48.Zasady postępowania kinezyterapeutycznego w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa

Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa jest pojęciem szerokim i może odnosić się do dolegliwości zlokalizowane w okolicy lędźwiowej, lędźwiowo-krzyżowej i krzyżowo-biodrowej.
Postępowanie kinezyterapeutyczne w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa uzależnione jest od wielu czynników, m. in. od:

• lokalizacji bólu (czy jest to ból centralny, czy promieniujący),

• charakteru bólu (czy ostry, czy o charakterze przewlekłym, ból stały-nowotworowy!),

• od dodatkowych czynników chorobowych ( osteoporoza, schorzenia reumatyczne),

• od wieku chorego,

• od samej patologii w obrębie kręgosłupa (która może dotyczyć: samych stawów kręgosłupa, tkanek około kręgosłupowych, może być to również ból przeniesiony z innych narządów, najczęściej jednak zmiany dotyczą samego krążka międzykręgowego).

W przypadku ostrego bólu kręgosłupa, główny cel skupia się na:

• zniesieniu bólu i obniżeniu zwiększonego napięcia mięśni.

• zaleca się stosowanie pozycji p/bólowej, w przypadku ucisku na korzeń nerwowy, najczęściej stosowaną i zalecaną pozycją jest pozycja Fowlera, polegająca na ułożeniu na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi do kąta 90 stopni, co zapewnia rozciągnięcie nerwu kulszowego i uśmierza ból. Uważa się, że leżenie w łóżku w ostrych lub podostrych zespołach bólowych pochodzenia mechanicznego, powinno być ograniczone do kilku dni,

• zalecane jest, jak najwcześniejsze wprowadzenie ćwiczeń, które doprowadzą wg. McKeziego do centralizacji dolegliwości bólowych, najczęściej zalecaną formą ćwiczeń są wyprosty kręgosłupa, w pozycji leżącej lub stojącej. W przypadku gdy ból promieniuje po jednej stronie wzdłuż kończyny dolnej są to wyprosty połączone z shiftem tułowia w odpowiednią stronę, np. w pozycji stojącej pacjent przesuwa tułów w stronę bólu i następnie wykonuje wyprosty kręgosłupa (10 powtórzeń),

• zaleca się również przestrzeganie zasad profilaktyki kręgosłupa, spanie w odpowiedniej pozycji ( najlepiej na plecach), siedzenie- z możliwością zastosowania półwałka pod odcinek lędźwiowy, pochylanie się na ugiętych nogach, by utrzymać kręgosłup prosty, itd.
  
  

W okresie przewlekłym, po zmniejszeniu dolegliwości bólowych i napięcie mięśni dąży się do:

• przywrócenia równowagi statyczno- dynamicznej kręgosłupa i przywrócenia sprawności funkcjonalnej.

• można zalecić trening stabilizacji głębokiej (w celu osiągnięcia prawidłowego balansu mm.)

• różne formy aktywności ruchowej ( ćwiczenia ogólnoustrojowe)

• profilaktycznie- wyprosty kręgosłupa
  
  

Podstawowe zasady ćwiczeń które należałoby uwzględnić przy opracowywaniu programu ćwiczeń:

• najbardziej skuteczne jest codzienne wykonywane ćwiczeń, najlepiej w środku dnia ( kiedy dyski są mniej uwodnione)

• ćwiczeniom nie może towarzyszyć ból- dopuszczalny jest lekki dyskomfort (szczególnie dotyczy to ćwiczeń z obciążeniem,

• ćwiczenia powinny być wielokrotnie powtarzane w ciągu dnia, przy małych obciążeniach.

Metody kinezyterapeutyczne:

1. Metoda McKenziego ( metoda która polega na diagnozowaniu, leczeniu i zapobieganiu bólu kręgosłupa za pomocą ruchu). Główne założenie metody opiera się na teorii centralizacji bólu. Cała terapia składa się z: wywiadu, oceny postawy ciała i diagnozowania za pomocą ruchu, leczenia opartego na autoterapii, oraz z profilaktyki.
Diagnoza – najpierw pojedyncze potem powtarzane kierunki ruchów (do 10 powtórzeń): zgięcie kręgosłupa, wyprost kręgosłupa, a także przesunięcie boczne w stronę prawą i lewą, co pozwala określić które ruchy powodują zmianę dolegliwość bólowych ( pogorszenie, lub poprawę).
McKenzie dzieli zespoły bóle na 3 główne grupy:

1. zespół zaburzeń dysfunkcyjnych/ funkcjonalnych:
   Zespół ten jest powiązanym z przykurczem tkanek, zaleca się stosowanie ćwiczeń rozciągających.
   -w sytuacji ograniczenia wyprostu stosuje się leżenie przodem, leżenie przodem w wyproście kręgosłupa, wyprosty kręgosłupa w leżeniu przodem, wyprosty w leżeniu przodem ze stabilizacją obręczy miednicznej, podtrzymywane wyprosty kręgosłupa w staniu
   - w sytuacji ograniczenia zgięcia: zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem, zgięcia w staniu, zgięcia w staniu z jedną nogą opartą na krześle, autokorekcja przesunięcia bocznego kręgosłupa
   Okres wyleczenia najczęściej obejmuje od 6 do 8 tygodni. Liczba powtórzeń wynosi 10-15/h Powrót do zdrowia w tym zespole, zachodzi stopniowo, gdyż wiąże się z przebudową struktur zmienionych patologicznie.

2. zespół zaburzeń strukturalnych:
   Chorzy u których objawy wystąpiły nagle, objawy najczęściej związane z przemieszczeniem jądra miażdżystego. W zespole tym, zalecane jest stosowanie odpowiednich pozycji i wykonywanie ruchów do końca zakresu, tak by doszło do centralizacji bólu i jego eliminacji.
   Objaw centralizacji jest bardzo ważny diagnostycznie- występuje TYLKO w tym zespole i wskazuje kierunki ruchu, które mogą być stosowane w procesie leczenia

3. zespół zaburzeń posturalnych:
   W przypadku tego zespołu, ból ma charakter: łagodny, przerywany i występuje najczęściej w kręgosłupie, wiążący się z przeciążeniem elastycznych tkanek, niezmienionych patologicznie.
   Przyczyna bólu: długotrwałe utrzymywanie nieprawidłowej pozycji.
   Postępowanie: właściwa pozycja, możliwe zastosowanie półwałka pod odcinek lędźwiowy, który utrzymuje biernie prawidłową pozycję. Wskazane jest również wykonanie kilku ruchów według McKenziego jak przeprost w pozycji leżącej, oraz w pozycji stojącej. Ból powinien ustąpić wciągu 24 do 48 godzin.

2. Trening stabilizacji głębokiej
Metoda oparta na aktywizacji określonych partii mięśni, które odpowiadają za stabilizację odcinka lędźwiowego kręgosłupa głównie mm.: poprzecznemu brzucha, skośnym brzucha, lędźwiowemu odcinkowi mięśnia wielodzielnego, oraz czworobocznemu lędźwi.
Główne cele treningu skupiają się na treningu wyuczonej aktywizacji mięśni głębokich, oraz powierzchownych, na progresji programu ćwiczeń, dostosowanego do indywidualnych potrzeb, wykonywanych w różnych warunkach zapewniających przeniesienie wyuczonych umiejętności na normalną aktywność ruchową.
Zaleca się, aby intensywność treningu była submaksymalna, ćwiczenia powinny być wykonywane powoli z utrzymaniem izometrycznego napięcia, przez około 5-10 sekund, a cały trening powinien być wykonywany co najmniej trzy razy w tygodniu.