Prof. Grzegorz Opolski

Prof. Grzegorz Opolski

Dr Piotr Scisło

Dr Piotr Scisło

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

z uniesieniem odcinka ST

z uniesieniem odcinka ST

OZW

OZW

z uniesieniem ST

z uniesieniem ST

Hospitalizacje z powodu ostrych

Hospitalizacje z powodu ostrych

zespołów wieńcowych w Stanach

zespołów wieńcowych w Stanach

Zjednoczonych

Zjednoczonych

Ostre zespoły

wieńcowe

rocznie 1,5 miliona przyjęć do

rocznie 1,5 miliona przyjęć do

szpitala

szpitala

Niestabilna

Niestabilna

dławica piersiowa

dławica piersiowa

Zawał mięśnia

sercowego

(non Q lub Q)

Cairns J, et al. Can J Cardiol 1996;12:1279

750 000 hospitalizacji

750 000 hospitalizacji

750 000 hospitalizacji

750 000 hospitalizacji

Naturalny przebieg zawału serca

Naturalny przebieg zawału serca

•

60`- śmiertelność 1 miesięczna – 50%

60`- śmiertelność 1 miesięczna – 50%

•

80` - wprowadzenie OIOK, przed erą

80` - wprowadzenie OIOK, przed erą

trombolizy – 18%

trombolizy – 18%

•

Era trombolizy i aspiryny – 6-7%

Era trombolizy i aspiryny – 6-7%

•

PCI - ?

PCI - ?

OZW z uniesieniem ST

OZW z uniesieniem ST

Epidemiologia

Epidemiologia

•

Polska - 100 000 osób rocznie zapada na

Polska - 100 000 osób rocznie zapada na

ZS

ZS

25%

16%

10%

49%

20%

12%

10%

58%

Przedszpitalny

Szpitalny

Przeżywa < 1 rok

Przeżywa >1 rok

Mężczyźni

Kobiety

Patomechanizm

Patomechanizm

ostrych zespołów wieńcowych

ostrych zespołów wieńcowych

bez uniesienia odcinka ST w EKG

bez uniesienia odcinka ST w EKG

•

krytyczne zwężenie z

krytyczne zwężenie z

powodu zakrzepu na

powodu zakrzepu na

blaszce miażdżycowej

blaszce miażdżycowej

•

zwężenie dynamiczne

zwężenie dynamiczne

(kurcz)

(kurcz)

•

postępujące

postępujące

mechaniczne

mechaniczne

zwężenie

zwężenie

•

zapalenie

zapalenie

•

wtórny

wtórny

(wzrost

(wzrost

zapotrzebowania na tlen)

zapotrzebowania na tlen)

Skrzeplina w tętnicy
przedniej zstępującej

Obszar zawału

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Mechanizm

Mechanizm

0

20

40

60

80

100

AMI

UA

skrzeplina
całkowicie
zamykająca tetnicę
skrzeplina
częściowo
zamykajaca tętnicę

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AMI

UA

bogatopłytkowa

bogatowłóknikowa

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Mechanizm

Mechanizm

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

zawału

zawału

do roku 2000

do roku 2000

•

klinika

klinika

•

EKG

EKG

•

enzymy

enzymy

Konieczne 2 z 3 kryteriów

Kryteria rozpoznania zawału

Kryteria rozpoznania zawału

serca

serca

Rozpoznanie świeżego zawału serca, zawału w fazie
ewolucji lub niedawno przebytego opiera się na spełnieniu
jednego z dwóch kryteriów głównych:

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponiny) lub

szybszy wzrost i spadek (CK-MB) stężenia
wskaźników biochemicznych martwicy miokardium,
oraz jedno z poniżej wymienionych:

- typowy wywiad dolegliwości bólowych
- pojawienie się w zapisie EKG patologicznego

załamka Q

- obecność zmian o charakterze niedokrwiennym

w zapisie EKG (uniesienie, obniżenie odcinka
ST) lub

- zabieg na tętnicach wieńcowych (np. PTCA)

2. Cechy świeżego zawału serca w badaniu sekcyjnym

ESC/AHA/ACC 2000

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

B

B

ól

ól

wieńcowy

wieńcowy

Plecy 4 %

Ból

Ból

•

spoczynkowy

spoczynkowy

•

bez reakcji na zmianę pozycji

bez reakcji na zmianę pozycji

ciała

ciała

•

charakter

charakter

głęboki, trzewny

głęboki, trzewny

pieczenie, rozrywanie

pieczenie, rozrywanie

ś

ś

ciskanie

ciskanie

,

,

gniecenie

gniecenie

•

lokalizacja

lokalizacja

•

reakcja na leki

reakcja na leki

zmniejszenie objawów po NTG

zmniejszenie objawów po NTG

(UA)

(UA)

bez reakcji na NTG (AMI)

bez reakcji na NTG (AMI)

