narządu ruchu

Bóle kostno-stawowe u dzieci

Bóle kostno-stawowe u dzieci

p

p

rzyczyny

rzyczyny

zapalne

zapalne

p

p

rzyczyny

rzyczyny

niezapalne

niezapalne



M

M

łodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

łodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów



S

S

pondyloartropatie

pondyloartropatie

mlodzieńcze

mlodzieńcze

-

-

zwykle obecny antygen HLA B27

zwykle obecny antygen HLA B27

(zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe

(zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe

zapalenie stawów, immunologiczne zapalenia jelit

zapalenie stawów, immunologiczne zapalenia jelit

)

)



I

I

nfekcyjne zapalenia stawów

nfekcyjne zapalenia stawów



R

R

eaktywne zapalenia stawów

eaktywne zapalenia stawów



Z

Z

apalne układowe choroby tkanki lącznej

apalne układowe choroby tkanki lącznej

(toczeń rumieniowaty układowy, twardzina,

(toczeń rumieniowaty układowy, twardzina,

zapalenie skórno-mięśniowe)

zapalenie skórno-mięśniowe)



Z

Z

apalenia naczyń

apalenia naczyń



Z

Z

apalenia stawów związane z deficytami immunologicznymi

apalenia stawów związane z deficytami immunologicznymi

ZAPALNE CHOROBY REUMATYCZNE

ZAPALNE CHOROBY REUMATYCZNE

CHOROBY NIEZAPALNE

CHOROBY NIEZAPALNE



Zespół wiotkości stawów

Zespół wiotkości stawów



Zespoły przeciążeniowe

Zespoły przeciążeniowe



Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa



Dysplazje szkieletowe :

Dysplazje szkieletowe :

-o

-o

steochondrodysplazje

steochondrodysplazje

-

-

o

o

steochondrozy

steochondrozy



Wrodzone zaburzenia tkanki łącznej

Wrodzone zaburzenia tkanki łącznej

: -

: -

zespół Marfana

zespół Marfana

-zesp

-zesp

ół

ół

Ehlers- Danlosa

Ehlers- Danlosa



Choroby spichrzeniowe, metaboliczne

Choroby spichrzeniowe, metaboliczne

: -

: -

osteoporoza

osteoporoza

-

-

hiperwitaminoza A

hiperwitaminoza A



Choroby układowe z objawami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

Choroby układowe z objawami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

-

-

sarkoidoza

sarkoidoza

-

-

hemofilia

hemofilia



Choroby rozrostowe

Choroby rozrostowe

MIZS

MIZS

Najczęstszą przyczyną bólów stawów u dzieci wśród
zapalnych przewlekłych chorób reumatycznych.

MIZS może występować w trzech postaciach zależnie od
typu początku.

początek wielostawowy (polyarthritis )

początek wielostawowy (polyarthritis )

Zajęcie conajmniej 5 stawów, w obrębie których

Zajęcie conajmniej 5 stawów, w obrębie których

stwierdza się:

stwierdza się:



bóle

bóle



obrzęki

obrzęki



ograniczenie ruchomości

ograniczenie ruchomości



zaniki mięśniowe

zaniki mięśniowe



w

w

RTG

RTG

- osteoporoza

- osteoporoza



przyspieszenie wieku kostnego

przyspieszenie wieku kostnego



nadżerki kostne

nadżerki kostne



u 30% chorych stwierdza się dodatni czynnik reumatoidalny klasy Ig M

u 30% chorych stwierdza się dodatni czynnik reumatoidalny klasy Ig M

(RF-IgM)

(RF-IgM)



obraz kliniczny ze znacznymi bólami stawów, zmianami

obraz kliniczny ze znacznymi bólami stawów, zmianami

zniekształcającymi przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u

zniekształcającymi przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u

dorosłych

dorosłych

początek skąpostawowy

początek skąpostawowy

(oligoarthritis)

(oligoarthritis)



początek jednostawowy (monoarthritis)

początek jednostawowy (monoarthritis)

-

-

najczęściej dotyczy stawu kolanowego, często

najczęściej dotyczy stawu kolanowego, często

stwierdza się wysoki poziom przeciwciał

stwierdza się wysoki poziom przeciwciał

p/jądrowych (ANA) oraz powikłania okulistyczne

p/jądrowych (ANA) oraz powikłania okulistyczne

pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka.

pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka.



