URAZY CZASZKI I MÓZGU
Czynniki mające wpływ na powstanie złamań czaszki:
powierzchnia działania siły
prędkość działania siły = pęd masy
miejsce uderzenia
wiek pacjenta
Złamanie powoduje siła 400-700 kg (ok. 4.000-7.000 N)
działająca przez okres krótszy niż 0,001 sek.
Złamania czaszki
Podział ze względu na kształt:
złamania linijne
złamania wieloodłamowe
złamania z wgnieceniem
Podział topograficzny: złamania sklepienia czaszki
złamania podstawy czaszki
Złamania podstawy czaszki
Podział topograficzny podstawy czaszki Dół przedni,- Dół środkowy,- Dół tylny
charakterystyczne cechy kliniczne
Uszkodzenie nerwów czaszkowych: I, II, III, VII, VIII
Ślady urazu:
krwiak okularowy powiek,
krwiak w okolicy wyrostka sutkowatego
wyciek krwi z ucha
3. Powstanie otwartego urazu czaszkowo-mózgowego:
wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub z ucha
obecność powietrza w jamie czaszki
4. Często występują objawy oponowe (sztywność karku)
-krwiaki okularowe, jedno-lub obustronne
-podskórne wynaczynienie krwi w okolicy wyrostka sutkowatego (objaw Battle’a)
-bóle głowy
-pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
-przemijające zaburzenia świadomości
-umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne
przedniego dołu-Zasinienie okularowe powiek
środkowego dołu-Wyciek krwi z przewodu słuchowego zewnętrznego.
Linia złamania przechodzi przez piramidę kości skroniowej oraz przez kostne obramowanie przewodu słuchowego zewnętrznego
środkowego dołu czaszki – typowe uszkodzenia nerwów czaszkowych: VII i VIII1. Porażenie nerwu twarzowego (n. VII):
- pacjent nie unosi brwi
- niedomykanie powiek po stronie porażenia (objaw Bella)
- opadanie kąta ust po stronie porażenia
- przeciąganie ust na stronę zdrową
2. Uszkodzenie nerwu przedsionkowo-ślimakowego: głuchota
tylnego dołu czaszki Zasinienie ok. wyrostka sutkowatego
Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy-Jest to wytworzenie połączenia zawartości worka oponowego
ze środowiskiem zewnątrzustrojowym.
Warunki powstania otwartego urazu czaszkowo-mózgowego:
perozerwanie powłok czaszki
rforacja kości czaszki
rozerwanie worka oponowego
Złamania podstawy czaszki i otwarty uraz drogi wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego
1. Płynotok nosowy – Rhinorrhea
a. złamanie tylnej ściany zatoki czołowej
b. złamanie blaszki sitowej
c. złamanie ścian zatoki klinowej
2. Płynotok uszny – Otorrhea
złamanie piramidy kości skroniowe j
i rozerwanie błony bębenkowej
Leczenie złamań czaszki
Złamania linijne
Leczenie objawowe bólu – następuje samoistny zrost kości
Złamania wgnieceniem odłamów poniżej poziomu kości czaszki
Zagrożenie: uszkodzenie mózgu, padaczka pourazowa
Leczenie operacyjne: podniesienie lub usunięcie fragmentu kości
Złamania otwarte sklepienia i podstawy czaszki
Zagrożenie: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu
Leczenie operacyjne: zamknięcie worka oponowego
Wstrząs mózgu
Objawy:
pourazowa krótkotrwała utrata przytomności
niepamięć okoliczności urazu
bóle głowy, nudności, wymioty
Diagnostyka: RTG czaszki lub TK – brak zmian
Leczenie:
Obserwacja w warunkach szpitalnych 1-2 doby
Środki przeciwbólowe, przeciwwymiotne
Pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe-Przyczyna: uszkodzenie naczyń powierzchni mózgu
Objawy:
pourazowa utrata przytomności
bóle głowy, nudności, wymioty
może wystąpić sztywność karku
objawy ogniskowe zależne od lokalizacji uszkodzenia: niedowład, zmiany psychiczne, afazja
Leczenie: objawowe + Nooropil/Memotropil
Pourazowe stłuczenie mózgu Przyczyna: uszkodzenie naczyń kory i istoty białej
mózgu.
