Farmakologia Ostrych

Zatruć Lekami

Stosowane metody

postępowania są

zależne od rodzaju

zatrucia i poziomu
wiedzy medycznej

IX wiek
pierwsza połowa XX wieku

Pochodne kwasu
barbituranowego, salicylowego

płukanie żołądka i podawanie
leków stymulujących OUN

wskaźnik śmiertelności powyżej 90%

Kirkegaard wykorzystał
doświadczenia II Wojny

Światowej w leczeniu

wstrząsu - wykazał jak

ważną rolę w ostrych

zatruciach lekami

nasennymi jest właściwe

leczenie wstrząsu

sercowo-naczyniowego

Nilsson zwrócił uwagę na zapobieganie
niedotlenieniu tkanek przez utrzymanie
drożności dróg oddechowych i
stosowanie sztucznego oddechu

Clemmensen i Nilsson 1961 roku (wyniki
12 letnich obserwacji) - zaniechanie
środków cucących na rzecz stosowania
zasad intensywnej terapii obniżenie
wskaźnika śmiertelności 1-2 %

Przełom w toksykologii

klinicznej

• Wprowadzenie tzw. metody

skandynawskiej leczenia ostrych
zatruć

• metoda i teraz stanowi podstawę

leczenia objawowego - często
jedynego możliwego do
zastosowania

Intensywna terapia w

ostrych zatruciach

• zabezpieczenie podstawowych

funkcji życiowych ( układu
oddechowego, krążenia i OUN)

• tlenoterapia
• mechaniczna wentylacja płuc
• zaburzenia rytmu serca: elektryczna

stymulacja, kardiowersja

• farmakoterapia krążenia
• leczenie żywieniowe

Toksykowigilancja

Czynna czujność toksykologiczna

polegająca na obserwacji
chemicznych aspektów
środowiska i interweniowaniu w
przypadku dostrzeżenia
pojawiających się zagrożeń
toksycznych.

DOROŚLI
• Celowe zatrucia lekami,

substancjami narkotycznymi i
alkoholem.

DZIECI
• Przypadkowe zatrucia.

ROZPOZNANIE

• Toksydromy

• „Sample”

• Opakowania

LECZENIE

• A air

• B breth

• C circulation

• D drugs

• E elektrocardiography

ma na celu zapobieżenie wystąpieniu zatrzymania krążenia

w czasie oczekiwania na eliminację leku z organizmu

TOKSYDROM

to zespół cech klinicznych

charakteryzujących zatrucie
daną klasą trucizn. Związki
należące do danej grupy
wywołują podobny zespół
objawów klinicznych.

Toksydrom cholinergiczny

• OBJAWY

MUSKARYNOWE:

Biegunka, wymioty
zwężenie źrenic,
bradykardia,
hypersekrecja w drzewie

oskrzelowym,

skurcz oskrzeli,
łzawienie, ślinienie, poty,

• OBJAWY

NIKOTYNOWE:

osłabienie, znużenie i

porażenie mięśni

drżenia włókienkowe,
tachykardia, nadciśnienie

• OBJAWY Z OUN:
splątanie
drgawki
śpiączka

Toksydrom antycholinergiczny

• Objawy ośrodkowe: halucynacje,

delirium, pobudzenie psychoruchowe,
śpiączka (rzadko z drgawkami)

• Objawy obwodowe: rozszerzenie źrenic,

tachykardia, suchość skóry i błon
śluzowych, hipertermia, porażenie
perystaltyki jelit i zatrzymanie wydalania
moczu

LECZENIE
Specyficzne postępowanie

terapeutyczne w zatruciach

Intensywne leczenie

hipotensji

zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej,

kwasowo-zasadowej

LECZENIE
• Prowokacja wymiotów
• Płukanie żołądka (węgiel aktywny)
• Leki przeczyszczające
• Płukanie jelit
• Alkalizacja moczu (pH > 7,5)-

salicylany,

TLP

• Hemodializa -

metanol, glikol etylenowy,

salicylany, lit

hemoperfuzja –

karbamazepina, fenobarbital,

fenytoina, teofilina

• Specyficzne odtrutki

Odtrutki

Odtrutka wg definicji Międzynarodowego

Programu Bezpieczeństwa Chemicznego

(IPCS):

to substancja terapeutyczna używana do

przeciwdziałania toksycznemu działaniu

określonego ksenobiotyku

• ZATRUCIA OPIOIDAMI
NALOKSON
-dożylnie, doszpikowo 400µg
-domięśniowo 800µg
-podskórnie 800µg
-donosowo 2g
-dotchawiczo 1-2g

