Leczenie skojarzone

przerzutów raka jelita grubego

do wątroby

Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK

Kierownik: dr hab. med. Wojciech Zegarski,

prof. UMK

Rak jelita grubego



15 % chorych z rakiem jelita grubego ma
przerzuty w wątrobie w chwili diagnozy



50% może mieć przerzuty w trakcie
trwania choroby

Wskazania do zabiegu –

hepatic metastasectomy

Klasyczne:

-

3 lub 4 zmiany w wątrobie

-

brak innych, pozawątrobowych przerzutów

-

zmiany o wielkości do 5 cm

-

margines 1 cm zdrowej tkanki

Ekberg Br J Surg 1986;73:727–731

Wskazania do zabiegu

Współczesne:

-

całkowita resekcja zmiany - resekcja R0

-

pozostawienie min. 2 segmentów wątroby

-

prawidłowy napływ i odpływ żylny, swobodny

spływ żółci

-

objętość miąższu wątroby po resekcji:

- min 20% przy nieuszkodzonej wątrobie;
- 30-40% po uszkodzeniu na wskutek

chemioterapii, stłuszczenia, zapalenia;

- 40-70% w marskości lub niewydolności;

Pawlik The Oncologist 2008;13:51–64

Ferrero World J Surg 2007;31:1643–1651

Powikłania

Wei Annals of Surgical Oncology 2008, 13(5): 668-676

Wyniki leczenia chirurgicznego

przerzutów do wątroby

Przeżycie

5-letnie

10-letnie

Choti 
(2002)

40%

26%

OS

Fong 
(1999)

37%,

22%.

OS

Wei (2006) 47%

27%,

28%
22%,

OS
DFS



OS - The overall survival



DFS -The disease-free survival

Wei Annals of Surgical Oncology 2008, 13(5): 668-676

Przerzuty synchroniczne



Czas resekcji przerzutów wobec resekcji
ogniska pierwotnego– nadal dyskusyjny



Zabieg jednoczasowy:
- gdy guz pierwotny w prawej części okrężnicy;
- gdy jedna zmiana



Zabieg dwuetapowy:
- w raku odbytnicy
- gdy kilka przerzutów w wątrobie

Zmiany nieresekcyjne



Tylko 10-25% chorych ma resekcyjne zmiany



Przeżycie 3-letnie bez resekcji – ok. 2 - 3%
(Scheele 1990)

Chemioterapia przed leczeniem

chirurgicznym - za



Decrease size



Control micrometastatic disease



Assessment of activity of chemotherapy



Better chemotherapy tolerance



Surrogate marker for success of liver surgery

Kemeny The Oncologist 2007;12:825-839

Chemioterapia przed leczeniem

chirurgicznym - przeciw



Liver toxicity

1. Steatosis
2. Sinusoidal dilatation
3. Steatohepatitis



Risk for progression or growth of new sites



Complete response may make surgery more
difficult



Secondary splenomegaly



Selection of resistant clones

Kemeny The Oncologist 2007;12:825-839

Chemioterapia nieresekcyjnych

zmian przed leczeniem

chirurgicznym

AVASTIN - bevacizumab



Bewacyzumab jest rekombinowanym,
humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym
produkowanym z użyciem technologii DNA, z
komórek jajnika chomika chińskiego.



Bewacyzumab wiąże się z czynnikiem wzrostu
naczyń śródbłonka (VEGF), hamując wiązanie
VEGF z receptorami Flt-1 (VEGFR-1) i KDR
(VEGFR-2) na powierzchni komórek śródbłonka;
neutralizuje biologiczną aktywność VEGF; cofa
nowopowstałe unaczynienie guza, normalizuje
pozostające unaczynienie guza oraz zatrzymuje
powstawanie nowych naczyń w guzie, przez co
hamuje wzrost guza.