•

rozwarstwienie aorty

rozwarstwienie aorty

•

zator tętnicy płucnej

zator tętnicy płucnej

•

zapalenie osierdzia

zapalenie osierdzia

•

zapalenie opłucnej

zapalenie opłucnej

•

nerwobóle

nerwobóle

międzyżebrowe

międzyżebrowe

•

ostre schorzenia jamy

ostre schorzenia jamy

brzusznej

brzusznej

zapalenie trzustki

zapalenie trzustki

choroba wrzodowa

choroba wrzodowa

choroby dróg żółciowych

choroby dróg żółciowych

Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST

Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST

Różnicowanie

Różnicowanie

bólu

bólu

wieńcowego

wieńcowego

•

osłabienie

osłabienie

•

poty

poty

•

nudności

nudności

•

wymioty

wymioty

•

dysforia

dysforia

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Inne o

Inne o

bjawy podmiotowe

bjawy podmiotowe

•

tachykardia i/lub nadciśnienie - 1/2 pts z

tachykardia i/lub nadciśnienie - 1/2 pts z

niedokrwieniem

niedokrwieniem

ściany przedniej

ściany przedniej

•

bradykardia i/lub hipotensja - 1/2 pts z

bradykardia i/lub hipotensja - 1/2 pts z

niedokrwieniem

niedokrwieniem

ściany dolnej

ściany dolnej

•

może być obecny S4, czasem S3

może być obecny S4, czasem S3

•

szmer skurczowy na koniuszku może być wynikiem

szmer skurczowy na koniuszku może być wynikiem

niedokrwienia mięśnia brodawkowatego

niedokrwienia mięśnia brodawkowatego

•

mogą być obecne objawy niewydolności lewej

mogą być obecne objawy niewydolności lewej

komory

komory

•

mogą występować zaburzenia rytmu serca

mogą występować zaburzenia rytmu serca

“cicha”

“cicha”

•

okolica przedsercowa

okolica przedsercowa

, b

, b

ladość

ladość

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Powyższe objawy mogą występować jedynie w
okresie bólu/niedokrwienia

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

12 odprowadzeniowe EKG

12 odprowadzeniowe EKG

•

ścian

ścian

a

a

przedni

przedni

a

a

V

V

1

1

-V

-V

4

4

•

ścian

ścian

a

a

boczn

boczn

a

a

I, aVL, V

I, aVL, V

5

5

-V

-V

6

6

•

ścian

ścian

a

a

doln

doln

a

a

II, III,

II, III,

aVF

aVF

•

ścian

ścian

a

a

tyln

tyln

a

a

obraz

obraz

lustrzanego

lustrzanego

odbicia w V

odbicia w V

1

1

-V

-V

3

3

,

,

wzrost amplitudy R

wzrost amplitudy R

w

w

V

V

1

1

-V

-V

2

2

Zmiany odcinka ST:

V1

Przód

Tył

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

EKG - ZS przedni

EKG - ZS przedni

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

EKG - ZS dolny

EKG - ZS dolny

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

12 odprowadzeniowe EKG

12 odprowadzeniowe EKG

Ból wieńcowy w spoczynku

Ból wieńcowy w spoczynku

Zawał serca

Zawał serca

non -Q

non -Q

Zawał serca

Zawał serca

Q

Q

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wieńcowa

wieńcowa

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST

wstępne
(przyjęcie)

Rozpoznanie

końcowe
(wypis)

Początek

Początek

Szczyt

Szczyt

Normalizacja

Normalizacja

CK

CK

4-8 h

4-8 h

12-24 h

12-24 h

3-4 d

3-4 d

CK-MB

CK-MB

4-8 h

4-8 h

12-24 h

12-24 h

2-4 d

2-4 d

Troponina T

Troponina T

2-4 h

2-4 h

12-18 h

12-18 h

2-3 d

2-3 d

AST

AST

6-12 h

6-12 h

36-48 h

36-48 h

4-7 d

4-7 d

LDH

LDH

1-2 h

1-2 h

3-5 d

3-5 d

10-12 d

10-12 d

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Badania enzymatyczne do

Badania enzymatyczne do

1999

1999

Początek

Początek

Szczyt

Szczyt

Normalizacja

Normalizacja

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Badania enzymatyczne od

Badania enzymatyczne od

1999

1999

Troponina T

Troponina T

2-4 h

2-4 h

10-24 h

10-24 h

5-14 d

5-14 d

Troponina I

Troponina I

2-4 h

2-4 h

10-24 h

10-24 h

5-10 d

5-10 d

CK

CK

4-8 h

4-8 h

12-24 h

12-24 h

3-4 d

3-4 d

CK-MB

CK-MB

(masa)

(masa)

3-4 h

3-4 h

10-24 h

10-24 h

2-4 d

2-4 d

Mioglobina

Mioglobina

2-4 h

2-4 h

12-18 h

12-18 h

1 d

1 d

AST

AST

6-12 h

6-12 h

36-48 h

36-48 h

4-7 d

4-7 d

LDH

LDH

1-2 h

1-2 h

3-5 d

3-5 d

10-12 d

10-12 d

Mał

a cz

ułoś

ć i s

pecy

fczn

ość

100%

100%

czułość

czułość

8-12 h

8-12 h

8-12 h

8-12 h

8-12 h

8-12 h

4-8 h

4-8 h

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

B

B

adania enzymatyczne

adania enzymatyczne

1x

5x

2x

6x

3x

7x

4x

1

4 12

2

3

4

5

6

7

Godziny

Dni

CK MB

CK MB

CK

CK

AspAT

AspAT

LDH

LDH

Mioglobina

Mioglobina

Troponina

Troponina

Przedział czasowy

(godziny)

Czułość

diagnostyczna (%)

Swoistość

diagnostyczna (%)

0 do < 5

36,0

93,8

5 do < 12

79,5

95,3

12 do < 24

77,2

94,5

24 do <48

91,0

96,4

48 do < 72

93,5

90,6

> 72

95,7

91,0

Czułość i swoistość oznaczeń cTnI w zawale

Czułość i swoistość oznaczeń cTnI w zawale

w zależności od czasu od początku bólu

w zależności od czasu od początku bólu

* - 95% przedział ufności

Apple FS, et al. Ciln
Chem.1999;45:206

•

Echokardiografa

Echokardiografa

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Badania obrazowe

Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej
•

Tomografa komputerowa

Tomografa komputerowa

•

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny

•

Pozytronowa tomografa emisyjna

Pozytronowa tomografa emisyjna

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Badania obrazowe

Badania obrazowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Wybór terapii przy

