Rehabilitacja
społeczna

schizofrenia
zaburzenia osobowości

Rehabilitacja chorych psychicznie
podstawy prawne

■Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyznacza dwa cele leczenia osób

psychicznie chorych

1. Redukcja objawów
2. Przywrócenie funkcjonowania w rolach społecznych
■ Cele te są realizowane dwoma metodami
1. Społeczność lecznicza w oddziale szpitalnym
2. Psychiatryczna opieka środowiskowa
■ W karcie praw osób niepełnosprawnych z 1997 roku sejm Rzeczypospolitej

Polskiej uznał ich prawo do pracy na otwartym rynku pracy. Na podstawie
Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i Powszechnej Deklaracji Praw
Człowieka

■ Rehabilitacja zawodowa jest elementem rehabilitacji społecznej - Terapia

pracą w oddziale i otwieranie zakładów pracy chronionej i szukanie miejsc
pracy poza szpitalem.

Rehabilitacja społeczna pracą -
uzasadnienie i problemy

UZASADNIENIE



Brak pracy jest odbierany przez chorych jako brak istotnych praw i zwolnienie ze

społecznych zobowiązań.



Praca jest warunkiem podtrzymującym zdrowie psychiczne (Hill1978; Jahoda

1982;Meacher 1971; Vaugh i Leaff 1978). Bezrobocie wiąże się z pogorszeniem (Leder

1994).

PROBLEMY



W Polce od 1992 roku upadają zakłady pracy chronionej. Mało jest miejsc pracy w

warunkach chronionych dla osób niepełnosprawnych



Np. Katedra Psychiatrii w Krakowie - program rehabilitacji zawodowej



(1) terapia pracą w Warsztatach Terapii Zajęciowej powinna prowadzić do (2)

zatrudnienia w warunkach chronionych. Brak zapewnionych miejsc pracy chronionej.

Chorzy, którzy mogą pracować - nie pracują.



Konsekwencje = wzmocnienie przekonania o własnej bezużyteczności

IDEA FIRM SPOLECZNYCH - ROZWIĄZANIEM PRZYSZŁOSCIOWYM



Stres w pracy może być czynnikiem wyzwalającym chorobę (Dick ii Shephed 1994).

Wtedy przerwa w pracy



Idea firm społecznych – zatrudniających niepełnosprawnych. Celem jest produkcja i

usługi dla niepełnosprawnych (Dreyer 1999). Wtedy jest możliwość tymczasowego

porzucenia pracy i powrotu do niej.

Społeczność terapeutyczna w oddziale szpitalnym

Cel = Uczenie się umiejętności tworzenia i utrzymywania prawidłowych

stosunków z ludźmi



Droga = Uczenie się na podstawie realnych doświadczeń społecznych



Metoda

1. Tworzenie maksymalnej liczby społecznych interakcji i możliwości

swobodnego porozumiewania się (wyrazanie uczuc, spostrzeżeń i myśli w

dwustronnej komunikacji)

2. Codzienna analiza bieżących wydarzeń w życiu społeczności

(wzajemnych zależności, postaw , zasad i form pracy)

Ideę społeczności leczniczej wprowadzili do psychiatrii po II wojnie światowej

dwaj brytyjczycy- Maxwell Jones i T. F Main .

Cel przekształcenie oddziałów psychiatrycznych, żeby spełniały zadania, jakie

mają spełniać i wzmacniały umiejętności społeczne pacjentów

Jones (1953) - angażować pacjentów , aby brali odpowiedzialność za

planowanie i realizację zadań. W tym celu, aby podejmowali decyzje

wspólnie z zespołem leczącym.

Zasady społeczności terapeutycznej w oddziale
szpitalnym

1. Zasada demokratyczności – dzielenie się władzą = równe prawa i obowiązki w

zarządzaniu i decydowaniu o sprawach społeczności (pacjent, lekarz i

pielęgniarka)

Wspólne podejmowanie decyzji przez personel i pacjentów co do leczenia i życia w oddziale

w otwartej komunikacji. Decyzje – konsensus. Brak konsensusu = Decyzja odłożona.

2. Zasada permisywności wobec zachowań zaburzonych - dzielnie się

odpowiedzialnością

Wymaga to od pacjentów odpowiedzialności i samokontroli. Wtedy kontrola wewnętrzna

zastępuje kontrolę zewnętrzną.

Pozwala na ocenę rzeczywistych problemów i wynikających z nich następstw
Analiza zachowań zaburzonych: „co oznacza to zachowanie” (z czego wynika ,czego jest

wyrazem). Następnie rozważa się: „co zrobić, aby nie występowało.

Reguły życia w oddziale są ustalone i wymagane jest ich przestrzeganie. Reguły - 8.30

uczestnictwo w zebraniu społeczności. Godzina 22 - w pokoju, w pidżamie. Gdy brak

przestrzegania - analiza powodów nieprzestrzegania

Jedyny zakaz = Nie wolno stosować fizycznej agresji wobec osób. (Nie dotyczy to sprzętów).
Zakres odpowiedzialności dostosowany do możliwości pacjenta: Wymaganie zbyt dużej

odpowiedzialności , gdy pacjent nie jest do tego przygotowany i zbyt małej , kiedy jest

do tego zdolny = obniżenie poczucia własnej wartości.

c.d. Zasady społeczności terapeutycznej w
oddziale

3. Uczestnictwo w interakcjach społecznych – Dzielnie się

zainteresowaniami, wartościami, wspólnie wykonywania praca

tworzy poczucie wspólnoty

Uczestniczenie we wspólnych zajęciach razem daje okazję do

wymiany informacji o sobie.

Wymaganie od pacjentów zrozumienia dla innych uczestników i troski

o ich dobro. Wymaganie pomagania innym członkom grupy. Np.

Nakłonienie pacjenta do powrotu , który uciekł. Pacjenci

zaspokajają potrzebę przynależności. Uczą się tworzyć więzi.

4. Zasada realizmu
Omawiane są aktualne problemy życiowe pacjentów i ich związek z

ich sytuacja społeczną Gdy pacjenci ujawniają aktualne problemy

życiowe dostają informacje zwrotne = Porównywanie własnych

ocen i interpretacji zdarzeń z ocenami i interpretacjami innych.

Wtedy widzą zniekształcenia w interpretowaniu wydarzeń i

zachowań

Grupowe formy pracy społeczności terapeutycznej w oddziale

W oddziale - nie więcej niż 30 pacjentów.
■Personel pracuje w zespołach
■ Grupowe formy psychoterapii: (1) grupowa, (2) rodzinna , (3) pracą
■ Zebrania społeczności – służą rozwiązywaniu problemów indywidualnych i związanych

życiem całej społeczności

Codziennie lub dwa razy w tygodniu, Trwa 60 minut. W kręgu.
■ Problematyka zebrań - obrazuje rozwój społeczności
1etap - sprawy porządkowe w oddziale = testowanie zainteresowania personelu
2 etap - niezadowolenie związane z oddziałem = testowanie , czy wspólnota może być oparciem i

pomóc w rozwiązywaniu trudności i zaspokajaniu potrzeb.

3 etap- problemy zawodowe , trudności w pracy, kłopoty rodzinne, uczucia do najbliższych.
Prowadzący zebranie – zaprasza kogoś spoza kręgu do kręgu; zauważa, ze ktoś chciał coś

powiedzieć i został pominięty; gdy chaos - przestrzega kolejności wypowiedzi. Gdy proszony o

zdanie – „Może przedyskutujemy to wszyscy”. Znajduje związek między skargą, że radio gra

głośno a konfliktem między dwoma osobami.

Analiza źródeł i motywów zachowań zaburzonych. Gdy pacjent chodzi lub wychodzi, siada

przed lekarzem, wygraża mu ręką, prowadzący pyta „Czy nie chciałbyś powiedzieć czegoś

grupie?” Gdy się nie włącza, ktoś interpretuje, co to zachowanie znaczy. Pacjent przeszkadza

– personel nie reaguje. To zmusza do decyzji pacjentów.



Społeczność lecznicza
schizofrenia
skuteczność

Badanie - warunki leczenia



Mały zakład opiekuńczy w Bernie przypominający dom (Compi i in., 1992). Pracujący profesjonaliści i

dobrani nieprofesjonaliści pod względem umiejętności interpersonalnych.



Epizod schizofrenii – rozumiany jako regresywny kryzys przeżywany przez predysponowanych do

niego młodych ludzi w trudnych sytuacjach



Pacjenci nie przyjmują leków

Etapy leczenia



1 etap – „Miękki pokój” opieka osoby ciepłej i łagodnej jak dobra matka. Normalizacja stanu



2 etap – Rehabilitacja społeczna = Podjęcie codziennych aktywności i wraz z innymi mieszkańcami

rozmowy o problemach osobistych i ich rozwiązaniu



3 etap – omówienie problemów z opuszczeniem zakładu i opracowanie strategii radzenie sobie z

nawrotem choroby



4. Neuroleptyki – ograniczone zażywanie - w sytuacjach zagrażających nawrotem lub małe dawki –

jeśli brak poprawy po 4-5 tygodniach zwiększenie.

Rezultaty = Bezpośrednio nie wykazano różnic między pacjentami poddanymi działaniu rehabilitacji

społecznej a pacjentami z grupy kontrolnej z 4 szpitali, leczonych standardowo, w zakresie

społecznego radzenie sobie.



Po 2 latach badanie kontrolne = Pacjenci poddani rehabilitacji społecznej w oddziale w większej

liczbie wyprowadzili się od rodziców.



Relacja pacjentów Soterii = nie stosowanie leków pozwoliło im psychozę wbudować z życie jako

jedno z doświadczeń

Społeczność lecznicza
schizofrenia
skuteczność

1. Badanie (Antinen 1983;Ojanen1984).
Wypisani (236) ze szpitala zamieszkali w domu - warunki były bliskie normalnym (w

Tampere). Celem wytworzenie więzi we wspólnocie leczniczej i poprawa pewności siebie.

Rezultaty = spośród 50% pacjentów przebywających w szpitalu 10 lat i z 66% ponad 5 lat

– 48% zamieszkało niezależnie, 17 pozostało na stale w domu – hostelu; 25% wróciła do

szpitala; 7% zmarło.

2. Badanie (Paul i Lentz 1977).
Stu pacjentów losowo przydzielono do trzech oddziałów, w których stosowano: (1)

społeczność leczniczą, (2) wzmocnienia- przydzielanie żetonów, (3) tradycyjne leczenie

psychiatryczne.

Rezultaty = W ciągu 3 lat wypisano 96% pacjentów ze szpitala z grupy poddanej polityce

żetonów ; 68% z grupy uczestniczącej w społeczności leczniczej.

Najlepsze rezultaty uzyskali pacjenci poddani programowi wymiany żetonów. w największej

liczbie zostali wypisani ze szpitala i rzadziej byli hospitalizowani i przyjmowali mniejsze

dawki leku.

Żetony za mycie zębów, wstanie z łóżka na czas, dbanie o porządek we własnym pokoju i

prowadzenie rozmów, a kiedy pacjenci leżeli cały dzień w łóżku, płakali, bądź kłócili się,

nie dostawali żetonów. Żetony można było zamieniać na przykład na pieniądze, ulubione

smakołyki, lub samodzielny spacer po mieście.

Rehabilitacja społeczna
schizofrenia
Kompleksowa psychiatryczna opieka środowiskowa

Program wzorcowy sprawdzony w badaniach (Dane County, w Wisconsin) (Stein

1993)

1. Ośrodki pomocy kryzysowej - w oddziale psychiatrycznym całodobowym lub

dziennym

2. Opieka w kryzysie domu. Zespoły leczenia środowiskowego dla młodych

dorosłych, którzy nie chcą przychodzić do ośrodków kryzysowych

3. Program rehabilitacji społecznej – w oddziałach rehabilitacji psychiatrycznej –

całodobowym lub dziennym

- Uczenie radzenia sobie z załatwianiem codziennych spraw
- Terapia pracą w oddziale dziennym i otwieranie zakładów pracy chronionej I

szukanie miejsc pracy poza szpitalem

4. Wsparcie społeczne w środowisku chorego. Pomoc mieszkaniowa (mieszkania

chronione , hostele, mieszkania grupowe , domy opieki). Mieszkania odwiedzane

przez zespół terapeutyczny (Stein 1993)

Pomoc w zachowaniu struktury dnia i kontaktów społecznych (w ramach dziennych

ośrodków terapii zajęciowej , klubów , grup samopomocy

5. Opieka ambulatoryjna ciągła z uwzględnieniem opieki środowiskowej (Stein 1993).
Efekt = zmniejszenie hospitalizacji i zwiększenie zdolności radzenia sobie

Różne formy środowiskowej opieki
schizofrenia
Skuteczność

1. Badanie = Oddział dzienny + ośrodek krótkoterminowych pobytów kryzysowych (Sledge

1996) Porównanie z konwencjonalnym leczeniem szpitalnym (w Connecticut)

Rezultaty = Badanie kontrolne = większa redukcja objawów, poprawa funkcjonowania społecznego w

grupie poddanej krótkim pobytom w kryzysie.

2. Opieka ambulatoryjna + leczenie dzienne + opieka społeczna (Dean i in., 1993). Porównanie z

leczeniem szpitalnym = skutecznść równa

3. Psychiatryczna opieka domowa + aktywności spoleczne = spadek czestości hospitalizacji

poprawa funkcjonowania społecznego i stanu klinicznego (Anttinen i in 1971; Davis i in 1972; Fenton i

in 1979 Hoult i in 1983)

4. Wczesna interwencja zapobiegająca kryzysowi u schizofreników
Program prewencyjny w schizofrenii. Hrabstwo w Anglii 30.000 mieszkańców. Wykrywanie oznak

wczesnych stadiów schizofrenii (Falloon 1992) .

