Ostre krwawienie z

przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego

odcinka przewodu
pokarmowego

Przyczyny:

- Wrzód żołądka 25%;
- Wrzód 12-tnicy 23%;
- Zapalenie lub wrzód przełyku 6%;
- Zesp. Mallory-Weissa 6%;
- Nieżyt żołądka lub nadżerki 5%;
- Żylaki 6%;
- Inne 6%:
neo (raki, mięsaki, chłoniaki);
zab. krzepnięcia i skazy (pierwotne i

wtórne), w tym ch.Rendu-Oslera-
Webera;

Badanie podmiotowe:



Wszystkie objawy obecnego krwawienia
oraz ich czas trwania(obj ortostatyczne)



Krwawienia inne niż z PP, krwioplucie,
krwawienia z nosa, u członków rodziny



Poprzednie krwawienie- kiedy, gdzie i jak
leczone



Alkohol, leki p/krzepliwe, p/płytkowe
(antyhistaminowe, aspiryna i preparaty ją
zawierające, inne NLPZ, benzodiazepiny,
fenotiazyny, Nitrofurantoina)

Badanie przedmiotowe

:



Stan ogólny



Ciś tętnicze, tętno, liczba oddechów, temp



Stan świadomości



Zbadać uszy, nos, gardło i drogi oddechowe
by wykluczyć je jako źródło krwawienia



St odżywienia+ ww chłonne



Szukać krwawień z in układów



Szukać zmian skórnych, które mogą
wskazywać na ch. układową połączoną z
krwawieniem z PP.

Badanie przedmiotowe:



Osłuchiwanie brzucha, badanie per rectum
i sonda nosowo-żołądkowa



Palpacyjnie suzkamy guzów okrężnicy,
wątroby i in

Objawy:



Wymioty krwią



Wymioty fusowate



Obecność krwi w zawartości żołądka
odsysanej przez zgłębnik.



Czarne (smoliste) stolce, przy
masywnych krwotokach z domieszką
świeżej krwi w wywiadzie i per rectum.



Objawy wstrząsu oligo lub
hipowolemicznego-> przyspieszenie
tętna, spadek ciś, bladość powłok

Zawroty głowy, senność, apatia, utrata lub

zaburzenia świadomości, przyspieszenie i
spłycenie oddechu



Znaczny spadek stężenia hemoglobiny i
hematokrytu (dopiero po 6-8 godz. od
początku ostrego krwawienia) a do tego
czasu wyniki te mogą być prawidłowe,
natomiast w przypadku krwawienia
przewlekłego mamy do czynienia z anemią
syderopeniczną.

Jakie badania zlecić?



Morfologia krwi



Wykładniki krzepnięcia



Jonogram+ gazometria



Mocznik i kreatynina



Ca i fosforany u pacjentów po częstych

przetoczeniach krwi



Rtg i usg jamy brzusznej



Ekg



Glikemia w st wstrząsowych

Diagnostyka:



Podstawą jest gastroskopia, która jest

bardziej skuteczna niż prześwietlenie->

wymagane optymalne warunki



Tylko u niektórych podczas gastroskopii

udaje się uwidocznić czynne krwawienie

częściej zm patologiczne bez cech

krwawienia, które jednak mogły krwawić i

stanowią pot źródło krwawienia w

niedalekiej przyszłości

Diagnostyka:



Prześwietlenie wykrywa pewnie żylaki
przełyku ale tylko gastroskopia pozwala na
ustalenie czy żylak krwawi



Wziernikowaniem żołądka można wykryć
źródło krwawienia w 80%, za pomocą
prześwietlenia kontrastowego tylko w 20-
60%

p/ wskazania do endoskopii:



Perforacja wrzodu trawiennego



Brak zgody pacjenta



Pozostałe są p/wskazaniami względnymi

Podział aktywności zmian krwawiących
w obrazie gastroskopowym wg
Forresta:



Ia- krwawienie aktywne- tryskająca krew



Ib- -II- - sączenie krwi



IIa- znamiona niedawnego krwawienia-
skrzep na dnie niszy



IIb- widoczne naczynie krwionośne



III- nie ma krwawienia– widoczne
potencjalne źródła krwawienia



Obraz typu Forrest Ia jest krótkotrwały i
wstrząsorodny, po kilkuminutowym ucisku
na naczynie należy rozważyć wskazania do
operacji



W krwawieniach typu Forrest Ib i II
skuteczne są zabiegi endoskopowe



U 33% liczne zm patologiczne (nadżerki,
żylaki wpustu)- szukać dalej

Postępowanie w ostrym

krwawieniu z GOPP

Etap 1:

-

Założyć cewnik dożylny dużego kalibru.

