OCENA PACJENTA

W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA

mgr Wioletta
Palczewska
Kolegium
Karkonoskie w
Jeleniej Górze

WSPÓŁCZESNY STANDARD

RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

1.

Umiejętność rozpoznania

zagrożenia życia / zdrowia

2.

Stabilizację podstawowych

funkcji życiowych

3.

Kwalifikowany transport do

właściwego szpitala

UDZIELANIE POMOCY WG ZASADY

ABCDE:

1.

Umiejętność udrożnienia dróg

oddechowych /A - airway/

2.

Umiejętność wspomagania

oddechu /B - breathing/

3.

Umiejętność wspomagania

krążenia /C - circulation/

4.

Ocena stanu świadomości /D -

disability/

5.

Zbadanie rozebranego

chorego /E = exposure/

PROCEDURY PODCZAS

TRANSPORTU:

•

Monitorowanie stanu
chorego /M - monitoring/

•

Opieka /N - nursing/

•

Tlenoterapia /O -
oxygenation/

•

Walka z bólem /P-R - pain
relief

•

Sedacja jeśli wskazana /S
- sedetaion

•

Kwalifikowany transport /T
- transportation/

OCENA PACJENTA –

OCENA PACJENTA –

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

WSTĘPNE.

WSTĘPNE.

1.

Zapewnij środki ochrony
osobistej.

2.

Popatrz na pacjenta i oceń
wrażenia ogólne.

3.

Oceń świadomość pacjenta:

Odpowiada na
pytania i reaguje
prawidłowo na
polecenia.

Ma drożne drogi
oddechowe.
Oddycha i ma
zachowaną perfuzję
mózgową.

Wypowiada
krótkie
zdania.

Może mieć
problemy
oddechowe.

BRAK

REAKCJI

STAN

STAN

KRYTYCZNY!!!

KRYTYCZNY!!!

4.

Wcześnie rozpocznij monitorowanie
czynności życiowych.

5.

Każdemu krytycznemu pacjentowi
podłącz:



pulsoksymetr,



monitor EKG,



aparat do pomiaru RR.

6.

Uzyskaj dostęp dożylny i pobierz próbkę
krwi do badania.

OCENA PACJENTA W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA –

PODSTAWOWE ZASADY

I.

I.

BADANIE PACJENTA WEDŁUG

SCHEMATU: ABCDE

A

DROŻNOŚĆ DRÓG
ODDECHOWYCH

(Airway)

B

ODDECH

(Breathing)

C

KRĄŻENIE

(Circulation)

D

CSN

(Disability)

E

EKSPOZYCJA

(Exposure)

II.

II.

PEŁNA OCENA WSTĘPNA I JEJ

REGULARNE POWTARZANIE

III.

III.

LECZENIE STANÓW

ZAGRAŻAJĄCYCH ŻYCIU

PRZED PRZEJŚCIEM DO

NASTĘPNEJ CZĘŚCI OCENY.

IV.

IV.

OCENA EFEKTÓW LECZENIA.

V.

V.

ROZPOZNANIE POTRZEBY

WEZWANIA DODATKOWEJ

POMOCY.

VI.

VI.

WCZESNE WEZWANIE

POMOCY (NP. ZESPÓŁ MET).

VII.

VII.

ZAANGAŻOWANIE

WSZYSTKICH CZŁONKÓW

ZESPOŁU.

VIII.

VIII.

SKUTECZNA KOMUNIKACJA.

IX.

IX.

UKIERUNKOWANIE

WSTĘPNEGO LECZENIA NA

UTRZYMANIE FUNKCJI

ŻYCIOWYCH I UZYSKANIE

POPRAWY KLINICZNEJ STANU

PACJENTA.

SCHEMAT ABCDE

A –

A –

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

1.

1.

Poszukaj objawów niedrożności dróg

Poszukaj objawów niedrożności dróg

oddechowych:

oddechowych:



oddech paradoksalny,

oddech paradoksalny,



uruchomienie dodatkowych mięśni

uruchomienie dodatkowych mięśni

oddechowych,

oddechowych,



sinica ośrodkowa (objaw późny),

sinica ośrodkowa (objaw późny),



głośny szmer wdechowo –

głośny szmer wdechowo –

wydechowy (niedrożność częściowa),

wydechowy (niedrożność częściowa),



brak szmerów oddechowych

brak szmerów oddechowych

(niedrożność całkowita).

