N I E P Ł O D N O Ś Ć

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)

uznała niepłodność za chorobę

cywilizacyjną

Co piąta para boryka się z tym

problemem

N I E P Ł O D N O Ś Ć

-

częstość występowania 10-17%

- gdy po współżyciu przez okres 2 lat

nie dochodzi

do zapłodnienia
-  na ogół w I roku współżycia dochodzi

do

zajścia w ciążę u 50% kobiet
-  w II i III roku odpowiednio 20% i 10

%
 
Niemożność zajścia w ciążę STERILITAS
Niemożność donoszenia ciąży
INFERTILITAS

 

STERILITAS ABSOLUTA

- niepłodność

całkowita -
bezpłodność (brak jajników, macicy,
pochwy)
 

STERILITAS RELATIVA

- niepłodność

względna,
przyczyna jest czasowa i są szanse na
wyleczenie
 

STERILITAS CONIUGALIS

- niepłodność

małżeńska

- sterilitas feminine (kobieca)
- sterilitas masculine (męska)

 

STERILITAS PRIMARIA

brak ciąży pomimo 2-letniego współżycia

STERILITAS SECUNDARIA

raz lub więcej zaistniała ciąża, następnie
brak ciąży, pomimo 2-letniego współżycia
bez zabezpieczenia

STERILITAS TEMPORARIA

okresowa niepłodność: ciąża, karmienie,
popromienna 

STERILITAS WOLONTARIA

-

dobrowolna

PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI

-

50% są wspólne

- 45-50% po stronie kobiety
- 35-40% po stronie mężczyzny
- 10-20% niewyjaśnione

najczęściej jest to:

cykle bezowulacyjne:

16-44%

niedrożność jajowodów:

16-60%

 
czynniki psychiczne (niepłodność
czynnościowa)
czynniki immunologiczne i biochemiczne

PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI

ZE STRONY KOBIETY

 

   

JAJNIKOWA

- zaburzenia hormonalne, brak

owulacji;

JAJOWODOWA -

drożność, perystaltyka, stan

nabłonka;

MACICZNA -

budowa, położenie, zrosty, stan

mięśniówki,
endometrium;

    

SZYJKOWA -

drożność, wydzielanie śluzu;

  

POCHWOWA -

budowa, wymiary, stan

bakteriologiczny

ZE STRONY MĘŻCZYZNY

NIEPŁODNOŚĆ PRZEDJĄDROWA

–

hipogonadotropizm

JĄDROWA

– nieprawidłowa liczba plemników

POZAJĄDROWA

- niedrożność dróg

wyprowadzających

NIEMOŻNOŚĆ ODBYCIA STOSUNKU

–

nieprawidłowości anatomiczne, zaburzenia erekcji
i ejakulacji
 

NIEPŁODNOŚĆ KOBIECA
CZYNNOŚCIOWA

36-50%

 

-  zaburzony odczyn biologiczny pochwy,
-  zmiany fizyczno-chemiczne śluzu
szyjkowego,
-  zmiany czynnościowe w endometrium,
-  zaburzenia czynnościowe jajowodów,
-  zaburzenia czynności hormonalnej
jajników (brak
owulacji).

DIAGNOSTYKA

NIEPŁODNOŚCI
KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ

 
 

KRYTERIA

JAJECZKOWANIA

 

PEWNE

-  ciąża,

-  znalezienie pękniętego
pęcherzyka Graafa
w laparoskopii

-  stwierdzenie jaja płodowego w
drogach
rodnych
 

KRYTERIA JAJECZKOWANIA

 

PRAWDOPODOBNE

- wzrost podstawowej ciepłoty ciała,
spowodowany
podwyższonym poziomem
progesteronu
(80% pewności)

- zmiany w rozmazach
cytohormonalnych
(30-50% pewności)

- podwyższenie poziomu progesteronu
we krwi
(80%) lub pregnandiolu w moczu
(60-70%)
 

POSTĘPOWANIE

W NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ

-

  pomiar podstawowej temperatury ciała przez

3 m-ce –
rano, przed wstaniem z łóżka;

-  w przypadku braku miesiączki (po
wykluczeniu ciąży) -
wywołanie miesiączki przy pomocy
preparatów
progesteronu (Progesteron, Luteina);

-  przy braku efektów (po wykluczeniu ciąży) -
preparaty
estrogenowo-progesteronowe;

-  przy braku efektu - poszukiwanie przyczyny
zaburzeń na
osi podwzgórze-przysadka-jajnik (FSH, LH,
PRL).

PO WYWOŁANIU MIESIĄCZKI LUB PO
JEJ SAMOISTNYM POJAWIENIU SIĘ
NALEŻY:

- mierzyć podstawową temperaturę ciała
- wykonać badanie cytohormonalne cyklu
- ocenić stan szyjki wg skali Inslera (0-12),
rozwarcie, śluz, ciągliwość i krystalizacja:

0-3

brak reakcji estrogenowej

4-6

słaba reakcja estrogenowa

7-9

średnia reakcja estrogenowa

10-12

pełna reakcja estrogenowa

Ewentualnie wykonać biopsję endometrium

(24-25 dzień cyklu)

LECZENIE

NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ

 

PREPARATY HORMONALNE:

- progesteron
- estrogen + progesteron
- kortykoidy
- gonadotropiny
- klomid
- hormony podwzgórzowe
- resekcja jajników
- bromergokryptyna (Bromergon,
Parlodel)

 

DIAGNOSTYKA

NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
MECHANICZNEJ

PRZYCZYNY JAJOWODOWE:

- histerosalpingografia (HSG) roztworami
wodnymi
środków cieniujących;

- HSG z użyciem toru wizyjnego;

- HDT – hydrotubacje (antybiotyk +
hydrokortyzon);

- histeroskopia (oglądanie jamy macicy i ujść
jajowodów);

- HSG + laparoskopia

HISTEROSALPINGOGRAFIA

LECZENIE

NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
MECHANICZNEJ

PRZYCZYNY JAJOWODOWE:

-  hydrotubacje (do 10 dnia cyklu)
-  leczenie borowinowe + kąpiele
-  leczenie operacyjne (laparoskopia,
laparotomia):
    salpingolisis (uwalnianie
zrostów)
   stomatoplastica (plastyczna
operacja)
     anastomosis (zespolenie)
     ew. wszczepienie jajowodów do
macicy

CZYNNIK SZYJKOWY W

NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ 

 

Wrogość śluzu szyjkowego

(śluz ma właściwości uczulania

plemników)

 

TEST SIMSA-HÜHNERA
(test postkoitalny)

Polega na pobraniu śluzu szyjkowego 2-10
godz. po
stosunku i określeniu liczby i ruchomości
plemników.

TEST PRAWIDŁOWY – przynajmniej 10
ruchomych
plemników

TEST INWAZYJNOŚCI KURZROCKA-
MILLERA

Na szkiełku podstawowym umieszcza się
kroplę śluzu szyjkowego (owulacja), a obok
kroplę nasienia w 30 min. po wytrysku,
następnie nakrywa się tak szkiełkiem, żeby
krople się zetknęły

jeżeli plemniki nie przenikają –

TEST

UJEMNY

UWARUNKOWANIA HORMONALNE

- fizjologicznie w II fazie cyklu;
- podczas stosowania tabletek
antykoncepcyjnych

UWARUNKOWANIA

IMMUNOLOGICZNE

- wchłanianie się przez błonę
śluzową pochwy
antygenów grupowych zawartych w
nasieniu;
- wytwarzanie przeciwciał
przenikających do śluzu
szyjkowego;
- zlepianie plemników 

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI

KOBIECEJ

CZYNNOŚCIOWEJ

SZYJKOWEJ

 

- leczenie przeciwzapalne;

- leczenie hormonalne;

- ”condom therapy” (zastosowanie
prezerwatywy jako
okresowej wstrzemięźliwości w
przypadkach
immunologicznych).

