Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinków ST.

Wytyczne European Society of Cardiology (2007)

Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy informacje istotne w codziennej praktyce, wybrane z pełnej wersji wytycznych. Przy każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę oraz wiarygodność danych, na których je oparto, według klasyfikacji podanej w tabeli 1. Pełny tekst wytycznych w przekładzie na język polski został opublikowany w numerze 8/2007 "Kardiologii Polskiej".

Skróty:
ACE - konwertaza angiotensyny,
APTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji,
ASA - kwas acetylosalicylowy,
BNP - peptyd natriuretyczny typu B,
CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe,
CCS - Canadian Cardiovascular Society,
CK - kinaza kreatynowa,
CRP - białko C-reaktywne, cTnI - sercowa troponina I,
cTnT - sercowa troponina T,
EKG - elektrokardiogram,
GFR - przesączanie kłębuszkowe,
GP - glikoproteina,
HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa,
HIT - małopłytkowość wywołana przez heparynę,
HNF - heparyna niefrakcjonowana,
LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory,
MR - rezonans magnetyczny,
OZW - ostry zespół wieńcowy,
PCI - przezskórna interwencja wieńcowa,
SaO₂ - wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej,
TK - tomografia komputerowa

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych według European Society of Cardiology

klasa (siła) zalecenia
I	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.)
II	dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa	dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: raczej stosować - przyp. red.)
IIb	użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie - przyp. red.)
III	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A	dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B	dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C	uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Przyczyny ostrego zespołu wieńcowego

 Przyczyną ostrego zespołu wieńcowego (OZW) jest zwykle pęknięcie lub owrzodzenie blaszki miażdżycowej, prowadzące do zakrzepicy z obwodową zatorowością i ewentualnie z towarzyszącym skurczem naczynia, czego skutkiem jest ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Podstawowe znaczenie patofizjologiczne w złożonym procesie pękania blaszki miażdżycowej ma zapalenie.

 Niemiażdżycowe przyczyny OZW, występujące rzadko, to: zapalenie tętnic, uraz, rozwarstwienie, wady wrodzone, przyjmowanie kokainy, powikłania cewnikowania serca.

 OZW u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi może być spowodowany skurczem tętnicy nasierdziowej (dławica Prinzmetala), kardiologicznym zespołem X lub - rzadziej - zatorowością tętnic wieńcowych z następczą rekanalizacją

 Wystąpieniu OZW mogą sprzyjać:
   1) znaczne zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, przekraczające możliwości jego dostarczania (gorączka, tachykardia, nadczynność tarczycy, zwiększone napięcie adrenergiczne, nagły stres emocjonalny, zwiększone obciążenie następcze lewej komory [nadciśnienie tętnicze, stenoza aortalna])
   2) zmniejszone dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego (niedokrwistość, methemoglobinemia, hipoksemia).

 Czynniki wyzwalającymi OZW mogą być także pobudzenie emocjonalne, zdenerwowanie, duży wysiłek fizyczny, niedobór snu i przejedzenie.

Schemat postępowania

 Algorytm postępowania u chorych z podejrzeniem OZW przedstawiono na rycinie.

Ryc. Algorytm postępowania u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego według wytycznych ESC 2007

Etap pierwszy - postępowanie wstępne

 Chorego z podejrzeniem OZW należy jak najszybciej poddać leczeniu w szpitalu przez wykwalifikowanych lekarzy.

 Należy bezzwłocznie ustalić wstępne rozpoznanie, będące podstawą wyboru strategii leczenia, oceniając:
   1) charakter bólu w klatce piersiowej i dane z badania przedmiotowego ukierunkowanego pod kątem dolegliwości
   2) prawdopodobieństwo choroby wieńcowej - na podstawie wieku, czynników ryzyka, przebytego zawału serca, pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)
   3) elektrokardiogram (EKG) - przemieszczenie odcinków ST lub inne nieprawidłowości.

 Na podstawie powyższych danych, które powinny być dostępne w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego, należy ustalić jedno z 3 głównych rozpoznań wstępnych:
   1) zawał serca z uniesieniem odcinków ST - wymagający natychmiastowego leczenia reperfuzyjnego
   2) OZW bez uniesienia odcinków ST
   3) OZW (bardzo) mało prawdopodobny; takie rozpoznanie wymaga rozwagi i można je przyjąć tylko wówczas, gdy inne wyjaśnienie dolegliwości jest oczywiste.

 Wstępne badania krwi powinny obejmować przynajmniej oznaczenia sercowej troponiny T (cTnT) lub troponiny I (cTnI), kinazy kreatynowej (CK) lub jej izoformy MB (CK-MB), kreatyniny, hemoglobiny i liczby leukocytów. Krew należy pobrać przy przyjęciu pacjenta do szpitala, a wynik powinien być dostępny w ciągu 60 minut.

Etap drugi - leczenie wstępne, weryfikacja rozpoznania, diagnostyka różnicowa i stratyfikacja ryzyka

 Rozpoznanie OZW bez uniesienia odcinków ST i stratyfikacja ryzyka krótkoterminowego wymaga łącznej oceny wyników badania podmiotowego, EKG, biomarkerów i ryzyka w skali punktowej [I/B].

 Po ustaleniu wstępnego rozpoznania należy rozpocząć wstępne leczenie, które powinno obejmować co najmniej azotan, beta-bloker, kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel i lek przeciwkrzepliwy, którego rodzaj zależy od dalszej strategii postępowania, tj. pilnej inwazyjnej, wczesnej inwazyjnej lub zachowawczej.

 Dalsze postępowanie zależy od
   1) wyników rutynowych badań biochemicznych, zwłaszcza od stężenia troponiny (jeśli wstępne było prawidłowe, to należy oznaczyć je ponownie po upływie 6-12 h [I/A]) i innych markerów w zależności od rozpoznania wstępnego (dimer D, peptydy natriuretyczne [BNP, NT-pro-BNP])
   2) zmian odcinków ST, ocenianych za pomocą okresowego, a najlepiej ciągłego monitorowania EKG
   3) wyniku echokardiografii, rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) lub scyntygrafii - w ramach diagnostyki różnicowej
   4) odpowiedzi na leczenie przeciwdławicowe.
   5) ryzyka krwawienia.

 Na tym etapie należy potwierdzić albo wykluczyć inne choroby (niektóre z nich mogą powodować zwiększenie stężenia troponin we krwi oraz zaburzenia kurczliwości lewej komory).
Diagnostyka różnicowa obejmuje:
   1) choroby serca - zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, kardiomiopatie, wady zastawkowe, balonowanie koniuszka (zespół tako-tsubo)
   2) choroby naczyń krwionośnych - rozwarstwienie lub tętniak aorty, koarktacja aorty, choroba naczyniowa mózgu
   3) choroby układu oddechowego - zatorowość płucna, zawał płuca, zapalenie płuc lub opłucnej, odma opłucnowa
   4) choroby układu pokarmowego - kurcz lub zapalenie przełyku, wrzód trawienny, zapalenie trzustki lub pęcherzyka żółciowego
   5) choroby mięśniowo-szkieletowe - dyskopatia szyjnego odcinka kręgosłupa, złamanie żebra, uraz lub zapalenie mięśni, zapalenie chrząstek żebrowych
   6) choroby krwi - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.

