KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Opis

Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokar­mowym. W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza)

Wrzód trawienny (dwunastnicy, żołądka, zespolenia, zespół Zollingera­-Ellisona)

Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka, zespół Mallory'ego­-Weissa, owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami, owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego)

Żylaki (żołądka, przełyku)

Refluksowe zapalenie przełyku

Zmiany naczyniowe (naczyniaki, choroba Oslera-Webera-Rendu, zapale­nie naczyń)

Nowotwory

Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci)

Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza)

Jelito cienkie

Uchyłek Meckela

Wgłobienie

Odcinkowe zapalenie jelit

Nowotwór

Zmiany naczyniowe

Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie)

Okrężnica

Uchyłki

Nowotwór

Polipy

Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące, niedokrwienne, bakteryjne, pierwot­niakowe, choroba Crohna)

Naczyniaki

Odbytnica

Guzki krwawnicze

Zapalenie odbytnicy

Szczeliny, przetoki

Wywiad

Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwa­lają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. Krwawe wymioty (hemate­mesis, żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu po­karmowego, ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka, chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stol­ce, ale ich konsystencja nie jest smółkowa, jak przy krwawieniu, a test na obecność krwi daje wynik ujemny. W badaniu podmiotowym i przedmioto­wym należy wykluczyć inne źródła krwawienia, znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa, krwioplucie, krwawienie z dróg rodnych).

Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu; kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego, podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji, niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit.

W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności, odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallo­ry'ego-Weissa. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, antykoagu­lantach, kortykosteroidach). Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabie­gów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Należy więc pytać o wrzody, operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym), alkoholizm i choroby wątroby. W rzadkich przy­padkach pomocny może być wywiad rodzinny.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Bladość powłok, obfite pocenie się i niepokój sugerują ma­sywne krwawienie. Podobne ryzyko istnieje, jeśli pacjent jest wynisz­czony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia, wyczu­walny guz) lub inne poważne schorzenie.

Ocena czynności życiowych. Tętno, ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii, oznaki czynności życio­wych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne).

Skóra. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica, teleangiektazje, żółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać nos i gardło pod kątem występo­wania źródeł krwawienia. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa.

Jama brzuszna. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter, ewentualną obecność wodobrzusza, powiększenia wątroby i śledziony, bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych.

Badanie per rectum. Stwierdzić, czy nie ma guzków krwawniczych, prze­tok lub nieprawidłowych mas. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej.

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa, często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz.), stąd konieczne są powtór­ne oznaczenia. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową, jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza, w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię.

PT/PTT. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii.

Badania biochemiczne. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Ozna­czyć próby wątrobowe.

Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwa­wienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego), ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. Należy pamiętać, że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia, gdyż jego źródło może znajdować się dy­stalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powo­du zwężenia lub guza. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią. Ważne jest stwierdzenie, czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew.

Endoskopia i badania dodatkowe. Endoskopia fiberoskopowa jest bada­niem z wyboru, pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. Obecnie przyjmuje się, że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które nie ustępuje po leczeniu zachowaw­czym, (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie prze­toki aortalno jelitowej. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka prze­wodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii. Badanie scyntygraficzne może rozstrzy­gnąć, czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim, czy też grubym. Pomocnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne.

Leczenie

Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny cho­rego, jak opisano w podrozdziale 1.2. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13.1. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia, ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy.

Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0,4j./min i.v.). Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. Do­żylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć skuteczność leczenia. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu, może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea.

Kryteria hospitalizacji

Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolne­go), nawet przy dobrym stanie ogólnym, ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Pacjenci, u których utrzymuje się aktywne krwa­wienie, którzy są niestabilni hemodynamicznie, mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Pacjenci, u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawraca­jących wymiotów albo, u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu, a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia, mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. Wczesna konsul­tacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna, jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich.

1

---