Zapalenie stawów Ł i E i mpzs ppt

background image

Reumatologia

Reumatologia

background image

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE

STAWÓW

STAWÓW

Łuszczyca występuje u około 1,2 % populacji.

Łuszczyca występuje u około 1,2 % populacji.

Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy

Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy

ocenia się na 5 – 7 % przypadków, z tego u

ocenia się na 5 – 7 % przypadków, z tego u

około 2 % dominują objawy zajęcia

około 2 % dominują objawy zajęcia

kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci

kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci

występują u około 80 % chorych ze

występują u około 80 % chorych ze

zmianami stawowymi. Dermatitis

zmianami stawowymi. Dermatitis

herpetiformis często występuje w

herpetiformis często występuje w

przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

towarzyszących procesom zapalnym jelit.

towarzyszących procesom zapalnym jelit.

background image

ENTEROPATYCZNE ZAPALENIA

ENTEROPATYCZNE ZAPALENIA

STAWÓW

STAWÓW

Zmiany stawowe towarzyszą

Zmiany stawowe towarzyszą

przewlekłym procesom zapalnym jelit

przewlekłym procesom zapalnym jelit

(colitis ulcerosa, choroba Crohna).

(colitis ulcerosa, choroba Crohna).

Infekcje przewodu pokarmowego

Infekcje przewodu pokarmowego

inicjują występowanie reaktywnych

inicjują występowanie reaktywnych

zapaleń stawów. W przebiegu

zapaleń stawów. W przebiegu

niektórych reaktywnych zapaleń

niektórych reaktywnych zapaleń

stawów proces zapalny jelit, często

stawów proces zapalny jelit, często

subkliniczny utrzymuje się przez cały

subkliniczny utrzymuje się przez cały

czas trwania choroby.

czas trwania choroby.

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Jest najczęstszą zapalną układowa chorobą

Jest najczęstszą zapalną układowa chorobą

tkanki łącznej w wieku rozwojowym.

tkanki łącznej w wieku rozwojowym.

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu

klinicznego i przebiegu oraz odrębność od

klinicznego i przebiegu oraz odrębność od

RZS u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie

RZS u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie

częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia

częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia

procesu chorobowego, częstszego

procesu chorobowego, częstszego

występowania zmian w dużych stawach oraz

występowania zmian w dużych stawach oraz

zmian jednostawowych. Natomiast znacznie

zmian jednostawowych. Natomiast znacznie

rzadziej niż w RZS u dorosłych występuje

rzadziej niż w RZS u dorosłych występuje

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

MPZS termin wprowadzony przez Europejską

MPZS termin wprowadzony przez Europejską

Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR),

Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR),

określone przez American College of

określone przez American College of

Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze

Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze

reumatoidalne zapalenie stawów – obejmuje

reumatoidalne zapalenie stawów – obejmuje

heterogenną grupę przewlekłych zapaleń

heterogenną grupę przewlekłych zapaleń

stawów.

stawów.

Kryteria rozpoznania wg EULAR

Kryteria rozpoznania wg EULAR

Wiek poniżej 16 r.ż.

Wiek poniżej 16 r.ż.

Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące

Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące

Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach

Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem niewielu

- początek choroby z zajęciem niewielu

stawów

stawów

- uogólniony

- uogólniony

- wielostawowy więcej niż 4 stawy

- wielostawowy więcej niż 4 stawy

Czynnik reumatoidalny ujemny

Czynnik reumatoidalny ujemny

Wyłączone spondyloartropatie

Wyłączone spondyloartropatie

Kryteria wg ACR

Kryteria wg ACR

Wiek zachorowania poniżej 16 r.ż.

Wiek zachorowania poniżej 16 r.ż.

Minimalny czas trwania choroby 6 tygodni

Minimalny czas trwania choroby 6 tygodni

Zmiany stawowe w pierwszych 6

Zmiany stawowe w pierwszych 6

miesiącach

miesiącach

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem 1-4

- początek choroby z zajęciem 1-4

stawów

stawów

- uogólniony

- uogólniony

- wielostawowy powyżej 4 stawów

- wielostawowy powyżej 4 stawów

Czynnik reumatoidalny dodatni lub

Czynnik reumatoidalny dodatni lub

ujemny

ujemny

Wyłączone sondyloartropatie

Wyłączone sondyloartropatie

W Polsce mpzs jest rozpoznawany wg

W Polsce mpzs jest rozpoznawany wg

kryteriów EULAR po wykluczeniu innych

kryteriów EULAR po wykluczeniu innych

przyczyn zapalenia stawów.

przyczyn zapalenia stawów.