• ZATRUCIA TRÓJCYKLICZNYMI

ANTYDEPRESANTAMI

-wodorowęglan sodu
-hipertoniczny roztwór soli

-diureza wymuszona
-małe dawki fizostygminy,
-propranolol pod kontrolą EKG
-chłodzenie zew przy temp. +40%

• ZATRUCIA KOKAINĄ

-nitrogliceryna, fentolamina
-benzodiazepiny

(niewielkie dawki)

-labetalol (alfa i betabloker)

• ZATRUCIA BENZODIAZEPINAMI
-flumazenil

0,2 mg

0,2 mg

i.v.

i.v.

przez 15 s. Po

przez 15 s. Po

minucie można podać

minucie można podać

dawkę 0,1 mg, można ją

dawkę 0,1 mg, można ją

powtarzać co minutę do

powtarzać co minutę do

dawki całkowitej 1 mg.

dawki całkowitej 1 mg.

Zazwyczaj stosowana

Zazwyczaj stosowana

dawka wynosi 0,3-0,6

dawka wynosi 0,3-0,6

mg. Intensywna terapia.

mg. Intensywna terapia.

Dawka wstępna 0,3 mg

Dawka wstępna 0,3 mg

i.v.

i.v.

, jeżeli w ciągu 60 s

, jeżeli w ciągu 60 s

nie uzyskano

nie uzyskano

zadowalającego powrotu

zadowalającego powrotu

stanu świadomości,

stanu świadomości,

można podać kolejne

można podać kolejne

dawki flumazenilu,

dawki flumazenilu,

łącznie nie więcej niż 2

łącznie nie więcej niż 2

mg.

mg.

• ZATRUCIA PARACETAMOLEM

• (acetaminofenem)

acetylocysteinę podaje się do 24 h
od przyjęcia paracetamolu, niekiedy
także w okresie późniejszym;
preferuje się podanie p.o. ze
względu na szybsze dotarcie leku do
wątroby: początkowo 150 mg/kg mc.
z dużą ilością płynów, następnie 70
mg/kg mc. co 4 h (łącznie 17
dawek). We wlewie i.v. początkowo
150 mg/kg mc. w ciągu 15 min,
następnie 50 mg/kg mc. w ciągu 4 h,
a potem 100 mg/kg mc. w ciągu 16
h; całkowita dawka wynosi 300
mg/kg w ciągu 20 h.

N-acetylocysteina (NAC)

Najmniejsza dawka śmiertelna leku wynosi

od 13 do 25 g.

N-acetylocysteina (NAC)

• Wczesne zastosowanie N-

acetylocysteiny, do 10 –15 godz. od
przyjęcia toksycznej dawki
paracetamolu, eliminuje w 100%
możliwość zgonu i zapewnia pełne
wyleczenie

• ZATRUCIA ALKOHOLEM

METYLOWYM

-alkohol etylowy (40% ok. 100 ml

p.o)

-roztwór 10% dożylnie

-hemodializa

Atropina- znosi objawy

muskarynowe

• 2 do 5 mg, co 15 minut dożylnie
• dzieci 0,02 – 0,05 mg/kg mc
• kolejne dawki leku - ustalić tak, aby

utrzymać objawy działania atropiny

• Atropinę podaje się zawsze po

wcześniejszym natlenowaniu pacjenta

• Nie stosuje się jej profilaktycznie

zatrucia

związkami fosforoorganicznymi, karbaminianami
pilokarpiną

Ostre zatrucia a

Ostre zatrucia atropiną

i jej

i jej

pochodnymi

pochodnymi

Przyczyną zatrucia mogą być leki oraz owoce lub

wyciągi z owoców bielunia i wilczej jagody.
Hamują działanie acetylocholiny na efektor
komórkowy. Wpływają początkowo
pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy,
następnie – depresyjnie. Dawka śmiertelna
atropiny i skopolaminy dla dzieci wynosi 10
mg, leków syntetycznych 10-100 mg/kg mc.
Dla dorosłych dawka śmiertelna atropiny
wynosi powyżej 100 mg, jednak u osób
nadwrażliwych może być mniejsza.