 Ryzyko kolejnych incydentów wieńcowych należy oszacować przy przyjęciu chorego oraz później, uwzględniając utrzymujące się lub nawracające dolegliwości oraz informacje z badań biochemicznych i obrazowych. W celu oceny ryzyka należy korzystać z uznanych skal punktowych (np. GRACE [www.outcomes.org/grace]; p. także Ocena ryzyka zgonu i zawału serca w ciągu 6 miesięcy u chorych z ostrym zespołem wieńcowym - badanie GRACE - przyp. red.) [I/B].

 W celu oceny długoterminowego ryzyka zgonu lub zawału serca należy wziąć pod uwagę następujące czynniki predykcyjne [I/B]:
   1) kliniczne - wiek, częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze, klasę według Killipa, cukrzycę, przebyty wcześniej zawał serca, obecność choroby wieńcowej
   2) EKG - obniżenie odcinków ST
   3) wskaźniki laboratoryjne - stężenie troponiny w surowicy, przesączanie kłębuszkowe (GFR) lub klirens kreatyniny, lub stężenie cystatyny C, BNP lub NT-proBNP, hsCRP
   4) wyniki badań obrazowych - małą frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, chorobę trójnaczyniową
   5) ocenę w punktowej skali ryzyka.

 U chorych bez nawrotu bólu w klatce piersiowej, z prawidłowym EKG i prawidłowym stężeniem troponiny zaleca się wykonanie przed wypisaniem ze szpitala nieinwazyjnej próby obciążeniowej w celu oceny możliwości wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego [I/A].

 W odniesieniu do ryzyka powikłań krwotocznych podstawowe znaczenie ma wybór leków przeciwzakrzepowych (podwójne lub potrójne leczenie przeciwpłytkowe, leki przeciwkrzepliwe) i ich dawkowanie.

Etap trzeci - wybór strategii postępowania

 W zależności od potrzeby diagnostyki inwazyjnej i od pilności wskazań należy chorego zakwalifikować do strategii zachowawczej, wczesnej inwazyjnej lub pilnej inwazyjnej.

 Strategia zachowawcza - wskazana u chorych obciążonych małym ryzykiem, tzn. bez nawrotów bólu, objawów niewydolności serca, zmian w wyjściowym lub kolejnym (po 6-12 h) EKG i zwiększenia stężenia troponiny w surowicy (przy przyjęciu i po 6-12 h). Za wyborem strategii zachowawczej może przemawiać także małe ryzyko w punktowej skali ryzyka. Dalsze postępowanie powinno być takie jak u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Przydatne jest wykonanie próby obciążeniowej. Chorzy niespełniający powyższych kryteriów powinni zostać poddani cewnikowaniu serca.

 Pilna strategia inwazyjna - wskazana u chorych we wczesnej fazie rozwoju martwicy dużego obszaru mięśnia sercowego, słabo wyrażonej w EKG (np. związanej z zamknięciem gałęzi okalającej), oraz w razie dużego zagrożenia szybką progresją choroby do całkowitego zamknięcia naczynia, tj. u chorych z
   1) dławicą oporną (np. rozwijający się zawał serca bez przemieszczenia odcinków ST)
   2) dławicą nawracającą pomimo intensywnego leczenia przeciwdławicowego, z towarzyszącym obniżeniem odcinków ST (>=2 mm) lub głębokimi ujemnymi załamkami T
   3) objawami klinicznymi niewydolności serca lub niestabilności hemodynamicznej (wstrząs)
   4) zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (migotanie komór lub częstoskurcz komorowy).
U chorych z objawami podmiotowymi w oczekiwaniu na cewnikowanie serca do leków podstawowych należy dołączyć inhibitor GP IIb/ IIIa (tirofiban albo eptifibatyd) [I/C].

 Wczesna strategia inwazyjna (<72 h), czyli koronarografia z następczą rewaskularyzacją (PCI lub CABG) - wskazana u chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem [I/A], zwykle wstępnie reagujących na leczenie przeciwdławicowe, u których się stwierdza:
   1) zwiększone stężenie troponiny
   2) dynamiczne zmiany odcinków ST lub załamków T (objawowe lub nieme; >=0,5 mm)
   3) cukrzycę
   4) upośledzoną czynność nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²)
   5) LVEF <40%
   6) wczesną dławicę pozawałową
   7) PCI w czasie ostatnich 6 miesięcy
   8) przebyte CABG
   9) ryzyko umiarkowane lub duże w punktowej skali ryzyka.
Jeśli nie ma nadmiernego ryzyka krwawienia, to w przypadku zwiększonego stężenia troponiny, dynamicznych zmian ST/T lub cukrzycy należy przed cewnikowaniem serca do standardowej terapii dodać inhibitor glikoproteiny (GP) IIb/IIIa (tirofiban albo eptifibatyd).

 Jeśli wskazana jest strategia inwazyjna, istotny jest wybór dostępu naczyniowego, gdyż dostęp przez tętnicę promieniową wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z nakłuciem tętnicy udowej. Szczególną uwagę (ze względu na ryzyko wystąpienia nefropatii kontrastowej - przyp. red.) należy zwrócić na czynność nerek, często upośledzoną zwłaszcza u chorych w starszym wieku lub z cukrzycą.

Etap czwarty - rewaskularyzacja

 Jeśli w angiogramie nie stwierdza się krytycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych, należy zastosować leczenie zachowawcze i jeszcze raz rozważyć trafność rozpoznania. Jednakże niestwierdzenie takich zmian nie wyklucza OZW, jeśli ból w klatce piersiowej ma charakter niedokrwienny i wyniki oznaczeń biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego są dodatnie.

 Zalecenia dotyczące wyboru metody rewaskularyzacji w OZW bez uniesienia odcinków ST są podobne do zaleceń dla zabiegów planowych. U chorych z chorobą jednonaczyniową postępowaniem z wyboru jest PCI z wszczepieniem stentu, a u pozostałych decyzję (PCI czy CABG) trzeba podejmować indywidualnie.

 Nie należy zmieniać leczenia przeciwzakrzepowego na okres wykonywania PCI.
   1) U chorych leczonych wstępnie fondaparynuksem należy przed PCI dołączyć heparynę niefrakcjonowaną (HNF).
   2) U chorych leczonych wstępnie tirofibanem lub eptifibatydem należy kontynuować wlew tych leków.
   3) Chorzy nieleczeni inhibitorem GP IIb/IIIa powinni przed PCI otrzymać raczej abciksymab. Stosowanie w tej sytuacji eptifibatydu lub tirofibanu jest słabiej udokumentowane.

 Nie zaleca się wykonywania PCI w obrębie zmian nieistotnych [III/C].

 Wyboru rodzaju stentu (metalowy lub uwalniający lek) należy dokonać po krytycznej analizie stosunku ryzyka do korzyści oraz uwzględnieniu znanych chorób współistniejących i potencjalnej konieczności operacji pozasercowej w krótkim lub średnim okresie czasu (np. planowego zabiegu lub innych okoliczności) wymagających odstawienia podwójnej terapii przeciwpłytkowej [I/C].

 Jeśli się planuje CABG, to należy odstawić klopidogrel, a zabieg odsunąć o 5 dni, pod warunkiem że pozwalają na to warunki kliniczne i obraz angiograficzny.

