Najnowsze trendy
w
pediatrii
– wytyczne i
zalecenia
prof. dr hab. n. med.
Mieczysława Czerwionka – Szaflarska
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i
Gastroenterologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
2
Medycyna jest obecnie jedną z najbardziej
dynamicznie rozwijających się nauk.
Coroczny postęp w naukach medycznych
sprawia, że konieczna jest okresowa aktualizacja
klasyfikacji, wytycznych i zaleceń w pediatrii
• żywienie – witamina D3
– mleko
modyfikowane
* nukleotydy
* LC – PUFA
* prebiotyki
* probiotyki
– gluten
Plan
wykładu
3
• szczepienia ochronne – program przeciwko:
* gruźlicy
* odrze, śwince, różyczce
* Haemophilus influenzae typu b
* zakażeniu rotawirusem
* wzw typu B
* virusem HPV
• atopowe zapalenie skóry – inhibitory kalcyneuryny
• zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
– kryteria rzymskie III
• Helicobacter pylori – probiotyki
• GINA 2006 – wytyczne Światowej Inicjatywy
Zwalczania Astmy
Plan wykładu (cd)
4
Żywienie – witamina
D
3
łączne dobowe spożycie witaminy D
3
zawartej w diecie
oraz preparatach farmaceutycznych u noworodków i
niemowląt urodzonych o czasie oraz dzieci w wieku 2 –
18 lat powinno wynosić 400 j. m.
konieczność substytucji witaminy D
3
:
–
wyłączne karmienie naturalnie – zawsze (niezależnie
od tego czy matka przyjmuje preparaty zawierające
witaminę D
3
)
–
karmienie z wykorzystaniem pokarmów sztucznych –
uzupełnienie ilości witaminy zawartej w diecie do
wymaganej dawki dobowej
średnia zawartość witaminy D
3
w mieszankach
mlecznych:
–
40 – 60 j.m. wit. D
3
/100 ml – mieszanki początkowe
–
56 – 76 j.m. wit. D
3
/100ml – mieszanki następne
5
Żywienie – witamina
D
3
moment włączenia profilaktyki witaminą D
3
–
warunkowany obecnością lub brakiem substytucji
witaminy w diecie matki w ostatnim trymestrze ciąży:
–
substytucja obecna – 15 doba życia
–
substytucja nieobecna – 1 doba życia
w przypadku wystąpienia izolowanych objawów
(nieprawidłowa wielkość ciemienia, opóźnione
ząbkowanie, opóźnione pojawienie się jąder kostnienia
głowy kości udowej, nadmierne pocenie się dziecka):
–
nie ma wskazań do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D
3
–
w razie wątpliwości diagnostycznych – kontrola podstawowych
parametrów gospodarki wapniowo – fosforanowej oraz stężenia
witaminy D
3
6
Żywienie – mleka
modyfikowane
obligatoryjną jest okresowa weryfikacja i nowelizacja
składu mlek modyfikowanych i preparatów
mlekozastępczych stosowanych u niemowląt w Polsce.
tendencja do wzbogacania mlek modyfikowanych w:
–
nukleotydy
–
długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe
(Long Chain Poly – Unsaturated Fatty Acids – LC – PUFA)
–
prebiotyki
–
probiotyki
7
Nukleotydy w
mlekach
modyfikowanych
wzmacniają układ odpornościowy dziecka przez:
–
stymulację proliferacji, dojrzewania limfocytów
oraz aktywności komórek NK i makrofagów
–
sprzyjanie rozwojowi odpowiedzi typu Th1
wzmacniają odpowiedź na szczepionki
dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane
zawierające nukleotydy:
–
Bebilon 1, Bebilon 2, Bebilon 3 (Nutricia)
–
Bebilon HA 1 (Nutricia)
–
NAN 1 (Nestle)
8
LC – PUFA w
mlekach
modyfikowanych
nadal dyskutuje się pozytywne znaczenie LC – PUFA
na rozwój psychofizyczny i rozwój narządu wzroku
u niemowląt
Brich EE, Am J Clin Nutr 2005; 81: 871 – 879
Bouwstra H, Acta Pediatr 2005; 94: 26 – 32
Makrides M, Acta J Clin Nutr 2005; 81:1094 – 1101
dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane
zawierające LC – PUFA:
–
Bebilon 1, Bebilon HA 1, Bebilon Nenatal (Nutricia),
–
NAN HA 1 i NAN HA 2 (Nestle),
–
NAN Active 1, NAN Active 2, NAN Active 3 (Nestle),
–
Alprem LC – PUFA w postaci płynnej (Nestle),
–
Enfamil Premium 1, Enfamil Premium 2 (Mead Johnson
Nutritionals)
9
Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych
prebiotyki – to niepodlegające trawieniu składniki
pokarmowe, które wywierają pozytywny wpływ na
organizm gospodarza poprzez stymulację wzrostu i /
lub aktywności jednego lub ograniczonej liczby
bakterii bytujących w jego przewodzie pokarmowym o
potencjalnie korzystnym działaniu na jego organizm.