Pobrać krew i wykonać podstawowe
badania. Morfologię monitorować co 6
godz.

-

Ocenić utratę krwi:

Klas

a

Objawy kliniczne

% utraty

objętości

I

Tachykardia

15

II

Hipotonia

ortostatyczna

20-25

III

Hipotonia

nieortostatyczna

30-40

IV

Zapaść sercowo-

naczyniowa

<40

Etap 1:

- Skrzyżować 2000 ml. krwi pełnej lub 1200

ml. KKCZ (przyjmuje się, że krzyżuje się
tyle krwi, ile chory stracił plus 6 jednostek).
Najpierw przetaczać KKCZ i płyny
wieloelektrolitowe, krew pełną rezerwując
do uzupełnienia czynników osoczowych lub
bardzo masywnych krwotoków.

-

Rozpocząć przetaczanie płynów wg
schematu:

DEFICYT OBJĘTOŚCI = % UTRATY KRWI x NORMA

OBJĘTOŚCI KRWI

Etap 2:

1.

Leki p/krwotoczne

- preparaty wit.K;
- leki p/fibrynolityczne
- leki miejscowo przeciwkrwotoczne

2.

Inne leki

- w przebiegu wstrząsu zapobiegające

kwasicy;

- chlorek wapnia;
- mannitol (tylko gdy OCŻ > 6 cm. słupa

wody i diureza > 35ml/h;

Etap 2 cd:

-

insulina przy glukozie > 200 mg%;

- KCl przy potasie < 3 mmol/l;

-

leki kurczące naczynia (dopamina) wraz z
lekami zwężającymi naczynia by zwiększuć
objętość wyrzutową i zmniejszyć zużycie
tlenu przez serce.

- naparstnica;
- tlen przy pO2 < 70 mmHg, oddech

wspomagany, intubacja;

Etap 3:



Brak poprawy w stanie chorego,
nieustający krwotok mimo zastosowanego
leczenia zachowawczego uzasadnia
wkroczenie zabiegowe.



Wstępnie leczymy zachowawczo, ponieważ
większość krwawień z PP ustępuje
samoistnie lub po leczeniu
zachowawczym.

Wskazania do leczenia operacyjnego
po zabiegu endoskopii:

1.

utrzymujące się krwawienie mimo

leczenia zachowawczego.

2. wstrząs krwotoczny przy przyjęciu.
3. wrzód tylno-dolnej ściany opuszki lub

podwpustowy.

4. wiek ponad 60 lat.
5. średnica wrzodu ponad 3 cm .

Współistnienie 3 lub więcej kryteriów jest

wskazaniem do leczenia operacyjnego

Rokowanie:

1.U około 25-50% chorych jest nawrót

krwawienia wciągu 5 lat, u około 20%
trzeba będzie wykonać zabieg operacyjny.

2. Umieralność jest niska (około 3%) jeśli

krwawienie utrzymuje się samoistnie,
wysoka (u 33%) u których w niedługim
czasie wystąpi ponowne krwawienie

Krwawienie z dolnego

odcinka przewodu
pokarmowego

Przyczyny:

- Uchyłkowatość
- Angiodysplazja
- Polipy i guzy
- Zapalenie jelita, w tym swoiste (colitis

ulcerosa, choroba Crohna)

- Żylaki odbytu
- U dzieci najczęstszą przyczyną masywnego

krwotoku z DOPP jest uchyłek Meckela

- Popromienne uszkodzenie jelita grubego i

in



Ostre krwawienie z dopp zdarza się
stosunkowo często, szczególnie u osób w
podeszłym wieku



Śmiertelność wysoka 10-15%



Spontaniczne zatrzymanie krwawienia,
nawet masywnego zdarza się u ok. 80%
chorych

Diagnostyka:



Do

diagnostyki

i

leczenia

ostrego

krwawienia z DOPP służą: kolonoskopia,
scyntygrafia,

selektywna

angiografia

krezkowa,

enteroskopia

połączona

z

pasażem

jelitowym,

scyntygrafia

radioizotopowa uchyłka Meckela i zabieg
chirurgiczny.