 Jeśli obraz angiograficzny nie daje możliwości rewaskularyzacji w związku z rozległością zmian lub słabym krążeniem obwodowym, to należy zintensyfikować leczenie farmakologiczne i zastosować metody prewencji wtórnej.

Diagnostyka

Badanie podmiotowe

 Tradycyjnie wyróżnia się kilka postaci klinicznych OZW bez uniesienia odcinków ST:
   1) przedłużony (>20 min) ból wieńcowy w spoczynku (80% chorych)
   2) pierwszorazowe wystąpienie (de novo) ciężkiej dławicy (klasy III wg klasyfikacji Canadian Cardiovascular Society [CCS])
   3) dławicę narastającą (crescendo) - świeżą destabilizację dławicy uprzednio stabilnej, z nasileniem dolegliwości do co najmniej III klasy CCS
   4) dławicę pozawałową.

 Typowym objawem klinicznym OZW bez uniesienia odcinków ST jest uczucie ucisku lub ciężaru (dławica) za mostkiem promieniujące do lewego ramienia, szyi lub żuchwy, które może nawracać (trwając zazwyczaj po kilka minut) lub się utrzymywać. Tym dolegliwościom mogą towarzyszyć zlewne poty, nudności, ból brzucha, duszność lub omdlenie.

 Nierzadko objawy OZW są nietypowe: ból w nadbrzuszu, dyspepsja, kłujący ból w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej o cechach bólu opłucnowego, narastająca duszność. Te nietypowe dolegliwości występują częściej u chorych młodszych (25-40 lat) i w podeszłym wieku (>75 lat), u kobiet, a także u chorych z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek lub otępieniem.

 Nasilenie dolegliwości przez wysiłek fizyczny lub ich ustępowanie w spoczynku bądź po podaniu azotanów przemawia za rozpoznaniem niedokrwienia mięśnia sercowego. Występowanie objawów w spoczynku wiąże się z gorszym rokowaniem niż w przypadku dolegliwości występujących tylko podczas wysiłku. Ważne jest rozpoznanie stanów klinicznych, które mogą nasilać lub wywoływać OZW, takich jak niedokrwistość, zakażenie, zapalenie, gorączka, zaburzenia metaboliczne lub hormonalne (szczególnie dotyczące tarczycy).

Badanie przedmiotowe

 W badaniu przedmiotowym zazwyczaj nie stwierdza się nieprawidłowości. Występowanie tachykardii, hipotonii lub niewydolności serca wskazuje na złe rokowanie i wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia.

 Ważnym celem badania przedmiotowego jest wykluczenie pozasercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej (odma opłucnowa, zapalenie płuc, wysięk w jamie opłucnej) oraz chorób serca innych niż niedokrwienie (np. zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, wady zastawkowe). Ich podejrzenie nasuwają takie objawy jak: różnica ciśnienia tętniczego między kończynami górnymi i dolnymi, niemiarowe tętno, szmery sercowe, tarcie osierdziowe lub opłucnowe, miejscowy ból przy ucisku, wyczuwalne opory w jamie brzusznej. Bladość, nasilone poty lub drżenie skłaniają do poszukiwania innych przyczyn, takich jak niedokrwistość lub nadczynność tarczycy.

Badania pomocnicze

Elektrokardiogram

 Podstawowym badaniem pomocniczym służącym do oceny chorych z podejrzeniem OZW jest EKG 12-odprowadzeniowy, który powinien zostać wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego i natychmiast oceniony przez doświadczonego lekarza [I/C]. Należy zarejestrować także dodatkowe odprowadzenia (V₃R, V₄R, V₇-V₉). EKG należy wykonać ponownie: 1) po upływie 6 i 24 godzin od początku choroby, 2) każdorazowo w razie nawrotu objawów oraz 3) przed wypisaniem chorego ze szpitala [I/C].

 W razie uniesienia odcinków ST utrzymującego się dłużej niż 20 minut wskazane jest leczenie reperfuzyjne.

 Jeśli nie stwierdza się uniesienia odcinków ST, a utrzymują się objawy podmiotowe, to należy ponownie wykonać EKG i porównać go z zapisem wykonanym w okresie bez dolegliwości (jeśli jest dostępny). Porównanie z wcześniejszym EKG jest szczególnie przydatne u chorych ze współistniejącym przerostem lewej komory lub przebytym zawałem serca.

 Przemieszczenia odcinków ST i zmiany załamków T są cechami niestabilnej choroby wieńcowej. Liczba odprowadzeń z obniżeniem odcinków ST i wielkość obniżenia odzwierciedlają zasięg i nasilenie niedokrwienia mięśnia sercowego oraz warunkują rokowanie. Obniżenie odcinków ST o >=0,5 mm (0,05 mV) w co najmniej 2 sąsiednich odprowadzeniach przy odpowiednim obrazie klinicznym przemawia za OZW bez uniesienia odcinków ST. Mniejsze obniżenie może być trudne do zmierzenia. Większe znaczenie rokownicze ma obniżenie odcinków ST o >=1 mm, a obniżenie o >=2 mm wiąże się z 6-krotnie większym ryzykiem zgonu. O dużym ryzyku świadczy także współistnienie obniżenia odcinków ST z przemijającym ich uniesieniem w innych odprowadzeniach.

 Chorzy z obniżeniem odcinków ST są obciążeni większym ryzykiem przyszłych incydentów sercowych niż chorzy z izolowanym odwróceniem załamków T (>1 mm) w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R - u których z kolei ryzyko to jest większe niż u chorych z prawidłowym wyjściowym EKG. Głębokie symetryczne odwrócenie załamków T w odprowadzeniach z przedniej ściany klatki piersiowej często się wiąże z istotnym zwężeniem początkowego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej lub pnia lewej tętnicy wieńcowej.

 Całkowicie prawidłowy EKG nie wyklucza OZW bez uniesienia odcinków ST. Świeży zawał serca lub niestabilną dławicę piersiową rozpoznaje się ostatecznie u około 5% pacjentów z prawidłowym EKG i bólem w klatce piersiowej, wypisywanych z oddziałów intensywnej opieki. Szczególnie niedokrwienie w obszarze unaczynienia gałęzi okalającej często wymyka się rozpoznaniu na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG, choć bywa widoczne w odprowadzeniach V₄R i V₃R, jak też w odprowadzeniach V₇-V₉. W czasie ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego sporadycznie występują przemijające epizody bloku odnogi pęczka Hisa.

 Standardowy spoczynkowy EKG niewystarczająco odzwierciedla dynamiczną naturę zakrzepicy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. Niemal 2/3 wszystkich epizodów niedokrwiennych w fazie niestabilności jest nieme klinicznie, dlatego też małe są szanse ich rozpoznania w standardowym EKG. Wartościową metodą diagnostyczną jest natomiast ciągłe, wspomagane komputerowo monitorowanie odcinków ST w 12 odprowadzeniach.

Próba wysiłkowa i inne próby obciążeniowe

 U chorych z typowym bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej nie należy wykonywać żadnych prób obciążeniowych.