W tej postaci bóle stawów zwykle są niewielkie,

W tej postaci bóle stawów zwykle są niewielkie,

utykanie lub sztywność poranna są powodem

utykanie lub sztywność poranna są powodem

zgłoszenia się do lekarza.

zgłoszenia się do lekarza.

początek skąpostawowy

początek skąpostawowy

(oligoarthritis)

(oligoarthritis)



początek z zajęciem od 2 do 4 stawów włącznie

początek z zajęciem od 2 do 4 stawów włącznie

,

,

często u nastoletnich chłopców, z ostrym

często u nastoletnich chłopców, z ostrym

zapaleniem tęczówki,

zapaleniem tęczówki,



z dodatnim antygenem HLA-B 27, w dalszym

z dodatnim antygenem HLA-B 27, w dalszym

przebiegu

przebiegu



często dochodzi do rozwoju spondyloartropatii.

często dochodzi do rozwoju spondyloartropatii.

początek uogólniony (systemicus)

początek uogólniony (systemicus)



20%

20%



hektyczne gorączki

hektyczne gorączki



wysypki skórne

wysypki skórne



powiększenie wątroby

powiększenie wątroby



śledziony i węzłów chłonnych

śledziony i węzłów chłonnych



zapalenie błon surowiczych

zapalenie błon surowiczych



bardzo wysokie wskaźniki procesu zapalnego

bardzo wysokie wskaźniki procesu zapalnego



zapalenie stawów może być nieobecne, mogą

zapalenie stawów może być nieobecne, mogą

jedynie występować bóle stawów

jedynie występować bóle stawów



ta postać wymaga różnicowania z białaczką i

ta postać wymaga różnicowania z białaczką i

posocznicą

posocznicą

s

s

pondyloartropatie

pondyloartropatie



zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)



łuszczycowe zapalenie stawów

łuszczycowe zapalenie stawów



immunologiczne zapalenia jelit - colitis ulcerosa,

immunologiczne zapalenia jelit - colitis ulcerosa,

ch.Leśniowskiego-Crohna z towarzyszącymi zapaleniami

ch.Leśniowskiego-Crohna z towarzyszącymi zapaleniami

stawów

stawów



najczęściej obecny jest antygen HLA B27

najczęściej obecny jest antygen HLA B27

infekcyjne zapalenie stawów

infekcyjne zapalenie stawów

Cechy charakterystyczne to:

Cechy charakterystyczne to:



ostry początek

ostry początek



wysoka gorączka

wysoka gorączka



dreszcze

dreszcze



zły stan ogólny dziecka

zły stan ogólny dziecka

Zmieniony zapalnie staw jest:

Zmieniony zapalnie staw jest:



bardzo bolesny

bardzo bolesny



ucieplony

ucieplony



obrzęknięty

obrzęknięty



ze znacznym ograniczeniem ruchomości

ze znacznym ograniczeniem ruchomości

Znaczenie dla rozpoznania mają:

Znaczenie dla rozpoznania mają:



wywiad

wywiad



posiew krwi

posiew krwi



badanie płynu stawowego

badanie płynu stawowego



badanie radiologiczne ew. CT, RM

badanie radiologiczne ew. CT, RM

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA



u dzieci poniżej 2 roku życia często zakażenie stawów wywołane

u dzieci poniżej 2 roku życia często zakażenie stawów wywołane

jest przez

jest przez

Haemophilus influenzae.

