Klinika Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów

Obwodowych

Szpital Kliniczny Nr 2 im. Wojskowej Akademii

Medycznej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Urazy czaszki.

Krwiaki

wewnątrzczaszkowe.

NEUROTRAUMATOLOGIA

-

wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri)

- stłuczenie mózgu (contusio cerebri)

- pourazowy obrzęk mózgu
- złamania sklepienia i podstawy czaszki
- pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy:

a) krwiak podtwardówkowy

b) krwiak nadtwardówkowy

c) krwiak śródmózgowy

- urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Złamania czaszki

Podział topograficzny

• Złamania sklepienia czaszki
• Złamania podstawy czaszki

Kształt i rodzaj złamania

• Złamania o przebiegu linijnym
• Złamania wieloodłamowe
• Złamania z wgłobieniem odłamu

ZŁAMANIE KOŚCI CZOŁOWEJ

ZŁAMANIE KOŚCI CZOŁOWEJ - objawy

ZŁAMANIE SKLEPIENIA CZASZKI

Złamanie
kości
czołowej

Rozejście
szwu
węgłowego

Krwiak
podskórny

ZŁAMANIA
PODSTAWY CZASZKI

- przedniego dołu czaszki

- środkowego dołu czaszki

- tylnego dołu czaszki

złamania:

1. niepowikłane

2. powikłane

Złamania podstawy czaszki: niepowikłane i z

powikłaniami

Niepowikłane złamania podstawy czaszki:

objawy

- krwiaki okularowe, jedno- lub obustronne
- podskórne wynaczynienie krwi w okolicy wyrostka
sutkowatego (objaw Battle’a)

- bóle głowy
- pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
- przemijające zaburzenia świadomości
- umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU
CZASZKI

Przebieg przez strop oczodołu i komórki sitowe

OBJAWY

•Płynotok
nosowy

•Utrata węchu

ZŁAMANIE PODSTAWY

ŚRODKOWEGO DOŁU CZASZKI

Przebieg przez piramidę kości skalistej, kość

klinową

OBJAWY

•Płynotok uszny
•Uszkodzenie nerwów

czaszkowych:

•VII – porażenie
obwodowe

•VIII - głuchota

ZŁAMANIE PODSTAWY

ŚRODKOWEGO DOŁU CZASZKI

Obustronne obwodowe porażenie nerwów

twarzowych

OBJAWY

•Czoło – nie marszczy
•Brwi – nie unosi
•Objaw Bella
obustronny

ZŁAMANIE PODSTAWY TYLNEGO DOŁU

CZASZKI

Siniec ok. wyrostka sutkowatego Złamanie łuski
kości potylicznej

powikłane złamania podstawy

czaszki

takie w których doszło do:

-uszkodzenia opony twardej na podstawie i
komunikacji z jamami powietrznymi czaszki

-obrażeń mózgowia

-uszkodzenia nerwów czaszkowych

-uszkodzenia dużych naczyń

objawy:

-wyciek krwisty z nosa , ucha lub do jamy nosowo-
gardłowej

-wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa
( płynotok )

najczęstsze powikłania

-zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

-ropień mózgu

OBECNOŚĆ POWIETRZA W JAMIE CZASZKI

•Jest wynikiem
złamania podstawy
przedniego lub
środkowego dołu
czaszki z rozerwaniem
opony twardej

•Często wiąże się z
płynotokiem nosowym
lub usznym

•Uwaga – możliwość
infekcji

OTWARTY URAZ CZASZKOWO-MÓZGOWY

POURAZOWE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

1. Krótkotrwała utrata świadomości =

wstrząs mózgu

2. Pourazowa niepamięć wsteczna

3. Długotrwała utrata świadomości,

objawy wegetatywne = pierwotne
pourazowe zaburzenie funkcji pnia
mózgu

Glasgow Coma Scale:

1. Otwieranie oczu:

- brak

1

- na ból

2

- na głos

3

- spontanicznie

4

2. Reakcja słowna:

-brak

1

-niezrozumiałe dźwięki

2

-niewłaściwe słowa

3

-pacjent zdezorientowany

4

-pacjent zorientowany

5

3. Reakcja ruchowa:

- brak reakcji

1

- odruch wyprostny na ból

2

- odruch zgięciowy na ból

3

- ruch ucieczki na ból

4

- lokalizuje ból

5

- spełnia polecenia ruchowe

6

minimalnie:

3

punkty

maksymalnie:

15

punktów

POURAZOWY OBRZĘK MÓZGU

objawy kliniczne charakterystyczne dla ciasnoty
wewnątrzczaszkowej:

-bóle głowy, wymioty, bradykardia, zaczerwienienie
twarzy.

-narasta senność, przyspieszenie oddechu, zwiększa się
ciśnienie tętnicze

-objawy uszkodzenia sródmózgowia, rdzenia
przedłużonego, śmierć

TRIADA CUSHINGA:

1. zwolnienie tętna

2. przyspieszenie oddechu

3. zwiększenie ciśnienia tętniczego

pourazowy obrzęk mózgu

leczenie:

- stosowanie środków osmotycznie czynnych i
diuretycznych

(MANNITOL, FUROSEMID)

- stosowanie kortykosteroidów

( DEXAMETHASON)

-

hiperwentylacja

prawidłowy obraz

CT

MONITOROWANIE CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO W LECZENIU

POURAZOWEGO OBRZĘKU MÓZGU

MONITOROWANIE CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO W LECZENIU

POURAZOWEGO OBRZĘKU MÓZGU

MONITOROWANIE CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO W LECZENIU

POURAZOWEGO OBRZĘKU MÓZGU

-jest spowodowane
uderzeniem mózgu o
ścianę czaszki

-powstaje przez
pęknięcie korowych
naczyń włosowatych w
następstwie siły
działającej gwałtownie
na mózg

-rozwija się w ciągu
godzin

-Objawy: korowe
ogniskowe

Pourazowe stłuczenie mózgu

Pourazowe stłuczenie mózgu

Pourazowe stłuczenie mózgu

LECZENIE: Postępowanie zachowawcze

Hospitalizacja i obserwacja

Środki zwalczające obrzęk mózgu

Środki poprawiające funkcję neuronów: Nootropil,
Cavinton

Środki przeciwbólowe

Kontrola leczenia: badanie – Tomografia
Komputerowa

POURAZOWE KRWIAKI
WEWNĄTRZCZASZKOWE

-

przerwa jasna (lucidum

intervalum)

-jednostronne poszerzenie
źrenicy

(mydriasis)

-niedowłady po stronie
przeciwnej położeniu krwiaka

-dodatni objaw Babińskiego
--------------------------------------------
-

-stadium kompensacji
-stadium dekompensacji

wgłobienie (wklinowanie):

1) zakrętu hipokampa do

wcięcia namiotu
móżdżku

2) zakrętu obręczy pod

sierp mózgu

3) migdałków móżdżku do

otworu potylicznego
wielkiego.

KRWIAKI NADTWARDÓWKOWE

Są powiązane ze złamaniem czaszki

w ponad 90%

(w przypadku dzieci mniej - 79%)

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY - SCHEMAT

•Ucisk półkuli
mózgu

•Zaciśnięcie
komory bocznej

•Wgłobienie mózgu
pod namiot
móżdżku

•Ucisk nerwu III
•Ucisk pnia mózgu

ZDJĘCIE ŚRÓDOPERACYJNE

Krwiak nadtwardówkowy ok. skroniowej i

ciemieniowej

Zjawisko efektu masy i przemieszczenie mózgu

a

b

C

d

krwiaki
nadtwardówkowe

- ok. 20-30% krwiaków
wewnątrzczaszkowych

-wynaczyniona krew
umiejscawia się
pomiędzy kośćmi czaszki
a oponą twardą

-powstają najczęściej
przez rozdarcie tętnicy
oponowej środkowej ,
kiedy linia złamania
krzyżuje pień tętnicy lub
jedną z jej gałęzi

