Artur Smolka

Wykorzystanie immersji chlorkowo-sodowych w leczeniu dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa.

mgr fizjoterapii Artur Smolka ,NZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe Ośrodek Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej ”OAZA” w Inowrocławiu

Wstęp

Dolegliwości związane z bólami kręgosłupa stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny.

Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa przynajmniej raz w życiu odczuwa 60-85% ludzi (Krismer i van Tulder ,2007). Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% ludzi starszych cierpi z powodu bólu „krzyża”(Domżała 2000). Oszacowanie częstotliwości występowania przewlekłego bólu kręgosłupa jest utrudnione ze względu na różne definicje tegoż bólu. Szacunkowo 20% społeczeństwa może doświadczać chronicznego bólu kręgosłupa. Duże rozbieżności wynikają z różnych definicji bólu kręgosłupa. Palmer i wsp.(2000) ciężki chroniczny ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa określił jako ból uniemożliwiający schylanie się, spowodowało to zawężenie liczby cierpiących na chroniczny ból kręgosłupa (tabela 1) (WHO,2003; Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa,2010).

Tabela 1

Występowanie przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo- krzyżowej na 100 tys. mieszkańców (World Health Organization Technical Report Series. 2003; Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa,2010).

W postępowaniu terapeutycznym stosuje się różne metody z zakresu farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii czy balneoterapii. O wykorzystaniu korzystnego wpływu kąpieli w wodzie mineralnej przy leczeniu dolegliwości bólowych kręgosłupa donosi wielu autorów(Cimbiz i wsp.,2005;Constant i wsp.,1995,1998; Gaàl I wsp.2008; Guillemin i wsp.,1994; Konrad i wsp.,1992; Yurtkuran i wsp., 2005).

Jednym z szeroko stosowanych zabiegów balneologicznych są kąpiele solankowe.

Właściwości lecznicze kąpieli solankowych są szeroko stosowane w leczeniu różnych schorzeń .Wykorzystuje się je w leczeniu chorób dermatologicznych, reumatycznych, ginekologicznych, neurologicznych, stanów pourazowych i wielu innych. A nawet stosowane jako zabieg hypertermalny nie stanowią przeciwwskazania u osób z osteopenią( Kalmus i wsp.,2006). Warto pamiętać, że nie każda słona woda to solanka.

Solanką nazywamy wodę, która wykazuje zawartość co najmniej 15 g/l NaCl (1,5%), a tym samym 520 milimoli (260 milimoli Na i 260 milimoli Cl)(Jastrzębski i wsp.,1958).

Mechanizm działania

Chlorek sodu podczas kąpieli odkłada się w warstwie rogowej naskórka, tworząc tzw. płaszcz solny, którego działanie osmotyczne ułatwia wchłanianie także innych elementów występujących w solankach takich jak np. jod, potas, magnez, wapno, siarka. Działając na receptory czuciowe i ruchowe w skórze, powoduje obniżenie pobudliwości nerwów i wydłużenie czasu ich pobudzenia. Zachodzące po kąpielach zmiany w zakończeniach nerwowych wpływają na czynność autonomicznego układu nerwowego, pośrednio wpływając na czynności narządów wewnętrznych. Po kąpieli temperatura skóry ulega podwyższeniu o 0,2-0,7 ^o C , a efekt ten utrzymuje się jeszcze przez ok. 3 godziny. Wzrost temperatury narasta jeszcze bardziej po serii kilku kąpieli, powodując długotrwałe przekrwienie skóry. Im wyższe stężenie solanki tym większe przekrwienie skóry, które przenosi się na tkanki podskórne oraz narządy wewnętrzne na drodze odruchowej. Po kilku kąpielach w wyniku osadzania się kryształków soli na skórze powstaje tzw. płaszcz solny, który oddziaływuje na organizm przez 24 godziny( Happach, 1999;Kochański, 2008;Ponikowska,2008).

Efekt termiczny

Podczas immersji w wodzie występują 3 sposoby wymiany ciepła przez organizm ze środowiskiem:

1. wymiana ciepła pomiędzy ogrzewaną(zanurzoną) skórą a wodą,

2. wymiana ciepła pomiędzy nie ogrzewaną skórą a powietrzem,

3. wymiana ciepła poprzez oddychanie.

Pierwszy sposób odgrywa największą rolę(Kinhst i Kinhst 2004).

Podczas zanurzenia w wodzie temperatura ciała ulega podniesieniu. Wzrost temperatury ciała występuje w wodzie o temperaturze powyżej 36 ^oC (Bonde- Petersen i wsp. 1992; Craig i Dvorak 1966; Greenleaf i Kaciuba- Uscilko 1989; Weston i wsp. 1987).

Powierzchniowa aplikacja ciepła zwiększa temperaturę tkanek skóry i podskórnych podczas gdy temperatura na głębokości powyżej 2 cm pozostaje niezmieniona (Myrer i wsp. 1997, zastosował on kontrastową terapię zmiennocieplną). Natomiast Mulkern i wsp.(1999) podczas aplikacji gorącymi poduszkami (o temp.40^oC) na okolicę dolnego odcinka kręgosłupa zanotował wzrost temperatury o 5 ^oC, 3.5 ^oC i 2 ^oC w tkankach mięśni położonych odpowiednio na głębokości 19 mm, 28 mm i 37 mm pod powierzchnią skóry. Także Miwa i wsp.(1994) podczas immersji w wodzie o temp.40 ^oC zanotował wzrost temperatury rdzennej ciała, tętna, skórnego przepływu krwi oraz obniżenie ciśnienia krwi.

Wzrost temperatury w tkankach powierzchniowych powoduje zwiększenie przepływu krwi w skórze oraz rozszerzenie krwionośnych naczyń obwodowych(Bonde- Petersen i wsp. 1992; Knight i Londeree 1980). Wzrost przepływu krwi zwiększa się wraz ze wzrostem temperatury użytego bodźca (Reid i wsp. 1999; Erasala i wsp.2001).

W odpowiedzi na immersję w ciepłej wodzie wzrasta tętno (Bonde- Petersen i wsp. 1992; Craig i Dvorak 1966; Knight i Londeree 1980), pojemność wyrzutowa serca wzrasta w porównaniu do immersji o temperaturze neutralnej(Weston i wsp. 1987), spada skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi (Craig i Dvorak 1966). Podwyższenie ciepłoty ciała o 1^oC zwiększa częstotliwość skurczu serca o 18,5/min. Wzrost pojemności wyrzutowej serca i obniżony opór naczyń obwodowych umożliwia wzrost skórnego i podskórnego przepływu krwi (Bonde- Petersen i wsp. 1992; Weston i wsp. 1987; Whitney i Wickline, 2003), w wyniku czego wzrasta przepuszczalność komórkowa, naczyń limfatycznych i włosowatych (Robertson i Duck, 2001). Zwiększona przepuszczalność zwiększa metabolizm, dostawę składników odżywczych a także usunięcie substancji zbędnych z komórek, które mogą przyspieszyć proces gojenia się( Cote i wsp., 1988; Michlovitz 1996; Starkie i wsp., 1999). Wzrost metabolizmu przyspiesza też opróżnianie mięśniowych magazynów glikogenu( Starkie i wsp. 1999). Podczas krótkotrwałej aplikacji powierzchniowego ciepła prawdopodobnie zmiany fizjologiczne pojawiają się raczej w skórze niż w mięśniach( Bonde-Petersen i wsp., 1992; Myrer i wsp., 1997; Wyper i McNiven, 1976). Bonde-Petersen i wsp. (1992) zaobserwowali, że podczas gdy przepływ krwi przez skórę i tkanki podskórne zwiększył się, może on ulec zmniejszeniu w mięśniach podczas kąpieli w gorącej wodzie w stosunku do wody o temperaturze neutralnej.

Aplikacje cieplne mogą zwiększać transmisję nerwową ( Cotts i wsp.,2004), priopriocepcję i poprawiać czas reakcji (Burke i wsp., 2001). Efekt cieplny wpływa też na poprawę elastyczności mięśni, zakresów ruchów stawów, analgezję oraz obniżenie napięcia mięśniowego (Coffey i wsp., 2004; Michlovitz, 1996). Z drugiej strony są jednak doniesienia o nieskuteczności wpływu samej tylko temperatury na poprawę zakresu ruchu jeśli nie towarzyszy jej stretching (Henricson i wsp.,1984; Prentice, 1982; Sawyer i wsp.,2003; Taylor i wsp., 1995).