Wybór terapii przy

przyjęciu

przyjęciu

Ból wieńcowy w spoczynku

Ból wieńcowy w spoczynku

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST/świeże LBBB

A. Leczenie farmakologiczne

bez trombolizy

B. Leczenie zabiegowe (wybrane przypadki)

A. Leczenie farmakologiczne

Tromboliza

B. Leczenie zabiegowe (wybrane przypadki)

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Terapia

Terapia

•

Walka o komfort pacjenta

Walka o komfort pacjenta

•

Ograniczenie strefy

Ograniczenie strefy

niedokrwienia

niedokrwienia

•

Zwalczanie powikłań

Zwalczanie powikłań

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Cele terapii

Cele terapii

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Walka o komfort pacjenta

Walka o komfort pacjenta

•

analgetyki

analgetyki

•

skuteczne leczenie przyczynowe

skuteczne leczenie przyczynowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Analgezja

Analgezja

•

Leczenie z wyboru

Leczenie z wyboru

morfina - 1 do 5 mg iv powtarzane co 5-15

morfina - 1 do 5 mg iv powtarzane co 5-15

min.

min.

•

Inne leki

Inne leki

fentanyl

fentanyl

mieszanka lityczna : petydyna, prometzyna,

mieszanka lityczna : petydyna, prometzyna,

chlorpromazyna

chlorpromazyna

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Analgezja

Analgezja

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Ograniczenie strefy

Ograniczenie strefy

niedokrwienia

niedokrwienia

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Leczenie przeciwpłytkowe

Leczenie przeciwpłytkowe

•

Aspiryna

Aspiryna

hamowanie syntezytromboksanu A2

•

ticlopidyna

ticlopidyna

niedowracalne hamowanie

niedowracalne hamowanie

przekształcania receptora IIb/IIIa

przekształcania receptora IIb/IIIa

•

klopidogrel

klopidogrel

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Aspiryna - wskazania

Aspiryna - wskazania

wszyscy pacjenci bez

wszyscy pacjenci bez

przeciwskazań powinni otrzymać

przeciwskazań powinni otrzymać

150 - 300 mg p. o.

150 - 300 mg p. o.

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Terapia

Terapia

AP

PP

AP

PP

AP

PP

40 minut

40 minut

3 h

3 h

96 h

96 h

Bez niedokrwienia

Bez niedokrwienia

Niedokrwienie

Niedokrwienie

Martwica

Martwica

Braunwald 1997

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

“Czas to mięsień”

“Czas to mięsień”

