Zdzisław Kruszyński

Trudna intubacja

Śmiertelność okołooperacyjna

związana ze znieczuleniem

Okres obserwacji Zgony

Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000

Holland (1987) 24 godz. 1:26 000

Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000

Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000

Przyczyny pozwów sądowych w USA

(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253

uszkodzenia OUN)

Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J.

1986,33:336

Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046

Oddechowe 762 37

Zła wentylacja / oksygenacja 237 12

Trudna intubacja 130 6
Intubacja przełyku 113 6
Aspiracja 56 3
Niedrożność dróg oddechowych 56 3
Skurcz oskrzeli 40 2
Inne 130 6

Awaria sprzętu 191 9
Krążeniowe 123 6
Pomyłki leku i dawki 84 4

Przyczyny zgonów okołoporodowych

matek

1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)

Berg C. et al. Obstetr.Gynecol.

1998,88:161998,88:161-7

Krwotok:

ciąża ektopowa 148

417

28,7%

krwotok z macicy 70

DIC 41

pęknięcie macicy 30

p.oddziel. łożyska 31

placenta previa 19

Zator płucny:

tromboembolia 158

286

19,7%

wodami płod. 111

powietrzem 12

PIH

256 17,6%
Zakażenie

191 5,6%
Anestezja:

trudna intubacja 21

36

2,5%
Inne

185 12,7%

Śmiertelność matek

Anestezjologiczne

przyczyny 129 zgonów (1979-

90 USA)

79 - 81 82 - 84 85 - 87 88

- 90 Razem

Ogólne 19 16 17

15 67

Przewodowe 13 12 5

3 33
IM/IV sedacja 4 - -

- 4
Nieznane 10 10 4

1 25

Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-

11)

Ogólne: Przewodowe:

aspiracja 33% reakcja

toksyczna 50%

trudna intubacja 22% zbyt wysokie

zniecz. 25%

zła wentylacja 18%

Hawkins J.L.et al. Anesthesiology

1997,86:277-84.

Przewidywanie trudnej

intubacji

1. Wywiady

2. Karty wypisowe i archiwalne
historie
chorób
3. Badanie fizykalne - zwrócić
uwagę na:

- struktury anatomiczne j.ustnej i

gardła
- kształt i ruchomość żuchwy
- budowę i ruchomość szyi
- otyłość

Zwiększone ryzyko

trudnej intubacji

1. Wrodzone i nabyte wady
anatomiczne
2. Nowotwory
3. Urazy (w tym oparzenia)

Wrodzone wady

anatomiczne

1. Zespół Downa (duży język)

2. Zespół Pierre - Robin (mała
żuchwa)

3. Achondroplazja (duży język)

4. Zespół Marfana (gotyckie
podniebienie)

5. Rozszczep podniebienia

6. Rozszczep wargi

Obiektywne wskaźniki

trudnej intubacji

1. Skala Mallampati

2. Odległość tarczowo-

bródkowa

3. Skala Cormack - Lehane

Skala Mallampati

Skala Cormack - Lehane

Odległość tarczowo -

bródkowa

Alternatywne techniki

intubacji

1. Prowadnica sprężysta „bougie”

2. Specjalne łopatki laryngoskopu

3. Bronchofiberoskopia

4. Intubacja z utrzymanym

oddechem

- ustno - tchawicza

- nosowo tchawicza

5. Maska krtaniowa (laryngeal

mask - LM)

6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube

- LT)

7. Rurka COPA

8. Combitube

9. Intubacja wsteczna

10. Cricothyrotomia

Bronchofiberoskopia

1. Złoty standard
2. Niedostępna w nagłych
sytuacjach
3. Wymaga specjalnego
szkolenia

Sprawdza się wyłącznie w

doświadczonych rękach!

Intubacja ustno -

tchawicza z

utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych po

znieczuleniu
powierzchniowym nasady języka,

gardła,
krtani i tchawicy

Technika trudna z powodu utrzymania

napięcia mięśniowego oraz odruchów

obronnych !

2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)

Technika prostsza, ale ryzykowna u

chorych z pełnym żołądkiem!