Działania niepożądane



Perforacje żołądkowo-jelitowe



Przetoki



Krwotoki



Zakrzepica zatorowa tętnic



Zakrzepica zatorowa żył



Komplikacje w gojeniu ran



CHF- zastoinowa niewydolność serca



Neutropenia



Białkomocz



RPLS

BEAT: Hepatic metastasectomy –

all patients

Cunningham, et al. ASCO GI 2008

P

a

ti

e

n

ts

(

%

)

n

=

1

4

5

n

=

9

9

n

=

4

3

Avastin +

CT

(all)

Avastin + CT

incl.

oxaliplatin

Avastin + CT

incl.

irinotecan

(n=1,9

14)

(n=946

)

(n=662

)

7.6%

10.5

%

6.5%

n

=

1

1

4

6.0%

n

=

7

6

8.0%

n

=

3

4

5.1%

15

10

5

0

Hepatic metastasectomy with no residual
disease (R0)

Hepatic metastasectomy

BEAT: Hepatic metastasectomy –

patients with liver disease only

P

a

ti

e

n

ts

(

%

)

n

=

1

0

7

n

=

7

1

n

=

3

3

Avastin +

CT

(all)

Avastin + CT

incl.

oxaliplatin

Avastin + CT

incl.

irinotecan

(n=704

)

(n=349

)

(n=230

)

15.2

%

20.3

%

14.3

%

n

=

8

5

n

=

5

4

15.4

%

n

=

2

7

11.7

%

Hepatic metastasectomy with no residual
disease (R0)

Hepatic metastasectomy

25

20

15

10

5

0

12.1

%

Cunningham, et al. ASCO GI 2008

BEAT: Overall survival – hepatic

metastasectomy

1.00

0.75

0.50

0.25

0

O

S

e

s

ti

m

a

te

0

5

10

15

20

25

30

Months

Pts with curative hepatic
metastasectomy (n=145)

Pts without curative
hepatic metastasectomy (n=1,791)

p<0.001

BEAT: Overall survival – hepatic

metastasectomy with R0 resection

1.00

0.75

0.50

0.25

0

O

S

e

s

ti

m

a

te

0

5

10

15

20

25

30

Months

Pts with curative hepatic
metastasectomy and R0 resection (n=114)

Pts without curative hepatic
metastasectomy and R0 resection (n=1,791)

p<0.001

BEAT: Hepatic metastasectomy –

2-year overall survival

2-year OS

%

Unresected patients (n=1,739)

47

Hepatic metastasectomy (n=145)

86

Hepatic metastasectomy R0 (n=114)

89

Cunningham, et al. ASCO GI 2008

NO16966: Resection rates – all

patients (ITT population)

P

a

ti

e

n

ts

(

%

)

8.4%

p=0.09

69

17.1%

p=0.2161

6.1%

20

15

10

5

0

P

a

ti

e

n

ts

(

%

)

XELOX/FOLFOX4

+ Avastin

(n=699)

XELOX/FOLFOX4

+ placebo

(n=701)

n=5

9

n=43

n=3

6

n=26

12.6

%

All curative surgery

Curative liver surgery:

liver metastases only

Saltz, et al. WCGC 2007

20

15

10

5

0

XELOX/FOLFOX4

+ Avastin

(n=210)

XELOX/FOLFOX4

+ placebo

(n=207)

BEAT: Surgical-related

complications

n=225

opóźnione gojenie rany

1.3%

krwawienia

0.4%

Cunningham, et al. ASCO GI 2008

Grade 3–4 AE or SAE

Avastin in metastatic CRC patients

undergoing metastasectomy:

Retrospective analysis

Retrospective analysis of 1,186 patients with metastatic CRC

Postoperative
complication, n
(%)

CT

(n=44)

Avastin + CT

(n=81)

p value

Any

19 (43)

40 (49)

0.51

Hepatobiliary

5 (11)

4 (5)

0.20

Wound

11 (25)

23 (28)

0.68

Kesmodel, et al. ASCO GI 2007

Comparable rate of complications in patients undergoing surgery

60 and >60 days from last dose of Avastin

Patients before

partial hepatectomy (%)

Irinotecan/oxalipl

atin

+ Avastin

(n=39)

Irinotecan/

oxaliplatin

(n=57)

Intraoperative blood loss (mL)

425

600

(p=0.01)

In hospital blood transfusion

23

44

(p=0.08)

Overall complications

44

39

(p=0.06)

Severe complications

28

25

Hepatic complications

18

26

Wound complications

10

7

Bleeding/thrombtic

complications

3

5

Length of stay (days)

8

7

Mortality

3

4

Reddy, et al. J Am Coll Surg 2008

Avastin in metastatic CRC patients

undergoing metastasectomy:

Retrospective analysis (cont’d)

Dziękuję za uwagę