Bigos i wsp. (1994) doszli do wniosku, że brak jest wystarczających danych by rekomendować stosowanie ciepła w celu obniżenia poziomu bólu. Jednak nowsze badania donoszą o możliwej redukcji bólu przy zastosowaniu aplikacji cieplnych (8 godzin dziennie)(Nadler i wsp., 2002;2003a;2003b).

Wpływ ciepła na obniżenie poziomu bólu możemy wytłumaczyć na podstawie teorii:

- naczyniowej, opartej na wpływie ciepła na wazodilatację, która powoduje wzrost przepływu krwi w tkankach (Lehmann i Deleatur 1990), a dzięki temu zostaje dostarczona większa ilość utlenionej krwi i substancji odżywczych , natomiast usuwane są metabolity nagromadzone podczas aktywności mięśni ( także te mające wpływ na nocycepcję, K⁺). Mechanizm ten może być też odpowiedzialny za zwiększenie obrzęków;

- efektu opartego na mechanizmie bramki kontrolnej (Melzack i Wall 1965);

- bezpośredniego wpływu ciepła na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe tkanki , w tym wrzecion mięśniowych i przewodnictwo nerwów czuciowych. W badaniach na zwierzętach, bezpośrednie ogrzewanie wrzecion mięśniowych i odkrytych zakończeń nerwowych wywołało znaczne obniżenie aktywności neuronalnej wtórnych zakończeń nerwowych a wzrost aktywności początkowych zakończeń nerwowych i organów ścięgnistych Golgiego. Wywiera to hamujący wpływ neuronów ruchowych łamiąc błędne koło ból- skurcz- ból(Newton 1990).

Gorące kąpiele podnoszą poziom beta-endorfin i hormonów stresu wywołując efekt przeciwbólowy (Kappel i wsp. 1997). Także Kubota i wsp.(1992) zaobserwowali wzrost beta-endorfin po gorącej kąpieli (47^oC). Kuczera i Kokot (1996a;1996b) wykazali wzrost stężenia ACTH, kortyzolu, hormonu wzrostu, prolaktyny i erytropoetyny po 21 dniowej kuracji uzdrowiskowej, bez wpływu na zmianę okołodobowego rytmu wydzielania tych hormonów. Z drugiej strony Corazzi i wsp.(1998) zaobserwował obniżenie poziomu beta- endorfin, ACTH i prolaktyny podczas immersji w wodzie gospodarczej o temp. 34.5^oC.

Fizjologiczna odpowiedź na immersję w gorącej wodzie jest różna u osób starszych i młodszych. Utrzymanie homeostazy podczas gorącej kąpieli u osób starszych jest utrudnione, rośnie też u nich ryzyko wystąpienia ischemicznego ataku serca podczas zabiegu (Nagasawa i wsp. 2001). Niebezpieczeństwo stanowią też niezdiagnozowane choroby np.: zgon wskutek udaru cieplnego podczas korzystania z sauny u pacjentki z nie zdiagnozowaną chorobą Hashimoto (Siegler 1998).

Cornwall (1994) opisał wpływ terapeutyczny kąpieli na zdolność do szybkiego rozwinięcia napięcia izometrycznego mięśni . Wykazał, że to zimna (10^oC) a nie gorąca (40 ^oC) kąpiel jest w stanie wpłynąć na zdolność mięśnia do rozwinięcia szybkiego napięcia izometrycznego(na przykładzie mięśnia prostownika nadgarstka).

Chou i Hoyt-Huffman (2007)dokonali przeglądu niefarmakologicznych terapii w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa i doszli do wniosku, że jedyną terapią o dobrze udowodnionej skuteczności w leczeniu bólu kręgosłupa jest terapia powierzchownie aplikowanym ciepłem. Ciepło aplikowane powierzchownie jest też bardziej efektywne niż ciepło wytworzone na wskutek działania ultradźwięków czy diatermii krótkofalowej (Borrell i wsp. 1980; Oosterveld i wsp. 1992).

W ciepłych kąpielach, wraz ze wzrostem temperatury wody , zwiększa się wentylacja minutowa płuc w stosunku do kąpieli w temperaturze obojętnej. Natomiast w podczas kąpieli gorących wentylacja minutowa może ulec zmniejszeniu w porównaniu do tej jaka występuje w kąpielach ciepłych.

W kąpielach powyżej 38 ^oC wzrasta zużycie tlenu przez organizm. Jest to związane z przyspieszeniem procesów przemiany materii, zależnym od wzrostu temperatury, gdzie wzrost temperatury o 1 ^oC zwiększa przemianę materii o 17 %.

Efekt mechaniczny

Na czynniki mechaniczne podczas kąpieli mineralnych składa się ciśnienie hydrostatyczne, wypór i lepkość wody.

Ciśnienie hydrostatyczne związane jest z ciężarem cieczy, a jego wartość na poziomie odległym o h od powierzchni cieczy obliczamy ze wzoru:

ph = gρh,

gdzie g — przyśpieszenie ziemskie, ρ — gęstość cieczy.

Ciśnienie hydrostatyczne nie zależy od rozmiarów i kształtu naczynia z cieczą (czyli od ilości cieczy w naczyniu) i jest izotropowe (rozchodzi się jednakowo we wszystkich kierunkach).

Całkowite ciśnienie p na głębokości h w naczyniu otwartym jest sumą ciśnienia

atmosferycznego pa i ciśnienia hydrostatycznego ph:

p = pa + ph.

Ciśnienie hydrostatyczne wywierane przez solankę na ciało jest wyższe niż przez wodę gospodarczą. W zakresie stężenia 2-5%, wzrost ten jest równy podniesieniu poziomu słupa wody o 1-2 cm. Zgodnie z prawem Archimedesa duża gęstość względna solanek wpływa też na zmniejszenie masy ciała podczas kąpieli. Po zanurzeniu ciała w kąpieli następuje zmniejszenie obwodu w kończynach dolnych do 1,5 cm, w tułowiu do 5,5 cm i klatce piersiowej do 3,5 cm. Jest to wynikiem przesunięcia krwi z kończyn, skóry i brzucha do klatki piersiowej. Wzrasta objętość krwi w klatce piersiowej (Epstein 1992). Zwiększenie ciśnienia krwi w sercu i w żyłach płucnych redukuje ryzyko omdlenia w czasie kąpieli, ale znacznie zwiększa to ryzyko przy wychodzeniu z kąpieli. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne może być ryzykowne u osób starszych z niewydolnością krążenia. Wraz ze wzrostem głębokości zanurzenia wzrasta objętość wyrzutowa serca. Porównując do nie zanurzonych, immersja w wodzie o temperaturze neutralnej do poziomu bioder powoduje wzrost objętości wyrzutowej serca o 12-37%(Farhi i Linnarsson 1977; Löllgen i wsp. 1981), przy zanurzeniu do poziomu wyrostka mieczykowatego wzrost o 38-67%( Bonde-Petersen i wsp., 1992; Farhi i Linnarsson 1977; Gabrielsen i wsp. 2002; Löllgen i wsp. 1981; Weston i wsp.1987),i o 28-95% przy zanurzeniu do wysokości brody(Arborelius i wsp. 1972; Farhi i Linnarsson 1977; Löllgen i wsp. 1981; Park i wsp. 1999; Shiraishi i wsp. 2002; Yun i wsp. 2004).

Głębokość zanurzenia wpływa też na obniżenie tętna o 4-6% przy zanurzeniu do poziomu bioder(Farhi i Linnarsson 1977; Löllgen i wsp. 1981), o 11-18% przy zanurzeniu do wysokości wyrostka mieczykowatego (Bonde-Petersen i wsp., 1992; Farhi i Linnarsson 1977; Gabrielsen i wsp. 2002; Gabrielsen i wsp. 2000; Löllgen i wsp. 1981; Watenpaugh i wsp. 2000; Weston i wsp.1987) i o 3-15% przy zanurzeniu do poziomu brody(Arborelius i wsp. 1972; Farhi i Linnarsson 1977; Gabrielsen i wsp. 2000; Johansen i wsp. 1997; Löllgen i wsp. 1981; Park i wsp. 1999; Shiraishi i wsp. 2002; Sramek i wsp.2000; Yun i wsp. 2004).