Gibson GR, J Nutr 1995, 125:
1401 – 1412
10
Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych
fruktooligosacharydy (FOS) i galaktooligosacharydy
(GOS) to oligosacharydy o właściwościach
prebiotycznych, które:
–
zapobiegają wiązaniu patogenów z receptorami błon
komórkowych, w ten sposób zapobiegają biegunkom
zakaźnym
–
stymulują wzrost Bifidobacterium i Lactobacillus w stopniu
podobnym jak w mleku kobiecym
–
wzbogacenie mlek w prebiotyki FOS i GOS zwiększa liczbę
Bifidobacterium w stolcu niemowląt, obniża pH stolca oraz
powoduje bardziej miękką konsystencję stolca tym samym
może zapobiegać zaparciu
Fanaro S, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 186 – 190
Bakker – Zierikzee AM, Br J Nutr 2005; 94: 783 – 790
11
Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych
GOS i FOS w proporcji 9:1 (IMMUNOFORTIS) zostały
zaakceptowane przez Komitet Żywienia ESPGHAN
jako bezpieczny i skuteczny dodatek do mleka dla
niemowląt
Committee on Nutrition EPGHAN, J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 2004, 39(5): 465 – 473
12
Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych
dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane
zawierające prebiotyki:
–
Bebiko 1, Bebiko 2, Bebiko 3, Bebiko 3 o smaku
bananowym (Nutricia)
–
Bebiko Omneo 1 i Bebiko Omneo 2 (Nutricia)
–
Bebiko 2R, Bebiko 3 R, Bebiko 2GR (Nutricia)
–
Bebiko HA 1 i Bebiko HA 2 (Nutricia)
–
Bebilon 1, Bebilon 2 i Bebilon 3 (Nutricia)
–
Bebilon HA 1 i Bebilon HA 2 (Nutricia)
–
Bebilon Pepti 1 i Bebilon Pepti 2 (Nutricia)
wszystkie mleka Nutricia zawierają opatentowaną
kompozycję Prebiotyków Nutricia GOS/FOS 9:1
–
Humana z bananami i prebiotykiem, Humana 2 plus
i Humana 3R (tylko galaktooligosacharydy;
Humana)
13
Probiotyki w
mlekach
modyfikowanych
probiotyki – żywe mikroorganizmy, które gdy są
podawane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny
wpływ na organizm gospodarza.
niektóre szczepy probiotycznych bakterii kwasu
mlekowego skutecznie wspierają prawidłowy rozwój
ekosystemu mikrobiontów przewodu pokarmowego,
tym samym wzmacniają system obronny organizmu
i mogą przyczyniać się do zapobiegania
niektórym chorobom infekcyjnym u dzieci
wykazano, że obecność Lactobacillus reuteri oraz
w mniejszym stopniu Bifidobacterium lactis
Bb12 w mleku modyfikowanym zmniejsza
częstość występowania epizodów ostrej biegunki
oraz skraca czas trwania u niemowląt
Weizman Z, Pediatrics 2005; 115: 5 – 9
14
Probiotyki w
mlekach
modyfikowanych
dostępne na polskim rynku mleka
modyfikowane zawierające probiotyki:
–
Nestle Junior Bifidus (Bifidobacterium lactis,
Streptococcus thermophilus; Nestle)
–
Nutramigen 1, Nutramigen 2 (Lactobacillus
rhamnosus GG; Mead Johnson Nutrition)
–
NAN 2 Bifidus (Bifidobacterium lactis; Nestle)
–
probiotyczne mleko następne HiPP 2
(Lactobacillus spp; HiPP)
–
probiotyczne mleko następne HiPP 3
(Lactobacillus reuteri; HiPP)
15
Żywienie –
gluten
Dotychczas zalecany w Polsce czas
wprowadzania glutenu do diety
to 10 miesiąc życia
z pierwszego prospektywnego badania Norris i wsp.
wynika, że wprowadzenie do diety glutenu u dzieci z
grupy zwiększonego ryzyka przed ukończeniem 3
miesiąca życia albo po 7 miesiącu życia występuje
większe ryzyko zachorowania na celiakię w
porównaniu z dziećmi, którym podawano gluten
między 4 a 6 miesiącem życia
Norris JM, JAMA 2005; 293: 2343 –
2351
ZALECENIA DOTYCZĄCE
ŻYWIENIA DZIECI ZDROWYCH
W PIERWSZYM ROKU
ŻYCIA, OPRACOWANE PRZEZ
ZESPÓŁ EKSPERTÓW
POWOŁANY PRZEZ
KONSULTANTA KRAJOWEGO
DS. PEDIATRII
17
W dniu 15 maja 2007 obradował
Zespół Ekspertów powołany przez
Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii.
Celem spotkania była aktualizacja
schematu żywienia opublikowanego w
2001 roku [1].
Dokonano przeglądu piśmiennictwa
oraz omówiono praktyki żywieniowe w
innych krajach europejskich i USA.
1. Książyk J., Rudzka – Kańtoch Z., Weker H., Zalecenia żywieniowe dla niemowląt.
Standardy Medyczne 2001, 7/8, s. 10-16.
18
Skład Zespołu:
• doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska
– Konsultant Krajowy ds. pediatrii
• prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka – Szaflarska
• prof. dr hab. Hanna Kunachowicz
• prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk
• prof. dr hab. n. med. Witold Lukas
• prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko
• prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
• prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
• prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska – Królikowska
• dr Halina Weker
• dr Anna Stolarczyk
19
Mleko modyfikowane
W myśl aktualnej (2006) Dyrektywy
Unii Europejskiej [2] zaleca się, aby u
dzieci żywionych sztucznie stosować
mleko początkowe do czasu
wprowadzenia pokarmów
uzupełniających (w praktyce przez całe
pierwsze półrocze), a mleko następne
dopiero w drugim półroczu życia.
2. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae
and follow-
on formulae and amending Directive 1999/21/EC. 30.12.2006. Official
Journal of the
European Union L 401/1
20
Wprowadzenie glutenu
Wyniki badań obserwacyjnych dowodzą,
że stopniowe wprowadzanie glutenu
w czasie karmienia piersią jest
prawdopodobnie związane ze
zmniejszeniem ryzyka rozwoju choroby
trzewnej [3, 4, 5, 6].
U dzieci karmionych sztucznie wydaje
się, że optymalnym okresem
wprowadzania glutenu jest 4 – 6 m.ż. [7].
3. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of
coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies.
Arch Dis Child 2006;91:39-43.
4. Bouguerra F.; Hajjem S.; Guilloud-Bataille M.; Khlat M.; Khaldi F.; Bennaceur B.
Breast feeding effect relative to the onset age of celiac disease.
Pediatrie 1998;5:621-626
5. Carlsson A, Agardh D, Borulf S, Grodzinsky E, Axelsson I, Ivarsson SA. Prevalence of
celiac disease: before and after a national change in feeding recommendations.
Scand J Gastroenterol 2006;41:553
6. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and
follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC. 30.12.2006. Official Journal
of the European Union L 401/1.
7. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas JE, Emery LM, Sokol RJ,
Erlich HA, Eisenbarth GS, Rewers M. Risk of celiac disease autoimmunity and timing
of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA
2005;293:2343-51.
21
Zaleca się u niemowląt karmionych
wyłącznie piersią stopniowe
wprowadzanie glutenu, w małych
ilościach, w 5 – 6
miesiącu życia.
U niemowląt karmionych sztucznie zaleca
się wprowadzanie glutenu nie wcześniej
niż w 5. m. ż., a nie później pod koniec 6.
m. ż.
Dla ostatecznego wyjaśnienia związku
pomiędzy karmieniem piersią a chorobą
trzewną konieczne jest przeprowadzenie
badań interwencyjnych. Możliwa jest
zmiana zaleceń po opublikowaniu
wyników tych badań.
Wprowadzenie glutenu
Wprowadzenie glutenu
22
Eliminacja produktów
potencjalnie alergizujących
W chwili obecnej nie ma
wystarczających dowodów naukowych
uzasadniających eliminację lub
opóźnione wprowadzenie pokarmów
potencjalnie alergizujących (np. ryb,
jaja kurzego) u dzieci zdrowych [8,9,10]
8. Kull I, Bergstrom A, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Fish consumption during
the first year of life and development of allergic diseases during childhood.
Allergy. 2006 Aug;61:1009-15
9. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, Mills P, Moffatt S, White C, Cullinan P. The
introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child.
2004;89:303-8
10. Zutavern A, Brokow I, Schaaf B, Bolte G, von Berg A, Diez U et al. Timing of
solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization:
results from a prospective birth cohort study. Pediatrics 2006;117:401-11
23
Aktualny (2007) model
żywienia niemowląt
karmionych piersią
Wiek (miesiące) Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca
1 – 6
Karmienie
piersią
na żądanie
Karmienie piersią
Posiłki dodatkowe – w 5 – 6 miesiącu
Początkowo (nie wcześniej niż w
5 miesiącu i nie później niż w 6
miesiącu):
•Stopniowe wprowadzanie
niewielkiej ilości glutenu
np.
kaszka lub kleik zbożowy glutenowy
(1x dziennie, pół łyżeczki, czyli ok.
2 – 3 g na 100 ml) w przecierze
jarzynowym.
1
1
Na życzenie matki, można wprowadzić mleko modyfikowane.
Na życzenie matki, można wprowadzić mleko modyfikowane.
24
Wiek
(miesiące)
Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca
7 – 9
Karmienie
piersią
na żądanie
Posiłki uzupełniające:
2
• zupa jarzynowa lub przecier jarzynowy
z gotowanym mięsem lub rybą (1
– 2 razy w tygodniu) – bez wywaru
–
z kleikiem zbożowym glutenowym
i z 1/2 żółtka co drugi dzień
• kaszka / kleik zbożowy bezglutenowy
lub glutenowy
3
• sok owocowy (najlepiej przecierowy)
lub przecier owocowy (nie więcej
niż 150g)
2
Nowe produkty – np. owoce, warzywa, kasze, mięso, w tym z ryb – należy
wprowadzać kolejno i osobno, obserwując reakcję dziecka. Wprowadzając
posiłki uzupełniające zaczynać od małych ilości, np. 3-4 łyżeczki. Posiłek inny niż
karmienie mlekiem kobiecym podawać po zakończeniu karmienia piersią – w
sytuacji, kiedy dziecko odmawia jedzenia / próbowania posiłków uzupełniających
można odwrócić tę kolejność.
3
Zaleca się, by produkty zbożowe wprowadzane w 1 roku życia były wzbogacane w
żelazo.
Aktualny (2007) model
żywienia
niemowląt karmionych
piersią
25
Wiek
(miesiące)
Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca
10
Karmienie
piersią
na
żądanie
Posiłki uzupełniające:
• obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką
glutenową + jarzynka z gotowanym
mięsem (rybą 1 – 2 razy w tygodniu), 1/2
żółtka do posiłków codziennie
4
• kaszki / kleiki glutenowe i bezglutenowe,
niewielkie ilości pieczywa, biszkopty,
sucharki;
• przecier lub sok owocowy (nie więcej niż
150 g)
4
4
Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.
Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.
Aktualny (2007) model
żywienia
niemowląt karmionych
piersią
26
Wiek
(miesiące)
Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca
11 – 12
Karmienie
piersią
na
żądanie
Posiłki uzupełniające:
• obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką
glutenową + jarzynka z gotowanym
mięsem (rybą 1 – 2 razy w tygodniu),
ewentualnie z ziemniakiem lub
ryżem i całe jajko (3 – 4 razy w
tygodniu)
• produkty zbożowe (kaszki/kleiki glutenowe
i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty,
sucharki) łączone z produktami mlecznymi
(np. mleko modyfikowane, twarożek,
jogurt
5
, kefir – kilka razy w tygodniu)
• przecier lub sok owocowy (nie więcej niż
150 g)
5
Tylko naturalne składniki, bez konserwantów z ograniczeniem
cukru.