  

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA35 –

40%

  25-35 rok życia - optimum zdolności
rozrodczej

- 40% wady nasienia

- 6% poronienia (zaburzenia
chromosomalne)
 

PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI

MĘSKIEJ

 

NIEZDOLNOŚĆ DO WSPÓŁŻYCIA:

- nieprawidłowości anatomiczne;

- zaburzenia hormonalne;

- zaburzenia układu nerwowego

 

 

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA 35 –
40%

NIEZDOLNOŚĆ DO

ZAPŁODNIENIA

 ↓



zaburzenia zaburzenia
zaburzenia

czynności jąder transportu nasienia

czynnościowe

PIERWOTNA NIEDOMOGA

JĄDER

 

- schorzenie dziedziczne

- aberracje chromosomalne (zespół
Klinefeltera)

- nieprawidłowe różnicowanie lub rozwój
gonad

- uszkodzenia jąder lub zaburzenia ich
zstępowania
(wnętrostwo)
 

WTÓRNA NIEDOMOGA

JĄDER

 

-  zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe;

-  nadczynność lub niedoczynność
tarczycy,

niedoczynność nadnerczy;

-  hiperprolaktynemia;

- cukrzyca.
 

 

ZABURZENIA TRANSPORTU
NASIENIA

ANATOMICZNE:

- niedrożność dróg wyprowadzających
(wrodzona,
nabyta, zapalna)
 

CZYNNOŚCIOWE: 

- odpornościowe;
- zaburzenia wytrysku;
- zbyt częste lub zbyt rzadkie stosunki
 

KLINICZNA OCENA NIEPŁODNOŚCI

MĘSKIEJ

 

WYWIAD

- zapalenie jąder, przyusznic,

gruźlica, cukrzyca,
operacje urologiczne;

BADANIE FIZYKALNE

- budowa prącia, moszny

(objętość,
bolesność);

BADANIE NASIENIA:

- oddanie nasienia do suchego naczynia na
drodze
masturbacji (po 2-4 dniowej abstynencji
seksualnej);
- w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości
obowiązuje 3-krotne badanie;
- ocena morfologiczna w mikroskopie z
immersją po
wybarwieniu eozyną i hematoksyliną.

 

NORMOSPERMIA

Nasienie prawidłowe pod względem
objętości, liczby i cech morfologicznych
plemników
 

- objętość: 2-6 ml
- czas upłynnienia: 20 minut
- pH: 7,9-8,0
- liczba plemników: 60-250 mln w 1

ml

- odsetek plemników prawidłowych:

80-85%

- ruchliwość po upłynnieniu: 75-

80%

HYPOSPERMIA - nasienie prawidłowe
przy
zmniejszonej objętości ejakulatu (1-2
ml)

OLIGOSPERMIA – objętość ejakulatu
poniżej 1 ml

POLYSPERMIA – objętość ejakulatu
ponad 6 ml

ASPERMIA – ejakulat pozbawiony
plemników

ASPERMATISMUS - brak wytrysku

 

OLIGOZOOSPERMIA I

O

zmniejszenie liczby plemników do 20-30
mln w 1 ml

OLIGOZOOSPERMIA II

O

zmniejszenie liczby plemników do 10-20
mln w 1 ml

OLIGOZOOSPERMIA III

O

zmniejszenie liczby plemników poniżej
10 mln w 1 ml

TERATOZOOSPERMIA I

O

liczba względna plemników
nieprawidłowych 20-40%

TERATOZOOSPERMIA II

O

liczba względna plemników
nieprawidłowych 40-60% 

TERATOZOOSPERMIA III

O

liczba względna plemników
nieprawidłowych > 60%

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI

MĘSKIEJ 

- biopsja jądra (przy aspermii,

azoospermii) -  oznaczenie
chromatyny płciowej i chromosomów;

- oznaczenie gonadotropin (niewydolność
gonad);

- stymulacja Klomidem (pierwotny/wtórny
hipogonadyzm);

- oznaczanie poziomu 17KS i testosteronu
w osoczu;

- ocena funkcjonowania kory nadnerczy,
tarczycy;

- oznaczenie prolaktyny.