Lekarze i pielęgniarki nauczeni rozpoznawania wczesnych objawów schizofrenii. Natychmiast po

zgłoszeniu przez lekarza lub pielęgniarkę - zespól psychiatryczny podejmował interwencję kryzysową w

rodzinie pacjenta. Program terapeutyczny nakierowany na rodzinę w sytuacji kryzysowej w ciągu 24

godzin

Rezultaty = Spadek zachorowań o 10 %
Takie same rezultatu w Szwecji i Norwegii (Birchwood i Macmillan 1993).
4. Trening umiejętności społecznych + wsparcie ambulatoryjne (Muijen i in., 1992) w Londynie
Porównane z konwencjonalnym leczeniem w oddziale.
Rezultaty = w ciągu 10 miesięcy do badań kontrolnych: (1) poddani treningowi +wsparciu =

hospitalizacja przez 14 dni; (2) w grupie kontrolnej = hospitalizacja przez 72 dni.

Koszt leczenia taki sam

Rehabilitacja społeczna
schizofrenia
psychoterapia grupowa

Psychoterapia grupowa – Wykorzystywane są procesy grupowe do

oddziaływania na członków grupy .

1. Stymulacja izolujących się
2. Praktyka w nawiązywaniu kontaktu
Badania = (OBrien i in 1974; Claghorn i in., 1974; Lindenberg 1981; Malm

1982). Grupowa porównana z innymi metodami.

Rezultaty = W porównaniu z grupami kontrolnymi = Poprawa komunikacji,

więcej kontaktów i obszarów aktywności społecznych

■ w zakresie objawów = zmniejszają się objawy i dawki neuroleptyków



Większy efekt w zakresie umiejętności społecznych niż w zakresie

objawów klinicznych

Uczenie umiejętności społecznych w grupie
pacjenci z ciężkimi zaburzeniami psychotycznymi
12 posiedzeń grupowych (Field i Test , 1984)

1. Ocena, jakich umiejętności brak danemu pacjentowi - Wywiad od pacjenta i

informacje od personelu oddziału - Ustalenie sytuacji , w których pacjent ćwiczy

brakującą umiejętność

2. Modelowanie zachowań w dużej grupie podczas 2 posiedzeń - Terapeuta

przedstawia sytuacje, w których mają być ćwiczone brakujące zachowania.

Trzy sytuacje (1) sąsiad nastawia głośno muzykę (2) sprzedawca nie chce przyjąć

rozdartej kurtki (3 wynajęcie pokoju u właściciela, który wie, że pacjent był w

szpitalu

Modeluje zachowania. Ma role doradcy i kieruje ćwiczeniami i stymuluje dyskusje na

temat przedstawianych sytuacji

3. Ćwiczenia reakcji na zadane sytuacje - Grupa dzieli się na 3- osobowe grupy

+ jedna osoba z personelu w celu ćwiczenia, udzielając sobie informacji

zwrotnych. Nagranie na magnetowid

4. Ocena ćwiczonych zadań w dużej grupie - Równocześnie z ćwiczeniem w 3 -

osobowych zespołach trwają spotkania w dużej grupie. Przedstawiane są

nagrania. Uczestnicy dają informacje zwrotne o postępach. Stawiają oceny na

skali 1- 5. Ocena dotyczy umiejętności grania (kontakt wzrokowy , ekspresja

twarzy, użycie rąk, głośność mówienia .

Zasady interwencji kryzysowej
schizofrenia



Ambulatoryjne leczenie ciągłe (Turk, Finlandia) (Alanen 1992)



Gdy występują objawy



1. Złagodzić przeciążenie członków rodziny wywołane przez

chorobę



2. Zrozumieć , co się stało i co się dzieje z pacjentem i z osobami z

jego sieci interpersonalnej.



Korzystać z przeciwprzeniesienia.



Na podstawie sposobu zrozumienia problemu w interakcjach

pacjenta w kryzysie z członkami rodziny - zaplanować pomoc.

Społeczność lecznicza
Osobowość antyspołeczna
Skuteczność



Społeczność terapeutyczna, oddział zamknięty, leczenie trwa rok



Szpital Hendersona w Belmont, Anglia - Zebrania społeczności leczniczej

odbywają się codziennie. Leczenie jest dobrowolne.