Wzrost pojemności minutowej serca przy poziomie zanurzenia do wysokości bioder wynosi średnio 14-29% (Farhi i Linnarsson 1977; Löllgen i wsp. 1981), 19-48% do wysokości wyrostka mieczykowatego (Bonde-Petersen i wsp., 1992; Farhi i Linnarsson 1977; Gabrielsen i wsp. 2002; Gabrielsen i wsp. 2000; Löllgen i wsp. 1981; Weston i wsp.1987) i 29-66% przy zanurzeniu do brody (Arborelius i wsp. 1972; Farhi i Linnarsson 1977; Löllgen i wsp. 1981; Park i wsp. 1999; Shiraishi i wsp. 2002).

Wzrost ten, choć w mniejszym stopniu (o 17%), obserwuje się też u osób pozbawionych kończyn dolnych (Tajima i wsp.1999).

Wzrostowi pojemności minutowej serca towarzyszy obniżenie oporu obwodowego i pojawienie się wazodalizacji (Arborelius i wsp. 1972; Bonde-Petersen i wsp., 1992; Park i wsp. 1999; Weston i wsp.1987; Yun i wsp.2004). Przy zanurzeniu do poziomu brody obniżenie oporu obwodowego wynosi 27-51% (Arborelius i wsp. 1972; Park i wsp. 1999; Yun i wsp.2004). Gabrielsen i wsp.(2000) badał domięśniowy przepływ krwi, mięśniowo naczyniowy opór przy zanurzeniu do poziomu wyrostka mieczykowatego nie uległ znaczącej zmianie, natomiast uległ obniżeniu o 15% przy zanurzeniu do brody. Zaobserwował także brak znaczącego wzrostu przepływu krwi przy immersji do poziomu wyrostka mieczykowatego, natomiast 49 ± 16% wzrost przy immersji do brody.

Na ciało zanurzone w wodzie wywierany nacisk różni się w zależności od głębokości np. na stopy zanurzone na głębokości 1 m działałaby dodatkowa siła nacisku 981 Pa, podczas gdy na poziomie bioder(przy głębokości 0.1m ) tylko 98.1 Pa. Wzrostowi temu towarzyszy wzrost ciśnienia krwi o 0.74 mmHg z każdym centymetrem głębokości zanurzenia. Wraz ze wzrostem zanurzenia rośnie ośrodkowa objętość krwi (Arborelius i wsp. 1972; Echt i wsp.1974; Johansen i wsp. 1997; Löllgen i wsp. 1981). Wzrost objętości krwi jest skutkiem hemodylucji i przemieszczenia krwi. Podczas zanurzenia do poziomu bioder gradient ciśnienia powoduje przesunięcie płynów z przestrzeni śródmiąższowej do wewnątrznaczyniowej w nogach(Gabrielsen i wsp. 2002; Johansen i wsp. 1997; Stocks i wsp. 2004).

Podczas kąpieli w zanurzeniu do poziomu szyi następuje obniżenie poziomu hematokrytu i hemoglobiny w osoczu, skojarzonego ze wzrostem objętości osocza.(Norsk i wsp.1986, Hinghofer-Szalkay 1987). O'Hare i wsp.(1985) podczas 2 godzinnej immersji w wodzie o temp.35 oC , w poz siedzącej zanotował obniżenie poziomu hemoglobiny, objętości krwinek w hematokrycie oraz liczby czerwonych krwinek, przy czym spadek ten osiągnął maksimum podczas pierwszych 30 min. Efektem immersji jest też zwiększona diureza i natriureza (O'Hare i wsp.1985).

Oprócz ciśnienia hydrostatycznego podczas immersji występuje także wypór wody. Zgodnie z prawem Archimedesa na każde ciało zanurzone w cieczy (lub gazie) działa siła wyporu, zwrócona pionowo do góry o wartości:
F_wyporu = p_płynu · g · V_zanurzona, czyli o wartości równej ciężarowi wypartej cieczy(lub gazu.)

p_płynu - gęstość płynu ( cieczy, gazu) w którym zanurzone jest ciało

g - przyspieszenie ziemskie

V_zanurzona - objętość zanurzonej części ciała

Jak wynika ze wzoru podczas kąpieli solankowych siła wyporu będzie wyższa niż podczas kąpieli w wodzie gospodarczej. Efektem działania siły wyporu jest redukcja sił grawitacji działających na układ mięśniowo-szkieletowy, wynikiem czego jest większa relaksacja mięśni grawitacyjnych. Wpływać to może na poziom postrzegania m.in. zmęczenia.

( Ingram i wsp.2009; Nakamura i wsp. 1996).

Efekt chemiczny

Termin absorpcja skórna, przezskórna (ang. dermal, percutaneous, skin absorption) jest ogólnym terminem opisującym transport substancji chemicznych z zewnętrznej powierzchni skóry do krążenia dużego ( WHO, Environmental Health Criteria 235) i często dzielona jest na :

- penetrację, wniknięcie ( ang. penetration)- wejście substancji w poszczególną warstwę lub strukturę , wejście składników w warstwę rogową skóry;

- przenikanie ( ang. permeation)- wniknięcie przez jedną warstwę do drugiej warstwy, która jest zarówno funkcjonalnie jak i strukturalnie różna od pierwszej;

- resorpcja ( ang. resorption)- wychwyt substancji poprzez układ naczyniowy i limfę skóry i większości przypadków prowadzący do wejścia do krążenia dużego.

Drogi transportu przezskórnego;

- droga przezkomórkowa,

- droga międzykomórkowa,

- droga przezmieszkowa,

- droga przez kanał potowy gruczołów ekrynowych.

Ryc.1 Drogi przenikania przez skórę (Martini 2006)

Wpływ na poziom absorpcji ma wiele czynników takich jak np.: stan powłoki skórnej(m.in.uszkodzenia mechaniczne, stany chorobowe), wiek osobniczy, stopień nawodnienia skóry, temperatura, okolica ciała, rodzaj substancji chemicznej, jej stężenie i czas ekspozycji, rasa a nawet napięcie psychiczne i wiele innych czynników.

Wiek. Skóra niemowlęcia, ze względu na swą niedojrzałość stanowi słabą barierę w przypadku przenikających ją substancji, jednak warstwa rogowa osiąga stan ostateczny już po 4 tygodniach (Kalia i wsp. 1996). Znacząco silniejsze przenikanie przez skórę utrzymuje się tylko u wcześniaków przez kilka tygodni lub kilka miesięcy. Natomiast Nikolovski i wsp.(2008) donosi, że pojemność, przeznaskórkowa utrata wody, wskaźniki absorpcja-desorpcja mają większe wartości w stratum corneum niemowląt przez pierwszy rok życia i wykazują większe zróżnicowanie niż u dorosłych.

Roskos i wsp.(1989) zaobserwował różnice w absorpcji przez skórę pomiędzy osobami w wieku 18-40 lat a osobami powyżej 65 r.ż. W grupie osób starszych absorpcja hydrokortyzonu, kwasu benzoesowego, kwasu acetylosalicowego i kofeiny była niższa niż w grupie osób młodszych, natomiast absorpcja testosteronu i estradiolu była na podobnym poziomie.

Rasa. Lotte i wsp.(1993) nie zaobserwował żadnych różnic w absorpcji przezskórnej kwasu benzoesowego, kwasu acetylosalicowego i kofeiny pomiędzy przedstawicielami rasy czarnej, Kaukaskiej i Azjatami. Wszystkie te substancje miały jednakże charakter hydrofilowy. Natomiast Wedig i Maibach(1981) zaobserwował mniejszą absorpcję u czarnych w stosunku do białych, różnica zależna była od miejsca aplikacji (przedramię, czoło itd.) i postaci aplikowanej substancji(krem, szampon itd.), zanikała natomiast gdy skóra była pozbawiona warstwy rogowej, co sugeruje że różnica była spowodowana przez stratum corneum. Różnice w przenikalności skóry między białymi a czarnymi zanotował także Berardesca i Maibach(1990); Kompaore i Tsuruta (1993); Wesley i Maibach (2003).

