Metody intensywnego

nadzoru w ciąży i

porodzie

Jacek Sieńko

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w

Warszawie

Nadzór położniczy

Nad płodem

Samoocena aktywności ruchowej
KTG
USG
Pulsoksymetria
EKG płodowe

Nad matką

Nadzór położniczy

Cel:

Odpowiednio wczesne wykrycie zagrożenia
dla matki i płodu
Zmniejszenie umieralności okołoporodowej
Zmniejszenie chorobowości związanej z
ciążą i porodem

Aktywność ruchowa płodu

1-sze ruchy płodu widoczne w USG ok. 7 Hbd
„Dojrzewanie” form aktywności ruchowej płodu
do 25 Hbd
Dobowe wahania aktywności ruchowej (szczyt
21.00 – 1.00)
Początek odczuwanie ruchów płodu przez
ciężarne

Pierwiastki od ok. 20 Hbd
Wieloródki od ok. 18 Hbd

Zaburzenia aktywności
ruchowej płodu

Słabe ruchy płodu

Przyczyny

Zaburzenia utlenowania płodu
Leki (anksjolityki, neuroleptyki, sterydy)
Hipoglikemia
Stres matki

Gwałtowne ruchy płodu

Hiperglikemia
Hiperkapnia
Leki (pochodne kofeiny)

Samoocena ruchów płodu

Zastosowanie:

Ciąża wysokiego ryzyka od 32 Hbd (26 - 28
Hbd)
Ciąża po terminie porodu
Ciąża fizjologiczna około terminu porodu

Sposób przeprowadzenia oceny:

Stan wypoczynku dla ciężarnej
Liczenie liczby ruchów 3 x w ciągu dnia po
godzinie

Samoocena ruchów płodu

Norma

Powyżej 10 ruchów w ciągu godziny

Podejrzenie patologii

Brak ruchów / zmniejszona liczba ruchów
płodu

Powtórzyć pomiar
Spróbować „obudzić” płód – bodziec akustyczny,
mechaniczny, posiłek
Dokonać oceny dobrostanu płodu innymi
metodami (KTG, USG)

Kardiotokografia

Ocena

Czynności serca płodu
Aktywności skurczowej
macicy
Ewentualnie ruchów płodu

Kardiotokografia

Graficzna ilustracja rejestracji czynności serca płodu

Kardiotokografia

Podstawowe pojęcia

Podstawowa częstość uderzeń serca
płodu (częstość podstawowa)
Zmienność częstości uderzeń serca płodu
(zmienność krótkoterminowa i
długoterminowa)
Akceleracja
Deceleracja

Kardiotokografia

Częstość podstawowa

(średnia częstość uderzeń serca bez akceleracji i

deceleracji w interwale co najmniej 10 min.)

Normokardia – 110 – 160/min.
Bradykardia < 110/min.
Tachykardia >160/min.

łagodna do 20/min,
ciężka powyżej 20/min.

m

Kardiotokografia

Bradykardia - przyczyny

Ostra

Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu

Hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. Zespół żyły
głównej dolnej)
Ostra niewydolność maciczno-łożyskowa

Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym
Ucisk główki płodu
Krwawienie krwią płodową
Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu
krążenia płodu w przebiegu niedotlenienia i kwasicy
(bradykardia terminalna)

Kardiotokografia

Bradykardia - przyczyny

Przewlekła

Wady serca płodu z blokiem układu
bodźcoprzewodzącego



Hipotermia
Bradykardia idiopatyczna

Kardiotokografia

Tachykardia - przyczyny

Zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe
Leki – beta mimetyki, cholinolityki (atropina)
Niedotlenienie płodu – zazwyczaj współistnieje z
innymi zaburzeniam
Niedojrzałość płodu

Kardiotokografia

Zmienność częstości uderzeń serca płodu

Krótkoterminowa

-

różnica czasu trwania poszczególnych cykli serca

-

do oceny wyłącznie w analizie cygrowej

Długoterminowa (oscylacja)

- zmiany czynności podstawowej serca dokonujące się w

odstępach kilkunastosekundowych

milcząca

0-2 uderzeń/min.

zawężona

2-5 uderzeń/min.

falująca

10-25 uderzeń/min.

skacząca

ponad 25 uderzeń/min.

sinusoidalna

Kardiotokografia

Akceleracja

Wzrost częstości serca płodu o co najmniej
15/min. trwające co najmniej 15 s.

Świadczy o prawidłowej reaktywności układu
współczulnego płodu na bodźce zewnętrzne i
reakcje płodu – o dobrostanie płodu

Kardiotokografia

Deceleracja

-

Zwolnienie częstości serca o co najmniej 15/min.

trwające co najmniej 10 s.