-szybki rozwój krwiaka w
ciągu kilku godzin

Definicja krwiaka
nadtwardówkowego

Zbiornik krwi pomiędzy oponą

twardą a wewnętrzną
powierzchnią czaszki

Źródło krwawienia:
- tętnica oponowa środkowa

lub jej gałęzie

- zatoki żylne
- żyły śródkościa lub

wypustowe

- Klasyfikacja

Ostre

- objawy < 3 dni

Podostre

- objawy >4 dni

- Lokalizacja

Czołowe - 7-18%

Skroniowe - 62-80%
Ciemieniowo-potyliczne
lub przystrzałkowe
Tylnego dołu czaszki - 4-11%

9%

Typowe objawy

(około 50%)

- uraz głowy (nawet niewielki) z

interwałem jasnym

- poszerzenie źrenicy po stronie uderzenia
- przeciwstronny niedowład
- bradykardia, podwyższenie siśnienia krwi

Objawy nietypowe

- pogarszanie świadomości bez

interwału jasnego

- przeciwstronne poszerzenie źrenicy
- niedowład po stronie uderzenia

Przypadek 1: Mężczyzna, 43 lata, wypadek drogowy

•

Utrata przytomności

•

Przytomy podczas

badania

•

Źrenice równe,

•

GCS = 14

•

2 godziny po

wypadku:

nieprzytomny,

niedowład

lewostronny,

poszerzenie prawej

źrenicy

•

GCS = 9

Złamanie kości ciemieniowej

CT: ostry krwiak nadtwardówkowy

Przypadek 1: kontynuacja

Operacja:
kraniotomia
Przytomny po
wybudzeniu
Rekonwalescencja –
bardzo dobra

CT pooperacyjne – zniknięcie efektu masy

Diagnostyka

Zdjęcia RTG czaszki

-

(

Krwiaki nadtwardówkowe

współwystepują w ponad 90% ze złamaniami czaszk (u dzieci - 79%)

CT lub MRI

Przypadek 2
Mężczyzna, 39 lat - (upadek ze schodów,
omdlenie)

Krwiak nadtwardówkowy płata

skroniowego

Stan po operacji

KRWIAKI NADTWARDÓWKOWE

Leczenie operacyjne jest

wskazane, z wyjątkiem bardzo

małych krwiaków

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY OKOLICY
CZOŁOWEJ

KRWIAKI NADTWARDÓWKOWE

W przypadku decyzji o leczeniu
zachowawczym
Pacjent powinien być poddany intensywnej
obserwacji w szpitalu przez 72-96 godzin,
nastepnie regularnie kontrlowany
ambylatoryjnie przez przynajmniej 2 tygodnie.

Przypadek 3

Mężczyzna, 32 lata, wypadek drogowy

Bez utraty przytomności
Przez 14 dni bóle głowy
Przyjęty przytomny po 14
dniach od urazu
Brak złamania czaszki
CT – mały krwiak bieguna
czołowego

Leczenie - zachowawcze

Po następnych 14 dniach – CT:
resorbcja krwiaka.
Wypisany bez dolegliwości

KRWIAK
PODTWARDÓWKOWY

- ok. 80% wszystkich
krwiaków
wewnątrzczaszkowych

-krew gromadzi się pod opona
twardą pomiędzy tą opona a
oponą pajęczą

- powstaje najczęściej przez
rozerwanie tzw. żył
mostkowych, rozciągających
się pomiędzy górną
powierzchnią mózgu a
zatokami opony twardej

- Przebieg kliniczny:

-ostry krwiak
podtwardówkowy

-podostry krwiak
podtwardówkowy

-przewlekły krwiak
podtwardówkowy

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

OBRAZ TOMOGRAFII [CT] Tzw. „EFEKT
MASY”