Okolica ciała. Różnice w absorpcji przezskórnej zależą też od okolicy ciała ( Feldmann i Maibach, 1967; Wester i Maibach, 1999). Podczas gdy grubość skóry powieki wynosi przeciętnie 0.05 cm to dłoni i stopy już 0.4 cm( Maibach i Patrick ,2001), a zarówno grubość, ułożenie stratum corneum w różnych lokalizacjach anatomicznych jak i rozmiar i liczba mieszków włosowych czy też skład i ilość serum wpływają na absorpcję. Rougier i wsp.(1986) wykazał, że penetracja okolicy grzbietu jest< klatki piersiowej< uda < brzucha< czoła, a przenikalność okolicy czoła jest trzykrotnie wyższa od okolicy pleców. Także w kolejnych badaniach wykazał różnice, w stopniu penetracji : ramienia jest ≤ penetracji brzucha, a ta jest < penetracji okolicy za małżowiną uszną, która jest < penetracji czoła, a przepuszczalność okolicy czoła jest dwukrotnie wyższa od ramienia lub brzucha( Rougier i wsp.1987). O roli mieszków włosowych w absorpcji przezskórnej donosi Otberg i wsp.(2008), wykazując że mogą one znacząco przyspieszyć proces absorpcji, choć wpływ ten jest krótkotrwały (Liu i wsp.2011).

Stan skóry. Stan skóry może mieć znaczący wpływ na stopień penetracji i przenikalności skóry przez substancje chemiczne zwłaszcza gdy funkcja skóry jako bariery jest obniżona lub zniesiona. Przenikalność skóry może być zwiększona przez czynniki fizyczne (np. okluzja), chemiczne (np. rozpuszczalniki, detergenty, kwasy) i patologiczne (np. mechaniczne uszkodzenia powłoki skórnej, stany chorobowe takie jak np.: wyprysk atopowy czy łuszczyca). Pewne defekty genetyczne w metaboliźmie lipidów lub proteinowych składników stratum corneum powodują złuszczanie skóry, efekt rybiej łuski zaburzając strukturę i funkcję skóry (Madison, 2003). Także łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry obniżają funkcję bariery. Łuszczyca umożliwia penetrację nie tylko substancji o niskiej wadze molekularnej ale także dużych protein (Schaefer i wsp. 1977; Gould i wsp.2003), zwiększony stopień absorpcji obecny jest też w atopowym zapaleniu skóry (Hata i wsp. 2002; Jakasa i wsp. 2005). A jak donosi Choi i wsp.(2005) także napięcie psychiczne może mieć wpływ na przenikalność skóry.

Temperatura i przepływ krwi. Wzrost temperatury skóry może wpływać na wzrost poziomu penetracji poprzez bezpośredni wpływ na dyfuzję przez skórę (Schluplein i Blank, 1971; Gordon i wsp. 1998; Corley i wsp.2000), może też wpływać na strukturę stratum corneum, szczególnie na strukturę krystaliczną lipidów dwuwarstwowych (Pilgram i wsp.1999; de Jager i wsp. 2004) co może spowodować wzrost przenikalności.

Temperatura wpływa też na przepływ krwi do skóry. Danon i wsp.(1986) doszedł do wniosku, że ćwiczenia i ekspozycja na ciepło poprzez podwyższenie temperatury skóry, nawodnienia i zwiększenia przepływu krwi poprawia ponad trzykrotnie absorpcję przezskórną metylosalicylanu. Z drugiej strony Higaki i wsp.(2005) doszedł do wniosku, że także redukcja lokalnego przepływu krwi może wpływać na wzrost absorpcji substancji podawanych powierzchownie.

Nawodnienie. Stratum corneum zawiera normalnie 5-20%, ale nawodnienie może podnieść ten poziom do 50%,a to może wpływać na przepuszczalność skóry((Scheuplein i Blank, 1971; Bouwstra i wsp. 2003; Warner i wsp. 2003; Hikima i Maibach, 2006;Tan i wsp.2010). Wpływ wzrostu nawodnienia na poziom przenikania dowiódł też Ziai i wsp.(2002), ale nie znalazł dowodów na wzrost przenikalności wraz ze wzrostem hypernawodnienia. Zmiana nawodnienia może też w różny sposób wpływać na substancje w zależności od ich charakteru, czy jest ona np. lipofilna czy amififilowa(Treffel wsp.1992).

Wpływ na stopień penetracji ma też waga molekularna (Bos i Meinardi, 2000), rozmiar molekularny( Berner i Cooper 1984; Magnusson i wsp.,2004), jonizacja( Li i wsp.,2011 ) , powinowactwo, charakter substancji(Mitragotri, 2003)

Stężenie aplikowanej substancji. Wraz ze wzrostem stężenia rośnie ilość absorbowanej substancji (Roberts i Harlock, 1978; Scheuplein i Ross,1974; Wester i Maibach 1976).

Częstotliwość aplikacji. Jednorazowa aplikacja o wyższym stężeniu powoduje większą absorpcję niż nawet trzykrotna aplikacja o niższym stężeniu ( Wester i wsp.,1977;1980).

Czas ekspozycji. Stopień absorpcji wzrasta wraz z czasem ekspozycji ( Black i Howes, 1979; Howes i Black, 1976; Nakaże i Buhler, 1976;

Powierzchnia aplikacji. Wraz ze wzrostem powierzchni poddanej aplikacji rośnie suma pochłoniętych substancji(Sved i wsp., 1981).

Metodyka zabiegu

Stężenie solanki podczas kąpieli wynosi przeciętnie 3 -4 %, nie przekracza 6% (poniżej 6% organizm człowieka pobiera wodę, a kiedy jest wyższe traci ją, wyższe stężenia stosuje się tylko pod kontrolą lekarza w leczeniu m.in. łuszczycy). Przykładowy skład chemiczny solanki używanej do zabiegów przedstawiono w tabeli 2. Temperatura pierwszych kąpieli wynosi 35- 36 ^oC, ze stopniowym wzrostem w następnych do 38 ^o C. Czas trwania pierwszej kąpieli wynosi 10 min, w każdej następnej zostaje przedłużony o 2min aż docelowo do 20 min. Seria obejmuje 10 zabiegów, stosowanych 3 razy w tygodniu co drugi dzień. Po kąpieli solanka nie powinna być spłukiwana, a pacjent powinien odpocząć ok.30 min.

Wskazania do kąpieli solankowych u dorosłych :

1. Przewlekłe choroby dróg oddechowych i zatok włącznie

2. Przewlekłe i zwyrodnieniowe choroby reumatyczne

3. Reumatoidalne zapalenie stawów

4. Choroba Bechterewa

5. Stany wymagające zwiększenia odporności na zakażenia

6. Rekonwalescencja po ciężkich chorobach

7. Otyłość

8. Niektóre choroby ginekologiczne

9. Nerwica wegetatywna

10. Zespół klimakteryczny

11. Starczy zanik narządów płciowych

12. Łuszczyca

13. Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów z towarzyszącym zespołem bólowym

Przeciwwskazania do stosowania kąpieli solankowych u dorosłych :

1. Niewydolność krążenia

2. Choroby naczyń wieńcowych z wysiłkową dusznicą bolesną

3. Świeżo przebyty zawał mięśnia sercowego

4. Wady zastawkowe

5. Choroby w stadiach ostrych i okresach zaostrzeń

6. Choroby wyniszczające

7. Ukryte psychozy

8. Choroby przebiegające z napadami

9. Nadczynność tarczycy

10. Ciąża

11. Czynna gruźlica

12. Nowotwory

13. Niewydolność jajników i zaburzenia rozwojowe narządów rozrodczych

Tabela 2

Skład chemiczny solanki (Laboratorium Inowrocławskich Kopalni Soli SOLINO. Świadectwo kontroli jakości solanki Nr 41/03/11/TJ marzec 2011).

Tabela 2 Skład chemiczny solanki
Oznaczany składnik	jednostka	wynik
NaCl (przeliczenie z Cl^-)	g/dm^3	310,6
Ca ^2+	g/dm^3	0,283
Mg^2+	g/dm^3	0,175
SO4^2-	g/dm^3	1,33
ph (5% roztworu)		7,4
K^+	g/dm^3	0,546

Podsumowanie

Wiele prac poświęconych jest badaniu efektywności balneoterapii (Kamioka i wsp.,2010;Nasermoaddeli i Kagamimori,2005), wpływowi kąpieli na poziom bólu (Bender i wsp.,2005; Tubergen i wsp.,2001), wielu też autorów potwierdza korzystny wpływ kąpieli w wodzie mineralnej u pacjentów cierpiących na bóle dolnego odcinka kręgosłupa (Constant i wsp.,1995,1998; Gaàl i wsp., 2008;Guillemin i wsp.,1994;Konrad i wsp.,1992; Kulish i wsp.,2009;Nasermoaddeli i Kagamimori,2005;Nguyen i wsp.,1997;Pittler i wsp.,2006).