Zatrucie jest wskazaniem do

przedłużenia czasu trwania

resuscytacji, szczególnie u osób

młodych.

DLACZEGO?

Podczas długotrwałej resuscytacji

trucizna może być częściowo

metabolizowana lub wydalona z

organizmu

TRUCIZNA

ODTRUTKI

β-adrenolityki

glukagon

benzodiazepiny

flumazenil

Blokery kanału

wapniowego

wapń

Glikol
etylenowy,metanol

etanol, 4-
metylopirazol

opiaty

nalokson

Paracetamol

(acetaminofen)

N- acetylocysteina

Tlenek węgla

tlen

Zw. fosfoorganiczne

Atropina

(obidoksym)

Trójcykliczne leki

p/depresyjne

Wodorowęglan sodu

Arsen (ale nie arsenowodór),
rtęć (związki nieorganiczne),
złoto, antymon, bizmut,
chrom, nikiel, miedź, cynk,

wolfram, ołów (tylko w ostrej
encefalopatii

Żelazo

Dimerkapto-propanol (BAL,
Sulfactin)

Desferal (deferoksamina)

 

Cyjanki

Amylium nitrosum
 
równocześnie:
Natrium nitrosum

następnie:
Natrium thiosulfuricum

Chlorowodorek 4-dimetyloaminofenolu
(4-DMAP)

Wersenian dwukobaltowy (Kelocyanor)

• manganian (VII) potasu –

(nadmanganian potasu) – stosowany w
roztworze 1 : 1000 u dorosłych i 0,5 :
1000 u dzieci w zatruciach morfiną,
fosforem, niektórymi alkaloidami,
pochodnymi fenolu i cyjankami,

• białko 4-5 jaj kurzych roztrzepane w

500 ml wody (w zatruciach środkami
żrącymi, metalami i metaloidami),

• mleko – stosuje się w tych samych

przypadkach co białko jaj, a ponadto w
zatruciach fluorkami i szczawianami,

• parafinę płynną, u dorosłych 180-200

ml, u dzieci 3 ml/kg mc. (w zatruciach
substancjami rozpuszczającymi się w
tłuszczach, szczególnie
rozpuszczalnikami organicznymi),

• oliwę z oliwek lub inny olej jadalny u

dorosłych 200 ml, a u dzieci 3 ml/kg
mc., (w zatruciach lizolem),

• mocznik – 20-30 g w 5% roztworze w

zatruciach formaliną,

• wodorowęglan sodu – w zatruciach

metanolem i izoniazydem

Forsowana diureza

i modyfikacja pH moczu

Uzasadniona w zatruciach substancjami
wydalanymi przez nerki np.:
- salicylanami
- barbituranami
- solami litu
- talem
- meprobamatem

Transfuzja

częściowo wymienna krwi

jedynie w leczeniu związkami

methemoglobinotwórczymi, HbMt> 40%.

Pozaustrojowa eliminacja
trucizn

Hemodializa

- Metanol
- Glikol etylenowy
- Niektóre metale
- Niewydolność nerek jako powikłanie
zatrucia

Prowokacja wymiotów

Polega na podaniu do wypicia ciepłej,

czystej wody ofierze zatrucia w

dawce:

• 200-300 ml dorosłym,

• 5 ml/kg masy ciała dzieciom

i podrażnieniu tylnej ściany gardła.

NIE PODAWAĆ wody z solą- ryzyko

hipernatremii!