Strategia leczenia STEMI

Strategia leczenia STEMI

•

Terapia prowadząca do reperfuzji

Terapia prowadząca do reperfuzji

wskazana jest u wszystkich pacjentów

wskazana jest u wszystkich pacjentów

Z wywiadem bólu/dyskomfortu w klp. <12h

Z wywiadem bólu/dyskomfortu w klp. <12h

i

i

Uniesieniem ST lub świeżym LBBB w ekg

Uniesieniem ST lub świeżym LBBB w ekg

Strategia leczenia STEMI

Strategia leczenia STEMI

•

Pierwotna PCI

Pierwotna PCI

Terapia preferowana w

Terapia preferowana w

przypadku możliwości

przypadku możliwości

przeprowadzenia zabiegu

przeprowadzenia zabiegu

przez doświadczony zespół

przez doświadczony zespół

w czasie <90 min. od

w czasie <90 min. od

pierwszego kontaktu z

pierwszego kontaktu z

lekarzem – Klasa I/A

lekarzem – Klasa I/A

Wskazana w przypadku

Wskazana w przypadku

pacjentów we wstrząsie

pacjentów we wstrząsie

kardiogennym lub

kardiogennym lub

przeciwskazaniami do

przeciwskazaniami do

terapii trombolitycznej –

terapii trombolitycznej –

Klasa I/C

Klasa I/C

Antagoniści GP IIb/IIIa w

Antagoniści GP IIb/IIIa w

pierwotnej PCI

pierwotnej PCI

Bez stentu – Klasa I/A

Bez stentu – Klasa I/A

Ze stentem – Klasa IIa/A

Ze stentem – Klasa IIa/A

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Leczenie przyczynowe - PTCA

Leczenie przyczynowe - PTCA

Strategia leczenia STEMI

Strategia leczenia STEMI

•

Rescue PCI

Rescue PCI

W przypadku niepowodzenia trombolizy u

W przypadku niepowodzenia trombolizy u

chorych z dużym zawałem serca IIa/B

chorych z dużym zawałem serca IIa/B

Strategia leczenia STEMI

Strategia leczenia STEMI

•

Leczenie tromboltyczne

Leczenie tromboltyczne

W przypadku braku przeciwskazań do trombolizy

W przypadku braku przeciwskazań do trombolizy

oraz jeśli PCI nie może być wykonane przez

oraz jeśli PCI nie może być wykonane przez

doświadczony zespół w ciągu pierwszych 90

doświadczony zespół w ciągu pierwszych 90

min. po pierwszym kontakcie z lekarzem

min. po pierwszym kontakcie z lekarzem

leczenie trombolitycznepowinno być wdrożone

leczenie trombolitycznepowinno być wdrożone

jak najszybciej I/A

jak najszybciej I/A

Wybór trombolityku zależy od indywidualnej

Wybór trombolityku zależy od indywidualnej

oceny korzyści, ryzyka i kosztów

oceny korzyści, ryzyka i kosztów

Strategia leczenia STEMI

Strategia leczenia STEMI

•

Pacjenci >4h od rozpoczęcia dolegliwościpowinni

Pacjenci >4h od rozpoczęcia dolegliwościpowinni

być leczeni fbrynolitykiem o większej specyfczności

być leczeni fbrynolitykiem o większej specyfczności

do fbryny – tenecteplazą lub alteplazą IIa/C

do fbryny – tenecteplazą lub alteplazą IIa/C

•

Przedszpitalne podanie fbrynolizy jest wskazane o

Przedszpitalne podanie fbrynolizy jest wskazane o

ile są takie możliwości I/A

ile są takie możliwości I/A

•

Ponowne podanie nieimmunogennego leku

Ponowne podanie nieimmunogennego leku

trombolitycznego jest wskazane w przypadku

trombolitycznego jest wskazane w przypadku

reokluzji lub gdy PCI jest niemożliwe IIa/B

reokluzji lub gdy PCI jest niemożliwe IIa/B

•

Aspiryna 150-325 mg I/A

Aspiryna 150-325 mg I/A

•

Po podaniu alteptazy lub reteplazy powinno

Po podaniu alteptazy lub reteplazy powinno

podawać się heparynę drobncząsteczkową I/C

podawać się heparynę drobncząsteczkową I/C

•

Po SK heparyna jest opcjonalna IIa/B

Po SK heparyna jest opcjonalna IIa/B

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Tromboliza - wskazania

Tromboliza - wskazania

•

Brak przeciwskazań

Brak przeciwskazań

•

ból zawałowy

ból zawałowy

•

EKG :

EKG :

uniesienie ST >0.1 mV w co najmniej dwu kolejnych

uniesienie ST >0.1 mV w co najmniej dwu kolejnych

odprowadzeniach

odprowadzeniach

pojawienie się świeżego LBBB

pojawienie się świeżego LBBB

•

Czas od pojawienia się objawów

Czas od pojawienia się objawów

< 6 godzin: największe korzyści

< 6 godzin: największe korzyści

6-12 godzin: mniejsze, ale znaczące korzyści

6-12 godzin: mniejsze, ale znaczące korzyści

>12 godzin: korzyści w wybranej grupie pacjentów

>12 godzin: korzyści w wybranej grupie pacjentów

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Zależność między czasem

Zależność między czasem

trombolizy

trombolizy

a redukcją

a redukcją

śmiertelnoś

śmiertelnoś

ci

ci

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Zamknięcie
tętnicy

W

z

g

lę

d

n

e

z

m

n

ie

js

z

e

n

ie

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

c

i

(%

)

1

godz

2-3

godz

4-6

godz

7-12

godz

Czas od rozpoczęcia leczenia

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Tromboliza - przeciwskazania

Tromboliza - przeciwskazania

bezwzględne

bezwzględne

•

udar krwotoczny

udar krwotoczny

lub udar o nieznanej

lub udar o nieznanej

etiologii

etiologii

w

w

wywiadzie

wywiadzie

•

Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6

Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6

msc

msc

•

Uszkodzenie lub nowotwór CUN

Uszkodzenie lub nowotwór CUN

•

Świeży uraz/operacja/uraz głowy w

Świeży uraz/operacja/uraz głowy w

ciągu ostatnich 3 msc

ciągu ostatnich 3 msc

•

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego

w ciągu ostatniego 1 msc

w ciągu ostatniego 1 msc

•

Znana patologia krwotoczna

Znana patologia krwotoczna

•

Dyssekcja aorty

Dyssekcja aorty

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Tromboliza - przeciwskazania

Tromboliza - przeciwskazania

względne

względne

•

TIA w ciągu ostatnich 6 msc

TIA w ciągu ostatnich 6 msc

•

przyjmowanie antykoagulantów (INR

przyjmowanie antykoagulantów (INR



2-3)

2-3)

•

c

c

iąża

iąża

lub okres 1 tygodnia po porodzie

lub okres 1 tygodnia po porodzie

•

punkcje naczyń bez możliwości ich kompresji

punkcje naczyń bez możliwości ich kompresji

•

traumatyczna

traumatyczna

resuscytacja

resuscytacja

•

Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >

Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >

180 mmHg)

180 mmHg)

•

Zaawansowana choroba wątroby

Zaawansowana choroba wątroby

•

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

•

Czynna

Czynna

choroba wrzodowa

choroba wrzodowa

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Który lek trombolityczny

Który lek trombolityczny

?

?

•

Streptokinaza

Streptokinaza

•

t-PA

t-PA

•

APSAC

APSAC

•

Urokinaza

Urokinaza

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Charakterystyka trombolityków

Charakterystyka trombolityków

tPA

SK

APSAC

UK

Selektywność do fibryny Tak

Nie

Nie

Nie

Wiązanie plazminogenu

BP

P

P

BP

Czas wlewu (min.)

60

30

2-5

5-15

T 1/2 (min.)

8

23

90

16

Heparyna po iniekcji

Tak

Nie

Nie

Nie

Hipotensia

Nie

Tak

Tak

Nie

Reakcje alergiczne

Nie

Tak

Tak

Nie

Koszt dawki (USD)

2300 /

100 mg

300 /

1.5 MU

1200/

30 mg

2200/

3 MU

Udrożnienie po 90 min. (%)81-88

53-65

55-65

66

Udrożnienie po 24 h (%) 78-85

81-88

88-92

73

Streptokinaza

tPA

Śmiertelność (30 dni)

7

7..4

4%

%

6

6..3

3%

%

Udary

1

1..4

40

0%

%

1

1..5

55

5%

%

Udary krwotoczne

0

0..5

5%

%

0

0..7

7%

%

Poważne krwotoki

0

0..5

5%

%

0

0..4

4%

%

Reakcje alergiczne

5

5..8

8%

%

1

1..6

6%

%

Hipotensia

1

12

2..5

5%

%

1

10

0..1

1%

%

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Charakterystyka trombolityków

Charakterystyka trombolityków

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Najczęstsze powikłania po

Najczęstsze powikłania po

trombolizie

trombolizie

•

krwawienia systemowe

krwawienia systemowe

postępowanie inwazyjne 15-20%

postępowanie inwazyjne 15-20%

postępowanie nieinwazyjne 1-5%

postępowanie nieinwazyjne 1-5%

•

odczyny alergiczne (SK, APSAC)

odczyny alergiczne (SK, APSAC)

