TECHNIKI POSTĘPOWANIA

UMOŻLIWIAJĄCE

OSZCZĘDZANIE KRWI -

SEMINARIUM

We wczesnych latach

osiemdziesiątych XX wieku

odkryto, że przetoczenie krwi

ludzkiej niesie ryzyko zakażenia

HIV.

KIERUNKI DZIAŁAŃ OBNIŻAJĄCYCH

RYZYKO ZWIĄZANE Z PRZETOCZENIEM

KRWI

•

Udoskonalanie procedur
ograniczających

ryzyko zakażenia drogą transfuzji

•

Ustanawianie wytycznych
dotyczących

przetaczania

krwi

•

Wprowadzanie metod i technik

pozwalających zmniejszyć podaż krwi
allogenicznej



Techniki oparte o wykorzystanie własnej krwi
chorego

1. Ostra normowolemiczna hemodilucja

2. Przedoperacyjne oddanie własnej krwi

3. Śródoperacyjne i pooperacyjne odzyskiwanie

elementów komórkowych.



Zastępowanie przetoczeń krwi allogenicznej

podażą

„substytutów” krwi



Stosowanie środków farmakologicznych

zmniejszających

utratę krwi w okresie

okołooperacyjnym

OSTRA, NORMOWOLEMICZNA

HEMODILUCJA



POSTAĆ UMIARKOWANA

( Ht 26-30% )



POSTAĆ SKRAJNA ( Ht 15-20% )

Pobór krwi odbywa się na sali operacyjnej,
a ilość pobranej krwi wyliczana jest według
obowiązujących reguł.

REGUŁA GROSSA:

V = EBV x [ (Ht

0

–

Ht

t

) / H

av

]

MECHANIZMY KOMPENSUJĄCE

UTRZYMANIE DOWOZU TLENU DO

TKANEK

•  RZUTU SERCA
•  OBJĘTOŚCI WYRZUTOWEJ
•  PRELOAD (ZMNIEJSZENIE LEPKOŚCI

KRWI)

•  AFTERLOAD

KONIECZNE UTRZYMANIE

NORMOWOLEMII

OSTRA, NORMOWOLEMICZNA

HEMODILUCJA

EFEKT ZALEŻY OD:



wyjściowego hematokrytu chorego



wartości hematokrytu w chwili
przetaczania pobranej krwi



ilości pobranej krwi



utraty krwi w czasie operacji

ZALETY OSTREJ NORMOWOLEMICZNEJ

HEMODILUCJI



nie wymaga testów

laboratoryjnych



zminimalizowanie ryzyka błędów

ludzkich

(krew pozostaje na sali

operacyjnej)



bezpieczeństwo

(ciągłe monitorowanie chorego)



nie wymaga od chorego

dodatkowego czasu

RYZYKO OSTREJ NORMOWOLEMICZNEJ

HEMODILUCJI



możliwość niedotlenienia tkanek przy

niedostatecznych mechanizmach
kompensacyjnych



zaburzenia krzepnięcia wynikające z

rozcieńczenia



zwiększenie krwawienia wynikające ze

zwiększonego przepływu (

klinicznie

nieistotne

)

„AUGMENTED” - ANH

skojarzenie normowolemicznej

hemodilucji z przedoperacyjną

podażą

erytropoetyny

lub

sztucznych nośników tlenu

Kryteria selekcji chorych do ONH

•

Przewidywana utrata krwi  1500 ml

( 1000- 2000 ml)

•

Stężenie hemoglobiny przed operacją 

12g/dl

•

Brak objawów choroby wieńcowej

•

Brak zaburzeń krzepnięcia

•

Brak cech ciężkiego nadciśnienia

•

Brak objawów chorób płuc (postaci
restrykcyjnej i obturacyjnej)

•

Brak chorób nerek

•

Brak marskości wątroby

•

Brak klinicznych objawów infekcji

W chwili obecnej wydaje się, że ONH jest

bezpieczna, niedroga i najbardziej

wydajna, gdy stosowana jest w formie

skrajnej (Ht < 20%) u zdrowych, młodych

chorych podczas planowego zabiegu z

przewidywaną dużą utratą krwi.

Transfusion, 1996, 37, 640-643. Consensus

Conference an autologus transfusion. Acute

normovolemic haemodilution.

!!!

Zalety przedoperacyjnego oddania

krwi własnej

1.

Potencjalnie wyklucza możliwość
przeniesienia chorób wirusowych i
wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych

[od 1:100 000 (HIV) do 5% reakcje gorączkowe]

2.