Prowokacja wymiotów-

przeciwwskazania:

NIE WOLNO STOSOWAĆ u chorych:
• nieprzytomnych, z zaburzeniami

świadomości

• u osób z zaburzeniami odruchu kaszlowego

i połykania

• u osób z drgawkami
w zatruciach:
• środkami żrącymi
• pochodnymi ropy naftowej
• detergentami
• substancjami potencjalnie drgawkorodnymi

Płukanie żołądka

Technika płukania żołądka

• U przytomnych: w pozycji siedzącej lub

leżącej (na lewym boku)

• U nieprzytomnych: w pozycji leżącej na

plecach, po uprzedniej intubacji

dotchawiczej i uszczelnieniu rurki

intubacyjnej

• dorosły: ciepła woda, jednorazowo 200-

300ml;

• dziecko: 0,9% NaCl 10-20 ml/kg mc
• zabieg powtarzamy do czasu uzyskania

czystych popłuczyn

Płukanie żołądka-

wskazania:

Nie zaleca się jako zabiegu rutynowego

• rozważyć do 1 godz. od przyjęcia trucizny

i tylko jeżeli ilość spożytej trucizny może

stanowić zagrożenie dla życia pacjenta

• u zatrutych nieprzytomnych po czasie

dłuższym niż 1 godzina ( m.in. z powodu

zwolnionej perystaltyki)

Płukanie żołądka-

przeciwwskazania

związane z rodzajem spożytej

trucizny:

• wypicie stężonych zasad i kwasów

oraz substancji żrących

• benzyna i pochodne ropy naftowej
• detergenty

Płukanie żołądka-

przeciwwskazania

•

wstrząs

wstrząs

•

świeże zaburzenia rytmu serca

świeże zaburzenia rytmu serca

•

krwawienie z przewodu

krwawienie z przewodu

pokarmowego

pokarmowego
•

żylaki przełyku

żylaki przełyku

•

czynna choroba wrzodowa

czynna choroba wrzodowa

żołądka

żołądka
•

stan po całkowitej resekcji

stan po całkowitej resekcji

żołądka

żołądka
•

objawy ostrego brzucha

objawy ostrego brzucha

•

drgawki

drgawki

•

pobudzenie, brak współpracy

pobudzenie, brak współpracy

chorego

chorego

180 lat tradycji

„...Całkowita rezygnacja z płukania

żołądka jest atakiem na jedną z
fundamentalnych zasad leczenia zatrucia
drogą pokarmową i nie może być
podejmowana zbyt pochopnie. Niemniej
jednak, potwierdzenie jego wartości przez
powszechne stosowanie nie może czynić
lekarza nieświadomym jego ograniczeń lub
powstrzymać go od krytycznej oceny...”

Proudfoot

Węgiel aktywowany

• podaje się przez sondę po

zakończeniu płukania żołądka w
postaci zawiesiny wodnej

• Zwiększa ryzyko wymiotów a

zachłyśnięcie zawiesiną węgla
aktywowanego prowadzi do
znacznego uszkodzenia tkanki
płucnej - ARDS

Węgiel aktywowany

• kwasami i zasadami

• fluorkami,

• cyjankami

• pochodnymi ropy

naftowej

Nie stosować w zatruciach:

• związkami ołowiu,

żelaza, litu, baru

• kwasem bornym

• etanolem i innymi

alkoholami

•Nie przy równoczesnym doustnym

podawaniu
odtrutek (np. NAC)

Środki przeczyszczające

• brak wyników badań klinicznych

potwierdzających skuteczność
środków przeczyszczających w
leczeniu ostrych zatruć

Całkowite płukanie jelit

• ograniczenie wchłaniania trucizny poprzez

usuwanie zawartości jelit podawaniem przez sondę
płynu płuczącego

• stosuje się osmotycznie zrównoważony roztwór

glikolu polietylenowego i elektrolitów, (nie wchłania
się, nie wywołuje zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej)

Całkowite płukanie jelit

Wskazania:
• zatrucia solami żelaza
• spożycie powlekanych tabletek

uwalniających swoją zawartość w

jelitach (enteric-coated, slow release)

• inne substancje słabo adsorbowane

przez węgiel

• połknięte torebki z narkotykami

Całkowite płukanie jelit

Przeciwwskazania:
• niedrożność
• perforacja
• krwawienie jelitowe
• uporczywe wymioty
• niestabilność hemodynamiczna
• brak możliwości zabezpieczenia dróg

oddechowych (na wypadek

uporczywych wymiotów)

• DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ !