CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE

KINETYKĘ LEKÓW

KINETYKĘ LEKÓW

–

wiek

wiek

–

masa ciała

masa ciała

–

płeć

płeć

–

ciąża

ciąża

–

dieta

dieta

–

czynniki środowiska

czynniki środowiska

–

genotypy

genotypy

–

choroby

choroby

–

interakcje (leki, składniki

interakcje (leki, składniki

diety)

diety)

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE

ODPOWIEDŹ ORGANIZMU NA

ODPOWIEDŹ ORGANIZMU NA

PODANY LEK

PODANY LEK

–

–

Indywidualna

zmienność

reakcji

Indywidualna

zmienność

reakcji

farmakodynamicznych

farmakodynamicznych

–

–

Zaburzenia kinetyki leków na każdym z

Zaburzenia kinetyki leków na każdym z

etapów ich losów w organizmie:

etapów ich losów w organizmie:





wchłanianie

wchłanianie





dystrybucja

dystrybucja





transport

transport





metabolizm

metabolizm





wydalanie

wydalanie

ROZBIEŻNOŚĆ MIĘDZY DAWKĄ

ROZBIEŻNOŚĆ MIĘDZY DAWKĄ

LEKU A WYNIKIEM DZIAŁANIA

LEKU A WYNIKIEM DZIAŁANIA

LECZNICZEGO

LECZNICZEGO

NIEPOWODZENIE TERAPEUTYCZNE

NIEPOWODZENIE TERAPEUTYCZNE

OBJAWY ZATRUCIA

OBJAWY ZATRUCIA

Ważne

Ważne

– dla leków o wąskim współczynniku terapeutycznym

– dla leków o wąskim współczynniku terapeutycznym

i dużej sile działania

i dużej sile działania

np. glikozydy nasercowe, leki przeciwarytmiczne,

np. glikozydy nasercowe, leki przeciwarytmiczne,

przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki,

przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki,

sulfonamidy, sole litu

sulfonamidy, sole litu

TERAPIA MONITOROWANA

TERAPIA MONITOROWANA

(TDM)

(TDM)

INDWIDUALIZOWANIE FARMAKOTERAPII

INDWIDUALIZOWANIE FARMAKOTERAPII

PRAKTYCZNE WYKORZYSTANIE

PRAKTYCZNE WYKORZYSTANIE

FARMAKOKINETYKI

FARMAKOKINETYKI

RACJONALIZACJA TERAPII

RACJONALIZACJA TERAPII

SKUTECZNOŚĆ

SKUTECZNOŚĆ

BEZPIECZEŃSTWO

BEZPIECZEŃSTWO

TERAPIA MONITOROWANA

TERAPIA MONITOROWANA

STĘŻENIAMI LEKÓW

STĘŻENIAMI LEKÓW

W PŁYNACH BIOLOGICZNYCH

W PŁYNACH BIOLOGICZNYCH

(surowica, krew, mocz i inne)

(surowica, krew, mocz i inne)