Na efekt końcowy składa się kombinacja wielu czynników występujących podczas kąpieli solankowej. Bodziec termiczny, mechaniczny, chemiczny, a także naturalna historia choroby, wszystko to stanowi kombinację wzajemnie współdziałających czynników. Nie można pominąć też efektu placebo (m.in. powszechne opinie o skuteczności kąpieli, „biały fartuch `' obsługi), a także, w przypadku korzystania z zabiegów w formie sanatoryjnej, tzw. „wakacyjnej atmosfery” (zwolnienie od obowiązków zawodowych i domowych, zmiana środowiska geograficznego i społecznego).

Wpływ efektu termicznego na poziom bólu, napięcie mięśniowe jest wyraźnie zauważalny zarówno podczas zabiegów przy użyciu wody gospodarczej jak i wody mineralnej. Jednakże niektórzy autorzy wykazali większy wpływ przeciwbólowy wody mineralnej w stosunku do wody gospodarczej(Bàlint i wsp.,2007;Kulish i wsp.,2009;Herman i wsp.,2009;Yurtkuran i wsp.,2006). Zawartość w solance takich elementów jak sód, jod, wapń, potas ,czy magnez ma niezaprzeczalny wpływ na prawidłowe działanie układu nerwowego i mięśniowego. Można wnioskować, że to specyficzny skład chemiczny ma dodatkowy wpływ na redukcję poziomu bólu.

Kulish i wsp.(2009) w swym randomizowanym, podwójnie ślepym , kontrolowanym badaniu przeprowadzonym na grupie 71 pacjentów wykazał, że poprawa w grupie leczonej wodą mineralną pojawiła się wcześniej i trwała dłużej w stosunku do grupy poddanej kąpielom w wodzie gospodarczej. O roli elementów śladowych donosi też Halevy i wsp.(2001). Jednak sam mechanizm powodujący te różnice nadal pozostaje niejasny.

O'Hare i wsp.(1985) przeprowadzili badania nad wpływem dwugodzinnej immersji w wodzie na m.in. diurezę, ekskrecję sodu, potasu, kreatyniny oraz na zmiany sercowo-naczyniowe i hemodylucji. Immersję przeprowadzili zarówno w wodzie mineralnej jak i w wodzie gospodarczej. Doszli oni do wniosku, że jeżeli głębokość i temperatura wody są takie same, to zmiany nerkowe, hematologiczne i sercowe w obu rodzajach kąpieli są takiego samego stopnia. Zbadali także poziom biologicznie aktywnych minerałów absorbowanych przez skórę, nie stwierdzając żadnych zmian w koncentracji wapnia, magnezu i sodu we krwi.

Constant i wsp.(1998) przeprowadził badania nt. zastosowania spa do poprawy jakości życia pacjentów z bólem krzyża. Pacjentów podzielił na 2 grupy leczniczą i kontrolną, dodatkowo grupa lecznicza została podzielona na 2 podgrupy: a) leczona zabiegami z zastosowaniem wody o niskiej mineralizacji i b) leczona zabiegami z zastosowaniem wody o wysokiej mineralizacji. Pomimo, że poprawa nastąpiła zarówno w jednej jak i drugiej podgrupie (w stosunku do grupy kontrolnej), nie było jednak znaczących statystycznie różnic pomiędzy nimi, mimo różnicy w mineralizacji wody. Równą efektywność obu kąpieli mineralnych tłumaczy zbyt małym zróżnicowaniem składu chemicznego, zbyt podobnym by wykryć zróżnicowany efekt.

Wart rozważenia jest też aspekt ekonomiczny.

Yurtukuran i wsp.(2005) przeprowadził badania nad efektywnością balneoterapii(BT), balneoterapii + niesteroidowe leki przeciwzapalne (BT+NLPZ), same NLPZ u pacjentów z Ankylosing Spondylitis. Grupa BT była leczona tylko kąpielami w wodzie mineralnej przez 20 min., raz dziennie, 5 dni w tygodniu przez 3 tygodnie. Grupa BT + NLPZ balneoterapią jak wyżej + dodatkowo 1000 mg naproxenu. Grupa NLPZ zażywała tylko 1000 mg naproxenu. Wszyscy pacjenci wykonywali też ćwiczenia oddechowe i posturalne 20 min. dziennie. Oceniane parametry (m.in. poziom bólu porannego i nocnego, sztywność poranna ) uległy większej poprawie w grupie BT i BT + NLPZ niż w grupie NLPZ. A ponieważ różnice w reakcjach terapeutycznych (1 mała różnica) między grupami BT a BT+ NLPZ były niewielkie, rozważona powinna być także opłacalność terapii. W kontekście tych wyników to właśnie sama balneoterapia wydaje się być najbardziej efektywnym i opłacalnym sposobem leczenia. Pomimo głosów, że ilość absorbowanych w czasie kąpieli substancji jest tak znikoma, że nie wywiera efektu fizjologicznego czy leczniczego to jednak wielowiekowa tradycja, brak skutków ubocznych, badania potwierdzające wyższość kąpieli mineralnych nad kąpielami w wodzie gospodarczej, dobra tolerancja i pozytywne nastawienie pacjentów do balneoterapii przemawiają za celowością stosowania immersji solankowych w leczeniu dolegliwości dolnego odcinka kręgosłupa. Należy jednak pamiętać, że stosowanie ich ze względu na przeciwwskazania zawsze powinno być poprzedzone konsultacją lekarską. Stosowane na własną rękę, bez kontroli lekarza w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do śmierci(Nifosi 1998).

Piśmiennictwo

Arborelius M Jr, Ballidin UI, Lilja B, Lundgren CE. Hemodynamic changes in man during immersion with the head above water. Aerosp Med. 1972 Jun;43(6):592-598.

Bàlint G., Buchanan W., Ádàm A., Ratkó I., Poór L., Bàlint P., Somos É., Tefner I., Bender T., The effect of the thermal mineral water of Nagybaracska on patients with knee joint osteoarthritis- a double blind study. Clin Rheumatol 2007;26:890-894.

Bender T., Karagülle Z., Bàlint G., Gutenbrunner Ch., Bàlint P., Sukenik S. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain managment. Rheumatology International Clinical and Experimental Investigations 2005;vol 25:220-224.

Berardesca E, Maibach HI. Racial differences in pharmacodynamic response to nicotinates in vivo in human skin: black and white. Acta Derm Venereol. 1990;70(1):63-6.

Berner B, Cooper ER. Application of diffusion theory to the relationship between partition coefficient and biological response. J Pharm Sci. 1984 Jan;73(1):102-6.

Bigos SJ, Bowyer OR; Braen GR; Brown K; Deyo R; Haldeman S. (1994) Acute low back problems in adults (Clinical Practice Guideline 14, Agency for Health Care Policy and Research Publication No. 95-0643). Washington, DC: U.S Department of Health and Human Services.

Black JG , Howes D. Skin penetration of chemically related detergents Journal of the Society of Cosmetic Chemists,1979, Vol. 30, No. 3, 157-165.

Bonde-Petersen F, Schulz- Pedersen L, Dragsted N Peripheral and central blood flow in man during cold, thermoneutral, and hot water immersion. Aviaton, Space and Environmental Medicine,1992, 63: 346-350.

Borrell RM, Parker R, Henley EJ, Masley D, Repinecz M. Comparison of In Vivo Temperatures Produced by Hydrotherapy, Paraffin Wax Treatment, and Fluidotherapy. Phys Ther. 1980 Oct; 60(10): 1273-1276.

Bos JD, Meinardi MM.The 500 Dalton rule for the skin penetration of chemical compounds and drugs. Exp Dermatol. 2000 Jun;9(3):165-9.

Bouwstra JA, de Graaff A, Gooris GS, Nijsse J, Wiechers JW, van Aelst AC. Water distribution and related morphology in human stratum corneum at different hydration levels. J Invest Dermatol. 2003 May;120(5):750-8.

Burke DG, Holt LE, Rasmussen RL, MacKinnon NC, Vossen JF, Pelham TW,(2001). Effects of hot or cold water immersion and modified proprioceptive neuromuscular facilitation flexibility exercise on hamstring length. Journal of Athletic Training, 36(1):16-19.

Choi EH, Brown BE, Crumrine D, Chang S, Man MQ, Elias PM, Feingold KR. Mechanisms by which psychologic stress alters cutaneous permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity. J Invest Dermatol. 2005 Mar;124(3):587-95.