Może obniżać ryzyko pooperacyjnych
infekcji i nawrotów nowotworów
( eliminacja immunosupresji)

Wady przedoperacyjnego

depozytu krwi własnej

1.

Nie eliminuje ryzyka kontaminacji
bakteriami ani przeciążenia krążenia

2.

Nie eliminuje ryzyka błędu natury
administracyjnej związanego z niezgodnością
grup ABO

3.

Koszt większy niż depozytu
allogenicznego ?

4.

Pobrana krew nie zawsze jest przetaczana

5.

Powoduje przedoperacyjną niedokrwistość i
stwarza prawdopodobieństwo
przetoczenia krwi allogenicznej

Kryteria kwalifikacji chorych do

przedoperacyjnego depozytu krwi



Wydolny układ krążenia



Brak czynnej infekcji



Hematokryt powinien wynosić 30%, a
stężenie hemoglobiny > 11g/dl przed
każdym poborem



Nie ma limitu wieku



Ważna jest łatwość dostępu do żyły

Kryteria kwalifikacji chorych do

przedoperacyjnego depozytu krwi

Jednorazowo pobiera się maksymalnie 2

jednostki krwi, co stanowi ~ 10%

całkowitej objętości krwi krążącej.

Zazwyczaj pobiera się 1 jednostkę/tydzień,

na 2-4 tygodni przed operacją.

Minimalny czas od ostatniego pobrania

do zabiegu powinien wynosić 72

godziny.

Odzyskiwanie elementów

komórkowych krwi

Autotransfuzja maszynowa



Tracona krew jest odsysana, „płukana” w

wirówce płuczącej i ponownie przetaczana

choremu



Krew płukana zawiera tylko erytrocyty



Osocze i płyn płuczący są wyrzucane



Jakość odzyskanych śródoperacyjnie

erytrocytów jest dobra



Jakość krwi odzyskanej w okresie

pooperacyjnym jest zła

Wskazania

Autotransfuzja

maszynowa



Duża utrata

krwi

Przeciwwskazania



zabiegi w zakażonym polu

operacyjnym



chirurgia nowotworów



posocznica

Autotransfuzja maszynowa

Działania niepożądane



Koagulopatia z rozcieńczenia ( brak

osocza)





Podaż wolnej hemoglobiny ( oznaczać

stężenie)

Autotransfuzja maszynowa

„SUBSTYTUTY KRWI”:

SZTUCZNE NOŚNIKI TLENU

Roztwory wolnej hemoglobiny

Emulsje perfluorokarbonów

ŹRÓDŁA

• hemoglobina ludzka
• hemoglobina bydlęca
• hemoglobina
rekombinowana

• hemoglobina
transgeniczna

RODZAJE
HEMOGLOBINY:

•

krzyżowo - wiązana

• polimeryzowana
• sprzężona

Roztwory wolnej hemoglobiny

ROZTWORY HEMOGLOBINY

niespolimeryzowana

czas półtrwania w łożysku 6-8

godzin

polimeryzacja

może wydłużyć okres

półtrwania, ale i tak

jest on relatywnie krótki

ROZTWORY HEMOGLOBINY

Kontrowersje:

Duże powinowactwo do NO i efekt

obkurczania naczyń (wzrost oporów)

Efekt obkurczania większy niż

korzyści z utlenowania

OGRANICZENIA W STOSOWANIU:

krótki okres półtrwania

obkurczanie naczyń krwionośnych

Roztwory wolnej hemoglobiny

NOWE SPOJRZENIE NA ROZTWORY

HEMOGLOBINY



roztwory wolnej Hb mogą penetrować do
wszystkich organów (niska lepkość,
przenoszenie w osoczu)



zachowanie w mikrokrążeniu inne niż

erytrocytów



zwieracze przedwłosowe regulują przejście
erytrocytów, ale nie fazy osoczowej; przejście
HBOC i wzrost miejscowego utlenowania nawet
przy zwężonych naczyniach

MOŻLIWOŚCI ZASTOSOWANIA

ROZTWORÓW HEMOGLOBINY



OSTRA UTRATA KRWI



HEMODILUCJE



KARDIOPLEGIA



OCHRONA NARZĄDÓW



LECZENIE

NOWOTWORÓW



POSOCZNICA

ZWIĄZKI PERFLUOROWANE



substancje chemiczne, w których większość

atomów wodoru

jest podstawiona przez związki fluorowe



duże powinowactwo do O2 i CO2



chemicznie i biologicznie obojętne,
rozpuszczalne w wodzie



jako nośniki tlenu muszą być w postaci emulsji

PERFLUOROWANE EMULSJE



zdolność do przenoszenia tlenu jest
proporcjonalna do prężności parcjalnej tlenu
we krwi



konieczność mechanicznej wentylacji



skojarzone zastosowanie z ONH

EMULSJE

PERFLUOROKARBONÓW

•

krótki okres półtrwania

• niska zdolność przenoszenia tlenu
• niestabilność w temperaturze
pokojowej

REAKCJE UBOCZNE:

• aktywacja dopełniacza
• upośledzenie funkcji surfaktantu

FLUOSOL DA 20%

II GENERACJA

PERFLUOROKARBONÓW

• dużo większa zdolność przenoszenia tlenu
• stabilność w temperaturze pokojowej

OGRANICZENIA W STOSOWANIU:

• krótki okres półtrwania
• konieczność równoczesnego stosowania

tlenu w mieszaninie oddechowej

PERFLUBRON

ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZAJĄCE KRWAWIENIE



Desmopresyna



Aprotynina



Analogi lizyny:

 kwas epsylonaminokapronowy
 kwas traneksamowy



Rekombinowany czynnik VII A

DESMOPRESYNA

(syntetyczny analog wazopresyny)

Podana dożylnie lub donosowo



Stymuluje endotelium naczyniowe do
uwalniania czynnika von
Willebrand’a



Podnosi 2-20 krotnie poziom
czynnika VIII

APROTYNINA



Hamuje fibrynolizę



Działa osłaniająco na płytkowe
receptory glikoproteinowe I b, II b/ III
a

Analogi lizyny – inhibitory

fibrynolizy

 kwas

epsylonaminokapronowy

(słabszy i ma krótszy okres

półtrwania)



kwas traneksamowy

REKOMBINOWANY CZYNNIK VII A

(rFVIIa „NovoSeven”)



Preparat aktywowanego czynnika
VIIa uzyskanego na drodze
rekombinacji genetycznej DNA



Jest nieaktywny poza miejscem
uszkodzenia



Jest dobrze tolerowany



Nie opisywano powikłań
zakrzepowych

REKOMBINOWANY CZYNNIK

VII A

(rFVIIa „NovoSeven”)



średni czas pozostawania w
organizmie i czas biologicznego
półtrwania czynnika VII po podaniu
preparatu NovoSeven wynosi u
chorych nie krwawiących
odpowiednio 3,44 i 2,89 godz.,
natomiast u chorych krwawiących
odpowiednio 2,70 i 2,40 godz.

PRZYPUSZCZALNY MECHANIZM

DZIAŁANIA rFVIIa

Interakcja z czynnikiem tkankowym ( TF -

tissue factor ) a przy jego braku z

powierzchnią endogennych fosfolipidów

lub aktywowanych płytek krwi w miejscu

urazu i przyspieszenie miejscowej

hemostazy poprzez zewnątrzpochodny

układ krzepnięcia

rFVIIa



nie należy rFVIIa rozpatrywać jako
uniwersalnego leku na zaburzenia
koagulologiczne



należy limitować użycie



jest drogi



nie ma racjonalnych przesłanek aby
zastąpić tym lekiem „normalną terapię”



dopiero jak zostaną wyczerpane wszystkie
możliwości to użyć jako próbę „rescue
therapy”

rFVIIa został zarejestrowany do leczenia
krwawień

i

zabezpieczenia hemostazy w okresie
okołooperacyjnym

u chorych na hemofilię z inhibitorami
czynnika VIII (hemofilia A) i IX (hemofilia
B)

ZASTOSOWANIE rFVIIa



kardiochirurgia



przeszczepy wątroby



redukcja transfuzji okołooperacyjnej



krwawienia u chorych z wrodzoną patologią
płytek, w małopłytkowości



krwawienia ginekologiczne



krwawienia chirurgiczne



ostatnio - jako uzupełnienie leczenia
krwawień w przebiegu nieoperacyjnych
nowotworów narządów rodnych

DAWKOWANIE rFVIIa



stosowany tylko dożylnie



duża rozpiętość stosowanych dawek: od
najniższej efektywnej dawki 20 g/kg do

120 g/kg



dawki powtarzane po upływie od 1 do 4
godz.

PODSUMOWANIE

Zmniejszenie zapotrzebowania na krew
allogeniczną

Generowanie dodatkowych kosztów

Ocena wartości przedstawionych

metod i technik wymaga

dalszych analiz

KORZYŚC
I

OGRANICZEN
IA