Działanie

zmierzające

do

takiego

Działanie

zmierzające

do

takiego

dawkowania

leków

dawkowania

leków

u chorego, aby stężenia mieściły się w

u chorego, aby stężenia mieściły się w

zakresie stężeń terapeutycznych dla danego

zakresie stężeń terapeutycznych dla danego

leku

leku

ZASADY TDM

ZASADY TDM

Podawanie wielokrotne – pomiar w stanie stacjonarnym

Podawanie wielokrotne – pomiar w stanie stacjonarnym

Stan stacjonarny – po 5 okresach półtrwania leku

Stan stacjonarny – po 5 okresach półtrwania leku

Nie wolno pobierać krwi na oznaczenie stężenia leku w

Nie wolno pobierać krwi na oznaczenie stężenia leku w

fazie dystrybucji

fazie dystrybucji

Wynik stężenia zawsze korelować ze stanem klinicznym

Wynik stężenia zawsze korelować ze stanem klinicznym

pacjenta

pacjenta

ISTOTA TERAPII

ISTOTA TERAPII

MONITOROWANEJ

MONITOROWANEJ

ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY DZIAŁANIEM

ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY DZIAŁANIEM

FARMAKOLOGICZNYM A STĘŻENIEM

FARMAKOLOGICZNYM A STĘŻENIEM

SUBSTANCJI LECZNICZEJ WE KRWI

SUBSTANCJI LECZNICZEJ WE KRWI

Digoksyna - wielkość dawki potrzebna do

Digoksyna - wielkość dawki potrzebna do

uzyskania założonego działania leczniczego

uzyskania założonego działania leczniczego

różni się u poszczególnych chorych od 50%

różni się u poszczególnych chorych od 50%

do 200%

do 200%

dawki podstawowej

dawki podstawowej

KRYTERIA WYBORU LEKÓW

KRYTERIA WYBORU LEKÓW

DO MONITOROWANIA

DO MONITOROWANIA

–

Wąski współczynnik terapeutyczny

Wąski współczynnik terapeutyczny

–

Niebezpieczne działania toksyczne i trudny

Niebezpieczne działania toksyczne i trudny

do uchwycenia

do uchwycenia

końcowy efekt kliniczny

końcowy efekt kliniczny

–

Znaczna współzależność między stężeniem a

Znaczna współzależność między stężeniem a

działaniem

działaniem

–

Zastosowanie w chorobach zagrażającym

Zastosowanie w chorobach zagrażającym

życiu

życiu

–

Farmakokinetyka nieliniowa

Farmakokinetyka nieliniowa

WSKAZANIA KLINICZNE

WSKAZANIA KLINICZNE

DO PODJĘCIA TERAPII

DO PODJĘCIA TERAPII

MONITOROWANEJ

MONITOROWANEJ

–

Brak spodziewanego efektu leczniczego lub wystąpienie

Brak spodziewanego efektu leczniczego lub wystąpienie

objawów toksycznych

objawów toksycznych

–

Brak możliwości kontroli skuteczności i siły farmakologicznego

Brak możliwości kontroli skuteczności i siły farmakologicznego

działania leku

działania leku

–

Objawy choroby zbliżone do objawów przedawkowania

Objawy choroby zbliżone do objawów przedawkowania

(digoksyna, teofilina)

(digoksyna, teofilina)

–

Różnice międzyosobnicze farmakokinetyki (wiek, genotyp)

Różnice międzyosobnicze farmakokinetyki (wiek, genotyp)

–

Współistnienie innych chorób (nerki, ciężkie schorzenia

Współistnienie innych chorób (nerki, ciężkie schorzenia

wątroby)

wątroby)

–

Możliwość interakcji

Możliwość interakcji

–

Leczenie wysokimi dawkami leków pod kontrolą stężenia

Leczenie wysokimi dawkami leków pod kontrolą stężenia

(ochrona przed toksycznym działaniem)

(ochrona przed toksycznym działaniem)

WYKAZ LEKÓW, KTÓRYCH

WYKAZ LEKÓW, KTÓRYCH

STOSOWANIE JEST ZALECANE

STOSOWANIE JEST ZALECANE

W OPARCIU O RUTYNOWĄ TDM

W OPARCIU O RUTYNOWĄ TDM

–

GLIKOZYDY NASERCOWE

GLIKOZYDY NASERCOWE

–

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

–

LEKI PRZECIWPADACZKOWE

LEKI PRZECIWPADACZKOWE

–

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI

PRZECIWDEPRESYJNE

PRZECIWDEPRESYJNE

–

ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE

ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE

–

TEOFILINA, METOTREKSAT, SOLE LITU

TEOFILINA, METOTREKSAT, SOLE LITU

–

CYKLOSPORYNA, TAKROLIMUS, SIROLIMUS

CYKLOSPORYNA, TAKROLIMUS, SIROLIMUS

–

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

GLIKOZYDY NASERCOWE

GLIKOZYDY NASERCOWE

–

Sytuacja, w której lekarz spostrzega istotną rozbieżność

Sytuacja, w której lekarz spostrzega istotną rozbieżność

między spodziewanym a uzyskiwanym efektem terapii

między spodziewanym a uzyskiwanym efektem terapii

–

Objawy choroby zbliżone do objawów powikłań

Objawy choroby zbliżone do objawów powikłań

ponaparstnicowych

ponaparstnicowych





OIOK

OIOK





ciężki stan chorego

ciężki stan chorego





interakcje

interakcje

np.

np.

wymioty lub arytmia komorowa –

wymioty lub arytmia komorowa –

objawy choroby podstawowej czy

objawy choroby podstawowej czy

przedawkowanie ?

przedawkowanie ?

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

–

Choroby wątroby (marskość, przewlekłe aktywne zapalenie,

Choroby wątroby (marskość, przewlekłe aktywne zapalenie,

toksyczne uszkodzenie, ostre wirusowe zapalenie, żółtaczka

toksyczne uszkodzenie, ostre wirusowe zapalenie, żółtaczka

mechaniczna np. propranolol)

mechaniczna np. propranolol)

–

Choroby nerek

Choroby nerek

–

Polimorfizm genetyczny (NAT2 - prokanamid, NAPA,

Polimorfizm genetyczny (NAT2 - prokanamid, NAPA,

propafenon)

propafenon)

–

Niewydolność krążenia (wstrząs sercopochodny - lidokaina -

Niewydolność krążenia (wstrząs sercopochodny - lidokaina -

wydłużenie t

wydłużenie t

1/2

1/2

, zawał - wzrost

, zawał - wzrost





1

1

-kwaśnej glikoproteiny -

-kwaśnej glikoproteiny -

słabsze działanie)

słabsze działanie)

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

LEKI

LEKI

PRZECIWPADACZKOWE

PRZECIWPADACZKOWE

–

Wąski współczynnik terapeutyczny

Wąski współczynnik terapeutyczny

–

Indywidualne różnice w farmakokinetyce (wiek,

Indywidualne różnice w farmakokinetyce (wiek,

ciąża)

ciąża)