Haemophilus influenzae.



u dzieci starszych najczęstszą przyczyną jest

u dzieci starszych najczęstszą przyczyną jest

Staphylococcus

Staphylococcus

aureus

aureus



zapalenia stawów mogą być również wywołane przez

zapalenia stawów mogą być również wywołane przez

- inne bakterie np:

- inne bakterie np:

- wirusy:

- wirusy:

- grzyby

- grzyby



wirus zapalenia wątroby typu B i C

wirus zapalenia wątroby typu B i C



różyczki

różyczki



świnki

świnki



ospy wietrznej

ospy wietrznej



parwowirus B 19,

parwowirus B 19,

Borrelia burgdorferii (choroba z Lyme)

Borrelia burgdorferii (choroba z Lyme)

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Na pograniczu infekcyjnych zapaleń stawów znajdują się bóle

Na pograniczu infekcyjnych zapaleń stawów znajdują się bóle

stawów występujące jako reakcja organizmu w rozwoju

stawów występujące jako reakcja organizmu w rozwoju

poszczepiennej odpowiedzi immunologicznej.

poszczepiennej odpowiedzi immunologicznej.

Zazwyczaj maja one charakter przelotny, ale rzadkich

Zazwyczaj maja one charakter przelotny, ale rzadkich

przypadkach mogą nawracać w postaci zapaleń stawów.

przypadkach mogą nawracać w postaci zapaleń stawów.

reaktywne zapalenie stawów

reaktywne zapalenie stawów

Związane jest z infekcją pozastawową, jest jedną z
najczęstszych przyczyn

ostrych i przewlekłych

zapaleń

stawów u dzieci.

Źródłem infekcji może być:

Źródłem infekcji może być:



przewód pokarmowy:

przewód pokarmowy:



Salmonella

Salmonella



Shigella

Shigella



Camphylobacter

Camphylobacter



Yersinia enterocolitica

Yersinia enterocolitica

reaktywne zapalenie stawów

reaktywne zapalenie stawów



drogi moczowo-płciowe:

drogi moczowo-płciowe:



drogi oddechowe:

drogi oddechowe:



Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis



Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae



Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae



paciorkowcowe zapalenie gardła, które może być przyczyną zapalenia stawów

paciorkowcowe zapalenie gardła, które może być przyczyną zapalenia stawów

w przebiegu gorączki reumatycznej, jak i popaciorkowcowego zapalenia stawów

w przebiegu gorączki reumatycznej, jak i popaciorkowcowego zapalenia stawów

.

.

G

G

orączka reumatyczna

orączka reumatyczna

jest t

jest t

ypowym przykładem reaktywnego zapalenia stawów

ypowym przykładem reaktywnego zapalenia stawów

– „liże stawy , kąsa serce”

– „liże stawy , kąsa serce”

układowe zapalne choroby tkanki

układowe zapalne choroby tkanki

łącznej

łącznej



Bóle stawów o charakterze przewlekłym i różnym stopniu

Bóle stawów o charakterze przewlekłym i różnym stopniu

nasilenia towarzyszą

nasilenia towarzyszą

wszystkim układowym zapalnym chorobom

wszystkim układowym zapalnym chorobom

tkanki łącznej

tkanki łącznej

(toczeń układowy, zapalenie

(toczeń układowy, zapalenie

skórno- mięśniowe, twardzina).

skórno- mięśniowe, twardzina).



Należy pamiętać, że w związku z

Należy pamiętać, że w związku z

leczeniem immunosupresyjnym

leczeniem immunosupresyjnym

i steroidami

i steroidami

istnieje możliwość infekcyjnego zapalenia stawów, co

istnieje możliwość infekcyjnego zapalenia stawów, co

może być mylone z zaostrzeniem choroby podstawowej.

może być mylone z zaostrzeniem choroby podstawowej.



Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

niosą ze sobą bóle stawów.

niosą ze sobą bóle stawów.