 Wykonanie nieinwazyjnej próby obciążeniowej przed wypisaniem ze szpitala zaleca się u chorych bez nawrotu bólu niedokrwiennego, z prawidłowym EKG i prawidłowymi stężeniami troponin w surowicy - w celu oceny możliwości wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego [I/A]. Próba taka jest przydatna zwłaszcza u chorych z niediagnostycznym EKG. Wczesna próba wysiłkowa ma dużą wartość predykcyjną wyniku ujemnego.

Biochemiczne markery uszkodzenia mięśnia sercowego

 U chorych z podejrzeniem OZW należy szybko pobrać krew w celu oznaczenia stężenia troponiny (cTnT lub cTnI). Wynik badania powinien być dostępny w ciągu 60 minut [I/C]. Badanie należy powtórzyć po upływie 6-12 godzin, jeśli wynik pierwszego oznaczenia jest ujemny [I/A], i po każdym następnym epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej. Ujemny wynik pojedynczego oznaczenia troponin przy przyjęciu chorego do szpitala nie wystarcza do wykluczenia martwicy mięśnia sercowego, gdyż u wielu chorych wzrost stężenia troponiny można wykryć dopiero w następnych godzinach. Drugie oznaczenie można pominąć tylko w sytuacji, gdy nie ma innych niepokojących objawów, a ostatni epizod bólu wystąpił wcześniej niż 12 godzin przed pierwszym oznaczeniem.

 Troponiny sercowe są preferowanymi markerami ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego. Cechują się większą swoistością i większą czułością w porównaniu z CK i CK-MB. Wzrost stężenia troponin wskazuje na nieodwracalną martwicę komórek mięśnia sercowego.

 Do zwiększenia stężenia troponin sercowych we krwi dochodzi także w przypadku ostrego uszkodzenia mięśnia serca z innej przyczyny niż niedokrwienie. Odzwierciedla to czułość tego markera w wykrywaniu ostrego uszkodzenia komórek mięśnia sercowego i nie należy traktować takiego wyniku jako fałszywie dodatniego. Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin w surowicy to:
   1) ostra i przewlekła ciężka zastoinowa niewydolność serca
   2) rozwarstwienie aorty, wada aortalna, kardiomiopatia przerostowa
   3) uraz serca, ablacja, stymulacja, kardiowersja, biopsja endomiokardialna
   4) zapalenie mięśnia sercowego
   5) przełom nadciśnieniowy
   6) tachy- lub bradyarytmie
   7) zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie płucne
   8) niedoczynność tarczycy
   9) zespół balonującego koniuszka (tako-tsubo)
   10) przewlekła lub ostra niewydolność nerek
   11) ostre choroby neurologiczne, w tym udar mózgu i krwotok podpajęczynówkowy
   12) choroby przebiegające z naciekaniem mięśnia sercowego (np. skrobiawica, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina)
   13) toksyczne działanie leków (np. adriamycyna, 5-fluorouracyl, herceptyna, jady węży)
   14) oparzenia >30% powierzchni ciała
   15) rabdomioliza
   16) stan krytyczny, zwłaszcza z niewydolnością oddechową lub sepsą.

 Nie zaleca się oznaczania stężenia mioglobiny w surowicy w rutynowej diagnostyce i stratyfikacji ryzyka, z powodu niewystarczającej czułości i swoistości tego markera.

 Nie należy ustalać rozpoznania OZW bez uniesienia odcinków ST wyłącznie na podstawie wyników oznaczenia markerów martwicy mięśnia sercowego. Ich wzrost trzeba interpretować w kontekście całości obrazu klinicznego.

Markery czynności nerek

 U każdego chorego hospitalizowanego z powodu OZW bez uniesienia odcinków ST należy obliczyć klirens kreatyniny lub GFR [I/B]. Trzeba przy tym pamiętać, że u osób w wieku podeszłym, u kobiet i u osób o małej masie ciała wartości tych parametrów mogą być mniejsze przy niemal prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy. Lepszym markerem czynności nerek jest cystatyna C, ale dostępność jej oznaczania jest ograniczona.

 Upośledzenie czynności nerek jest silnym, niezależnym predyktorem zgonu chorych z OZW.

Inne markery

 U chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST stwierdza się zwiększone stężenie białka Creaktywnego oznaczanego metodą o wysokiej czułości (hsCRP). Przyczyna tego zjawiska nie jest znana i pomiar nie ma znaczenia diagnostycznego, natomiast zwiększone stężenie hsCRP wiąże się z większą częstością zdarzeń niepożądanych.

 Peptydy natriuretyczne, takie jak BNP czy też NT-proBNP, są bardzo czułymi i dość swoistymi markerami dysfunkcji lewej komory.

Echokardiografia i nieinwazyjne obrazowanie mięśnia sercowego

 U chorych z podejrzeniem OZW zaleca się wykonanie echokardiogramu w celu potwierdzenia albo wykluczenia innych chorób [I/C].

 Echokardiografię powinno się wykonywać rutynowo u chorych z OZW. Badanie to umożliwia dokładną ocenę czynności skurczowej lewej komory, uwidocznienie przejściowej odcinkowej hipokinezy lub akinezy segmentów lewej komory w czasie niedokrwienia i prawidłowy ruch ściany po jego ustąpieniu, a także wykrycie albo wykluczenie zwężenia ujścia aortalnego, rozwarstwienia aorty, zatorowości płucnej i kardiomiopatii przerostowej.

 Echokardiografia obciążeniowa dostarcza obiektywnych dowodów na istnienie niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów po ustabilizowaniu stanu klinicznego, a wskazania do tego badania są takie same jak do innych prób obciążeniowych. W podobnym celu można wykonać scyntygrafię obciążeniową lub obrazowanie metodą MR, przydatne do oceny żywotności mięśnia serca. Spoczynkowa scyntygrafia mięśnia sercowego bywa pomocna we wstępnej ocenie stanu pacjentów przyjętych z bólem w klatce piersiowej bez zmian w EKG lub dowodów świeżego zawału serca.

Diagnostyka obrazowa anatomii tętnic wieńcowych

 Złotym standardem pozostaje klasyczna inwazyjna angiografia tętnic wieńcowych (koronarografia).

 Nie zaleca się obrazowania tętnic wieńcowych u chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST za pomocą TK, ze względu na niewystarczającą trafność diagnostyczną. MR może być przydatny jedynie do ilościowej oceny uszkodzenia mięśnia sercowego lub wykluczenia jego zapalenia. Istnieją natomiast wskazania do wykonania TK lub MR w celu diagnostyki różnicowej takich chorób jak zatorowość płucna i rozwarstwienie aorty.

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwdławicowe

 U chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST zaleca się zastosowanie
   1)beta-blokera, jeśli nie ma przeciwwskazań, zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub tachykardią [I/B]; beta-bloker należy stosować przewlekle u wszystkich chorych z upośledzoną czynnością lewej komory [I/A][1]
   2) azotanów dożylnie lub doustnie, ponieważ skutecznie łagodzą ostre epizody dławicowe [I/C][2]
   3) blokerów kanału wapniowego, które łagodzą objawy u chorych już otrzymujących azotany i beta-blokery i są przydatne u pacjentów z przeciwwskazaniami do beta-blokady i z dławicą naczynioskurczową [I/B]; nie należy stosować nifedypiny ani innych pochodnych dihydropirydyny, o ile nie są kojarzone z beta-blokerami[3]
   4) tlenu (4-8 l/min), jeśli wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej (SaO₂) wynosi <90%[4]
   5) morfiny (3-5 mg i.v. lub s.c.) w zależności od natężenia bólu.[5]

Leki przeciwzakrzepowe

 U wszystkich chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST zaleca się leczenie przeciwkrzepliwe w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym [I/A].