1.5%

1.5%

•

hipotonia 2-4%

hipotonia 2-4%

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Postępowanie w powikłaniach po

Postępowanie w powikłaniach po

trombolizie

trombolizie

•

Przerwać podawanie leku trombolitycznego,

Przerwać podawanie leku trombolitycznego,

heparyny i aspiryny

heparyny i aspiryny

•

w przypadku heparyny podać 1 mg protaminy na 100

w przypadku heparyny podać 1 mg protaminy na 100

j. Heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin

j. Heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin

•

przy spadku Ht < 30% przetoczyć ME

przy spadku Ht < 30% przetoczyć ME

•

ciężkie, utrzymujące się krwawienie

ciężkie, utrzymujące się krwawienie

krioprecypitat 10 j.

krioprecypitat 10 j.

mrożone osocze 20 ml/kg

mrożone osocze 20 ml/kg

kwas traneksamowy (Exacyl) 10 mg/kg/24h

kwas traneksamowy (Exacyl) 10 mg/kg/24h

Ostre zespoły wieńcowe z

Ostre zespoły wieńcowe z

uniesieniem ST

uniesieniem ST

Blokery GP IIb/IIIa

Blokery GP IIb/IIIa

Niestabilna choroba wie

Niestabilna choroba wie

ńcowa

ńcowa

Mechanizm działania GP IIb/IIIa

Mechanizm działania GP IIb/IIIa

blokerów

blokerów

Niestabilna choroba wie

Niestabilna choroba wie

ńcowa

ńcowa

Jakie mamy GP IIb/IIIa blokery ?

Jakie mamy GP IIb/IIIa blokery ?

•

Abciximab – przeciwciało monoklonalne,

Abciximab – przeciwciało monoklonalne,

silnie wiążące receptor

silnie wiążące receptor

•

Eptifbatyd – cykliczny polipeptyd

Eptifbatyd – cykliczny polipeptyd

specyfczny dla receptorów IIb/IIIa, o

specyfczny dla receptorów IIb/IIIa, o

krótkim okresie działania (do 2 h po

krótkim okresie działania (do 2 h po

zaprzestaniu terapii)

zaprzestaniu terapii)

•

Tirofban – niepeptydowy związek o

Tirofban – niepeptydowy związek o

strukturze podobnej do trójpeptydowego

strukturze podobnej do trójpeptydowego

fragmentu fbrynogenu

fragmentu fbrynogenu

•

Wiele innych (orbofban, sibrafban,

Wiele innych (orbofban, sibrafban,

ledrafban)

ledrafban)

Niestabilna choroba wie

Niestabilna choroba wie

ńcowa

ńcowa

U kogo GP IIb/IIIa blokery ?

U kogo GP IIb/IIIa blokery ?

•

Na pewno u pacjentów

Na pewno u pacjentów

wysokiego ryzyka

wysokiego ryzyka

kwalifkowanych do angioplastyki

kwalifkowanych do angioplastyki

•

Rutynowo u wszystkich ? GUSTO IV ACS –

Rutynowo u wszystkich ? GUSTO IV ACS –

Nie !

Nie !

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Terapia

Terapia

OZW

OZW

Heparyna po trombolizie

Heparyna po trombolizie

•

Heparyny

Heparyny

drobnocząsteczkowe

drobnocząsteczkowe

rutynowo po trombolizie u

rutynowo po trombolizie u

pacjentów bez

pacjentów bez

przeciwskazań

przeciwskazań

Enoxyparyna

Enoxyparyna

Deltaparyna

Deltaparyna

Fraxyparyna

Fraxyparyna

•

Heparyny niefrakcjonowane

Heparyny niefrakcjonowane

1. Pacjenci bez przeciwskazań po

1. Pacjenci bez przeciwskazań po

pierwszych 12 godzinach od

pierwszych 12 godzinach od

dokonania się zawału

dokonania się zawału

2.

2.

Pacjenci z utrzymującymi się lub

Pacjenci z utrzymującymi się lub

nawracającymi bólami

nawracającymi bólami

3.

3.

Pacjenci z tachyarytmiami (np. MP

Pacjenci z tachyarytmiami (np. MP

z szybką czynnością komór)

z szybką czynnością komór)

4. neST (buST) AMI

4. neST (buST) AMI

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca





blokery wskazania

blokery wskazania

•

HR < 60/min.

HR < 60/min.

•

Skurczowe RR <100 mm Hg

Skurczowe RR <100 mm Hg

•

ciężka niewydolność krążenia

ciężka niewydolność krążenia

•

cechy hipoperfuzji obwodowej

cechy hipoperfuzji obwodowej

•

blok przedsionkowo-komorowy

blok przedsionkowo-komorowy

•

ciężka POChP

ciężka POChP

•

astma

astma

•

choroba naczyń obwodowych

choroba naczyń obwodowych

•

insulino-zależna cukrzyca

insulino-zależna cukrzyca

Niestabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa





blokery przeciwskazania

blokery przeciwskazania

•

W czasie pierwszych 24 - 48 godzin u

W czasie pierwszych 24 - 48 godzin u

pacjentów z:

pacjentów z:

zawałem powikłanym niewydolnością krążenia

zawałem powikłanym niewydolnością krążenia

dużym przednim zawałem

dużym przednim zawałem

utrzymującym się niedokrwieniem

utrzymującym się niedokrwieniem

•

Powyżej 48 godzin u pacjentów z

Powyżej 48 godzin u pacjentów z

utrzymującyn się niedokrwieniem

utrzymującyn się niedokrwieniem

niewydolnością krążenia

niewydolnością krążenia

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Nitraty i. v. - wskazania

Nitraty i. v. - wskazania

•

skurczowe ciśnienie tętnicze < 90

skurczowe ciśnienie tętnicze < 90

mmHg

mmHg

•

bradykardia poniżej 50/min.

bradykardia poniżej 50/min.