Intubacja nosowo -

tchawicza z

utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych w

znieczuleniu

powierzchniowym, albo po

indukcji

wziewnej
2. Wykonywana „na ślepo”, albo z
pomocą

laryngoskopu i kleszczyków

Magilla

Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i

wyma-gająca doświadczenia

Nie jest polecana u ciężarnych i chorych

z zabu-rzeniami krzepnięcia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem <
20cmH

2

O, ale

nie zapewnia pełnej szczelności

(wykonano

nawet operację w krążeniu

pozaustrojowym)
3. Coraz częściej stosowana w trudnej
intubacji

i pomocy doraźnej (lepsza od rurki

COPA!)
4. Łatwa i bezpieczna nauka

W przypadku oporów w drogach

oddechowych

i niebezpieczeństwa aspiracji:

1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą
„bougie”
2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Intubacja do operacji żuchwy

Intubacja - etap I

Znieczulenie:

fentanyl 25 mcg
midazolam 2 mg
ketamina 25 mg
(masa ciała 40
kg)
halotan 2% przez
rurkę n.-gardłową

n - c.nosowy 10
FG
o - c. tchawiczy
12 FG
LMA nr 3

Intubacja - etap II

Cewnik tchawiczy po
spięciu z nosowym
zostaje wyciągnięty
przez nozdrze

Intubacja - etap III

Używając cewnika
dotchawiczego jako
prowadnicy zsunięto
rurkę nosowo-tchawiczą
6,5 mm.

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

Rurka krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30
cmH

2

O

3. Zapewnia szczelność dróg
oddechowych
4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)

W przypadku silnych wymiotów

niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA

Cuffed

Oropharynge

al
Airway

Rurka COPA

1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Jednorazowego użytku
3. Mniej inwazyjna, niż LM
4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

W przypadku wymiotów i ulania duże

niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od

maski
krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg
oddecho-

wych (małe ryzyko aspiracji

3. Częste uszkodzenia śluzówki
gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz u

chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube -

konstrukcja

1 - rurka „przełykowa”
2 - rurka „tchawicza”
3 - perforacje rurki „przeły-
kowej”
4 - zaślepiony koniec rurki
„przełykowej”
5 - otwór rurki „tchawiczej”
6- mankiet przełykowy
(10-15 ml)
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker

Combitube - założenie

Intubacja wsteczna

1. Wykonywana u chorych

przytomnych

po znieczuleniu

powierzchniowym

gardła, krtani i tchawicy
2. Technika nie jest polecana u
chorych z

pełnym żołądkiem
3. Najłatwiej wykonać zestawem
zewnątrz-

oponowym z igłą Tuohy nr 17

Pomimo (pozornej) prostoty częste i

groźne powikłania!

Intubacja wsteczna

Cricothyrotomia

1. Wykonywana w stanach zagrożenia

życia

Nie czekać do zatrzymania krążenia,

ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią

rzadko skuteczna!

2. Zestawy fabryczne (Quicktrach,
Minitrach)

pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4

mm, co

umożliwia IPPV
3. Nakłucie igłą Venflon:

- oksygenacja „apneiczna”

- wentylacja dyszowa (HFJV)

Cricothyrotomia igłowa

Schemat postępowania w trudnej intubacji

Trudności

Zastosuj prowadnicę „bougie”

Manewruj uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą

Weź cieńszą rurkę

Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji

Nie podawaj drugiej dawki scoliny

Utrzymuj wentylację i oksygenację

Intubacja nieudana

Wezwij osobę bardziej

doświadczoną

Utrzymuj pozycję Trendelenburga

Delikatnie wentyluj na maskę z

użyciem 100% tlenu

Ewentualnie zastosuj maskę

krtaniową

Wraca wentylacja samoistna
Czas decyzji

Trudności z wentylacją

Rozważ cricothyrotomię

Operacja musi być wykonana

Znieczulenie ogólne na maskę twarzową

Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA

Operację można odłożyć

Ułóż chorego na boku i wybudź

Spróbuj intubacji przez nos

Rozważ znieczulenie przewodowe