Powstaje strefa krwawień do kory i istoty białej, której może towarzyszyć miejscowy obrzęk mózgu.
Objawy:
pourazowa utrata przytomności
bóle głowy, nudności, wymioty
objawy ogniskowe zależne od lokalizacji uszkodzenia: niedowład, zmiany psychiczne, afazja
leczenie
Hospitalizacja
Środki zmniejszające obrzęk mózgu:
20% Mannitol – wlew dożylny 2-3 razy na dobę
Furosemid – dożylnie 40mg po każdym wlewie Mannitolu
Środki przeciwwymiotne
Środki przeciwbólowe
Kontrola powtarzanym badaniem TK
Procesy pourazowe powodujące ciasnotę wewnątrzczaszkową
1. Krwiak nadtwardówkowy:
przebieg ostry (najczęstszy) – kilka godzin
przebieg przewlekły
2. Krwiak podtwardówkowy:
przebieg ostry – do 3 dni
przebieg podostry – do 3 tygodni
przebieg przewlekły – po 6 tygodniach
3. Krwiak śródmózgowy
4. Pourazowy obrzęk mózgu
Krwiak nadtwardówkowy Przyczyna: uraz głowy ze złamaniem kości czaszki (najczęściej kości skroniowej)
Źródło krwawienia:
uszkodzona tętnica oponowa środkowa (najczęściej)
uszkodzone zatoki żylne mózgowia
uszkodzone żyły śródkościa
objawy kliniczne
Uraz głowy często z pourazową utratą świadomości.
Przerwa jasna:
poszkodowany odzyskuje przytomność, stan neurologiczny w normie
Po upływie czasu (godzina - kilka godzin):
ponowna utrata świadomości
jednostronne poszerzenie źrenicy oka
niedowład połowiczy przeciwstronny z objawem Babińskiego
odruch Cushinga: przyspieszenie tętna, oddechu, wzrost ciśnienia krwi
prężenia wyprostne
zatrzymanie oddechu, ośrodkowa niewydolność krążenia
ZGON
Krwiak nadtwardówkowy– patologia zjawisko „efektu masy”
Przyczyna: przyrost patologicznej masy wewnątrzczaszkowej
Skutki:
Przemieszczenie półkuli mózgu
pod sierp mózgu
2. Przemieszczenie płata skroniowego do wcięcia namiotu móżdżku
3. Przemieszczenie migdałków móżdżku do otworu wielkiego
4. Ucisk rdzenia przedłużonego
w otworze wielkim przez migdałki móżdżku = ZGON
Krwiak podtwardówkowy Przyczyna:
uraz głowy najczęściej bez złamania kości czaszki
u osób starszych – niewielki „banalny” uraz głowy
Źródło krwawienia:
uszkodzone żyły mostkowe lub żyły powierzchni mózgu
uszkodzone zatoki żylne mózgowia
krwawienie z ogniska stłuczenia mózgu do przestrzeni podtwardówkowej
Krwiak śródmózgowy Przyczyna:
Najczęściej samoistne pęknięcie ściany naczynia w głębokich strukturach mózgu
Czynniki sprawcze to nadciśnienie, miażdżyca naczyń.
Rzadziej:uraz głowy, powodujący śródmózgowe ognisko
stłuczenia mózgu i krwawienie do istoty białej.
Krwiak śródmózgowy – leczenie
Leczenie zachowawcze - środki zmniejszające obrzęk mózgu:
20% Mannitol – wlew dożylny 2-3 razy na dobę
Furosemid –40mg doż. po każdym wlewie Mannitolu
Nootropil/Memotropil
Leczenie operacyjne – nakłucie mózgu, aspiracja krwiaka
Pourazowy obrzęk mózgu
Przyczyna:
pourazowe porażenie autoregulacji naczyń mózgowych
zaleganie krwi w naczyniach żylnych
zaleganie wody w przestrzeniach międzykomórkowych
Skutek:
przewlekłe niedotlenienie neuronów mózgowia
Ułożenie głowy wyżej (drenaż ortostatyczny)
Środki zmniejszające obrzęk mózgu:
20% Mannitol – wlew dożylny 4 razy na dobęa
Furosemid – dożylnie 40mg po każdym wlewie Mannitolu
Ciągły pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Kontrola powtarzanym badaniem TK
Urazy pogranicza
ZŁAMANIA KŁYKCI POTYLICZNYCH
diagnostyka RTG (-) KT(!)
objawy : ból karku
niedowład ,porażenie nn .czaszkowych
„prawidłowy „ RTG
podział Anderson-Montesano 1988r modyfikacja Tuli 1997
-morfologia obrazów KT (ukazująca stabilność Co-C1-C2)
Podział złamań kłykci potylicznych
TYP I -złamanie bez przemieszczeń
TYP II-złamanie podstawy czaszki i kłykcia bez przemieszczeń
TYP III -uraz z wyrwaniem kłykcia i więzadła skrzydłowego
KlasyfikacjaTyp 1: Stabilne złamanie kłykcia potylicznego (w tej kategorii mieści się Typ I i II wg Anderson-Montesano) –stabilność oceniana w KT wg kryteriów radiologicznych
Typ 2A: dyslokacja kłykcia bez niestabilności w kompleksie C0-C1-C2
Typ 2B: niestabilne złamanie kłykcia potwierdzone w badaniu KT i/lub RM
Wskazania do wykonania KT w celu wykrycia złamania kłykcia kości potylicznej u chorego po urazie głowy/szyi
•silny ból karku/szyi bez zmian w RTG
•objawy uszkodzenia dolnych nerwów czaszkowych (IX –XII) i/lub niedowład połowiczy lub czterokończynowy -GCS 14bez uchwytnej przyczyny wewnątrzczaszkowej
•zmiany w KT wykazujące: obrzęk tkanek miękkich położonych do przodu od C1-C4, asymetrię zęba C2, obecność złamań lub przemieszczeń w górnym odcinku kręgosłupa
Do rozważenia jest wykonywanie u chorych po urazie głowy KT do poziomu C1 (okno kostne, skany 1,5-2 mm) w celu wykluczenia często na początku niemych diagnostycznie przypadków niestabilnego złamania kłykcia(tylko 16% objawów uszkodzenia n. czaszkowych. W 96% przypadków RTG przeglądowe Norma)
Do czasu wykluczenia niestabilnego złamania kłykcia kości potylicznej ruchy zgięcia i wyprostu powinny być ograniczone
Technika zespolenia stawów C1-C2 śrubami
Ekspozycja miejsca zespolenia –
-cały staw międzykręgowy C1-C2
-cieśń łuku C2 aspekt przyśrodkowy i boczny
-korzeń C2 i towarzyszący mu splot żylny
Miejsce wejśćia śruby -masyw boczny obrotnika 2 mm powyżej szczeliny stawu C2-C3 i 2 mm przyśrodkowo od pionowej linii prowadzonej przez środek stawu C2-C3
Kąt wprowadzania śruby -0-10 st w płaszczy
OPERACYJNE METODY LECZENIA ZŁAMAŃ ZĘBA KRĘGU OBROTOWWEGO
Zespolenie śrubą od przodu
Warunek: •nieuszkodzone w. poprzeczne •odpowiedni przebieg złamania
Zespolenie tylne łuków C1-C2 Warunek:•nieuszkodzone łuki tylne
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego, i wybór metody leczenia zależą od;
-właściwej oceny rodzaju złamania,
-wykonanie zabiegu i ocena pooperacyjna
uzależnione są od diagnostyki radiologicznej RTG,KT,MR
Warunkiem skuteczności zespolenia zęba C2 śrubą Behlera jest:
-jak najkrótszy czas pomiędzy urazem a operacją.