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Kliniczne podtypy

Kliniczne podtypy

1.

1.

Początek uogólniony (ok. 20 % chorych)

Początek uogólniony (ok. 20 % chorych)

Hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca

Hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca

co najmniej 2 tygodnie

co najmniej 2 tygodnie

Nawracające polimorficzne wysypki

Nawracające polimorficzne wysypki

Uogólnione powiększenie węzłów

Uogólnione powiększenie węzłów

chłonnych powiększenie wątroby i/lub

chłonnych powiększenie wątroby i/lub

śledziony

śledziony

Zapalenie błon surowiczych

Zapalenie błon surowiczych

Objawy zapalenia stawów

Objawy zapalenia stawów

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Znaczna leukocytoza

Znaczna leukocytoza

Nadpłytkowość

Nadpłytkowość

Znacznego stopnia niedokrwistość

Znacznego stopnia niedokrwistość

mikrocytarna

mikrocytarna

Podwyższenie OB i CRP

Podwyższenie OB i CRP

Rzadko obecny czynnik reumatoidalny

Rzadko obecny czynnik reumatoidalny

klasy IgM

klasy IgM

2.

2.

Początek wielostawowy (ok. 30 %

Początek wielostawowy (ok. 30 %

chorych)

chorych)

Zapalenie co najmniej 5 stawów

Zapalenie co najmniej 5 stawów

Stany podgorączkowe

Stany podgorączkowe

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Mierne podwyższenie wskaźników ostrej

Mierne podwyższenie wskaźników ostrej

fazy

fazy

Mierne obniżenie wartości Hb

Mierne obniżenie wartości Hb

Obecność czynnika reumatoidalnego

Obecność czynnika reumatoidalnego

klasy IgM (ok. 30 %)

klasy IgM (ok. 30 %)

3.

3.

Początek z zajęciem niewielu stawów (ok.

Początek z zajęciem niewielu stawów (ok.

50 %)

50 %)

Zapalenie 1-4 stawów

Zapalenie 1-4 stawów

Brak cech uogólnienia procesu

Brak cech uogólnienia procesu

Zapalenie naczyniówki oka

Zapalenie naczyniówki oka

Zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

Zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Obecność przeciwciał p/jądrowych

Obecność przeciwciał p/jądrowych

Sporadyczna obecność czynnika

Sporadyczna obecność czynnika

reumatoidalnego klasy IgM

reumatoidalnego klasy IgM

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z

nawracającymi okresami zaostrzeń i

nawracającymi okresami zaostrzeń i

poprawy. Wśród dzieci, które

poprawy. Wśród dzieci, które

zachorowały wcześnie, często spotyka

zachorowały wcześnie, często spotyka

się zaburzenia rozwojowe.

się zaburzenia rozwojowe.

Następstwa i powikłania

Następstwa i powikłania

1.

1.

Początek uogólniony

Początek uogólniony

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy

Wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu

narządu ruchu

Nawracające infekcje

Nawracające infekcje

Powikłania leczenia

Powikłania leczenia

glikokortykosteroidami

glikokortykosteroidami

Ryzyko zejścia śmiertelnego

Ryzyko zejścia śmiertelnego

2.

2.

Początek wielostawowy

Początek wielostawowy

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu

narządu ruchu

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Możliwość rozwoju amyloidozy

Możliwość rozwoju amyloidozy

3.

3.

Początek z zajęciem niewielu stawów

Początek z zajęciem niewielu stawów

Możliwość kalectwa z powodu zmian

Możliwość kalectwa z powodu zmian

w narządzie wzroku

w narządzie wzroku

Możliwość kalectwa spowodowana

Możliwość kalectwa spowodowana

uszkodzeniem narządu ruchu

uszkodzeniem narządu ruchu

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

Choroby infekcyjne

Choroby infekcyjne

Choroby rozrostowe

Choroby rozrostowe

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

Niedobory immunologiczne

Niedobory immunologiczne

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

Odczynowe zapalenia stawów

Odczynowe zapalenia stawów

Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów

Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów

Seronegatywne sondyloartropatie

Seronegatywne sondyloartropatie

Mukopolisacharydozy

Mukopolisacharydozy

Sarkoidoza

Sarkoidoza

Artropatie towarzyszące chorobom krwi

Artropatie towarzyszące chorobom krwi

(hemofilia)