Aktualny (2007) model
żywienia
niemowląt karmionych
piersią
27
Aktualny (2007) schemat
sztucznego
żywienia niemowląt
Wiek
(miesiące)
LICZBA POSIŁKÓW
WIELKOŚĆ PORCJI
1
RODZAJ POSIŁKU
1
7 x 90 – 110 ml
mleko początkowe
2
6 x 110 – 130 ml
mleko początkowe
3
6 x 130 ml
mleko początkowe
4
6 x 150 ml
mleko początkowe
1
1
Podana wielkość porcji jest średnią, jaką zjada dziecko w danym wieku
Podana wielkość porcji jest średnią, jaką zjada dziecko w danym wieku
zależnie od łaknienia i zapotrzebowania. Różnice mogą również
zależnie od łaknienia i zapotrzebowania. Różnice mogą również
dotyczyć liczby posiłków.
dotyczyć liczby posiłków.
28
Wiek
(miesiące)
LICZBA
POSIŁKÓW
WIELKOŚĆ
PORCJI
1
RODZAJ POSIŁKU
5
5 x 180 ml
• 4 x mleko początkowe
• 1 x zupa – przecier jarzynowy
2
• skrobane jabłko lub sok (najlepiej
przecierowy) 50- 100g
6
5 x 180 ml
• 4 x mleko początkowe
• 1 x zupa – przecier jarzynowy
z dodatkiem kleiku
glutenowego
(pół łyżeczki, czyli ok.
2 – 3 g na 100 ml + 10 g gotowanego
mięsa (bez wywaru) lub ryby (1 – 2
razy w tygodniu) przecier owocowy
lub sok (najlepiej przecierowy) – nie
więcej niż 150 g
2
2
Składnikiem tłuszczowym zup jarzynowych może być wysokiej jakości
Składnikiem tłuszczowym zup jarzynowych może być wysokiej jakości
masło, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy.
masło, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy.
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia
niemowląt
29
Wiek
(miesiące
)
LICZBA
POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKU
WIELKOŚĆ PORCJI
1
7
5x
• 1 x 180 ml – mleko następne z
dodatkiem kaszki zbożowej
glutenowej
(2 – 3 g na 100 ml)
• 2 x 180 ml – mleko następne z
dodatkiem bezglutenowego kleiku (2
– 3 g na 100 ml)
• 1 x 200 ml zupa – przecier jarzynowy
z ½ żółtka (co drugi dzień) i z
gotowanym mięsem
3
(10 g) lub rybą
(1 – 2 razy w tygodniu)
• 1 x 150 g kaszka na mleku
następnym lub deser mleczno –
owocowy
• przecier owocowy lub sok nie więcej
niż 150g
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt
30
Wiek
(miesiące
)
LICZBA
POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKU
WIELKOŚĆ PORCJI
1
8
5 x
• 1 x 180 ml – mleko następne
z
dodatkiem kaszki
zbożowej glutenowej
(6 g na 100
ml)
• 2 x 180 ml – mleko następne
z dodatkiem
bezglutenowego kleiku (6 g na
100 ml)
• 1 x 200 ml zupa – przecier
jarzynowy z ½ żółtka co drugi
dzień i z gotowanym mięsem (10-15
g) lub rybą (1 – 2 razy w tygodniu)
• 1 x kaszka na mleku następnym
lub deser mleczno – owocowy
przecier owocowy lub sok – nie
więcej niż 150 g
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt
31
Wiek
(miesiące
)
LICZBA
POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKU
WIELKOŚĆ PORCJI
1
9
5 x
• 1 x 200 ml – mleko następne z
dodatkiem kaszki glutenowej
• 1 x 200 ml – mleko następne z
dodatkiem kaszki bezglutenowej
• 1 x 200 ml – kaszka na mleku
następnym
• 1 x 200 ml zupa – przecier jarzynowy
z dodatkiem ½ żółtka i z gotowanym
mięsem
3
(10 – 15 g) lub rybą (1 – 2 razy w
tygodniu)
• 1 x 150 g – owoce lub kompot lub sok
(najlepiej przecierowy) + biszkopt
3
Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt
32
Wiek
(miesiące
)
LICZBA POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKU
WIELKOŚĆ PORCJI
1
10
4 – 5 x
3 x 220 ml – mleczny posiłek łączony
z produktami zbożowymi (np.
mleko następne, kaszki mleczne
glutenowe lub bezglutenowe,
niewielkie ilości pieczywa, biszkopty,
sucharki)
Posiłek obiadowy:
1 x zupa jarzynowa z kaszą glutenową
1 x jarzynka z gotowanym mięsem
3
(15 – 20 g) lub rybą (1 – 2 razy w
tygodniu) i ½ żółtka, z dodatkiem
ziemniaka lub ryżu, przecier owocowy
lub owoce lub kompot lub sok
(najlepiej przecierowy) – nie więcej niż
150 g
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt
33
Wiek
(miesiąc
e)
LICZBA POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKU
WIELKOŚĆ PORCJI
1
11 – 12
4 – 5 x
posiłki jak w 10 miesiącu życia
zmiana: wprowadzić całe jajko 3
– 4 razy w tygodniu twarożek,
kefir, jogurt kilka
razy w tygodniu
4
4
Tylko naturalne składniki; bez konserwantów, z ograniczeniem cukru.
Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt
34
Szczepienia ochronne
– szczepionki
wieloskładnikowe
zalecanie szczepionek skojarzonych tj.