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ

- operacyjne (wnętrostwo, wodniak,
stulejka);

- hormonalne (Humegon, Pregnyl,
Biogonadyl);

- bromoergokryptyna
(hiperprolaktynemia –
dysfunkcja osi podwzgórzowo-
przysadkowej);

- leczenie ogólnoustrojowe (wit. A+E, wit.
C, wit. B

12,

wit.B

15

);

- leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia;

- leczenie przeciwzapalne.

SZTUCZNE ZAPŁODNIENIE

(inseminatio artificialis)

-  zastrzeżenia natury etycznej

-  niesprecyzowane przepisy prawne
-  szeroko stosowane w wielu krajach
 

AiH

jeśli nasienie pochodzi od męża

(artificialis insemination by

husband)
 

AiD

jeśli nasienie pochodzi od dawcy

(artificialis insemination by
donor)

WSKAZANIA DO SZTUCZNEGO

ZAPŁODNIENIA

1.

 Niemożność odbycia stosunku:

- zaburzenia erekcji;
- niemożność wprowadzenia członka do
pochwy;
- zaburzenia ejakulacji
2.  Przeszkody uniemożliwiające wydostanie
się nasienia
z jąder na zewnątrz:
- mechaniczne (zwężenie);
- czynnościowe
3.   Zaburzenia spermatogenezy
- uszkodzenie jąder (polekowe,
popromienne, termiczne)
4.   Zaburzenia wynikające z niemożności
odbycia stosunku
przez kobietę (zmiany wrodzone,
pourazowe)
5.   Wrogość śluzu szyjkowego

PRZED ZABIEGIEM SZTUCZNEGO
ZAPŁODNIENIA

NALEŻY:

- 

sprawdzić zdolność kobiety do

zapłodnienia
(wykluczyć niepłodność czynnościową i
mechaniczną)

- wybrać optymalny okres (jajeczkowanie)

- określić stopień czystości pochwy

- zbadać nasienie męża (lub dawcy)

METODY SZTUCZNEGO

ZAPŁODNIENIA

 

-  we wzierniku
-  kapturek naszyjkowy
-  do szyjki macicy
-  do jamy macicy (ewentualnie pod

ciśnieniem)

-  do jamy otrzewnej

 

ZAPŁODNIENIE IN VITRO (IVF)

Zapłodnienie in vitro to zespół procedur

medycznych, które prowadzą do uzyskania

komórek płciowych żeńskich i męskich

i do zapłodnienia komórki

żeńskiej przez męską pozaustrojowo, czyli

poza organizmem kobiety.

Zapłodnienie in vitro przeprowadza się

najczęściej wówczas, gdy para wyczerpała

inne możliwości leczenia niepłodności.

MIKROMANIPULACJA ICSI

Mikromanipulacja (ICSI - Intracytoplasmatic

Sperm Injection) polega na wstrzyknięciu

pojedynczego plemnika do wnętrza komórki

jajowej pod kontrolą mikroskopu.

Stosuje się w przypadkach znacznie ograniczonej

liczby lub ruchliwości plemników lub

zupełnego braku plemników w nasieniu po ich

wydobyciu drogą punkcji z jądra lub najądrza.