U dzieci najczęściej występującym schorzeniem jest w tym

U dzieci najczęściej występującym schorzeniem jest w tym

przypadku

przypadku

zespół Sch

zespół Sch

ö

ö

nleina-Henocha

nleina-Henocha

,

,

rzadziej

rzadziej

zespół Kawasaki

zespół Kawasaki

czy

czy

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tetnic

tetnic

.

.

inne

inne

niezapalne

niezapalne

przyczyny bólów

przyczyny bólów

stawów

stawów



urazy

urazy



inne zaburzenia mechaniczne - nadmierne

inne zaburzenia mechaniczne - nadmierne

obciążenia

obciążenia



martwice aseptyczne:

martwice aseptyczne:



ch.Perthesa

ch.Perthesa



ch.Osgood-Schlattera

ch.Osgood-Schlattera



ch.Scheuermanna

ch.Scheuermanna

i

i

diopatyczne bóle

diopatyczne bóle

stawów

stawów



u dzieci w wieku szkolnym stanowią około 15 %

u dzieci w wieku szkolnym stanowią około 15 %

dolegliwości

dolegliwości



badania laboratoryjne są prawidłowe

badania laboratoryjne są prawidłowe



etiologia nieznana

etiologia nieznana



mijają wraz z wiekiem

mijają wraz z wiekiem



czasem stwierdza się wadę postawy lub wiotkość w

czasem stwierdza się wadę postawy lub wiotkość w

stawach

stawach

c

c

horoby rozrostowe

horoby rozrostowe

B

B

óle stawów mogą występować

óle stawów mogą występować

w przebiegu

w przebiegu

chorób nowotworowych

chorób nowotworowych

takich jak

takich jak

:

:



bialaczki

bialaczki



c

c

hloniaki

hloniaki



pierwotne nowotwory kości

pierwotne nowotwory kości

(mięsak Ewinga)

(mięsak Ewinga)



przerzuty nowotworowe

przerzuty nowotworowe

(neuroblastoma ,guz Wilmsa)

(neuroblastoma ,guz Wilmsa)

MASKI REUMATYCZNE

MASKI REUMATYCZNE

niespecyficzne objawy

niespecyficzne objawy

Poza skargami na ból w układzie ruchu bardzo często u dziecka

Poza skargami na ból w układzie ruchu bardzo często u dziecka

stwierdzamy niespecyficzne objawy ogólne jak:

stwierdzamy niespecyficzne objawy ogólne jak:



osłabienie

osłabienie



utratę łaknienia

utratę łaknienia



spadek masy ciała

spadek masy ciała



podwyższenie ciepłoty ciała

podwyższenie ciepłoty ciała

Czasami mogą dominować objawy nie związane bezpośrednio

Czasami mogą dominować objawy nie związane bezpośrednio

z

z

układem mięśniowo- szkieletowym jak:

układem mięśniowo- szkieletowym jak:



wysypki

wysypki



limfadenopatia

limfadenopatia



zapalenie błon surowiczych

zapalenie błon surowiczych



hepatosplenomegalia

hepatosplenomegalia

ból

ból



Zajęte stawy mogą sprawiać ból bez ograniczenia ruchomości albo ból

Zajęte stawy mogą sprawiać ból bez ograniczenia ruchomości albo ból

może nasilać się przy ruchach, w innych przypadkach ból może być

może nasilać się przy ruchach, w innych przypadkach ból może być

niewielki ale stwierdza się ograniczenie amplitudy ruchów.

niewielki ale stwierdza się ograniczenie amplitudy ruchów.