wieloskładnikowych (tetra–, penta–, hexawalentych) w
tzw. alternatywnych programach szczepień u niemowląt i
małych dzieci
zalety szczepionek skojarzonych:
–
mniej iniekcji – mniej bólu i stresu
–
mniej odczynów poszczepiennych i wizyt lekarskich
z nimi związanych
–
jednoczasowa profilaktyka wielu chorób zakaźnych
–
wzmaganie odpowiedzi immunologicznej
–
większa akceptacja szczepień i wyższy odsetek
zaszczepionych dzieci
–
oszczędność w sprzęcie, materiałach i czasie realizacji
szczepień
–
łatwiejszy i tańszy transport, magazynowanie
–
niższe koszty związane z liczbą wizyt w Poradniach
i Punktach Szczepień
35
Szczepienia ochronne –
Program Szczepień
Ochronnych
szczepienia
obowiązkowe:
–
gruźlica
–
błonica
–
tężec
–
krztusiec
–
poliomyelitis
–
odra
–
różyczka
–
wirusowe zapalenie
wątroby typu B
–
świnka
–
zakażenie Haemophilus
influenzae typu b
szczepienia zalecane:
–
zakażenia
meningokokowe
–
zakażenia
pneumokokowe
–
ospa wietrzna
–
biegunki rotawirusowe
–
wirusowe zapalenie
wątroby typu A
–
grypa
–
zakażenie wirusem
brodawczaka ludzkiego
–
kleszczowe zapalenie
mózgu
36
Program Szczepień
Ochronnych
– gruźlica
szczepienie wykonuje się jednorazowo:
–
u noworodków urodzonych z prawidłową masą ciała w I dobie życia
–
u noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała < 2 000 g
w 12 m.ż. po osiągnięciu przez dziecko masy ciała > 2 000 g
odstąpiono od:
–
oceny blizny poszczepiennej w 12 miesiącu życia
–
rutynowego wykonywania próby tuberkulinowej
–
podawania dawek przypominających szczepionki w 7 i 12 roku
życia
szczepienie BCG zapobiega gruźliczemu zapaleniu opon
mózgowo – rdzeniowych w okresie noworodkowym,
nie zapobiega natomiast gruźlicy płuc u nastolatków
i osób dorosłych oraz reaktywacji latentnego zakażenia
37
Program Szczepień
Ochronnych
– gruźlica
z
godnie z zaleceniami WHO oraz stanowiskiem
Instytutu Gruźlicy w Warszawie walka z gruźlicą
powinna polegać na wczesnym rozpoznawaniu
objawów klinicznych oraz doborze właściwego
leczenia, a nie rozszerzaniu szczepień przeciwko
gruźlicy
38
Program Szczepień
Ochronnych
– odra, świnka, różyczka
szczepionką skojarzoną MMR, tak jak w latach
ubiegłych, szczepi się dzieci między 13 a 14 miesiącem
życia
zamiast monowalentnej szczepionki przeciwko odrze,
stosowanej wcześniej jako dawka przypominająca,
wszystkim dzieciom w 10 roku życia należy
obowiązkowo podawać szczepionkę skojarzoną MMR
zarówno dziewczętom jak i chłopcom
szczepienie w 11 i 12 roku życia skojarzoną szczepionką
MMR należy wykonać wyłącznie u dziewcząt
nieszczepionych w 10 roku życia
od 2006 roku
monowalentna szczepionka przeciwko różyczce jest
niedostępna
39
Program Szczepień
Ochronnych
– odra, świnka, różyczka
przechorowanie odry, świnki lub różyczki nie stanowi
przeciwwskazania do podania szczepionki skojarzonej MMR
szczepić MMR można już 2 miesiące po przebyciu choroby
zakaźnej
Polska stosując w programie szczepień podawanie dwóch
dawek szczepionki skojarzonej MMR dołączyła do innych
Krajów Europy, w których od wielu lat stosuje się taki
schemat szczepień
40
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Haemophilus
influenzae typu b (Hib)
od 2007 roku obowiązkowe szczepienie,
szczepienie zapobiega zakażeniom inwazyjnym,
dzieci do ukończenia drugiego roku życia nie są
dolne do wykształcenia odpowiedzi
immunologicznej po stymulacji czystym antygenem
węglowodanowym, dlatego stosuje się szczepionki
sprzężone, czyli takie w których antygen
węglowodanowy połączony jest z białkiem
41
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Haemophilus
influenzae typu b (Hib)
dostępne szczepionki monowalentne:
ActHib (Sanofi Pasteur), Hiberix (GSK):
–
otoczkowym polisacharydowy antygen sprzężony jest
z anatoksyna tężcową (nie wywołuje własnego efektu
immunogennego i nie może zastępować szczepienia
przeciwko tężcowi)
–
szczepienie podstawowe (4 dawki) – jeżeli rozpoczyna się
w pierwszym półroczu życia dziecko otrzymuje 3 dawki
w odstępach 4 tygodni oraz czwartą dawkę w 2 r.ż. (12 –
15 m.ż.)
PedaxalHib (Merck Sharp & Dohme):
–
otoczkowym polisacharydowy antygen sprzężony jest z białkiem
błonowym meninogokoków (również nie wywołuje własnego
efektu immunogennego)
–
szczepienie podstawowe: 2 dawki w 1 r.ż., trzecia dawka w 2 r.ż.