(niedrożność całkowita).

SCHEMAT ABCDE

A –

A –

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

2.

Traktuj niedrożność dróg oddechowych, jako stan

bezpośredniego zagrożenia życia.

3.

Natychmiast uzyskaj pomoc osoby doświadczonej.

4.

Zastosuj środki zmierzające do uzyskania drożności

dróg oddechowych (proste rękoczyny udrażniające,

odessanie wydzieliny, rurka ustno – gardłowa,

maska krtaniowa, combitube. Rozważ intubację).

5.

Podaj tlen o wysokim stężeniu używając maski z

rezerwuarem. Podawj tlen w przepływie 10l/min.

6.

Utrzymuj PaO2 tak blisko wartości prawidłowych,

jak to tylko możliwe (ok. 13kPa lub 100 mmHg,

saturacja w granicach 90 – 92%))

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

ZIDENTYFIKUJ I LECZ STANY

ZIDENTYFIKUJ I LECZ STANY

BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA.

BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA.

1.

Patrz, słuchaj i próbuj wyczuć objawy

zaburzeń oddechowych (tj.):



nadmierna potliwość,



sinica centralna,



użycie dodatkowych mięśni oddechowych,



zmiana toru oddychania.

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

2.

Policz częstość oddechów:

Brak oddechu
Mniej niż
5/min
Więcej niż
36/min

STAN

STAN

ZAGROŻENIA

ZAGROŻENIA

ŻYCIA!!!

ŻYCIA!!!

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

3.

Oceń tor, głębokość i symetrię
oddechu.

4.

Zwróć uwagę na wypełnienie
żył szyjnych.

5.

Zanotuj stężenie tlenu w
mieszaninie oddechowej.

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

6.

Oceń dźwięki powstające przy
oddychaniu:

DŹWIĘK

DŹWIĘK

BULGOTANI

BULGOTANI

A

A

OBECNOŚĆ

OBECNOŚĆ

WYDZIELINY

WYDZIELINY

STRIDOR

STRIDOR

LUB ŚWIST

LUB ŚWIST

NIEDROŻNOŚĆ

NIEDROŻNOŚĆ

DRÓG

DRÓG

ODDECHOWYC

ODDECHOWYC

H

H

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

7.

Opukaj pola płucne:

WYPUK
BĘBENKOWY,
BRAK LUB
ŚCISZENIE
SZMERÓW
ODDECHOWYCH

ODMA

WYPUK
STŁUMIONY

PŁYN W
OPŁUCNEJ

SCHEMAT ABCDE

B –

ODDYCHANIE

8.

Oceń położenie tchawicy.

9.

Zbadaj palpacyjnie klatkę piersiową
w celu wykrycia odmy podskórnej
lub trzeszczeń (prawdopodobnie
odma opłucna). 

10.

Jeżeli stwierdzisz brak oddechu –

natychmiast rozpocznij wentylację
płuc.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

PAMIĘTAJ, ŻE HIPOWOLEMIA JEST JEDNĄ Z

ODWRACALNYCH PRZYCZYN NZK

1.

Oceń kolor dłoni i palców:

 



sine,



różowe,



marmurkowe,



blade.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

2.

Oceń temperaturę kończyn.

3.

Oceń nawrót kapilarny.

4.

Oceń wypełnienie żył szyjnych.

5.

Określ częstość tętna.

6.

Zbadaj tętno obwodowe i porównaj je z tętnem
centralnym.Zwróć uwagę na jego:



 obecność,



jakość,



miarowość,



symetrię.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

7.

Zmierz ciśnienie tętnicze krwi

NISKIE
CIŚNIENIE
SKURCZOWE

ROZSZERZENIE
NACZYŃ
TĘTNICZYCH (NP.
ANAFILAKSJA LUB
SEPSA)

MAŁA
AMPLITUD
A

WSTRZĄS
KARDIOGENNY
LUB
HIPOWOLEMIA.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

8.

Osłuchaj tony serca: 



czy są słyszalne?



czy słyszysz szmery?



czy słyszalna częstość pracy serca
jest zgodna z wyczuwalnym tętnem?