 Wybór kombinacji leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych zależy od strategii postępowania (pilna inwazyjna, wczesna inwazyjna czy zachowawcza) oraz ryzyka incydentów niedokrwiennych i krwawienia [I/B].

 Dawkowanie leków przeciwzakrzepowych u chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Dawkowanie leków przeciwzakrzepowych o chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinków ST, według wytycznych ESC 2007

Lek	Dawkowanie
DOUSTNE LEKI PRZECIWPŁYTKOWE
kwas acetylosalicylowy	dawka wstępna 160-325 mg w postaci niepowlekanej, następnie 75-100 mg/d
klopidogrel	dawka nasycająca 300 mg (600 mg, gdy pożądane jest szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego, np. przed pilną PCI), następnie 75 mg/d
LEKI PRZECIWKRZEPLIWE
fondaparynuks^a	2,5 mg s.c. raz dziennie
enoksaparyna^a	1 mg/kg s.c. co 12 h
dalteparyna^a	120 IU/kg s.c. co 12 h
nadroparyna^a	86 IU/kg s.c. co 12 h
heparyna niefrakcjonowana	60-70 IU/kg (maks. 5000 IU) we wstrzyknięciu i.v., następnie 12-15 IU/kg/h (maks. 1000 IU/h) we wlewie ciągłym, dążąc do utrzymania 1,5-2,5-krotnego wydłużenia APTT względem normy
biwalirudyna^a	0,1 mg/kg we wstrzyknięciu i.v., następnie 0,25 mg/kg/h we wlewie ciągłym; przed PCI dodatkowe wstrzyknięcie 0,5 mg/kg i zwiększenie prędkości wlewu do 1,75 mg/kg/h
INHIBITORY RECEPTORA GP IIB/IIIA^A
abciksymab	0,25 mg/kg we wstrzyknięciu i.v., następnie 0,125 µg/kg/min (maks. 10 µg/kg/min) we wlewie przez 12-24 h
eptifibatyd	180 µg/kg we wstrzyknięciu i.v. (druga dawka 10 min po PCI), następnie 2,0 µg/kg/min we wlewie przez 72-96 h
tirofiban	0,4 µg/kg/min we wlewie i.v. przez 30 min, następnie 0,10 µg/kg/min przez 48-96 h

^a U chorych z niewydolnością nerek lek wymaga modyfikacji dawkowania lub jest przeciwwskazany.
APTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji,
PCI - przezskórna interwencja wieńcowa

Doustne leki przeciwpłytkowe

 ASA i klopidogrel należy stosować u wszystkich chorych, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/A].[6]

 Nie powinno się odstawiać na dłuższy czas ani całkowicie ASA lub klopidogrelu, jeśli nie jest to konieczne. Należy rozważyć ryzyko nawrotu incydentów niedokrwiennych, które zależy między innymi od ryzyka wyjściowego, od wszczepionego stentu oraz od czasu, jaki upłynął od przebytego incydentu lub rewaskularyzacji do proponowanego momentu odstawienia leków [I/C].

 Nie należy okresowo przerywać skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego (ASA i klopidogrel) w ciągu pierwszych 12 miesięcy po OZW [I/C]. Czasowe przerwanie terapii jest jednak niezbędne w razie poważnych lub zagrażających życiu krwawień lub zabiegów chirurgicznych, gdy nawet niewielkie krwawienie może mieć poważne konsekwencje (chirurgia mózgowia lub rdzenia kręgowego) [IIa/C]. (p. także Ryzyko związane z zaprzestaniem przyjmowania kwasu acetylosalicylowego przez osoby obciążone ryzykiem choroby wieńcowej - przegląd systematyczny - przyp. red.)

 Klopidogrel można stosować w połączeniu ze wszystkimi statynami [I/B].

 Nie należy podawać ASA lub klopidogrelu łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (zarówno z selektywnymi inhibitorami COX-2, jak i z lekami nieselektywnymi) [III/C].

 Nie zaleca się rutynowej oceny hamowania agregacji płytek krwi u chorych otrzymujących ASA lub klopidogrel [IIb/C] (w celu wykrycia ewentualnej oporności na leki przeciwpłytkowe - przyp. red.).

Leki przeciwkrzepliwe

 W pilnej strategii inwazyjnej należy natychmiast rozpocząć podawanie jednego z następujących leków przeciwkrzepliwych: HNF [I/C], enoksaparyny [IIa/B] lub biwalirudyny [I/B].[7]

 Jeśli pilna strategia inwazyjna nie jest konieczna, to do czasu podjęcia decyzji co do wyboru strategii wczesnej inwazyjnej lub zachowawczej zaleca się zastosowanie fondaparynuksu, gdyż ma on najkorzystniejszy profil skuteczności i bezpieczeństwa [I/A]; enoksaparyna jest mniej korzystna i należy ją stosować tylko wtedy, gdy ryzyko krwawienia jest małe [IIa/B]; profil skuteczności i bezpieczeństwa HDCz innych niż enoksaparyna i HNF w porównaniu z fondaparynuksem nie jest znany, dlatego też leków tych nie należy zalecać zamiast fondaparynuksu [IIa/B].[8]

 Podczas PCI należy kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe bez względu na to, czy zastosowano HNF [I/C], enoksaparynę [IIa/B] czy biwalirudynę [I/B], jeśli natomiast zastosowano fondaparynuks, to konieczne jest wstrzyknięcie dodatkowo HNF w standardowej dawce (50-100 IU/kg) [IIa/C].

 Leczenie przeciwkrzepliwe można odstawić w ciągu 24 godzin po zabiegu inwazyjnym [IIa/C]. W strategii zachowawczej podawanie fondaparynuksu, enoksaparyny lub innej HDCz można kontynuować do wypisania ze szpitala [I/B].

Inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa

 Inhibitory GP IIb/IIIa należy podawać łącznie z leczeniem przeciwkrzepliwym [I/A]. Biwalirudyna może być alternatywą dla połączenia inhibitora IIb/IIIa z HNF lub HDCz [IIa/B].[9]

 U chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem, zwłaszcza ze zwiększonym stężeniem troponiny, obniżeniem odcinków ST lub cukrzycą, zaleca się wczesne dołączenie eptifibatydu lub tirofibanu do doustnych leków przeciwpłytkowych [IIa/B]. Leczenie należy kontynuować w trakcie PCI i po zabiegu [IIa/B].[10]

 U chorych obciążonych dużym ryzykiem, którzy nie otrzymali wstępnego leczenia inhibitorem GP IIb/IIIa, ale zostali skierowani do PCI, zaleca się zastosowanie abciksymabu bezzwłocznie po wykonaniu angiografii [I/A]. Zastosowanie eptifibatydu lub tirofibanu w tych okolicznościach jest mniej ugruntowane [IIa/B].

 Jeśli znana jest anatomia tętnic wieńcowych i planuje się wykonanie PCI w ciągu 24 godzin, to spośród inhibitorów GP IIb/IIIa najbezpieczniejszy jest abciksymab [IIa/B].

Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych
Krwawienie

 Poważne krwawienia (w tym każde wewnątrzczaszkowe) wymagają przerwania działania zarówno leków przeciwkrzepliwych, jak i przeciwpłytkowych, jeśli krwawienia nie można opanować konkretną interwencją hemostatyczną [I/C].

 Mniejsze krwawienia można leczyć bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego [I/C].

 Przetoczenie krwi może niekorzystnie wpływać na przebieg choroby, dlatego należy je rozważać indywidualnie i nie stosować u chorych stabilnych hemodynamicznie z hematokrytem >25% lub stężeniem hemoglobiny >8 g/l [I/C].

Małopłytkowość

 Istotna małopłytkowość (<100 000/µl lub zmniejszenie liczby płytek o >50%) występująca podczas leczenia inhibitorami GP IIb/IIIa lub heparyną (HDCz lub HNF) wymaga natychmiastowego odstawienia tych leków [I/C].

 Ciężka małopłytkowość (<10 000/µl) spowodowana przez inhibitory GP IIb/IIIa wymaga w razie krwawienia przetoczenia płytek krwi i ewentualnie uzupełnienia fibrynogenu poprzez podanie świeżo mrożonego osocza albo krioprecypitatu [I/C].

 W razie udokumentowanej lub podejrzewanej małopłytkowości wywołanej przez heparynę (HIT) uzasadnione jest odstawienie heparyny (HNF lub HDCz); w przypadku powikłań zakrzepowych należy zastosować bezpośredni inhibitor trombiny [I/C].

 Zapobieganiu HIT sprzyja stosowanie leków przeciwkrzepliwych takich jak fondaparynuks lub biwalirudyna, albo stosowanie HNF lub HDCz przez krótki czas, jeśli są to leki przeciwkrzepliwe z wyboru.

Inne leki

 Statynę, jeśli nie ma przeciwwskazań, należy zastosować wcześnie (w ciągu 1-4 dni od przyjęcia do szpitala) u wszystkich chorych z OZW bez uniesienia odcinków ST, przyjmując jako docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL w surowicy <2,6 mmol/l (100 mg/dl) [I/B]. Zaleca się też rozpoczynanie intensywnego leczenia hipolipemizującego (docelowe stężenie cholesterolu LDL <1,81 mmol/l [70 mg/dl]) w ciągu 10 dni od przyjęcia do szpitala [IIa/B].

 Wskazane jest przewlekłe stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) u wszystkich chorych z LVEF =< 40% oraz u chorych z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub przewlekłą chorobą nerek, o ile nie ma przeciwwskazań [I/A]. Należy też rozważyć zastosowanie inhibitora ACE u wszystkich pozostałych chorych w celu zapobiegania nawrotom incydentów niedokrwiennych [IIa/B]. Zaleca się stosowanie leków i dawek o udokumentowanej skuteczności [IIa/C].[11]

 Zastosowanie blokerów receptora angiotensynowego należy rozważyć u chorych, którzy nie tolerują inhibitorów ACE oraz u chorych z niewydolnością lub zawałem serca z LVEF <40% [I/B].[12]

 Zastosowanie antagonistów aldosteronu należy rozważyć u chorych po zawale serca, już leczonych inhibitorem ACE i beta-blokerem, z LVEF <40% i cukrzycą lub niewydolnością serca, bez istotnej dysfunkcji nerek lub hiperkaliemii [I/B].

Zalecenia poszpitalne, rehabilitacja i powrót do aktywności fizycznej

 Po incydencie OZW bez uniesienia odcinków ST przez kilka miesięcy utrzymuje się zwiększone ryzyko zgonu lub zawału serca.

 Wszystkim chorym należy zalecić modyfikację trybu życia oraz kontrolę masy ciała i ciśnienia tętniczego.

 U wszystkich chorych należy ocenić wydolność fizyczną [I/C], w ciągu 4-7 tygodni po wypisaniu ze szpitala wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową (jeśli jest to możliwe technicznie) lub odpowiednie nieinwazyjne badanie wykrywające niedokrwienie mięśnia sercowego [IIa/C]. Uwzględniając stan układu sercowo-naczyniowego i wyniki oceny wydolności fizycznej, należy udzielić pacjentowi informacji na temat czasu powrotu do zalecanej aktywności fizycznej, łącznie z zalecaną aktywnością w czasie wolnym, w pracy i z aktywnością seksualną [I/C].

Sytuacje szczególne

 U chorych w wieku podeszłym (>75 lat) często objawy niedokrwienia mięśnia sercowego są nietypowe, dlatego diagnostykę należy prowadzić w razie słabszego podejrzenia klinicznego OZW niż u chorych w wieku <75 lat [I/C]. Decyzje terapeutyczne należy podejmować pod kątem oczekiwanej długości życia, woli pacjenta oraz chorób współistniejących, aby zminimalizować ryzyko i zmniejszyć częstość powikłań i śmiertelność w grupie chorych [I/C].

 U osób w wieku podeszłym należy rutynowo rozważyć wczesną strategię inwazyjną, po dokładnej ocenie zwiększonego u nich ryzyka powikłań związanych z zabiegami, zwłaszcza CABG [I/B].

 Kobiety należy oceniać i leczyć w ten sam sposób jak mężczyzn, ze zwróceniem szczególnej uwagi na choroby współistniejące [I/B].

 U chorych z cukrzycą i OZW bez uniesienia odcinków ST zaleca się:
   1) ścisłą kontrolę glikemii w ostrej fazie OZW, aby jak najszybciej uzyskać normoglikemię [I/C]; u niektórych chorych z dużą glikemią przy przyjęciu konieczny jest wlew insuliny [IIa/C]
   2) wczesną strategię inwazyjną [I/A]
   3) wstępne dożylne leczenie inhibitorem GP IIb/IIIa, które należy kontynuować do zakończenia PCI [IIa/B].

 U chorych na przewlekłą chorobę nerek zaleca się:
   1) takie samo leczenie wstępne jak u innych chorych, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]
   2) ostrożne prowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego, gdy klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min lub GFR <30 ml/min/1,73 m², gdyż w takiej sytuacji konieczne jest zmniejszenie dawek pewnych leków, a niektóre są przeciwwskazane [I/C]
   3) stosowanie wlewu HNF pod kontrolą APTT, jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min lub GFR <30 ml/min/1,73 m² [I/C]
   4) diagnostykę inwazyjną i gdy to możliwe - rewaskularyzację, gdy klirens kreatyniny wynosi <60 ml/min, z powodu większego ryzyka kolejnych incydentów niedokrwiennych [IIa/B]
   5) odpowiednie postępowanie w celu zmniejszenia ryzyka nefropatii kontrastowej [I/B].

 U chorych z niewydolnością nerek można stosować inhibitory GP IIb/IIIa. W przypadku eptifibatydu i tirofibanu konieczne jest dostosowanie dawki. Zaleca się staranną ocenę ryzyka krwawienia w razie stosowania abciksymabu [I/B].