•

zawał prawej komory

zawał prawej komory

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Przeciwskazania do

Przeciwskazania do

nitrogliceryny

nitrogliceryny

1. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach eST AMI bez

1. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach eST AMI bez

przeciwskazań

przeciwskazań

2. Pacjenci z EF<40% lub chorzy z niewydolnością serca

2. Pacjenci z EF<40% lub chorzy z niewydolnością serca

3. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach z podejrzeniem

3. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach z podejrzeniem

lub z zawałem MI bez przeciwskazań

lub z zawałem MI bez przeciwskazań

4. Pacjenci po przebytym zawale z

4. Pacjenci po przebytym zawale z

EF 40-50%

EF 40-50%

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

Wskazania do podania

inhibitorów ACE

inhibitorów ACE

1. Skurczowe RR <100 mm Hg

1. Skurczowe RR <100 mm Hg

2. Niewydolność nerek

2. Niewydolność nerek

3. Obustronne zwężenie tt.

3. Obustronne zwężenie tt.

nerkowych

nerkowych

4. Alergia na inhibitory ACE

4. Alergia na inhibitory ACE

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Przeciwskazania do podania

Przeciwskazania do podania

inhibitorów ACE

inhibitorów ACE

Statyny

Statyny

•

Simwastatyna

Simwastatyna

•

Lowastatyna

Lowastatyna

1. Werapamil / dilitiazem mogą być stosowane

1. Werapamil / dilitiazem mogą być stosowane

wyłącznie u pts z

wyłącznie u pts z

- przeciwskazaniami do beta-blokerów

- przeciwskazaniami do beta-blokerów

- zmniejszenie niedokrwienia

- zmniejszenie niedokrwienia

- kontrola rytmu komór w przypadku AF w

- kontrola rytmu komór w przypadku AF w

AMI niepowikłanym dysfunkcją LV, blokiem AV

AMI niepowikłanym dysfunkcją LV, blokiem AV

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

Wskazania do podania

blokerów kanału wapniowego

blokerów kanału wapniowego

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Glukoza-insulina-potas

Glukoza-insulina-potas

Terapia metaboliczna ?

Terapia metaboliczna ?

•

GIK

GIK

25% glukoza

25% glukoza

50 j. insuliny

50 j. insuliny

80 mmol/L KCl

80 mmol/L KCl

wlew 1.5 ml/kg/h przez 24

wlew 1.5 ml/kg/h przez 24

godziny

godziny

1. Uzupełnienie niedoboru

1. Uzupełnienie niedoboru

(szczególnie u leczonych

(szczególnie u leczonych

diuretykami)

diuretykami)

2. Epizody częstoskurczu torsade-de-

2. Epizody częstoskurczu torsade-de-

pointes połączone z wydłużeniem

pointes połączone z wydłużeniem

QT

QT

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

Wskazania do podania

magnezu

magnezu

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Wskaźniki reperfuzji

Wskaźniki reperfuzji

•

Nieinwazyjne

Nieinwazyjne

–

ustąpienie bólu wieńcowego

ustąpienie bólu wieńcowego

–

EKG - obniżenie uniesionego ST po 2 h

EKG - obniżenie uniesionego ST po 2 h

–

szczyt uwolonienia enzymów

szczyt uwolonienia enzymów

–

poreperfuzyjne zaburzenia rytmu

poreperfuzyjne zaburzenia rytmu

•

Inwazyjne

Inwazyjne

koronarografa: przepływ w naczyniu wieńcowym

koronarografa: przepływ w naczyniu wieńcowym

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Powikłania - zaburzenia rytmu i

Powikłania - zaburzenia rytmu i

przewodzenia

przewodzenia

•

tachykardia zatokowa 30%

tachykardia zatokowa 30%

•

bradykardia zatokowa 20-30%

bradykardia zatokowa 20-30%

•

blok zatokowo-przedsionkowy

blok zatokowo-przedsionkowy

•

SVPB 40%

SVPB 40%

•

Napadowe MP 10%

Napadowe MP 10%

•

Trzepotanie przedsionków 5%

Trzepotanie przedsionków 5%

•

Tachycardia nadkomorowa 2-7%

Tachycardia nadkomorowa 2-7%

•

VPB

VPB

(>95%)

(>95%)

•

VT

VT

(10-20%)

(10-20%)

•

VF

VF

(3-10%)

(3-10%)

•

blok przedsionkowo-komorowy I, II, III

blok przedsionkowo-komorowy I, II, III

•

bloki odnóg pęczka Hisa

bloki odnóg pęczka Hisa

Echokardiograficzne cechy zawału

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

prawej komory

•

Pierwotne

Pierwotne

Rozstrzeń prawej komory

Rozstrzeń prawej komory

Odcinkowe zaburzenia kurczliwości wolnej

Odcinkowe zaburzenia kurczliwości wolnej

ściany prawej komory

ściany prawej komory

Zmniejszenie ruchu podstawy prawej

Zmniejszenie ruchu podstawy prawej

komory

komory

Otto C, 2002

Echokardiograficzne cechy zawału

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

prawej komory

Projekcja przymostkowa w osie długiej lewej komory

Projekcja przymostkowa w osi krótkiej lewej komory

Echokardiograficzne cechy zawału

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

prawej komory

•

Wtórne

Wtórne

Paradoksalny ruch przegrody

Paradoksalny ruch przegrody

Niedomykalność trójdzielna

Niedomykalność trójdzielna

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego aparatu

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego aparatu

trójdzielnego

trójdzielnego

Niedomykalność pnia płucnego z PHT ≤ 150 ms

Niedomykalność pnia płucnego z PHT ≤ 150 ms

Poszerzona żyła główna dolna nieruchoma oddechowo

Poszerzona żyła główna dolna nieruchoma oddechowo

Uginanie się przegrody międzyprzedsionkowej prawo-

Uginanie się przegrody międzyprzedsionkowej prawo-

lewo

lewo

Przeciek przez foramen ovale prawo-lewo

Przeciek przez foramen ovale prawo-lewo

Echokardiograficzne cechy zawału

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

prawej komory

Projekcja koniuszkowa czterojamowa

Projekcja koniuszkowa czterojamowa
Z dopplerem kolorowym – duża niedomykalność trójdzielna