–

Interakcje (wypieranie z białkami - salicylany,

Interakcje (wypieranie z białkami - salicylany,

sulfonamidy,

sulfonamidy,

kwas

kwas

walproinowy)

walproinowy)

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

–

Interakcje

Interakcje

–

Choroby serca, nerek, wątroby

Choroby serca, nerek, wątroby

–

Brak skuteczności działania, nasilenie objawów depresji

Brak skuteczności działania, nasilenie objawów depresji

–

Podeszły wiek: zaburzenia metabolizmu, wydalania, brak

Podeszły wiek: zaburzenia metabolizmu, wydalania, brak

współpracy chorego z lekarzem (compliance)

współpracy chorego z lekarzem (compliance)

–

Podawanie dużych dawek leków, podejrzanie

Podawanie dużych dawek leków, podejrzanie

przedawkowania

przedawkowania

–

Genetyczne uwarunkowany polimorfizm utleniania - duże

Genetyczne uwarunkowany polimorfizm utleniania - duże

międzyosobnicze różnice w eliminacji u EM i PM

międzyosobnicze różnice w eliminacji u EM i PM

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

ANTYBIOTYKI

ANTYBIOTYKI

AMINOGLIKOZYDOWE

AMINOGLIKOZYDOWE

–

Duża oto- i nefrotoksyczność

Duża oto- i nefrotoksyczność

–

Konieczność ich stosowania dłużej niż tydzień

Konieczność ich stosowania dłużej niż tydzień

–

Interakcje z innymi lekami nefro- i ototoksycznymi

Interakcje z innymi lekami nefro- i ototoksycznymi

(cefalosporyny, furosemid, kwas etakrynowy, metoksyfluran)

(cefalosporyny, furosemid, kwas etakrynowy, metoksyfluran)

–

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

–

Chorzy po transplantacji nerek poddani dializie

Chorzy po transplantacji nerek poddani dializie

otrzewnowej, hemodializie

otrzewnowej, hemodializie

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

LEKÓW

LEKÓW

–

Niewydolność nerek, wątroby

Niewydolność nerek, wątroby

–

Interakcje (salicylany,

Interakcje (salicylany,

sulfonamidy)

sulfonamidy)

–

Leczenie dużymi dawkami

Leczenie dużymi dawkami

METOTREKSAT

METOTREKSAT

–

Wąski współczynnik terapeutyczny

Wąski współczynnik terapeutyczny

–

Międzyosobnicze różnice w farmakokinetyce

Międzyosobnicze różnice w farmakokinetyce

–

Niewydolność nerek, wątroby

Niewydolność nerek, wątroby

–

Palacze i chorzy spożywający dużo tłuszczów - bardzo szybka eliminacja

Palacze i chorzy spożywający dużo tłuszczów - bardzo szybka eliminacja

TEOFILINA

TEOFILINA

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

MONITOROWANIA

MONITOROWANIA

LEKÓW

LEKÓW

–

Ze względu na toksyczność i wąski współczynnik

Ze względu na toksyczność i wąski współczynnik

terapeutyczny

terapeutyczny

–

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

–

Interakcje (kardiotoksyczność soli litu nasilają

Interakcje (kardiotoksyczność soli litu nasilają

środki znieczulenia ogólnego, indometacyna

środki znieczulenia ogólnego, indometacyna

,

,

tiazydowe leki moczopędne

tiazydowe leki moczopędne

)

)

LIT

LIT

–

Nefrotoksyczność

Nefrotoksyczność

–

Zróżnicowana farmakokinetyka u chorych

Zróżnicowana farmakokinetyka u chorych

–

Interakcje (substraty dla CYP3A4: erytromycyna,

Interakcje (substraty dla CYP3A4: erytromycyna,

werapamil

werapamil

,

,

doustne

doustne

środki antykoncepcyjne, androgeny, sok grejpfrutowy -

środki antykoncepcyjne, androgeny, sok grejpfrutowy -

zwiększenie toksyczności

zwiększenie toksyczności

osłabienie działania - dziurawiec, ryfampicyna, fenobarbital,

osłabienie działania - dziurawiec, ryfampicyna, fenobarbital,

fenytoina

fenytoina

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

KORZYŚCI Z TERAPII

MONITOROWANEJ

–

Ograniczenie zużycia drogich leków

Ograniczenie zużycia drogich leków

–

Skrócenie czasu hospitalizacji

Skrócenie czasu hospitalizacji

–

Zmniejszenie kosztów leczenia

Zmniejszenie kosztów leczenia

–

Leczenie wysokimi dawkami leków pod kontrolą stężenia

Leczenie wysokimi dawkami leków pod kontrolą stężenia

(metotreksat)

(metotreksat)

–

Racjonalizacja farmakoterapii

Racjonalizacja farmakoterapii