Komentarz

Porównanie poszczególnych zaleceń najnowszych wytycznych poświęconych postępowaniu w ostrych zespołach wieńcowych (OZW) bez uniesienia odcinka ST, wydanych niezależnie przez towarzystwa kardiologiczne - europejskie (ESC) i amerykańskie (ACC i AHA) - napotyka pewne trudności, co jest związane z nieco odmienną koncepcją wytycznych przyjętą przez te towarzystwa. Ogólnie klasyfikacja OZW, diagnostyka i strategie leczenia są podobne, natomiast różnice ujawniają się przy wnikliwej analizie niektórych zaleceń, co wynika przede wszystkim z dużej szczegółowości wytycznych amerykańskich.

Podobieństwo koncepcji leczenia
Strategia postępowania w OZW zależy od ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowych u poszczególnych chorych. Stąd zarówno ESC, jak i ACC/AHA (algorytm postępowania zalecany przez ACC i AHA - p. ryc. od Redakcji) zalecają indywidualną ocenę kliniczną każdego chorego, z uwzględnieniem skali ryzyka (zwłaszcza skali GRACE).

Opracował dr med. Grzegorz Goncerz na podstawie
tłumaczenia dr med. Agnieszki Olszaneckiej
Konsultowali: prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Ryc. Postępowanie u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinków ST według wytycznych ACC i AHA 2007 (ryc. od Redakcji)

Duża niejednorodność chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST sprawia, że w obu wytycznych poświęcono dużo miejsca poszczególnym populacjom chorych obciążonych gorszym rokowaniem i wskazano odmienności postępowania w tych grupach chorych. Grupy te to: kobiety, chorzy w podeszłym wieku, chorzy na cukrzycę, z niewydolnością nerek, a w wytycznych europejskich dodatkowo chorzy z niedokrwistością i chorzy z tętnicami wieńcowymi bez istotnych przewężeń; w wytycznych amerykańskich uwzględniono również chorych po operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) oraz chorych uzależnionych od narkotyków (kokainy lub metyloamfetaminy - najpewniej znacznie większy odsetek takich chorych niż w Europie).
Wydaje się, że zarówno ESC, jak i ACC/AHA skłaniają się do traktowania pewnej grupy chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST podobnie jak pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Wytyczne europejskie dokładnie określają tę populację, którą należy pilnie leczyć inwazyjnie do 2 godzin od pierwszego kontaktu medycznego. W zawale serca z uniesieniem odcinka ST dla większości chorych okno terapeutyczne do leczenia inwazyjnego wynosi 12 godzin, a zalecany czas od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) to 90 minut. Do grupy chorych dużego ryzyka ESC zalicza tych z nawracającymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej (np. rozwijający się zawał bez towarzyszących zmian w EKG), z nawracającymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej pomimo leczenia przeciwniedokrwiennego z towarzyszącym obniżeniem odcinka ST (>=2 mm) lub z głębokimi ujemnymi załamkami T, z klinicznymi cechami niewydolności serca lub z niestabilnością hemodynamiczną (wstrząs), lub z arytmią zagrażającą życiu (częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór). Wytyczne amerykańskie nie określają tak dokładnie chorych, którzy wymagają jak najszybszej diagnostyki inwazyjnej, zakładając czas wykonania angiografii od 4 do 24 godzin u wszystkich chorych zakwalifikowanych do strategii inwazyjnej. Zastosowanie wcześniejszej diagnostyki inwazyjnej pozostawia się indywidualnej ocenie lekarza, zaznaczając, że jest grupa chorych odnosząca korzyści z takiego postępowania. Należy podkreślić, że wytyczne amerykańskie nie dzielą trybu strategii inwazyjnej na pilną (do 2 h) i wczesną (do 72 h), tak jak w wytycznych europejskich. Natomiast w wytycznych amerykańskich okno terapeutyczne dla strategii inwazyjnej jest węższe (do 24 h).

W obu wytycznych zamieszczono bardzo szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego oraz przeciwkrzepliwego i zaznaczono, że taka terapia warunkuje długoterminowe utrzymanie korzystnego efektu leczenia inwazyjnego. A więc leczenie dożylnymi blokerami receptora GP IIb/IIIa powinni otrzymywać niemal wszyscy chorzy, nowe leki (biwalirudyna i fondaparynuks, związane z mniejszym ryzykiem krwawień) są silnie rekomendowane, podawanie klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego nie budzi wątpliwości, zwiększa się rola heparyn drobnocząsteczkowych. O każdej z wymienionych grup leków można sporo napisać, również w aspekcie różnic pomiędzy wytycznymi europejskimi i amerykańskimi; są to jednak różnice na dużym poziomie szczegółowości i ich wyjaśnienie byłoby zawiłe. Takiej analizy powinien dokonać każdy lekarz podejmujący decyzje terapeutyczne u chorych z OZW, biorąc głównie pod uwagę korzyści kliniczne, ryzyko krwawień, dostępność leków i koszty. Wydaje się, że zasadne jest podkreślenie właściwie już niepodważalnej roli inhibitorów GP IIb/IIIa oraz aspektu ograniczenia ryzyka poważnych powikłań krwotocznych. Powikłania te zdecydowanie pogarszają rokowanie, podobnie jak poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe. Warto zwrócić uwagę, że w obu wytycznych bardzo rozbudowano zalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej; dotyczy to zwłaszcza wytycznych ESC (w wytycznych z 2002 roku aspekt ten właściwie pominięto). Jest to ważne zagadnienie, gdyż prawidłowe prowadzenie profilaktyki wtórnej jest jednym z podstawowych celów terapeutycznych u chorych z OZW.

Główne różnice
Zarówno wytyczne amerykańskie, jak i wytyczne europejskie dają możliwość wyboru sposobu rewaskularyzacji, tzn. wykonania PCI lub CABG. Wytyczne ACC/AHA bardzo dokładnie określają, u których chorych powinno się wykonać PCI, a których kierować do CABG, natomiast w wytycznych ESC właściwie nie określono, jakich pacjentów kwalifikować do leczenia kardiochirurgicznego. Jednocześnie w obu wytycznych sugeruje się, aby decyzję o postępowaniu rewaskularyzacyjnym opierać na takich samych przesłankach jak w stabilnej chorobie wieńcowej. Skąd więc wynikają różnice? Wydaje się, że ze specyfiki pracowni hemodynamicznych w Stanach Zjednoczonych. Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi znaczną część chorych z OZW można leczyć tylko w ośrodkach z zabezpieczeniem kardiochirurgicznym, natomiast w wytycznych europejskich kwestia zabezpieczenia kardiochirurgicznego nie jest sprecyzowana. W wytycznych ACC/AHA zaleca się oznaczenie profilu lipidowego w ciągu 24 godzin, a w wytycznych ESC nic o tym nie wspomniano, choć zaleca się wczesne stosowanie statyn (w 1.-4. dobie). Wydaje się, że nie ma to istotnego znaczenia, gdyż w OZW wczesna korzyść ze stosowanie statyn wynika główne z ich działania plejotropowego, które jest niezależne od wyjściowego stężenia cholesterolu i stopnia jego obniżenia. Przy zaleceniach dotyczących stosowania klopidogrelu przez miesiąc po wszczepieniu stentu metalowego należy pamiętać o silniejszym wskazaniu do stosowania klopidogrelu przez 12 miesięcy wynikającym z samego OZW. Dotyczy to także zalecenia dotyczącego stosowania klopidogrelu po wszczepieniu stentu antymitotycznego.
Ważne jest stwierdzenie w wytycznych amerykańskich, że jeżeli ASA jest przeciwwskazany lub nietolerowany z powodu nadwrażliwości bądź objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (pomimo stosowania inhibitora pompy protonowej), to należy stosować klopidogrel (lek preferowany) lub tiklopidynę. Istotne jest też precyzyjne określenie wartości wskaźnika INR przy stosowania antykoagulantu doustnego.

