28.02.2011 r.

Pielęgniarska ocena pacjenta z chorobą układu neurologicznego.

1. Do celów oceny pielęgniarskiej wg Hickey zalicza się;

- utworzenie bazy danych,

- identyfikację obecności podstawowej dysfunkcji ukł. Nerwowego,

- identyfikację stanów bezpośrednio zagrażających życiu pacjenta,

- zgromadzenie danych stanowiących podstawę diagnozy pielęgniarskiej,

- określenie wpływu dysfunkcji neurologicznej na funkcjonowanie biopsychospołeczne pacjenta,

- określenie potrzeb i problemów pielęgnacyjnych oraz umożliwianie ewentualnej modyfikacji planu opieki przez porównanie wyników oceny bieżącej z wynikami oceny poprzedzającej.

2. Wyróżniamy oceny;

- wyjściowa,

- bieżąca,

- porównawcza,

- końcowa.

- Ocena wyjściowa- zwykle formułowana jest w trakcie przyjmowania chorego na oddział lub krótko potem. Zakres zgromadzonych danych obejmuje dane demograficzne, dane osobiste itp.

- Ocena bieżącą – formułowana jest równocześnie z przebiegiem procesu pielęgnowania w różnych punktach planu.

- Ocena porównawcza- porównanie aktualnej z poprzednią oceną.

- Ocena końcowa- kończy dany etap opieki nad chorym , formułowana jest przed wypisem chorego ze szpitala.

3. Metody oceny;

- wywiad,

- obserwacja,

- badanie fizykalne,

- pomiar,

- analiza dokumentacji medycznej.

- Wywiad- jest zaplanowaną, swobodną lub ukierunkowaną zgodnie z układem pytań w arkuszu oceny, rozmową z chorym lub osobami bliskimi. Do wywiadu zalicza się; utrzymanie kontaktu wzrokowego, potwierdzenie odbioru informacji, zachęcenie chorego do kontynuowania rozmowy.

- Obserwacja- gromadzenie danych przez zamierzone spostrzeganie wyglądu, zachowania i reakcji pacjenta. W zależności od potrzeby może być jawna lub ukryta.

- Pomiar- ciepłoty, masy ciała, ciśnienia tętniczego, stanu świadomości, poziomu aktywności.

- Analiza dokumentacji medycznej- w tym historii choroby, badania neurologicznego, badań pracownianych.

Komponenty pielęgniarskiej oceny neurologicznej.

1. Komponenty obejmują;

- stan świadomości,

- objawy ze strony źrenic i ruchomości gałek ocznych,

- podstawowe parametry życiowe,

- elementy układu ruchu zwłaszcza napięcie i siłę mięśniową.

- stan świadomości- oznacza zdawanie sobie sprawy ( myślenie i przeżywanie) z istnienia środowiska zewnętrznego. Wyróżniamy dwa aspekty ; ilościowy i jakościowy.

Aspekt ilościowy- odnosi się do przytomności- zdolność do utrzymania stanu czuwania i wzbudzenia stanu czuwania i wzbudzenia kory mózgu. Zaburzenia świadomości ilościowej objawiają się osłabieniem lub zanikiem wrażliwości na stymulację oraz reaktywności na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne.

Aspekt jakościowy- będąc świadomym ( przytomnym ), w znaczeniu opisanym powyżej, człowiek jednocześnie jest świadomy czegoś czyli doświadczeń cielesnych. Zaburzenia objawiają się;

- upośledzeniem procesów poznawczych,

- sprawności intelektualnej,

- spójności myślenia,

- pogorszenia rozumienia i kojarzenia,

- zanikiem krytycyzmu,

- ubóstwem ruchowym.

2. Ocena stanu świadomości- Skala Glasgow, oceniamy;

- Odpowiedź słowną,

- otwieranie oczu,

- odpowiedź ruchową.

Suma odpowiedzi może wynosić od 3 do 5 punktów;

14-15 stan dobry,

11-13 stan średni,

5-7 stan ciężki,

3-4 stan krytyczny.

3. Senność- oznacza silą tendencję do zasypiania na tle ogólnie zmniejszonej aktywności psychoruchowej.

4. Stan przedśpiączkowy- oznacza brak stanu czuwania ( sen patologiczny ). Chory reaguje jedynie na silne, powtarzalne bodźce zewnętrzne.

5. Śpiączka- oznacza brak stanu czuwania. Głębokość śpiączki określa się za pomocą stopnia zniesienia odruchów ( rogówkowego ) oraz reakcji ruchowych czy autonomicznych.