Chou R, Hoyt-Huffman L. Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med.2007; 147: 492-504.

Cimbiz A., Bayazit V., Hallaceli H., Cavlak U., The effect of combined therapy (spa and physical therapy ) on pain in various chronic diseases. Complementary Therapies in Medicine 2005;13:244-250.

Coffey V, Leveritt M, Gill N,(2004). Effect of recovery modality on 4-hour repeated treadmill running performance and changes in physiological variables. Journal of Science and Medicine in Sport, 7(1):1-10.

Corley RA, Gordon SM, Wallace LA. Physiologically based pharmacokinetic modeling of the temperature-dependent dermal absorption of chloroform by humans following bath water exposures. Toxicol Sci. 2000 Jan;53(1):13-23.

Cornwall MW. Effect of Temperature on Muscle Force and Rate of Muscle Force Production in Men and Women. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy !994 August; 20(2): 74-79.

Coruzzi P, Ravanetti C, Musiari L, Biggi A, Vescovi PP, Novarini A. Circulatory opioid peptides during water immersion in normal men. Clin Sci 1988; 74: 133-136.

Cote DJ, Prentice WE, Hooker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Physical Therapy, 1988, 68(7): 1072-1076.

Cotts BE, Knight KL, Myrer JW, Schulthies SS,(2004). Contrast-bath therapy and sensation over the anterior talofibular ligament. Journal of Sport Rehabilitation.,13:114-121.

Craig AB Jr, Dvorak M. Thermal regulation during water immersion. J Appl Physiol. 1966 Sep;21(5):1577-85.

Danon A, Ben-Shimon S, Ben-Zvi Z. Effect of exercise and heat exposure on percutaneous absorption of methyl salicylate. Eur J Clin Pharmacol. 1986;31(1):49-52.

de Jager MW, Gooris GS, Dolbnya IP, Bras W, Ponec M, Bouwstra JA. Novel lipid mixtures based on synthetic ceramides reproduce the unique stratum corneum lipid organization. J Lipid Res. 2004 May;45(5):923-32. Epub 2004 Feb 16.

Domżała TM. Neurologiczne zespoły bólowe wieku podeszłego, Ból 2000; 1: 12-16.

Echt M, Lange L, Gauer OH. Changes of peripheral venous tone and central transmural venous pressure during immersion in a thermo-neutral bath. Pflugers Arch. 1974;352(3):211-217.

Epstein M. Renal effects of head-out water immersion in humans: a 15-year update. Physiol Rev. 1992 Jul;72(3):563-621.

Erasala GN, Rubin JM, Tuthill TA, Fowlkes JB, de Drue SE, Hengehold DA. The effect of topical heat treatment on trapezius muscle blood flow using power Doppler ultrasound. APTA Physical Therapy 2001. Anaheim, CA: 2001.

Farhi LE, Linnarsson D. Cardiopulmonary readjustments during graded immersion in water at 35 degrees C. Respir Physiol. 1977 Jun;30(1-2):35-50.

Feldmann RJ, Maibach HI. Regional variation in percutaneous penetration of 14C cortisol in man. J Invest Dermatol. 1967 Feb;48(2):181-3.

Gaàl J., Varga J., Szekanecz Z., Kurkó J., Ficzere A., Bodolay E., Bender T., Balneotherapy in Ederly Patients: Effect on Pain from Degenerative Knee and Spine Conditions and on Quality of Life. IMAJ ; May 2008; Vol 10:365-369.

Gabrielsen A, Pump B, Bie P, Christensen NJ, Warberg J, Norsk P. Atrial distension, haemodilution, and acute control of renin release during water immersion in humans. Acta Physiol Scand. 2002 Feb;174(2):91-99.

Gabrielsen A, Videbaek R, Johansen LB, Warberg J, Christensen NJ, Pump B, Norsk P. Forearm vascular and neuroendocrine responses to graded water immersion in humans. Acta Physiol Scand. 2000 Jun;169(2):87-94.

Greenleaf JE, Kaciuba- Uscilko H. Acclimatization to heat in humans. Moffett Field, CA: National Aeronautics and Space Administration, Ames Research Centre 1989.

Gordon SM, Wallace LA, Callahan PJ, Kenny DV, Brinkman MCEffect of water temperature on dermal exposure to chloroform. Environ Health  Perspect. 1998 June; 106(6): 337-345.

Gould AR, Sharp PJ, Smith DR, Stegink AJ, Chase CJ, Kovacs JC, Penglis S, Chatterton BE, Bunn CL. Increased permeability of psoriatic skin to the protein, plasminogen activator inhibitor 2. Arch Dermatol Res. 2003 Nov;295(6):249-54. Epub 2003 Sep 9.

Guillemin F., Constant F., Collin J., Boulange M., Short and long-term effect of spa therapy in chronic low back pain. British Journal of Rheumatology 1994; 33:148-151.

Halevy S., Giryes H., Friger M., Grossman N., Karpas Z., Sarov B., Sukenik S., The Role of Trace Elements in Psoriatic Patients Undergoing Balneotherapy with Dead Sea Bath Salt. Isr Med Assoc J. 2001 Nov;3(11):828-32.

Happach Małgorzata. Miejsce balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych. Nowa Medycyna 1999; 12:1-8.

Hata M, Tokura Y, Takigawa M, Sato M, Shioya Y, Fujikura Y, Imokawa G. Assessment of epidermal barrier function by photoacoustic spectrometry in relation to its importance in the pathogenesis of atopic dermatitis. Lab Invest. 2002 Nov;82(11):1451-61.

Henricson AS, Fredriksson K, Persson I, Pereira R, Rostedt Y,Wesstlin NE The effect of heat and stretching on the range of hip motion. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 1984; 6: 110-115.

Higaki K, Nakayama K, Suyama T, Amnuaikit C, Ogawara K, Kimura T. Enhancement of topical delivery of drugs via direct penetration by reducing blood flow rate in skin. Int J Pharm. 2005 Jan 20;288(2):227-33.

Hikima T, Maibach H. Skin penetration flux and lag-time of steroids across hydrated and dehydrated human skin in vitro. Biol Pharm Bull. 2006 Nov;29(11):2270-3.

Hinghofer-Szalkay H, Harrison MH, Greenleaf JE. Early fluid and protein shifts in men during water immersion. European Journal Of Applied Physiology And Occupational Physiology 1987; 56(6): 673-678

Howes D, Black JG. Percutaneous absorption of triclocarban in rat and man.Toxicology. 1976 Jun;6(1):67-76.

Ingram J, Dawson B, Goodman C, Wallman K, Beilby J. Effect of water immersion methods on post-exercise recovery from simulated team sport exercise. J Sci Med Sport. 2009 May;12(3):417-21. Epub 2008 Jun 11.

Jakasa I, Verbeck MM, Esposito M , Kezic S. Differences in percutaneous absorption in normal subjects and atopic dermatitis patients in relation to the molecular weight. W: Proceedings of the second international conference on occupational and environmental exposures of skin to chemicals - 2005, 12-15 June, Stockholm, Sweden. Co-sponsored by the National Institute for Occupational Safety and Health and Karolinska Institutet, Abstract P91, p 161.

Jastrzębski L, Madeyski A, Potocki I. Podstawy balneotechniki. Wydawnictwo Arkady Warszawa 1958.

Johansen LB, Jensen TU, Pump B, Norsk P. Contribution of abdomen and legs to central blood volume expansion in humans during immersion. J Appl Physiol. 1997 Sep;83(3):695-699.

Kalia YN, Nonato LB, Lund CH, Guy RH. Development of skin barrier function in premature infants. J Invest Dermatol. 1998 Aug;111(2):320-6.

Kalmus P., Ponikowska I., Chojnowski J., Zachowanie się markerów obrotu kostnego u chorych z osteopenią pod wpływem leczniczych zabiegów hypertermalnych. Balneologia Polska 2006;4:220-226.

Kamioka H., Tsutani K., Okuizumi H., Effectiveness of Aquatic Exercise and Balneotherapy: A Summary of Systematic Reviews Based on Randomized Controlled Trials of Water Immersion Therapies. J Epidemiol 2010;20(1):2-12.

Kappel M, Gyhrs A, Galbo H, Pedersen BK. The response on glucoregulatory hormones of in vivo whole body hyperthermia. Int J Hyperther 1997; 13:413-21.