42
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Haemophilus
influenzae typu b (Hib)
dostępne szczepionki poliwalentne:
Hib
błonic
a
tężec
krztusie
c
poliomyelit
is
wzw
b
TETRAct Hib
(Sanofi Pasteur)
+
+
+
+
Infnrix – IPV +
Hib (GKS)
Pentaxim
(Sanofi Pasteur)
+
+
+
+
+
Infanrix hexa
(GSK)
+
+
+
+
+
+
43
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Rotawirusem
biegunki wywołane przez Rotawirusy w Polsce
stanowią jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji
najmłodszych dzieci głównie w okresie jesienno –
zimowym i są głównym czynnikiem etiologicznym
ostrych biegunek u dzieci do 5 roku życia
szczepionki:
–
Rotarix (GlaxoSmithKline)
–
RotaTeq (MSD)
44
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Rotawirusem
szczepionka Rotarix i RotaTeg zarejestrowane w Polsce,
w badaniach klinicznych wykazano dobrą tolerancję
i skuteczność obu szczepionek w zapobieganiu
rotawirusowych nieżytów żołądkowo – jelitowych
obie szczepionki są skuteczne w zapobieganiu ciężkiej
biegunce i hospitalizacji z tego powodu
szczepionki te są bezpieczne, nie powodują poważnych
powikłań poszczepiennych w tym wgłobienia jelit
Vesikari T, N Engl J Med 2006; 354: 23 – 33
Ruiz – Palacios GM, N Engl J Med 2006; 354: 11 – 22
45
Program Szczepień
Ochronnych
– Rotarix
(GlaxoSmithKline)
żywa, atenuowana, monowalentna szczepionka
przeciwko Rotawirusom
ludzki szczep RIX4414 Rotawirusa (białka G1i P8)
dawkowanie:
–
szczepienie podstawowe składa się z 2 dawek podawanych
doustnie
–
1 dawkę można podać od 6 tygodnia życia dziecka,
–
odstęp pomiędzy dawkami powinien wynosić przynajmniej
4 tygodnie (6 i 10 tydzień życia, najlepiej łącznie z 1 i 2
–
dawką szczepionki przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi)
–
dwudawkowy kurs szczepienia powinien być zakończony przed
upływem 24 tygodnia życia (najlepiej przed 16 tygodniem
życia)
46
Program Szczepień
Ochronnych
– RotaTeq (MSD)
żywa, atenuowana, pięciowalentna szczepionka
rotawirusowa
5 resegregowanych szczepów bydlęco – ludzkich
swoistych dla G1, G2, G3, G4 i P1A
dawkowanie:
–
szczepienie podstawowe składa się z 3 dawek podawanych
doustnie
–
1 dawkę szczepienia należy podać w okresie miedzy 6 – 12
tygodniem życia
–
przerwy pomiędzy dawkami szczepionki powinny wynosić
przynajmniej 4 tygodnie
47
Program Szczepień
Ochronnych
– wirusowe zapalenie
wątroby typu B (WZW typu
B)
•
podstawowe szczepienie przeciwko WZW typu B
według schematu 0, 1 i 6 miesięcy pozostaje bez zmian
•
nie należy według aktualnych zaleceń podawać dawek
przypominających u osób, u których wcześniej
wykonany był podstawowy cykl szczepienia
•
dawki przypominające szczepionki przewiduje się
natomiast dla dzieci z chorobami przewlekłymi,
dializowanych oraz z niedoborami odporności,
a o podaniu dawki przypominającej decyduje
lekarz specjalista
48
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Human
Papilloma Virus (HPV)
HPV:
–
DNA wirusy
–
wykazują tropizm do naskórka i nabłonków
wielowarstwowych błon śluzowych
–
120 typów (klasyfikacja w oparciu o zdolność do
wywoływania karcynogenezy)
–
zakażenie prowadzi głównie do powstawania brodawek,
kłykcin oraz stanów przednowotworowych i nowotworów
błon śluzowych okolic genitalnych i odbytu
w Polsce zapada na raka szyjki macicy 3 600
kobiet rocznie, z czego co roku umiera około 2 000
49
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Human
Papilloma Virus (HPV)
cele szczepienia:
–
zapobieganie zakażeniom wybranymi typami HPV
–
profilaktyka zakażenia przetrwałego
–
profilaktyka raka szyjki macicy
–
zapobieganie zmianom skórnym
–
profilaktyka nowotworów prącia, moszny
–
zapobieganie brodawczakom dróg oddechowych
i nowotworom w obrębie gardła, krtani
50
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Human
Papilloma Virus (HPV)
szczepienie rozważyć u:
–
dziewcząt przed inicjacją seksualną (13 – 15 r.ż.)
–
młodych kobiet
–
chłopców i mężczyzn (prewencja raka okolicy
anogenitalnej i kłykcin, względy epidemiologiczne)
szczepienie obu płci wpływa na zwiększenie
odporności zbiorowiskowej
51
Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Human
Papilloma Virus (HPV)
Cervarix
(GSK)
Silgard (MSD)
typy
HPV
onkogenne
16, 18
16, 18
niskiego
ryzyka
6, 11
odbiorca
kobiety
kobiety,
mężczyźni
wiek
10 – 55 lat
9 – 26 lat
cykl szczepień
0, 1, 6
0, 2, 6
dostępne szczepionki
52
Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny
AZS jest jednostką chorobową:
–
o stale rosnącej zapadalności i dużym wpływie na jakość życia
pacjentów
–
związaną z astmą i innymi chorobami atopowymi
leczenia AZS opiera się na stosowaniu:
–
preparatów nawilżających skórę
–
glikokortykosteroidów (liczne działania niepożądane)
–
preparatów przeciwgrzybiczych i przeciwbakteryjnych (leczenie
nadkażeń)
–
leków przeciwświądowych
inhibitory kalcyneuryny (topical calcineurin inhibitors –
TCI) – niesteroidowe inhibitory kaskady stanu
zapalnego, zapoczątkowywanej przez patologiczne
komórki T
53
Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny
dostępne miejscowe TCI:
–
takrolimus (Protopic, Astellas Pharma US)
–
pimekrolimus (Elidel, Novartis Pharmaceuticals Corporation)
pimekrolimus
takrolimus
dostępne stężenia
1 %
0,1% 0,03%
rejestracja
1% - dorośli i dzieci
od 2 rż
0,1% - osoby dorosłe
0,03% - dzieci od 2 rż
postać AZS
łagodna,
umiarkowana