Podsumowanie
Wytyczne europejskie i wytyczne amerykańskie nie różnią się w sposób zasadniczy, natomiast różnie są rozłożone akcenty na przykład na diagnostykę inwazyjną czy niektóre leki przeciwkrzepliwe. Wytyczne ACC i AHA są bardziej szczegółowe, przez to mogą sprawiać trudności w praktycznym stosowaniu. Na pewno warto się jednak zapoznać z obydwoma dokumentami.

dr hab. med. Mariusz Gąsior
dr med. Michał Hawranek
prof. dr hab. med. Lech Poloński
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu

Od Redakcji:

[1] Według wytycznych ACC i AHA 2007 stosowanie beta-blokera p.o. należy rozpocząć w ciągu 24 godzin, jeśli nie występują: 1) objawy przedmiotowe niewydolności serca; 2) objawy małego rzutu serca; 3) zwiększone ryzyko wstrząsu kardiogennego (czynnikami ryzyka są: wiek >70 lat, skurczowe ciśnienie tętnicze <120 mm Hg, częstoskurcz zatokowy >110/min, częstotliwość rytmu serca <60/min, dłuższy czas od początku objawów przedmiotowych; ryzyko jest tym większe, im więcej czynników ryzyka występuje); 4) inne przeciwwskazania względne do stosowania beta-blokerów (odstęp PR >0,24 s, blok przedsionkowo-komorowy II° lub III°, astma lub inna obturacyjna choroba dróg oddechowych [I/B]. U chorych z nadciśnieniem tętniczym bez wymienionych przeciwwskazań uzasadnione jest podanie beta-blokera i.v. bezpośrednio po przyjęciu [IIa/B].

[2] Według wytycznych ACC i AHA 2007 u chorych z utrzymującym się bólem niedokrwiennym należy zastosować nitroglicerynę podjęzykowo (0,4 mg co 5 min; maks. 3 dawki), po czym należy ocenić potrzebę dożylnego wlewu nitrogliceryny, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/C]. Nitrogliceryna i.v. jest wskazana w ciągu pierwszych 48 godzin u chorych z utrzymującym się niedokrwieniem, niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym [I/B]. Azotanów nie należy podawać chorym ze skurczowym ciśnieniem tętniczym <90 mm Hg lub niższym o >=30 mm Hg niż wyjściowe, z ciężką bradykardią (<50/min), z tachykardią (>100/min) bez objawów podmiotowych niewydolności serca lub z zawałem prawej komory, a także chorym, którzy przyjęli inhibitor fosfodiesterazy (np. z powodu zaburzeń wzwodu) w ciągu ostatnich 24 godzin w przypadku sildenafilu i 48 godzin w przypadku tadalafilu (nie ustalono, jak długo należy odczekać po przyjęciu wardenafilu) [III/C].

[3] Według wytycznych ACC i AHA 2007 u tych chorych z ciągłym lub często nawracającym niedokrwieniem, u których beta-blokery są przeciwwskazane, należy zastosować w leczeniu wstępnym niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego (np. werapamil lub diltiazem), jeśli nie ma istotnej klinicznie dysfunkcji lewej komory lub innych przeciwwskazań [I/B]. Zastosowanie długo działającego niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego jest uzasadnione u chorych z niedokrwieniem nawracającym pomimo zastosowania azotanów i beta-blokerów w pełnej dawce, jeśli nie ma przeciwwskazań [IIa/C]. Można też rozważyć zastosowanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego w postaci o przedłużonym uwalnianiu zamiast beta-blokera [IIb/B]. U chorych z obecnymi objawami podmiotowymi niedokrwienia lub z nadciśnieniem tętniczym można rozważyć podanie dihydropirydynowego blokera kanału wapniowego o natychmiastowym uwalnianiu, jeśli wcześniej zastosowano odpowiednie leczenie beta-blokerem [IIb/B]. Dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego o natychmiastowym uwalnianiu nie należy stosować u chorych, którzy nie przyjmują beta-blokera [III/A].

[4] Według wytycznych ACC i AHA 2007 jest to zalecenie klasy I/B, a podawanie tlenu wszystkim chorym w ciągu pierwszych 6 godzin od przyjęcia - zalecenie klasy IIa/C.

[5] Według wytycznych ACC i AHA 2007 podanie siarczanu morfiny jest wskazane [IIa/B] u chorych z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej utrzymującym się pomimo stosowania nitrogliceryny i innych leków przeciwniedokrwiennych.

[6] W wytycznych ACC i AHA 2007 skojarzone leczenie ASA i klopidogrelem w tej sytuacji to zalecenie klasy IIa/B. Dawka nasycająca klopidogrelu wynosi 300-600 mg; dawki 600 mg i 900 mg szybciej i skuteczniej hamują agregację płytek krwi, ale dodatkowa korzyść kliniczna nie została jednoznacznie potwierdzona.

[7] Według wytycznych ACC i AHA 2007 zastosowanie enoksaparyny lub HNF to zalecenie klasy I/A, a fondaparynuksu lub biwalirudyny - I/B.

[8] Według wytycznych ACC i AHA 2007 w strategii zachowawczej potwierdzono skuteczność enoksaparyny [I/A], HNF [I/A] i fondaparynuksu [I/B], ale u chorych, u których nie planuje się CABG w ciągu 24 godzin, preferuje się zastosowanie enoksaparyny lub fondaparynuksu, a nie HNF [IIa/B]; u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia zaleca się zastosowanie fondaparynuksu [I/B].

[9] Według wytycznych ACC i AHA 2007 u chorych zakwalifikowanych do strategii inwazyjnej uzasadnione jest niepodanie inhibitora GP IIb/III przed angiografią, jeśli w leczeniu przeciwkrzepliwym zastosowano biwalirudynę, a nasycającą dawkę klopidogrelu (&bt;=300 mg) podano na co najmniej 6 godzin przed zaplanowanym cewnikowaniem serca [IIa/B]. [10] Według wytycznych ACC i AHA 2007 u chorych wstępnie zakwalifikowanych do strategii inwazyjnej abciksymab jest inhibitorem GP IIb/IIIa z wyboru przed koronarografią, jeśli nie ulegnie ona opóźnieniu, a PCI jest prawdopodobna [I/B; IIa/B, jeśli zastosowano również klopidogrel].

[11] Według wytycznych ACC i AHA 2007 inhibitor ACE można zastosować także w wówczas, gdy się stwierdzi kliniczne objawy zastoju w krążeniu płucnym. Nie należy podawać inhibitorów ACE i.v. w ciągu pierwszych 24 godzin z powodu zwiększonego ryzyka hipotensji (wyjątkiem mogą być chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym) [III/B].

[12] Według wytycznych ACC i AHA 2007 bloker receptora angiotensynowego należy zastosować u chorych z klinicznymi lub radiologicznymi objawami niewydolności serca lub LVEF =< 40%, nietolerujących inhibitorów ACE [I/A].

---