choroby rozrostowe

choroby rozrostowe



Przyczyna mogą być nie tylko pierwotne guzy kości ale także

Przyczyna mogą być nie tylko pierwotne guzy kości ale także

przerzuty nowotworowe, nacieki białaczkowe

przerzuty nowotworowe, nacieki białaczkowe



W przypaku białaczek „maska reumatyczna” pod postacią bólów

W przypaku białaczek „maska reumatyczna” pod postacią bólów

stawów występuje według różnych autorów u 12-65 % dzieci

stawów występuje według różnych autorów u 12-65 % dzieci



Ból może być spowodowany podrażnieniem noceptoró

Ból może być spowodowany podrażnieniem noceptoró

w

w

lub

lub

uciskiem guza na nerwy przebiegające w sąsiedztwie

uciskiem guza na nerwy przebiegające w sąsiedztwie



Rozpuszczalne produkty komórek nowotworowych takie jak

Rozpuszczalne produkty komórek nowotworowych takie jak

limfotoksyna, interleukiny 1

limfotoksyna, interleukiny 1

i

i

8

8

,

,

TNF alfa,

TNF alfa,

czynnik aktywujący

czynnik aktywujący

osteoklasty mogą być przyczyną demineralizacji kości i bólów w

osteoklasty mogą być przyczyną demineralizacji kości i bólów w

narz

narz

ą

ą

dzie

dzie

ruchu

ruchu

W

W

ka

ka

ż

ż

dym przypadku nie pozwal

dym przypadku nie pozwal

ą

ą

jacym wykluczy

jacym wykluczy

ć

ć

choroby rozrostowej

choroby rozrostowej

obowiązuje badanie

obowiązuje badanie

histopatologiczne szpiku i wycinka węzła chłonnego.

histopatologiczne szpiku i wycinka węzła chłonnego.

d

d

iagnostyka w układowych zapalnych

iagnostyka w układowych zapalnych

chorobach tkanki łącznej u dzieci

chorobach tkanki łącznej u dzieci



Zwykle podwyższone wska

Zwykle podwyższone wska

z

z

niki procesu zapalnego:

niki procesu zapalnego:



Niedokrwistość

Niedokrwistość



Maloplytkowość, leukopenia

Maloplytkowość, leukopenia

toczeń układowy

toczeń układowy



Podwyższony poziom kwasu moczowego

Podwyższony poziom kwasu moczowego

dna moczanowa,

dna moczanowa,

leczenie glikortykoidami

leczenie glikortykoidami



Enzymy mięśniowe

Enzymy mięśniowe

-

-

LDH, CPK

LDH, CPK

-

-

z przyczyn reumatycznych

z przyczyn reumatycznych

podwyższają się w zapaleniu skórno-mięsniowym ale również w

podwyższają się w zapaleniu skórno-mięsniowym ale również w

układowej postaci MIZS, po urazach i infekcjach

układowej postaci MIZS, po urazach i infekcjach



OB

OB



CRP

CRP



m

m

ukoproteidy

ukoproteidy



p

p

lytki krwi

lytki krwi



f

f

ibrynogen

ibrynogen

b

b

adania serologiczne

adania serologiczne



ANA

ANA

-

-

przeciwciała p/jądrowe reagujące ze stałymi i

przeciwciała p/jądrowe reagujące ze stałymi i

rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego:

rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego:

w mizs obecne

w mizs obecne

jedynie u 25-30% chorych dzieci

jedynie u 25-30% chorych dzieci

, w

, w

toczniu układowym

toczniu układowym

u

u

ok.100%, twardzinie układowej 94%, zapaleni

ok.100%, twardzinie układowej 94%, zapaleni

u

u

skórno-

skórno-

mięśniow

mięśniow

ym u

ym u

40-80%

40-80%

pacjentow

pacjentow



ANCA

ANCA

-

-

przeciwciala p/cytoplazmie granulocytów pomocne w

przeciwciala p/cytoplazmie granulocytów pomocne w

rozpoznaniu zapaleń naczyń

rozpoznaniu zapaleń naczyń



Czynnik reumatoidalny (w klasie IgM ) obecny jedynie u 30 %

Czynnik reumatoidalny (w klasie IgM ) obecny jedynie u 30 %

chorych dzieci

chorych dzieci



Przeciwciała p/cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu (anty-CCP

Przeciwciała p/cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu (anty-CCP

)