umiarkowana,
ciężka
54
Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny
pimekrolimus
takrolimus
hamowanie produkcji i
uwalnianiu cytokin przez
limfocyty T
+
+
hamowanie uwalniania
mediatorów z mastocytów
+
+
modulacja czynności komórek
dendrytycznych
-
+
powinowactwo do tłuszczów
(duże powinowactwo =
mniejsze przenikanie do
wnętrza organizmu i działanie
ogólnoustrojowe)
pimekrolimus >> takrolimus
55
Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny
obserwacje poczynione w trakcie badań klinicznych na
ludziach oraz wśród wielu osób stosujących leki nie
potwierdzają opinii o zwiększonej zachorowalności na
nowotwory w tej grupie pacjentów
u zwierząt eksperymentalnych, u których stosowano
dawki leków wielokrotnie przewyższające dawki
dopuszczalne do stosowania u ludzi stwierdzono
zwiększone ryzyko występowania nowotworów
56
Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego
– kryteria rzymskie III
w 2006 roku na podstawie wieloośrodkowych obserwacji
dokonano zmian w klasyfikacji zaburzeń czynnościowych
przewodu pokarmowego (w tzw. kryteriach rzymskich II)
i sformułowano III kryteria rzymskie
w klasyfikacji zaburzeń czynnościowych populacji wieku
rozwojowego wyodrębniono:
–
grupę noworodków, niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym
(G)
–
grupę dzieci starszych i młodzieży (H)
57
Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego
– kryteria rzymskie III
G
zaburzenia czynnościowe: noworodki,
niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym
G1
r
egurgitacje niemowląt
G2
z
espół przeżuwania (ruminacji) u niemowląt
G3
z
espół wymiotów cyklinicznych
G4
k
olka niemowlęca
G5
b
iegunka czynnościowa
G6
d
yschezja niemowląt
G7
z
aparcie czynnościowe
58
Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego
– kryteria rzymskie III
H
zaburzenia czynnościowe: dzieci i
młodzież
H1
wymioty i aerofagia
H1a
zespół przeżuwania (ruminacji) u młodzieży
H1b
zespół wymiotów cyklinicznych
H1c
aerofagia
H2
związane z bólem brzucha
H2a
dyspepsja czynnościowa
H2b
zespół jelita drażliwego
H2c
migrena brzuszna
H2d
czynnościowy ból brzucha u dzieci
H2d1
zespół czynnościowego bólu brzucha u dzieci
H3
zaparcie i nietrzymanie stolca
H3a
zaparcie czynnościowe
H3b
nietrzymanie stolca bez zaparcia
59
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
G
zespół wymiotów cyklicznych (G3):
–
do rozpoznania wystarczy wystąpienie co najmniej 2, a nie
jak uprzednio 3, epizodów intensywnych wymiotów lub
odruchów wymiotnych
–
aktualne kryteria rozpoznania:
1.
co najmniej 2 epizody intensywnych nudności i nasilonych
wymiotów lub odruchów wymiotnych trwające od kilku
godzin
do kilku dni
2. powrót do poprzedniego stanu zdrowia na kilka tygodni
lub miesięcy
60
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
G
kolka niemowlęca (G4) – została włączona do zaburzeń
czynnościowych
zaparcie czynnościowe (G7):
–
skrócono konieczny do postawienia rozpoznania czas
utrzymywania się objawów z 12 tygodni do 1 miesiąca u dzieci do
ukończenia 4 roku życia
–
dane z badań wskazują na to, że im dłużej zaparcie czynnościowe
jest nierozpoznane tym mniejsza jest skuteczność jego leczenia
–
usunięto termin „czynnościowe zatrzymanie stolca” –
obligatoryjnym do jego rozpoznania było stwierdzenie
przyjmowania pozycji ciała przez dziecko sprzyjającej
wstrzymywaniu defekacji, jednakże opiekunowie dzieci nie zawsze
byli w stanie rozpoznać świadome wstrzymywanie defekacji
61
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H
zespół przeżuwania (H1a):
–
wyróżniony po raz pierwszy w grupie dzieci i młodzieży
–
kryteria diagnostyczne: występowanie wszystkich poniższych
objawów, co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2
miesiące:
1. nawracające, niebolesne regurgitacje i przeżuwanie
lub wydalanie pokarmu, które:
a) zaczynają się niedługo po spożyciu posiłku
b) nie występują w czasie snu
c) nie ustępują pod wpływem standardowego leczenia
przeciwrefluksowego
2. nie występują odruchy wymiotne
3. brak objawów wskazujących na proces zapalny lub
nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu,
które mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta
62
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H
dyspepsja czynnościowa (H2a):
–
skrócono konieczny do rozpoznania czas występowania objawów
do co najmniej 2 miesięcy
–
z klasyfikacji usunięto dyspepsję czynnościową przypominającą
chorobę wrzodową (dyspepsja typu wrzodowego) oraz postać
przypominającą zaburzenia motoryki (dyspepsja typu
motorycznego)
zespół jelita drażliwego (H2b) – skrócono konieczny do
postawienia rozpoznania czas utrzymywania się
objawów do 2 miesięcy, uprzednio konieczne były 3
miesiące
63
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w
grupie H
migrena brzuszna (H2c):
–
zmniejszono liczbę epizodów koniecznych do postawienia
rozpoznania z 3 do 2
–
skrócono konieczny do postawienia rozpoznania minimalny
czas utrzymywania się objawów z 2 godzin do 1 godziny
–
do definicji migreny brzusznej włączono objawy dodatkowe ze
strony przewodu pokarmowego i naczynioruchowe (brak
łaknienia, nudności, wymioty, ból głowy, bladość skóry)
–
z kryteriów diagnostycznych migreny brzusznej usunięto
obecność migreny w wywiadzie rodzinnym i obecność aury u
pacjenta
64
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w
grupie H
migrena brzuszna (H2c):
kryteria diagnostyczne:występowanie wszystkich poniższych
objawów co najmniej 2 razy w ciągu poprzedzających 12
miesięcy:
1. napadowe epizody intensywnego, ostrego bólu brzucha
lokalizowanego w okolicy pępka, który utrzymuje się co
najmniej 1 godzinę
2. okresy powrotu do poprzedniego stanu zdrowia trwające
kilka
tygodni do miesięcy
3. ból zakłóca normalną aktywność
4. bólowi towarzyszą co najmniej 2 z wymienionych poniżej
objawów: a) brak łaknienia, b) nudności, c) wymioty,
d) ból głowy, e) światłowstręt, f) bladość skóry
5. brak objawów wskazujących na proces zapalny
lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu
65
Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H
zaparcie czynnościowe (H3a):
–
u dzieci powyżej 4 roku życia skrócono
konieczny do postawienia rozpoznania czas
utrzymywania się objawów z 3 na 2 miesiące
–
z klasyfikacji usunięto termin „czynnościowe
zatrzymanie stolca”
66
Eradykacja
zakażenia
Helicobacter
pylori
W piśmiennictwie obecne są doniesienia, że
włączenie do standardowego leczenia
eradykacyjnego Helicobacter pylori
(H. pylori) preparatu probiotycznego
może wywierać
korzystny wpływ na
przebieg (ograniczenie objawów
niepożądanych)
oraz wynik końcowy terapii
67
Eradykacja zakażenia
Helicobacter pylori –
probiotyki
w badaniu Sykory i wsp. wykazano, że leczenie
eradykacyjne u dzieci z zastosowaniem trójlekowego
schematu (omeprazol, amoksycylina, klarytromycyna)
łącznie z preparatem probiotycznym zawierającym
Lactobacillus casei DN – 114001 podawanym przez 14
dni jest skuteczniejsze o około 50% w porównaniu do
terapii eradykacyjnej bez zastosowania probiotyku
Sykora J, J Clin Gastroenterol 2005; 39, 8: 692 – 698
w badaniach własnych w grupie 150 dzieci i młodzieży
z zakażeniem Helicobacter pylori wykazano, że 7 dniowe
leczenie eradykacyjne (inhibitor pompy protonowej,
amoksycylina, klarytromycyna) z zastosowaniem
probiotycznych bakterii (Lactobacillus rhamnosus
i Lactobacillus acidophillus) miało wpływ na poprawę
tolerancji terapii eradykacyjnej
Czerwionka – Szaflarska M, Padiatr Pol 2006; 81, 5: 334 – 341
68
Eradykacja zakażenia
Helicobacter pylori –
probiotyki
w badaniu własnym wykazano, że nudności,
wymioty, bóle brzucha, luźne stolce występowały
istotnie statystycznie rzadziej w grupie dzieci i
młodzieży otrzymującej probiotyki
w porównaniu do grupy pacjentów, u których
stosowano terapię trójlekową bez probiotyku
uzasadnione wydaje się rozważenie uzupełnienia
typowego leczenia eradykacyjnego H. pylori o
rutynowe stosowanie probiotyków
0
5
10
15
20
25
%
grupa badana
grupa kontrolna
Udział objawów
niepożądanych
łącznie w trakcie
7 – dniowej terapii
eradykacyjnej
Czerwionka – Szaflarska M,
Padiatr Pol 2006;
81, 5: 334 – 341
69
Wytyczne Światowej
Inicjatywy Zwalczania
Astmy (Global Initiative for
Asthma – GINA 2006)
GINA 2006 zawiera wytyczne dotyczące
rozpoznania, leczenia i prewencji astmy oskrzelowej
opracowano nową klasyfikację astmy oskrzelowej
opartą na stopniu jej kontroli:
1. astma kontrolowana
2. astma częściowo kontrolowana
3. astma niekontrolowana
70
Kryteria i stopnie kontroli
astmy
GINA 2006
Astma
kontrolowana
Astma częściowo
kontrolowana
Astma
niekontrolowana
muszą być
spełnione wszystkie
kryteria
musi być spełnione ≥
1 kryterium w ≥ 1
tygodniu
Objawy dzienne
występują nie
częściej niż 2 razy
w tygodniu
występują częściej
niż 2 razy w
tygodniu
≥ 3 kryteria astmy
częściowo
kontrolowanej
spełnione w
którymkolwiek
tygodniu
Ograniczenie
aktywności
życiowej
nie ma
jakiekolwiek
Objawy nocne,
przebudzenia
nie występują
jakiekolwiek
Potrzeba leczenia
doraźnego
nie częściej niż 2
razy w tygodniu
częściej niż 2 razy
w tygodniu
Czynność płuc
(PEF lub FEV
1
)
prawidłowa
<80% wartości
należnej lub
wartości
maksymalnej
u danego chorego
Zaostrzenia astmy
nie występują
występują co
najmniej raz w
roku
1 w którymkolwiek
tygodniu
71
Leczenie
astmy GINA
2006
na pięcioczęściowy program leczenia astmy składają się:
1. wypracowanie partnerskiej relacji między pacjentem
i lekarzem
2. identyfikacja czynników ryzyka i zmniejszenie
ekspozycji na te czynniki
3. ocena kontroli astmy, stosowanie leczenia w celu
osiągnięcia kontroli oraz monitorowanie przebiegu
choroby
4. leczenie zaostrzeń
5. postępowanie w sytuacjach szczególnych
72
Leczenie astmy GINA
2006
dobór leków i ich dawkowanie zależy od stopnia kontroli
astmy
wyróżnia się 5 stopni intensywności leczenia astmy
po uzyskaniu kontroli astmy GINA zaleca próbę
zmniejszenia intensywności leczenia po 3 miesiącach
terapii
podstawowymi lekami kontrolującymi astmę pozostają
wziewne glikokortykosteroidy
w wytycznych pojawił się nowy wziewny glikokortykosteroid
– ciklezonid (występuje w postaci proleku, uaktywnia się
w nabłonku dróg oddechowych)
leki przeciwleukotrienowe (LTRA) na 2 stopniu leczenia są
alternatywą dla wGKS, natomiast od 3 stopnia są dodawane
do wGKS
w leczeniu astmy atopowej rekomenduje się stosowanie
omalizumabu (przeciwciała anty – IgE)
73
Podsumowani
e
trendy:
–
zwiększanie zakresu ochrony (profilaktyka)
–
upraszczanie standardów postępowania
(gwarancja lepszego przestrzegania przez
lekarzy, rodziców i dziecko)
–
zmniejszanie stresu i bólu wiążących się
z zabiegami profilaktycznymi oraz leczniczymi
74
Dziękuję za
uwagę
00481