Kinsht NV,  Kinsht DN. Modeling of systemic circulation and heat exchange in whole body hyperthermia (43-44°C) The Inst. of Autom. & Control Processes, Far East Branch Russian Acad. of Sci., Vladivostok, Russia;Control Conference, 2004. 5th Asian 08/2004; 1:643- 648 Vol.1.

Knight KL, Londeree BR. Comparison of blood flow in the ankle of uninjured subjects during therapeutic applications of heat, cold, and exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise,1980, 12(3): 76-80.

Kochański J. Wiesław. Lecznictwo uzdrowiskowe. Wydawnictwo Wyższa Szkoła Fizjoterapii z siedzibą we Wrocławiu Wrocław 2008

Kompaore F, Tsuruta H. In vivo differences between Asian, black and white in the stratum corneum barrier function. Int Arch Occup Environ Health. 1993;65(1 Suppl):S223-5.

Konrad K., Tatrai T., Hunka A., Vereckei E., Korondi I., Controlled trial of balneotherapy in treatment of low back pain. Annals of the Rheumatic Diseases 1992; 51: 820-822

Krismer M., van Tulder M.: Low back pain (non specific); Best Practice& Research Clinical Rheumatology; 2007; 21: 77-91.

Kubota K, Kurabayashi H, Tamura K, Kawada E, Tamura J. Transient rise in plasma beta-endorphin after a traditional 47 degrees C hot-spring bath in Kusatsu-spa, Japan. Life Sci 1992; 51: 1877-80.

Kuczera M, Kokot F. Effect of spa therapy on the endocrine system. I. Stress reaction hormones. Pol Arch Med Wewn 1996a ; 95: 11-20.

Kuczera M, Kokot F. The influence of spa therapy on the endocrine system. II. Erythropoietin. Pol Arch Med Wewn 1996b ; 95: 21-8.

Kulisch A., Bender T., Németh A., Szekeres L., Effect of thermal water and adjunctive electrotherapy on chronic low back pain: a double-blind, randomized, follow-up study. J Rehabil Med 2009;41:73-79.

Lehmann JF, Delateur BJ. Cryotherapy. In Lehmann JF (ed), Therapeutic Heat and Cold (4th ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1990;590.

Li N, Wu X, Jia W, Zhang MC, Tan F, Zhang J. Effect of ionization and vehicle on skin absorption and penetration of azelaic acid. Drug Dev Ind Pharm. 2011 Nov 23.

Liu X, Grice JE, Lademann J, Otberg N, Trauer S, Patzelt A, Roberts MS. Hair follicles contribute significantly to penetration through human skin only at times soon after application as a solvent deposited solid in man. Br J Clin Pharmacol. 2011 Nov;72(5):768-74.

Löllgen H, von Nieding G, Koppenhagen K, Kersting F, Just H. Hemodynamic response to graded water immersion. Klin Wochenschr. 1981 Jun 15;59(12):623-628.

Madison KC. Barrier function of the skin: "la raison d'être" of the epidermis. J Invest Dermatol. 2003 Aug;121(2):231-41.

Magnusson BM, Anissimov YG, Cross SE ,Roberts MS. Molecular Size as the Main Determinant of Solute Maximum Flux Across the Skin. Journal of Investigative Dermatology (2004) 122, 993-999

Maibach H, Patrick E Dermatotoxicology. In: Hayes WA ed. Principles and methods of toxicology, 4th ed. Philadelphia, PA, Taylor and Francis,2001: 1039-1046.

Martini MC ,(red. wyd. pol. Placek W) Kosmetologia i farmakologia skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, wyd. I

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971.

Michlovitz SL (Ed.) . Thermal agents in rehabilitation (3rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis company.1996

Mitragotri S. Modeling skin permeability to hydrophilic and hydrophobic solutes based on four permeation pathways.J Control Release. 2003 Jan 9;86(1):69-92.

Miwa C, Matsukawa T, Iwase S, Sugiyama Y, Mano T, Sugenoya J, Yamaguchi H, Kirsch KA. Human cardiovascular responses to a 60-min bath at 40 degrees C. Environ Med. 1994;38(1):77-80.

Mulkern, R.V., N. McDannold, K. Hynynen, J. Fielding, L. Panych, F.A. Jolesz, and K. Weingand. Temperature distribution changes in low back muscles during applied topical heat: a magnetic resonance thermometry study. Proceedings of the seventeenth annual meeting of the International Society of Magnetic Resonance in Medicine. Philadelphia, PA, May 22-28, 1999, p. 1054

Myrer JW, Measom G, Durrant E, Fellingham GW. Cold- and -hot pack contrast therapy: Subcutaneous and intramuscular temperature change. Journal of Athletic Training, 1997, 32(3): 238-241.

Nagasawa Y, Komori S, Sato M, Tsuboi Y, Umetani K, Watanabe Y, Tamura K. Effects of Hot Bath Immersion on Autonomic Activity and Hemodynamics- Comparison of the Elderly Patient and the Young. Jpn Circ J 2001; 65: 587-592.

Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Abeln Sb, Weingand KW. Continuous low-level heat wrap therapy for treating acute non-specific low back pain. Archives of Physical Medical Rehabilitation, 2003a, 84: 329-334.

Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Hinkle RT, Goodale MB. Continuous low level heat wrap therapy provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine, 2002,27(10): 1012-1017.

Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA, Weingand KW. Overnight use of continuous low-level heat wrap therapy for relief of low back pain. Archives of Physical Medical Rehabilitation, 2003b, 84: 333-342.

Nakamura K, Takahashi H, Shimai S, Tanaka M. Effects of immersion in tepid bath water on recovery from fatigue after submaximal exercise in man. Ergonomics. 1996 Feb;39(2):257-66.

Nakaue HS, Buhler DR. Percutaneous absorption of hexachlorophene in the rat. Toxicol Appl Pharmacol. 1976 Feb;35(2):381-91.

Nasermoaddeli A., Kagamimori S., Balneotherapy in Medicine: A Review. Environmental Health and Preventive Medicine 2005 July;10:171-179.

Newton RA. Contemporary Views on Pain and the Role Played by Thermal Agents in Managing Pain Symptoms. In SL Michlovitz (ed), Thermal Agents in Rehabilitation (2nd ed). Philadelphia: F.A. Davis, 1990;38.

Nguyen M., Revel M., Dougados M., Prolonged effects of 3 week therapy In a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after 6 months. A randomized controlled trial. British Journal of Rheumatology 1997;36:77-81.

Nifosi G. A particular case of iodine- induced hypothyroidism. Minerva Endocrinol. 1998; 23: 93-97.

Nikolovski J, Stamatas GN, Kollias N, Wiegand BC. Barrier function and water-holding and transport properties of infant stratum corneum are different from adult and continue to develop through the first year of life. J Invest Dermatol. 2008 Jul;128(7):1728-36.

Norsk P,  Bonde-Petersen F,Warberg J. Central venous pressure and plasma arginine vasopressin during water immersion in man. European Journal Of Applied Physiology And Occupational Physiology. 1986; 54(6): 608-616.

O'Hare JP, Heywood A, Summerhayes C, Lunn G, Evans JM, Walters G, Corrall RJ, Dieppe PA. Observations on the effect of immersion in Bath spa water. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Dec 21-28;291(6511):1747-51.

Oosterveld FGJ, Rasker JJ, Jacobs JWG, Overmars HJA. The effect of local heat and cold therapy on the intraarticular and skin surface temperature of the knee. Arthritis and Rheumatism, February 1992; 35(2): 146-151.

Otberg N, Patzelt A, Rasulev U, Hagemeister T, Linscheid M, Sinkgraven R, Sterry W, Lademann J. The role of hair follicles in the percutaneous absorption of caffeine. Br J Clin Pharmacol. 2008 Apr;65(4):488-92. Epub 2007 Dec 7.

Palmer KT, Walsh K, Bendall H, et al. Back pain in Britain: comparison of two prevalence surveys at an interval of 10 years. BMJ (Clinical Research Ed.). 2000; 320(7249):1577-1578.

Park KS, Choi JK, Park YS. Cardiovascular regulation during water immersion. Appl Human Sci. 1999 Nov;18(6):233-41.

Pilgram GS, Engelsma-van Pelt AM, Bouwstra JA, Koerten HK. Electron diffraction provides new information on human stratum corneum lipid organization studied in relation to depth and temperature. J Invest Dermatol. 1999 Sep;113(3):403-9.