10-20% przysłanych jest przez sąd z wyrokiem skazującym za popełnienie

przestępstwa. Cześć pacjentów decyduje się na leczenie w oddziale

zamkniętym po odbyciu wyroku.



Efekt = ocena recydywizmu i powtórnej hospitalizacji. Po upływie 5 lat

34% weszło kolizję prawem -20% trafiło do więzienia, 10% do

zamkniętego oddziału. Pacjenci w oddziale osiągnęli lepsze efekty W

porównaniu z brakiem leczenia w grupie kontrolnej.



Krótkoterminowa psychoterapia ambulatoryjna 12 sesji

wspierająco-ekspresyjna i poznawczo-behawioralna jest

nieskuteczna= brak reakcji.



Gdy współwystępuje depresja= reakcja pozytywna na obie metody

(Woody i in. (1985) .

Społeczność terapeutyczna –
psychopaci
skuteczność

CECHY PROGRAMU LECZNICZEGO PODDANEGO BADANIU

■Cel - nauczyć empatii i dbania o dobro ludzi - nie krzywdzenia
Uczestnictwo przymusowe. Oddział w więzieniu. Interwencja trwa 24 godziny na

dobę.

Wspólnota oparta na zasadach terapii Rogersa - Wprowadza się zasady szczerości,

uczciwości i zrozumienia dla innych uczestników.

■ Wymaganie, żeby dbać o fizyczny i emocjonalny dobrostan członków wspólnoty.
Ci którzy wykształcili empatię i dbali o dobro uczestników byli włączeni w

prowadzenie grupy i kierowanie programem leczniczym.

■ Wspólnota ustala zachowania akceptowane i nieakceptowane. Wymaga , aby

respektować autorytet grupy i nakłada sankcje za nieprzestrzeganie reguł.

■ Zachowanie destrukcyjne wobec innych uczestników powodowało przeniesienie

do pod- programu. Tu w grupie uczestnicy dyskutowali powody odrzucania celów

– empatia i odpowiedzialność za innych. I oczekiwano, że wrócą do właściwego

programu.

Wszyscy uczestnicy byli włączeni w decyzje , kto był zwalniany z programu.
■ Deprywacja - Uczestnicy mieli mało kontaktu z personelem. Nie mieli dostępu do

telewizji nieformalne towarzyskie spotkania ograniczone.

c.d. Społeczność terapeutyczna –
psychopaci
Skuteczność

Badanie 1. - (Rice i in., 1992). W więzieniu, 80 godzin psychoterapii

grupowej na tydzień. Program akceptował psychopatów i przestępców nie-

psychopatów . Porównanie z grupą kontrolną nie poddana rehabilitacji

Po 10 latach od zwolnienia badanie kontrolne.
Rezultaty = Nie- psychopaci rzadziej naruszali prawo po raz drugi niż

grupa kontrolna. Psychopaci częściej naruszali prawo niż grupa

kontrolna.

Recydywizm 78% psychopaci i 55% kontrolna .
Badanie 2. - Przestępcy seksualni psychopaci i nie- psychopaci. (Seto i

Barberee 1999).

Rezultaty = Nie –psychopaci rzadziej popełniali przestępstwa po zwolnieniu z

więzienia. Psychopaci częściej, w porównaniu z grupą kontrolną

Szkolenie umiejętności społecznych i redukowanie złości – psychopaci = brak

efektu.

Rehabilitacja społeczna
psychopaci
nowa propozycja leczenia

(Wrong i Hare 2002)

Propozycja rehabilitacji nie testowana empirycznie (Wrong i Hare 2002)
Wykazać, że zachowania antyspołeczne przeszkadzają w realizacji

własnych celów. Na tym przekonaniu oprzeć pozostałe interwencje =

motywacja



Kwestionować przekonanie „Mam zawsze racje i ludzie powinni widzieć sprawy

moimi oczami” .



Nadać wysoki prestiż prospołecznemu zachowaniu , aby mogło być uznane za

model.



Zmniejszyć reakcje zagrożenia, które manifestują się agresją, manipulacją,

zastraszaniem, przez zwiększenie społecznych umiejętności. Odgrywanie ról i

wzmacnianie zachowań prospołecznych. Zastosowanie treningu samo-

instruowania (Meichenbaum 1985).



Uczyć brania odpowiedzialności za przestępcze zachowanie +znaleźć strategię

uniknięcie tego zachowania w przyszłości, przez analizę czynników

prowadzących do przestępstwa.



Uczyć dodatkowo umiejętności uzyskania pracy i zaplanowania rozrywek, aby

uniknąć nudzenia się.



Kiedy psychopata zwolniony z więzienia nawiązać więź ze wspierająca rodziną.