(hemofilia)

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne

Celem wyłączenia zakażeń

Celem wyłączenia zakażeń

Posiew krwi, moczu, kału, płynu

Posiew krwi, moczu, kału, płynu

stawowego

stawowego

Badania serologiczne w kierunku

Badania serologiczne w kierunku

zakażenia salmonellami, Yersinia

zakażenia salmonellami, Yersinia

enterocolitica, Borrelia burgdorferi

enterocolitica, Borrelia burgdorferi

Poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

Poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

Celem wyłączenia chorób rozrostowych

Celem wyłączenia chorób rozrostowych

mielogram

mielogram

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

USG narządów wewnętrznych

USG narządów wewnętrznych

Biopsja narządowa,

Biopsja narządowa,

CT

CT

MRI

MRI

Celem wykluczenia innych zapalnych

Celem wykluczenia innych zapalnych

chorób tkanki łącznej

chorób tkanki łącznej

Oznaczanie p/ciał p/jądrowych i innych

Oznaczanie p/ciał p/jądrowych i innych

Aktywność hemolityczna dopełniacza

Aktywność hemolityczna dopełniacza

Oznaczanie CPK i innych enzymów

Oznaczanie CPK i innych enzymów

mięśniowych

mięśniowych

Oznaczanie ANCA

Oznaczanie ANCA

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Diagnostyka

Diagnostyka

Odczyn Waalera-Rosego

Odczyn Waalera-Rosego

CRP

CRP

Immunoglobuliny G, M, A

Immunoglobuliny G, M, A

Proteinuria dobowa i proteinogram

Proteinuria dobowa i proteinogram

moczu

moczu

Klirens kreatyniny

Klirens kreatyniny

Biopsja dziąsła, śluzówki odbytu,

Biopsja dziąsła, śluzówki odbytu,

tłuszczowej tkanki podskórnej

tłuszczowej tkanki podskórnej

ECHO serca

ECHO serca

RTG układu kostnego

RTG układu kostnego

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Ocena płynu stawowego

Ocena płynu stawowego

Konsultacja okulistyczna

Konsultacja okulistyczna

Densytometria

Densytometria

Leczenie

Leczenie

Plan postępowania terapeutycznego jest

Plan postępowania terapeutycznego jest

indywidualny dla każdego chorego i

indywidualny dla każdego chorego i

uwzględnia zarówno leczenie

uwzględnia zarówno leczenie

farmakologiczne, jak i szeroko pojętą

farmakologiczne, jak i szeroko pojętą

rehabilitację - leczniczą, psychiczną i

rehabilitację - leczniczą, psychiczną i

społeczno – zawodową.

społeczno – zawodową.

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

1.

1.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy

2.

2.

Leki immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne

3.

3.

Leki modyfikujące

Leki modyfikujące

4.

4.

NLPZ

NLPZ

5.

5.

Leczenie usprawniające

Leczenie usprawniające

6.

6.

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe i

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe i

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

Zakres i dozowanie zabiegów zależy od:

Zakres i dozowanie zabiegów zależy od:

Wieku, stanu psychicznego i wydolności

Wieku, stanu psychicznego i wydolności

dziecka

dziecka

Aktywności i dynamiki przebiegu choroby

Aktywności i dynamiki przebiegu choroby

Stopnia uszkodzenia narządu ruchu

Stopnia uszkodzenia narządu ruchu

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Celem leczenia usprawniającego jest:

Celem leczenia usprawniającego jest:

Zapobieganie następstwom choroby poprzez

Zapobieganie następstwom choroby poprzez

opanowanie bólu, wzmacnianie siły

opanowanie bólu, wzmacnianie siły

mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w

mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w

stawach

stawach

Leczenie istniejących deformacji

Leczenie istniejących deformacji

Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

funkcji zastępczych w przypadku trwałej

funkcji zastępczych w przypadku trwałej

dysfunkcji

dysfunkcji

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od

początku choroby, zarówno w okresie

początku choroby, zarówno w okresie

ostrym, jak i okresach poprawy, czy remisji.

ostrym, jak i okresach poprawy, czy remisji.