)

u

u

dorosłych stanowią specyficzny marker wczesnego RZS

dorosłych stanowią specyficzny marker wczesnego RZS

,

,

u dzieci

u dzieci

dane są rozbieżne

dane są rozbieżne



Czasem obecny antygen HLAB27

Czasem obecny antygen HLAB27

(występuje też w zdrowej

(występuje też w zdrowej

populacji)

populacji)

d

d

iagnostyka obrazowa

iagnostyka obrazowa



RTG

RTG

-

-

radiografia klasyczna

radiografia klasyczna



- osteoporoza okołostawowa,

- osteoporoza okołostawowa,



zwężenie szpar stawowych,

zwężenie szpar stawowych,



geody i nadżerki,

geody i nadżerki,



przyspieszenie wieku kostnego

przyspieszenie wieku kostnego



- zmiany mogą być nieobecne na początku choroby,

- zmiany mogą być nieobecne na początku choroby,



nie ma ich zwykle w układowej postaci mizs

nie ma ich zwykle w układowej postaci mizs



USG

USG

- badanie przydatne

- badanie przydatne



do oceny grubości blony maziowej

do oceny grubości blony maziowej



i monitorowania obecności plynu

i monitorowania obecności plynu

diagnostyka obrazowa

diagnostyka obrazowa



Rezonans magnetyczy

Rezonans magnetyczy

–

–



badanie umożliwia wczesne

badanie umożliwia wczesne



wykrycie zmian

wykrycie zmian

w stawach

w stawach

,

,



zapalenia blony maziowej

zapalenia blony maziowej

,

,



nadzerek i obrzęku szpiku kostnego,

nadzerek i obrzęku szpiku kostnego,



diagnostyka guzów n

diagnostyka guzów n

arzadu r

arzadu r

uchu

uchu



Tomografia komputerowa (TK) przydatna do oceny zmian

Tomografia komputerowa (TK) przydatna do oceny zmian



płucnych w przebiegu kolagenoz, w diagnostyce

płucnych w przebiegu kolagenoz, w diagnostyce



infekcyjnych i reaktywnych zapaleń stawów

infekcyjnych i reaktywnych zapaleń stawów





An

An

gio TK

gio TK

moze sluzyc

moze sluzyc

do oceny zmian zapalnych

do oceny zmian zapalnych



w naczyniach krwionośnych (LED, Vasculitis )

w naczyniach krwionośnych (LED, Vasculitis )

podsumowanie

podsumowanie



Zagadnienie bólu

Zagadnienie bólu

kostno-

kostno-

stawowego u dzieci jest niedoceniane

stawowego u dzieci jest niedoceniane



Bóle kostno-stawowe u dzieci mogą mieć

Bóle kostno-stawowe u dzieci mogą mieć

zroznicowane

zroznicowane

przyczyny

przyczyny



o podlozu zapalnym i niezapalnym

o podlozu zapalnym i niezapalnym



Choroby rozrostowe n

Choroby rozrostowe n

ierzadko są przyczyną bólów stawów i

ierzadko są przyczyną bólów stawów i

mogą

mogą



stwarzać duże trudności rozpoznawcze

stwarzać duże trudności rozpoznawcze

przybierajac maski

przybierajac maski



przewlekłych zapaleń stawów.

przewlekłych zapaleń stawów.

Objawy takie jak:

Objawy takie jak:



bóle i obrzęki stawów

bóle i obrzęki stawów



limfadenopatia

limfadenopatia



hepatosplenomegalia

hepatosplenomegalia



gorączka

gorączka



wysypki skórne

wysypki skórne



w

w

ysokie wkażniki procesu

ysokie wkażniki procesu

zapalnego

zapalnego



n

n

iedokrwistość

iedokrwistość

Mogą występować

zarówno w przebiegu

chorób reumatycznych

jak i nowotworowych

MASKI REUMATYCZNE

MASKI REUMATYCZNE

Dziekuj

Dziekuj

ę

ę

za uwag

za uwag

ę

ę

!

!