MIKROMANIPULACJA ICSI

PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY

BEZDZIETNOŚCI

 

- frustracja społeczna (wstyd, zwłaszcza
kobiety, że nie może
urodzić dziecka)

- frustracja psychiczna (poczucie winy, złość,
kompleks
kobiety niepełnowartościowej, konflikty w
związku)

- frustracja egzystencjalna (życie puste i
pozbawione sensu)

ANTYKONCEPCJA

conceptio (łac.) - poczęcie
antykoncepcja – zapobieganie poczęciu

Idealna metoda antykoncepcyjna:

- skuteczna
- bezpieczna
- odwracalna
- akceptowana przez partnerów

CYKL MIESIĄCZKOWY

estradiol progesteron

hormony
przysadkowe

cykl jajnikowy

hormony
jajnikowe

cykl
miesiączkowy

miesiączka faza folikularna

faza lutealna

WSKAŹNIK
PEARL’A

Jest ilość możliwych nieplanowanych

ciąż na

100 kobiet w ciągu roku przy

zastosowaniu

danej metody antykoncepcyjnej

SKUTECZNOŚĆ METOD
ANTYKONCEPCJI

Skuteczność

Metoda

Index Pearla

Bardzo wysoka dwuskładnikowa pigułka OC 0.05 - 0.09

iniekcja hormonalna

0.2 - 0.4

Mirena

0.05 - 0.1

mini-pill

0.5 - 3

Wysoka

wkładka domaciczna

0.9 - 3

Umiarkowana

prezerwatywa

2 - 12

Persona

6

diaphragma + spermicydy

2 - 25

metoda temperaturowa

3

spermicydy

5 - 12

Zawodna

coitus interruptus

18

metoda Knaus-Ogino

14 - 40

metoda Billingsów

25 – 30

Brak

brak zabezpieczenia

> 80

RODZAJE
ANTYKONCEPCJI

METODY NATURALNE:

termiczna, objawowa, kalendarzowa

wskaźnik Pearl’a 2 - 20

(+)

nie ingerują w cykl miesiączkowy

(-)

okresowa wstrzemięźliwość seksualna

duże ryzyko błędu
konieczność dokładnej obserwacji cyklu

PERSONA

WSKAŹNIK PEARL’A
6

RODZAJE
ANTYKONCEPCJI

(+)

może ją stosować każda para

chroni przed chorobami

przenoszonymi

drogą płciową

(-)

uczulenia

skuteczność zależy od sposobu

stosowania
obniża intensywność doznań

seksualnych

PREZERWATYWA

wskaźnik Pearl’a 2 – 15

RODZAJE
ANTYKONCEPCJI

ŚRODKI PLEMNIKOBÓJCZE

wskaźnik Pearl’a 4 - 25

preparaty zawierające nonoksynol-9 lub
nonoksynol-11

(+)

może je stosować każda para

(-)

obniża intensywność doznań

seksualnych

przy częstym stosowaniu uszkadzają
nabłonek

pochwy

RODZAJE ANTYKONCEPCJI

WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA

z miedzią: Copper T, Nova T,

Multiload

wskaźnik Pearl’a 0,2 – 1,5

z lewonorgestrelem: Mirena

wskaźnik Pearl’a 0 – 0,6 !

IUD -
HISTORIA

WKŁADKA
WEWNĄTRZMACICZNA

nitk
i

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)



wprowadzona w latach 60-
tych XX wieku



przełom w kontroli
płodności



stosowana przez ponad 50
mln kobiet w Europie i 10
mln w Ameryce

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA

(OC)

mechanizm działania (1)

Zahamowanie owulacji – działanie na

oś podwzgórze – przysadka – jajnik



hamowanie wydzielania
gonadoliberyny (GnRH)



spadek FSH  nie dojrzewa

pęcherzyk jajnikowy (estradiol)



brak piku LH  nie ma bodźca

owulacyjnego (progesteron)

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA

(OC)

mechanizm działania (2)



zwiększenie lepkości śluzu
szyjkowego – nieprzenikliwy dla
plemników (progestagen)



przemiana błony śluzowej macicy –
uniemożliwienie implantacji
(progestagen)