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Rehabilitacja lecznicza obejmuje:

Rehabilitacja lecznicza obejmuje:

Kinezyterapię (ćw. bierne, czynne, w

Kinezyterapię (ćw. bierne, czynne, w

odciążeniu, z oporem)

odciążeniu, z oporem)

Fizykoterapię (jonoforeza, masaż,

Fizykoterapię (jonoforeza, masaż,

terapuls, krioterapia, balneoterapia)

terapuls, krioterapia, balneoterapia)

Terapię zajęciową

Terapię zajęciową

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe

Glikokortykosteroidy o przedłużonym

Glikokortykosteroidy o przedłużonym

działaniu (Depo-Medrol, Diprophos)

działaniu (Depo-Medrol, Diprophos)

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Injekcje okołostawowe

Injekcje okołostawowe

Injekcje dostawowe- w przypadkach z

Injekcje dostawowe- w przypadkach z

utrzymującymi się lub nawracającymi

utrzymującymi się lub nawracającymi

wysiękami (20-40 mg/inj. w zależności od

wysiękami (20-40 mg/inj. w zależności od

wielkości stawu, nie należy przekraczać 3-4

wielkości stawu, nie należy przekraczać 3-4

inj. do jednego stawu)

inj. do jednego stawu)

Chemiczna synowektomia (z zastosowaniem

Chemiczna synowektomia (z zastosowaniem

polidokonalu)

polidokonalu)

Wskazania:

Wskazania:

Wysięk utrzymujący się i nawracający co

Wysięk utrzymujący się i nawracający co

najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i

najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i

miejscowego

miejscowego

Nawrót wysięku po chirurgicznej synowektomi

Nawrót wysięku po chirurgicznej synowektomi

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Dotyczy ok. 15 % chorych na mpzs, u których

Dotyczy ok. 15 % chorych na mpzs, u których

przewlekły proces zapalny nie poddaje się

przewlekły proces zapalny nie poddaje się

leczeniu zachowawczemu.

leczeniu zachowawczemu.

Rodzaj wykonywanych zabiegów

Rodzaj wykonywanych zabiegów

1.

1.

Profilaktyczne na błonie maziowej i

Profilaktyczne na błonie maziowej i

tkankach okołostawowych (zapobiegające

tkankach okołostawowych (zapobiegające

uszkodzeniom chrząstki i ścięgien oraz

uszkodzeniom chrząstki i ścięgien oraz

zniekształceniom stawów -

zniekształceniom stawów -

synowektomia,tenosynowektomia,

synowektomia,tenosynowektomia,

tenotomia, kapsulotomia)

tenotomia, kapsulotomia)

2.

2.

Korekcyjno - rekonstrukcyjne (na

Korekcyjno - rekonstrukcyjne (na

elementach kostnych - artrodezy,

elementach kostnych - artrodezy,

endoprotezoplastyka)

endoprotezoplastyka)

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające

Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze

Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze

Leki moczopędne i hipotensyjne

Leki moczopędne i hipotensyjne

Suplementacja potasu

Suplementacja potasu

Wlewy immunoglobulin

Wlewy immunoglobulin

Suplementacja wapnia i witaminy D

Suplementacja wapnia i witaminy D

Monitorowanie leczenia

Monitorowanie leczenia

OB., morfologia krwi z rozmazem,

OB., morfologia krwi z rozmazem,

badanie ogólne moczu

badanie ogólne moczu

background image

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

ZAPALENIE STAWÓW

Ocena glikemii, elektrolity,

Ocena glikemii, elektrolity,

aminotransferazy, proteinogram, czas

aminotransferazy, proteinogram, czas

protrombinowy

protrombinowy

Kreatynina, mocznik

Kreatynina, mocznik

Immunoglobuliny

Immunoglobuliny

RTG 1 x w roku

RTG 1 x w roku

Densytometria 1 x w roku

Densytometria 1 x w roku

Badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy.

Badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy.


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Łuszczycowe i enteropatyczne zapalenie stawów oraz młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów ppt
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zapalenie stawów u psów
Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Ratownictwo, Rehabilitacja Rusin
Reumatoidalne zapalenie stawów, interna
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
Reumatoidalne zapalenie stawów, studia pielęgniarstwo
28c Poradnik Leczniczy Zapalenie Stawów(bitnova info)
Reumatoidalne zapalenie stawów (2)
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW, farmakologia
Bioleki w zapaleniu stawów, Ratownictwo medyczne, Ortopedia
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
03 0000 030 02 Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawow i mlodzienczego zapalenia stawow etanercept
ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA gr 9

więcej podobnych podstron