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Częstość

1-3% bez terapii
Reperfuzyjnej;
0.2-0.34% z terapią
Reperfuzyjną;
3.9% u chorych
we wstrząsie
kardiogennym

Czas
wystąpienia

3-7 doba bez terapii
reperfuzyjnej;
Średnio 24h z terapią
reperfuzyjną

Objawy

Ból w klp., duszność,
hipotensja

Objawy
podmiotowe

Szorstki szmer
Holosystoliczny,
Drżenie, S3, akcentacja
2 tonu, obrzęk płuc,
Niewydolność RV+LV,
Wstrząs kardiogenny

Echo

Pęknięcie IVS, przeciek
Lewo-prawo w CD
przez IVS,
Przeciążenie RV

Cewnikowa
nie
prawego
serca

Zwiększenie stopnia
Saturacji w RA i RV
Duże fale V

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie wolnej ściany

Pęknięcie wolnej ściany

Częstość

0.8-6.2%; tromboliza
nie zmniejsza ryzyka
Pierwotna PCI
prawdopodobnie
zmniejsza ryzyko

Czas
wystąpienia

1-7 doba bez terapii
reperfuzyjnej;
Średnio 2,7 dni z terapią
reperfuzyjną

Objawy

Dławicowy, opłucnowy,
Osierdziowy ból w klp.,
Zasłabnięcie, hipotensja,
Arytmie, nudności,
Wymioty, nagły zgon

Objawy
podmiotowe

Poszerzenie żył
szyjnych (29%pts)
Pusus paradoxus (47%),
Dysocjacja
elektromechaniczna
Wstrząś kardiogenny

Echo

>5mm płyn w osierdziu
płaszczowe,
Hiperechogeniczne echo
w osierdziu (skrzeplina),
wrota pęknięcia,
cechy tamponady

Cewnikowa
nie
prawego
serca

Wentrykulografia
bez znaczenia,
Objawy tamponady nie
zawsze widoczne

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie wolnej ściany LK

Pęknięcie wolnej ściany LK

Pęknięcie wolnej ściany
lewej komory 1989

Badanie kontrolne 2002

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie mięśni brodawkowatych

Pęknięcie mięśni brodawkowatych

Częstość

Około 1%
(częściej tylno-
przyśrodkowy niż
przednio-boczny)

Czas
wystąpienia

Średnio 1 dnia
(okres 1-14 doby)

Objawy

Gwłatowna duszność,
Obrzęk płuc,
Hipotensja

Objawy
podmiotowe

Miękki szmer
w części przypadków,
bez drżenia, obajwy
Przeciążenia RV,
obrzęk płuc,
Wstrząs kardiogenny

Echo

Hiperkineza LV, zerwane
struny ścięgniste lub
Mięśnie brodawkowate,
Ciężka MR w CD

Cewnikowan
ie prawego
serca

Bez zwiększenia
saturacji
RA-RV, duże fale V,
wysokie ciśnienie
zaklinowania

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Dysfunkcja mitralna – pęknięcie mięśni brodawkowatych

Dysfunkcja mitralna – pęknięcie mięśni brodawkowatych

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Dysfunkcja mitralna czynnościowa

Dysfunkcja mitralna czynnościowa

Skrzepliny

Skrzepliny

•

Około 20% pacjentów ze świeżym zawałem serca

Około 20% pacjentów ze świeżym zawałem serca

•

Około 10% ma zatory obwodowe

Około 10% ma zatory obwodowe

•

Skrzeplina w 2-3 dobie zawału wskazuje na bardzo duże

Skrzeplina w 2-3 dobie zawału wskazuje na bardzo duże

ryzyko wczesnych powikłań (wstrząs, dorzut zawału,

ryzyko wczesnych powikłań (wstrząs, dorzut zawału,

pęknięcie serca, zaburzenia rytmu)

pęknięcie serca, zaburzenia rytmu)

•

Bardzo istotna ocena charakteru skrzepliny

Bardzo istotna ocena charakteru skrzepliny

•

Trudności w rozpoznawaniu skrzeplin koniuszka

Trudności w rozpoznawaniu skrzeplin koniuszka

(szczególnie tylnej części – TEE bez znaczenia na

(szczególnie tylnej części – TEE bez znaczenia na

poprawę wizualizacji tej okolicy, bardzo duże znaczenie

poprawę wizualizacji tej okolicy, bardzo duże znaczenie

echo kontrastowe oraz echo 3D)

echo kontrastowe oraz echo 3D)

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Skrzepliny

Skrzepliny

Echo harmoniczne – podejrzenie obecności skrzepliny

Echo kontrastowe – obecność skrzepliny

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Skrzepliny

Skrzepliny

Wczesne powikłania zawału

Wczesne powikłania zawału

Płyn w worku osiedziowym

Płyn w worku osiedziowym

Koniec

Koniec

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Powikłania mechaniczne

Powikłania mechaniczne

•

ostra niedomykalność mitralna (1-2.5%)

ostra niedomykalność mitralna (1-2.5%)