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA

(OC)

pigułki dwuskładnikowe



estrogen – etynyloestradiol –
zmniejszenie dawki 100 μg do 20-35
μg



progestagen – pochodne progesteronu

o różnych właściwościach:

lewonorgestrel, norgestimat,
gestoden, dezogestrel, octan
cyproteronu, dienogest, drospirenon

PIGUŁKA WCZORAJ I
DZIŚ

pigułka 40 lat
temu

pigułka
współczesna

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)



dobór preparatu do profilu hormonalnego
kobiety zależny jest od wielu czynników!



indywidualna tolerancja na poszczególne
preparaty zależna głównie od rodzaju
progestagenu



działania uboczne wpływają na
przerwanie korzystania z OC

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)



korzyści bezpośrednie stosowania OC:

-

regulacja cyklu

-

zmniejszenie długości krwawienia,

-

spadek ilości traconej krwi (anemizacji)

-

redukcja dolegliwości PMS

-

ustąpienie bolesnego miesiączkowania

-

przeciwdziałanie androgenizacji
(hirsutyzm, łojotok, trądzik)

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)



korzyści pośrednie stosowania OC:

-

profilaktyka oraz podtrzymanie
skutków leczenia endometriozy

-

zmniejszenie ryzyka rozwoju
nowotworów jajnika i endometrium

-

niższa częstość zapaleń przydatków

-

obniżenie odsetka występowania
łagodnych nowotworów (torbieli)
jajnika i sutka

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)



działania niepożądane w trakcie OC:

-

dodatkowe/przedłużone krwawienia w
cyklu menstruacyjnym

-

przyrost masy ciała – działanie
ośrodkowe/obwodowe

-

złe samopoczucie, bóle głowy

-

tkliwość piersi, wzdęcia, wzrost RR

-

spadek libido, apatia, złe
samopoczucie

KORZYŚCI WYNIKAJĄCE Z

ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ

Dotyczące cyklu

miesiączkoweg

o

regularność

cyklu

utrata krwi

podczas

miesiączki

dysmenorrhea

Wynikające z

braku owulacji

torbiele

czynnościowe

zespół PCO

Pozostałe

trądzik

zmian

y

włóknistotorbielo-

wate w sutkach

stany zapalne

miednicy

mniejszej

włókniaki

ciąża

pozamaciczna

endometrioza

rak jajnika i

endometrium

ANTYKONCEPCJA DOUSTNA

(OC)

minipigułka



zawiera wyłącznie progestagen
(Cerazette)



zagęszcza śluz szyjkowy



działa supresyjnie na endometrium



jej stosowanie wymaga dokładnego
reżimu czasowego



może być stosowana w okresie
karmienia piersią

wskaźnik Pearl’a 0,7 –
1,1

ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA

plastry

Evra

etynyloestradiol +

norelgestromin

•

stosowane 1 x w tygodniu

• omijają krążenie wątrobowe
• dla kobiet o masie ciała < 80
kg

wskaźnik Pearl’a
1,0

ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA

iniekcje domięśniowe

Depo-
Provera

wskaźnik Pearl’a 0
-1

(+)

stosowana 1 x na 3 miesiące

(-)

zmienny profil krwawień (brak

miesiączki)

brak możliwości przerwania działania
leku w przypadku
wystąpienia objawów ubocznych

ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA

implanty

wskaźnik Pearl’a 0 –
0,1

• zawiera progestagen (etonogestrel)
Implanon

• umieszczany jest najczęściej w tkance
podskórnej

lewego ramienia

• czas stosowania – 3 lata

ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA

implanty

(+)

omijają krążenie wątrobowe

wygodne w stosowaniu

hamują owulację – profilaktyka
ciąży

ektopowej

(-)

zmienny profil krwawień

hipoestrogenizm

odczyny miejscowe

ANTYKONCEPCJA PO
STOSUNKU

1 tabletka zawiera 0,75 mg
lewonorgestrelu

- hamuje wydzielanie LH
- działa supresyjnie na
endometrium

ANTYKONCEPCJA DLA
MĘŻCZYZN