Pittler M.H., Karagülle M.Z., Karagülle M., Ernst E., Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatology 2006;45(7):880-884.

Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa , Stanowiska w sprawie nowej propozycji finansowanie zabiegów kręgosłupa w Polsce.2010 www. spine.org.pl

Ponikowska Irena, Ferson David. Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa. Medi Press Warszawa 2008

Prentice WE (1982). An electromyographic analysis of the effectiveness of heat or cold and stretching for inducing relaxation in injured muscle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy,3(3): 133-140.

Reid RW, Foley JM, Prior BM, Weingand KW, Meyer RA. Mild Topical Heat Increases Popliteal Blood Flow As Measured by MRI. Med Sci Sports Exer 1999; 31(5): 208

Roberts MS, Harlock E. Effect of repeated skin application on percutaneous absorption of salicylic acid. J Pharm Sci. 1978 Dec;67(12):1685-7.

Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: Biophysical effects. Physical Therapy, 2001, 81: 1351-1358.

Roskos KV, Maibach HI, Guy RH. The effect of aging on percutaneous absorption in man. J Pharmacokinet Biopharm. 1989 Dec;17(6):617-30.

Rougier A, Dupuis D, Lotte C, Roguet R, Wester RC, Maibach HI. Regional variation in percutaneous absorption in man: measurement by the stripping method. Arch Dermatol Res. 1986;278(6):465-9.

Rougier A, Lotte C, Maibach HI. In vivo percutaneous penetration of some organic compounds related to anatomic site in humans: predictive assessment by the stripping method. J Pharm Sci. 1987 Jun;76(6):451-4.

Sawyer PC, Unl TL, Mattacola CG, Johnson DL, Yates JW. (2003) Effects of moist heat on hamstring flexibility and muscle temperature. Journal of Strenght and Conditioning Research, 17(2):285-290.

Schaefer H, Zesch A, Stüttgen G. Penetration, permeation, and absorption of triamcinolone acetonide in normal and psoriatic skin. Arch Dermatol Res. 1977 May 27;258(3):241-9.

Scheuplein RJ, Blank IH. Permeability of the skin. Physiol Rev. 1971 Oct;51(4):702-47.

Scheuplein RJ, Ross LW. Mechanism of percutaneous absorption. V. Percutaneous absorption of solvent deposited solids. J Invest Dermatol. 1974 Apr;62(4):353-60.

Sherman G., Zeller L., Ariel A., Friger M., Harari M., Sukenik S., Intermittent Balneotherapy at the Dead Sea Area for Patients with Knee Osteoarthritis. IMAJ February 2009: Vol 12:88-93.

Shiraishi M, Schou M, Gybel M, Christensen NJ, Norsk P. Comparison of acute cardiovascular responses to water immersion and head-down tilt in humans. J Appl Physiol. 2002 Jan;92(1):264-8.

Siegler RW. Fatal heatstroke in a young woman with previously undiagnosed Hashimoto's thyroiditis. J.Forensic. Sci. 1998; 43: 1237-1240.

Srámek P, Simecková M, Janský L, Savlíková J, Vybíral S. Human physiological responses to immersion into water of different temperatures. Eur J Appl Physiol. 2000 Mar;81(5):436-42.

Starkie RL, Hargreaves M, Lambert DL, Proietto J, Febbraio MA, (1999). Effect of temperature on muscle metabolism during submaximal exercise in humans. Experimental Physiology, 84(4): 775-784.

Stocks JM, Patterson MJ, Hyde DE, Jenkins AB, Mittleman KD, Taylor NA. Effects of immersion water temperature on whole-body fluid distribution in humans. Acta Physiol Scand. 2004 Sep;182(1):3-10.

Sved S, McLean WM, McGilveray IJ. Influence of the method of application on pharmacokinetics of nitroglycerin from ointment in humans. J Pharm Sci. 1981 Dec;70(12):1368-9.

Tajima F, Sagawa S, Claybaugh JR, Shiraki K.Renal, endocrine, and cardiovascular responses during head-out water immersion in legless men. Aviat Space Environ Med. 1999 May;70(5):465-70.

Tan G, Peng Xu,  Lawson LB, Jibao He, Lucia C. Freytag,John D. Clements,  Vijay T. John Hydration . Effects on Skin Microstructure as Probed by High-Resolution Cryo-Scanning Electron Microscopy and Mechanistic Implications to Enhanced Transcutaneous Delivery of BiomacromoleculesJ Pharm Sci. 2010 February; 99(2): 730-740.

Taylor BF, Waring CA, Brashear TA. (1995). The effects of therapeutic application of heat or cold followed by static stretch on hamstring muscle length. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 21(5):283-286.

Treffel P, Muret P, Muret-D'Aniello P, Coumes-Marquet S, Agache P. Effect of occlusion on in vitro percutaneous absorption of two compounds with different physicochemical properties. Skin Pharmacol. 1992;5(2):108-13.

van Tubergen A, Landewé R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M, Falkenbach A, Genth E, Thè HG, van der Linden S. Combined Spa-Exercise Therapy Is Effective in Patients With Ankylosing Spondylitis: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care & Research 2001;45(5):430-438.

.

Warner RR, Stone KJ, Boissy YL. Hydration disrupts human stratum corneum ultrastructure. J Invest Dermatol. 2003 Feb;120(2):275-84.

Watenpaugh DE, Pump B, Bie P, Norsk P. Does gender influence human cardiovascular and renal responses to water immersion? J Appl Physiol. 2000 Aug;89(2):621-8.

Wedig JH, Maibach HI. Percutaneous penetration of dipyrithione in man: effect of skin color (race). J Am Acad Dermatol. 1981 Oct;5(4):433-8.

Wesley NO, Maibach HI. Racial (ethnic) differences in skin properties: the objective data. Am J Clin Dermatol. 2003;4(12):843-60.

Wester RC, Maibach HI. Relationship of topical dose and percutaneous absorption in rhesus monkey and man. J Invest Dermatol. 1976 Oct;67(4):518-20.

Wester RC i Maibach HI Regional variation in percutaneous absorption. W: Bronaugh RL i Maibach HI eds. Percutaneous absorption: drugs-cosmetics- mechanisms-methodology, 3rd ed. New York, Marcel Dekker,1999: pp 107-116 (Drugs and the Pharmaceutical Sciences Vol. 97)

Wester RC, Noonan PK, Maibach HI. Frequency of application on percutaneous absorption of hydrocortisone. Arch Dermatol. 1977 May;113(5):620-2

Wester RC, Noonan PK, Maibach HI. Variations in percutaneous absorption of testosterone in the rhesus monkey due to anatomic site of application and frequency of application. Arch Dermatol Res. 1980;267(3):229-35.

Weston CEM, O'Hare JP, Evans JM, Corral RJM. Haemodynamic changes in man during immersion in water at different temperatures. Clinical Science,1987, 73: 613-616.

Whitney JD, Wickline MM . Treating chronic and acute wounds with warming: Review of the science and practice implications. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 2003, 30(4): 199-209.

World Health Organization Technical Report Series. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium. 2003; 919:i-x, 1-218, back cover

WHO. Environmental Health Criteria 235. DERMAL ABSORPTION 2006

Wyper DJ, McNiven DR,(1976). Effects of some physiotherapeutic agents on skeletal muscle blood flow. Physiotherapy, 62: 83-85.

Zhai H, Ebel JP, Chatterjee R, Stone KJ, Gartstein V, Juhlin KD, Pelosi A, Maibach HI. Hydration vs. skin permeability to nicotinates in man. Skin Res Technol. 2002 Feb;8(1):13-8.

Yun SH, Choi JK, Park YS. Cardiovascular responses to head-out water immersion in Korean women breath-hold divers. Eur J Appl Physiol. 2004 May;91(5-6):708-11.

Yurtkuran M., Ay A., Karakoç Y., Improvement of the clinical outcome In Ankylosing Spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spain 2005;72:303-308.

Yurtkuran M., Yurtkuran M., Alp A., Nasircilar A., Bingöl Ü., Altan L., Sarpdere G., Balneotherapy and tap water therapy in the treatment of knee osteoarthritis. Rheumatol Int 2006; 27:19-27.

Adres do korespondencji

Artur Smolka

NZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe Ośrodek Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej ”OAZA”

88-100 Inowrocław, ul. Świętokrzyska 76

Tel . [phone], e-mail: [e-mail]

---