9.

 Sprawdź, czy nie występują
krwawienia zewnętrzne, krwawienia z
ran lub drenów.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

10.

Zwróć uwagę na diurezę (cewnik w pęcherzu

moczowym).

11.

Oceń, czy nie występuje tamponada serca.

12.

Uzyskaj jeden lub więcej dostępów dożylnych

przy pomocy kaniul o szerokim świetle (12-

16).

13.

Z uzyskanego dostępu pobierz krew do badań:



hematologicznych, biochemicznych, układu

krzepnięcia, mikrobiologicznych, próby

krzyżowej.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

14.

Rozpocznij płynoterapię:



przy prawidłowym RR – 500 ml ogrzanych

krystaloidów,



przy niskim RR – 1000 ml,



u pacjentów z niewydolnością krążenia – 250 ml.

14.

Po każdym BOLUSIE płynów osłuchuj pola

płucne. Rozważ pomiar OCŻ.

15.

Regularnie powtarzaj ocenę pracy serca i RR (co

5 minut)

16.

 Jeśli stan chorego nie ulega poprawie powtórz

BOLUS płynów.

SCHEMAT ABCDE

C –

KRĄŻENIE

17.

Jeśli stwierdzisz objawy niewydolności krążenia:

(duszność, przyspieszoną częstość pracy serca,

nadmierne wypełnienie żył szyjnych, obecność

trzeciego tonu serca, trzeszczeń nad polami

płucnymi) zmniejsz szybkość lub zaprzestaj

podawania płynów i rozważ podanie leków

inotropowych lub wazopresyjnych).

18.

Jeśli u pacjenta pierwotnie występował ból w

klatce piersiowej i podejrzewasz OZW wykonaj

12 – sto odprowadzeniowe EKG i podaj

pacjentowi

MONA

(

M

orfina,

T

len,

N

itrogliceryna,

A

spiryna).

Jeśli pacjent siedzi i

rozmawia z tobą, to

pacjent nie ma

migotania

komór, nieważne co

pokazuje monitor.

SCHEMAT ABCDE

D –

ZABURZENIA STANU

ŚWIADOMOŚCI

1.

Oceń i lecz nieprawidłowości w zakresie

ABC – wyklucz lub lecz niedotlenienie i

hipotensję.

2.

Na podstawie oceny dokumentacji

wyklucz odwracalną depresję CSN.

3.

Oceń źrenice:



wielkość,



symetrię,



reakcję na światło.

SCHEMAT ABCDE

D –

ZABURZENIA STANU

ŚWIADOMOŚCI

4.

Wykonaj szybką ocenę stanu
świadomości pacjenta przy pomocy
skali

AVPU

:

A – ALERT

– ZORIENTOWANY,

V – VOCAL

– REAGUJĄCY NA GŁOS,

P – PAIN

– REAGUJĄCY NA BÓL,

U – UNRESPONSIVE

– NIE REAGUJĄCY

NA ŻADNE BODŹCE.

Alternatywnie możesz zastosować skalę GCS.

SCHEMAT ABCDE

D –

ZABURZENIA STANU

ŚWIADOMOŚCI

5.

Oznacz poziom glukozy w celu
wykluczenia hipoglikemii.

6.

Jeżeli poziom glukozy jest poniżej 3
mmol/l podaj dożylnie 50 ml 10%
roztworu glukozy.

7.

Nieprzytomnego pacjenta ułóż w
pozycji bezpiecznej.

SCHEMAT ABCDE

E –

EKSPOZYCJA PACJENTA

1.

Zbierz dokładny wywiad na temat pacjenta:



od pacjenta,



od rodziny,



od znajomych,



ze środowiska.

2.

Zapoznaj się z dokumentacją pacjenta.

3.

Zwróć uwagę na wyniki badań laboratoryjnych i

radiologicznych.

4.

Bardzo dokładnie poprowadź proces pielęgnowania

zwracając uwagę na rozpoznanie pielęgniarskie,

określenie celu i planu opieki. Dokonaj oceny

zastosowanego leczenia ze szczególnym

uwzględnieniem reakcji pacjenta na prowadzoną

terapię.