•

pęknięcie wolnej ściany (10%)

pęknięcie wolnej ściany (10%)

•

pęknięcie przegrody międzykomorowej (0.5-3%)

pęknięcie przegrody międzykomorowej (0.5-3%)

•

dorzut zawału (5-10%)

dorzut zawału (5-10%)

•

odczyn osierdziowy (10-20%)

odczyn osierdziowy (10-20%)

•

tętniak pozawałowy (8-30%)

tętniak pozawałowy (8-30%)

•

zespół Dresslera (1-4%)

zespół Dresslera (1-4%)

•

skrzepliny w lewej komorze (20-50%)

skrzepliny w lewej komorze (20-50%)

•

zakrzepica żył głębokich (20%)

zakrzepica żył głębokich (20%)

•

zator tętnic obwodowych (5%)

zator tętnic obwodowych (5%)

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

Echokardiografia

•

Chory z OZW z uniesieniem ST

Chory z OZW z uniesieniem ST

Ocena wstępna

Ocena wstępna

PCI

PCI

Ocena skuteczności leczenia

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Ocena perfuzji

Ocena przepływu w culprit artery

Ocena przepływu w culprit artery

Non PCI (nie kwalifkowani do PCI)

Non PCI (nie kwalifkowani do PCI)

Ocena skuteczności leczenia

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Ocena perfuzji

Kwalifkacja do dalszego postępowania

Kwalifkacja do dalszego postępowania

DASE

DASE

MCE

MCE

Ocena powikłań zawału mięśnia serca

Ocena powikłań zawału mięśnia serca

Wczesne

Wczesne

Późne

Późne

Rokowanie

Rokowanie

Kochanowski, Scisło 2003

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Powikłania mechaniczne

Powikłania mechaniczne

•

pęknięcie

pęknięcie

przegrody

przegrody

międzykomoro

międzykomoro

wej (0.5-3%)

wej (0.5-3%)

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

Echokardiografia

•

Chory z OZW bez uniesienia ST

Chory z OZW bez uniesienia ST

Ocena wstępna – stratyfkacja do

Ocena wstępna – stratyfkacja do

odpowiedniego sposobu terapii

odpowiedniego sposobu terapii

Ocena skuteczności leczenia

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Ocena perfuzji

Ocena przepływu w culprit artery

Ocena przepływu w culprit artery

Rokowanie

Rokowanie

Kochanowski, Scisło 2003

Ostre zespoły wieńcowe

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

Echokardiografia

•

Powikłania zawału serca

Powikłania zawału serca

Wczesne

Wczesne

Pęknięcie mięśnia serca

Pęknięcie mięśnia serca

Pęknięcie wolnej ściany LK

Pęknięcie wolnej ściany LK

Pęknięcie IVS

Pęknięcie IVS

Ostra dysfunkcja MV

Ostra dysfunkcja MV

Zerwanie mięśnia brodawkowatego

Zerwanie mięśnia brodawkowatego

Zerwanie nici ścięgnistych

Zerwanie nici ścięgnistych

Czynościowa MR

Czynościowa MR

Skrzepliny

Skrzepliny

Zawał prawej komory

Zawał prawej komory

Płyn w worku osierdziowym

Płyn w worku osierdziowym

Poszerzenie strefy zawału

Poszerzenie strefy zawału

Kochanowski, Scisło 2003

Występowanie wysięku

Występowanie wysięku

osierdziowego po zawale serca

osierdziowego po zawale serca

Żródło

Żródło

Grupa

Grupa

Płyn (%)

Płyn (%)

Komentarz

Komentarz

Pierad et al.

Pierad et al.

66

66

17(26)

17(26)

Przedni>dolny

Przedni>dolny

Galve et al.

Galve et al.

138

138

39(28)

39(28)

Przedni>dolny; najczęściej w 3 dobie

Przedni>dolny; najczęściej w 3 dobie

Charlap et al.

Charlap et al.

172

172

30(17)

30(17)

Echo w 72 godzinie

Echo w 72 godzinie

Sugiura et

Sugiura et

al.

al.

185

185

44(24)

44(24)

Zawał dolny, częściej w zawale

Zawał dolny, częściej w zawale

prawej komory

prawej komory

Widimsky

Widimsky

and Gregor

and Gregor

192

192

82(43)

82(43)

Najczęściej w 5 dobie; Niewydolność

Najczęściej w 5 dobie; Niewydolność

serca i śmierć częstsze; nie zwiększa

serca i śmierć częstsze; nie zwiększa

się po trombolizie i heparynie

się po trombolizie i heparynie

•

I.v.

I.v.

Metoprolol 3x5 mg

Metoprolol 3x5 mg

•

per os

per os

Atenolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

Atenolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

(2x100mg)

(2x100mg)

Metoprolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

Metoprolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

(2x100mg)

(2x100mg)

Złoty standard: forsowanie dawki beta blokerów

Złoty standard: forsowanie dawki beta blokerów

Niestabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa





blokery wskazania

blokery wskazania

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Nitrogliceryna

Nitrogliceryna

- terapia

- terapia

•

W pierwszych 24-48 h (i.e.

W pierwszych 24-48 h (i.e.

Perlingat

Perlingat

®

®

) od 5

) od 5





g/min. zwiększając

g/min. zwiększając

o 5 do 20

o 5 do 20





g/min. co 5 -10 min. do

g/min. co 5 -10 min. do

200

200





g/min do redukcji RR :

g/min do redukcji RR :

10% u pacjentów z normotensją

10% u pacjentów z normotensją

20% u pacjentów z NT

20% u pacjentów z NT

•

po pierwszych 24-48 godzinach

po pierwszych 24-48 godzinach

per os

per os

:

:

–

Isomonit

Isomonit

®

®

from 2x20 mg to 2x40mg

from 2x20 mg to 2x40mg