Postępowanie:



Początkowo identyczne jak w krwawieniu z

GOPP



uzupełnić utraconą krew podając roztwory

koloidów (Dextran), krystaloidów (np. 0,9%

roztwór NaCl) lub krew, jeżeli jest niezbędna



Przeprowadza się wywiad celem ustalenia

czynników ryzyka oraz innych przyczyn

krwawienia (przyjmowanie NLPZ, leków

przeciwzakrzepowych, uchyłkowatość

okrężnicy, niewydolność nerek,
koagulopatia, chemio- czy radioterapia).

Badanie przedmiotowe:



Ortostatyczne spadki ciśnienia



Zmiany tętna sugerujące utratę krwi



skórne objawy zespołu Rendu-Osler-
Webara (teleangiektazje)



lub zespołu licznych naczyniaków w skórze
i błonie śluzowej przewodu pokarmowego
(tj. znamiona błękitne)



Potwierdzeniem krwawienia z DOPP jest
wydalanie z odbytnicy małych ilości
żywoczerwonej krwi



Chorym z brązowo-czerwonym stolcem o
dużej objętości należy rutynowo założyć
sondę do żołądka i odessać jego
zawartość, celem wykluczenia masywnego
krwawienia z GOPP



Jeżeli zaaspirowany z żołądka materiał nie
zawiera krwi, wskazane jest wykonanie
rektoskopii i sigmoidoskopii aby wyjaśnić,
czy przyczyną krwawienia nie są
nieprawidłowości śluzówki takie jak
niedokrwienie lub zapalenie okrężnicy,
owrzodzenia kałowe lub hemoroidy



Jeżeli za pomocą wymienionych zabiegów
nie uda się ustalić rozpoznania, należy
rozpocząć - doustne lub przez zgłębnik, w
zależności od stanu klinicznego chorego -
podanie roztworu glikolo-elektrolitowego
(OCL) do płukania jelit (4l roztworu w ciągu
2 do 3 godzin). Pozwala to na szybkie
wykonanie diagnostycznej lub
terapeutycznej kolonoskopii i odpowiednie
przygotowanie jelita do interwencji
chirurgicznej, jeśli zajdzie taka potrzeba

Wskazania do leczenia operacyjnego:



utrzymujące się intensywne krwawienie

(przetoczenie więcej niz 5 j. krwi pełnej w

ciągu 6 godzin) mimo leczenia

endoskopowego i farmakologicznego a

także angiograficznego



nawrót krwawienia mimo leczenia



nieznane miejsce i żródło krwawienia

przy narastających objawach

hypowolemii.



Przegląd całego jelita w poszukiwaniu guza



Jeżeli nie widać źródła krwawienia należy
wykonać ręczne opróżnienie światła jelita
a następnie izolować kolejno jego
segmenty przy użyciu klemów jelitowych



Do przeprowadzenia tego zabiegu można
wykonać mnogie kolotomie (nacięcia
okrężnicy z otwarciem jej światła)



śródoperacyjne USG celem zlokalizowania
przetok tętniczo-żylnych.



Uwidocznienie miejsca krwawienia
umożliwia wykonanie resekcji odcinkowej
jelita



Nieustalone źródło krwawienia –całkowita
kolektomia z zespoleniem krętniczo-
odbytniczym. <10% chorych



Śmiertelność wynosi w tych zabiegach
10% lub więcej

Różnicowanie:

Odessan

a treść

Per rectum

Prawdopodobne

źródło

krwawienia

ŻC lub F

kał hemoujemny

wczesne

krwawienie z GOPP

ŻC lub F

kał hemododatni,

brązowy

wczesne

krwawienie z GOPP

ŻC lub F

kał smolisty

(czarny)

górny odcinek

przewodu

pokarmowego

ŻC lub F

czerwona krew lub

kał

ciemnoczerwony

znaczne

krwawienie z GOPP

Ślad

obecności

krwi

kał brązowy,

hemododatni

górny odcinek

przewodu

pokarmowego

Ślad

obecnoś

ci krwi

kał

smolisty

górny odcinek przewodu

pokarmowego

Treść

hemouje

mna

kał

brązowy,

hemododat

ni

górny lub dolnyodcinek

przewodu pokarmowego

Treść

hemouje

mna

kał

smolisty

górny odcinek przewodu

pokarmowego

Treść

hemouje

mna

kał

kasztanow

aty

dolny odcinek przewodu

pokarmowego, rzadko znaczne

krwawienie z górnego

Treść

hemouje

mna

czerwona

krew

dolny odcinek przewodu

pokarmowego, rzadko znaczne

krwawienie z górnego