W odniesieniu do chorego z zaburzeniami świadomości formułuje się 2 zasadnicze kategorie problemów;

- I – dotyczy podstawowej patologii i wówczas problemy mają charakter interdyscyplinarny, a ich rozwiązanie wymaga współpracy różnych członków zespołu terapeutycznego.

- II- odnosi się do możliwych powikłań związanych z deficytem neurologicznym i unieruchomieniem. Problemy w tym przypadku mają charakter niezależnych diagnoz pielęgniarskich, a ich rozwiązanie jest możliwe dzięki samodzielnym działaniom pielęgnacyjnym.

Uzupełnieniem oceny stanu świadomości jest ocena źrenic. Jest ona szczególnie istotna u chorych nieprzytomnych i u pacjentów splątanych. U zdecydowanej większości ludzi źrenice są okrągłe o równych brzegach, 3,5 mm.

- Źrenice szpilkowate- małe, ledwo widoczne. Obserwuje się m.in. u osób po zatruciu pochodnymi opium i u chorych z ogniskowym uszkodzeniem mostu.

- Źrenice małe- są większe niż szpilkowate lecz mniejsze niż przeciętnie. Występują u osób zdrowych w intensywnym świetle jak również w śpiączce spowodowanej zaburzeniami metabolicznymi.

- Źrenice w położeniu pośrednim- połowę średnicy stanowi źrenica a drugą połowę- tęczówka.

- Źrenice szerokie- są tak duże, że tęczówka stanowi ledwo zauważalny otaczający ją pierścień.

- Źrenice duże- są większe niż przeciętnie. Zauważane po zażyciu amfetaminy.

6. Nerwy czaszkowe;

1. węchowy,

2. wzrokowy,

3. okoruchowy,

4. bloczkowy,

5. trójdzielny,

6. odwodzący,

7. twarzowy,

8. przedsionkowo- ślimakowy,

9. językowo- gardłowy,

10. błędny,

11. dodatkowy,

12. podjęzykowy.

7. Oftamoplegia- czyli porażenie jednego lub większej liczby mięśni ruchowych gałki ocznej. Nerw; 3,4,6.

8. Diplopia- podwójne widzenie.

9. Oczopląs- mimowolny ruch gałek, którego pacjent nie odczuwa.

10. Oddychanie- uczestniczy w nim układ oddechowy, mięśnie poprzecznie prążkowane, krew, układ krwionośny i układ krążenia.

11. Typy oddechu patologicznego;

- Oddech Chyne’a – Stokesa- ( hiperwentylacja, naprzemiennie z bezdechem ). Obserwuje się m. In. W uszkodzeniu obu półkul międzymózgowia.

- Ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja- ( miarowe, głębokie i szybki oddechy 20-40/min ). Może być obecna w uszkodzeniu śródmózgowia.

- Oddech apneustyczny- zatrzymanie oddychania podczas maksymalnego wdechu.

- Oddech klasterowy- ( okresy gwałtownego oddechu, naprzemiennie z okresami bezdechu ). Występuje w uszkodzeniu opuszki rdzenia i dolnej części mostu.

- Oddech ataktyczny Biota- zupełnie niemiarowy tryb oddechowy.

12. Temperatura ciała- ciepłotę ciała utrzymuje na stałym poziomie ośrodek termoregulacji znajdujący się w przedwzrokowej części przedniego podwzgórza.

13. Hipertermia- organizm produkuje dużą ilość ciepła, ale go nie oddaje- tzw. „udar cieplny”.

Elementy układu ruchu.

1. Napięcie mięśniowe- to zdolność mięśni do przeciwdziałania skurczom biernym rozciąganiu.

2. Zaburzenia napięcia mięśniowego;

- wzmożone napięcie ( hipertonia, spastyczność),

@ Hipertonia- zwiększenie napięcia mięśni szkieletowych, np. w wyniku udarów mózgowych.

@ Spastyczność- zaburzenie ruchowe, objawiające się wzmożonym napięciem mięśniowym lub sztywnością mięśni, związane z ich nieprawidłową reakcją na bodźce, które w zależności od przyczyny, czasu trwania i rodzaju schorzenia, może przybierać różne postaci. Spastyczność prowadzi do przykurczów i osłabienia mięśni głównie kończyn, a w konsekwencji do ograniczenia ruchów.

- sztywność- siła konieczna do uzyskania jednostkowego przemieszczenia – odkształcenia.

- osłabione napięcie mięśniowe.

3. Sztywność mięśniowa- to zdolność do pokonania oporów zewnętrznych lub przeciwstawianie się im kosztem wysiłku mięśniowego. Niedowładowi spowodowanemu uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego towarzyszy wzmożone napięcie mięśniowe, dolny neuron- osłabione napięcie.