Wczesne

lustrzane odbicie skurczu

Zmienne

V,U - kształtne, różne położenie i kształt w
stosunku do skurczu

Późne

U - kształtne, opóźnione w stosunku do skurczu

Kardiotokografia

Deceleracje

-

podstawowe przyczyny

Wczesne

kompresja główki – odruch z nerwu błędnego

(obj. Gaussa)

Zmienne

konflikt pępowinowy

Późne

hipoksemia

Kardiotokografia

Analiza zapisu

KTG ciążowe
KTG śródporodowe

Kardiotokografia

Testy

Wysoka wartość predykcyjna ujemna w

wybranych przypadkach do 7 dni naprzód

Niestresowy
Wibroakustyczny
Skurczowy

Drażnienie brodawek – endogenna oksytocyna
Wlew i.v. oksytocyny – test OCT

Kardiotokografia

Kryteria oceny testu niestresowego

Reaktywny

co najmniej 2 akceleracje w 30/min. zapisie
normokardia, oscylacja falująca, bez deceleracji

Niereaktywny

brak akceleracji w 30/min. zapisie
oscylacja zwykle zmniejszona

Wątpliwy

mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o
niepełnym czasie trwania lub amplitudzie

Nieprawidłowy

Kardiotokografia

Kryteria oceny testu OCT

Negatywny

brak deceleracji, prawidłowa zmienność częstości serca

płodu, występują akceleracje

Pozytywny

po większości skurczów (>50%) występują deceleracje

późne

Wątpliwy

niektóre skurcze wywołują deceleracje późne lub

występują deceleracje zmienne lub inne podejrzane

cechy zapisu

Hiperstymulacyjny

skurcze częściej niż co 2 min. lub trwają ponad 90 s.

Nieudany – nie nadaje się do oceny

Telemetria

Głowice wodoszczelne

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu
Profil biofizyczny
Badanie przepływów naczyniowych

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu

BPD

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu

BPD
HC

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu

BPD
HC
AC

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu

BPD
HC
AC
FL

Ultrasonografia

Ocena wzrastania płodu

BPD
HC
AC
FL
Szacunkowa masa płodu

Za soczek od M. Grymowicz i J.
Sieńko...

Hypotrophia foetus asimetrica

Hypotrophia foetus simetrica

Ultrasonografia

Profil biofizyczny (wg Manninga) – 30 min. obserwacja

2

0

Ruchy oddechowe Epizod co najmniej 30 s

Poniżej

Ruchy płodu

Co najmniej 3 ruchy
tułowia lub kończyn

Poniżej

Napięcie
mięśniowe

Co najmniej 2 epizody
aktywnego
wyprostowania i zgięcia
kończyn lub tułowia

Poniżej

AFI

5-20

<5

KTG

Reaktywne

Inne

Wykorzystanie
efektu Dopplera do
oceny prędkości
przepływu krwi w
naczyniach

Analiza kształtu fali przepływu
krwi i pomiary wskaźników

PI = (S-D) / A - indeks
pulsacji
RI = (S-D) / S - indeks
oporu
S/D - wskażnik skurczowo-
rozkurczowy

S – szczytowa
prędkość przepływu
skurczowego

D – prędkość
przepływu końcowo-
rozkurczowego

A – prędkość średnia

Ultrasonografia

Ocena przepływów naczyniowych

Tętnica i żyła pępowinowa
Tętnica środkowa mózgu
Przewód żylny
Tętnice maciczne
Inne

Ultrasonografia

Tętnica pępowinowa

Niskooporowa
Patologie:

Wzrost wskaźników oporu
AEDF
REDF

Callen

Callen

REDF

REDF

AEDF

Ultrasonografia

Tętnica środkowa mózgu

Wysokooporowa
Patologie:

Spadek wskaźników oporu
CPR<1

Callen

Callen

Pulsoksymetria płodowa

Dezoksyhemoglobi
na 660-735 nm
Oksyhemoglobina
890-940 nm

Nellcor FS-10, FS-14

Philips

Pulsoksymetria
płodowa

Opcja dla aparatów 50
X..

ITAM

Pulsoksymetr płodowy

Elektokardiografia płodowa

Metoda o znaczeniu
głównie
eksperymentalnym
Wyłącznie
monitorowanie
śródporodowe
Bezpośrednia
rejestracja czynności
serca płodu

EKG płodowe

Spirala wkręcana w główkę

płodu

Warunki do założenia:

Położenie główkowe płodu
Rozwarcie 2-3 cm
Pęknięty pęcherz płodowy
Prawidłowa lokalizacja łożyska
Brak cech zakażenia kanału

rodnego

Rejestrowanie czynności

elektrycznej serca płodu

EKG płodowe

Linia izoelektryczna
Amplituda QRS
Amplituda T
Współczynnik T/QRS

EKG płodowe

EKG płodowe

STAN 21

Notthingam

EKG płodowe

STAN 21

EKG płodowe

EKG płodowe

Systemy nadzoru
położniczego

Sieci

Monaco
Philips

Pokój lekarski

Sieć informatyczna

Philips - OB TraceVue

Rysunek logowanie

Kontrola parametrów matki

Matczyna pulsoksymetria,

EKG

Partogram

Automatyczne alarmy

Zapis KTG podejrzany

Zapis KTG patologiczny

Informacja o zapisie

Błąd systemu

Gazometria włośniczkowa

Skalp płodu
Ocena śródporodowa
Zalety

Bezpośrednio odzwierciedla stan
utlenowania płodu

Wady

Metoda inwazyjna
Często konieczne seryjne pomiary

Interpretacja wyników pH
próbki krwi ze skalpu

 

poniżej 7,00 - ciężka kwasica ,bezpośrednie

zagrożenie zgonem (zapis „milczący”, zapis
sinusoidalny)

poniżej 7,20 - kwasica (deceleracje późne)

 7.20-7,25 - wartości graniczne (do powtórzenia

za 15-30 minut) (deceleracje zmienne)

powyżej 7,25 - wartości prawidłowe (zapis

prawidłowy z akceleracjami)

Dziękuję za uwagę