4. Zakresy ruchów;

Ruchy mimowolne ( hiperkinezy) wykonywane są niezależnie od woli chorego, przeważnie niemożliwe do opanowania.

Wyróżniamy;

- drżenie - to rytmiczne, oscylacyjne ruchy mimowolne różnych części ciała wywołane naprzemiennymi lub synchronicznymi skurczami mięśni antagonistycznych. Występuje w spoczynku, gdy kończyny nie muszą przeciwstawiać się sile grawitacji

- ruchy pląsawicze - to ruchy niezależne od naszej woli i występują zawsze, nierzadko już w początkowym okresie choroby.

- atetozę- niezależne, nierytmiczne, powolne ruchy zlokalizowane w kończynach górnych, których największe natężenie dotyczy ich dystalnych ( końcowych ) odcinków, osiągając największe nasilenie w obrębie palców.

- balizmu- polega na występowaniu zamaszystych gwałtownych ruchów kończyn. Wyrażnie zaznaczona jest przewaga mięśni proksymalnych- dosiebnych.

- hemibalizm- charakteryzuje się występowaniem ograniczonych do jednej połowy ciała gwałtownych, obszernych ruchów części proksymalnych ( dosiebnych) kończyn. Ma zazwyczaj postać wymachów kończyną o dużej amplitudzie.

- tiki;

@ echolalia- zaburzenie myślenia, objawiające się jako niepotrzebne powtarzanie słów lub zwrotów wypowiedzianych przez inne osoby.

@ palilalia- mimowolne powtarzanie własnych słów lub sylab. Jest to tik występujący m.in. u osób cierpiących na zespół Tourette’a.

- akatyzję- przymus poruszania się jak krzyżowanie i rozprostowywanie nóg, dotykanie głowy, przebieranie nogami.

5. Czucie powierzchowne- ból, dotyk, temperatura.

Czucie głębokie- zaburzenia w tym obszarze są nadzwyczaj częste u osób z autyzmem. Osoby z zaburzeniami mają poważne problemy z precyzją ruchów.

6. Funkcje poznawcze;

- Orientacja allopsychiczna, autopsychiczna,

- pamięć krótkotrwała, długotrwała.

7. Zakresy ruchów;

- płaszczyzna strzałkowa,

- płaszczyzna czołowa,

- płaszczyzna poprzeczna,

- płaszczyzna skrętna.

Wybrane zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych.

1. Zaburzenia połykania- dysfagia- występują w przebiegu wielu chorób układu nerwowego, m.in. w chorobach naczyniowych, demielinizacyjnych, w guzach mózgu, miastenii i miopatiach.

2. Za sprawne połykanie odpowiadają nerwy czaszkowe; 5,7,9,10,11,12.

3. Podczas hospitalizacji kładziemy nacisk na zakres samo opieki i podstawowych czynności życia codziennego.

4. Funkcje pęcherza moczowego i jelita grubego- neurogenne zaburzenia funkcji pęcherza moczowego mogą występować u chorych z uszkodzeniem na poziomie nerwów obwodowych rdzenia kręgowego, pnia mózgu i kory mózgu.

Przejawiają się;

- zaburzeniami magazynowania, będą objawiały się częstomoczem (>8 mikcji na dobę),parciem naglącym.

W ocenie funkcji pęcherza oceniamy;

- częstość mikcji w ciągu dnia i nocy,

- ilość wydalanego moczu,

- epizody moczenia się,

- zdolność utrzymania moczu,

- uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego.

Ocena zaburzeń funkcji jelita grubego ( 2 typy zaburzeń neurogennych);

- zaparcia- utrudniona lub nieczęsta defekacja.

- nietrzymanie stolca

5. Psychologiczna reakcja pacjenta na chorobę i dysfunkcję neurologiczną;

- zagrożenie życia w niektórych chorobach,

- pojawienie się i narastanie różnego rodzaju dysfunkcji i deficytów; ruchowych, komunikowania się, połykania, wydzielania, poznawczych, seksualnych,

- pojawienie się określonych strat osobistych tj.; utrata niezależności w czynnościach życiowych, utrata lub ograniczenie zdolności samoegzystencji.

Ocena pielęgniarska jest kluczowym etapem procesu pielęgnowania, gdyż stanowi podstawę do diagnozy pielęgniarskiej.

6. Zakresy ruchów;

- pronacja, supinacja ( P- podłoga, S- sufit),

- zginanie, prostowanie,

- przywodzenie, odwodzenie.