Postępowanie we okresie wczesnym po udarze mózgu:

Objawy kliniczne

Nagłe wystąpienie objawów

klinicznych

• Objawy porażenne i zaburzenia

świadomości, którym mogą
towarzyszyć zab. mowy.

• Niedowład początkowo wiotki a

potem spastyczny obejmuje zawsze
jedną połowę ciała

Postępowanie we okresie

wczesnym po udarze

mózgu:

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych i właściwej wentylacji,

• - kontrola skuteczności wentylacji poprzez gazometrię ( nie należy

rutynowo podawać tlenu)

• - określenie zaburzeń połykania i zapobieganie zachłyśnięciu,

ustalenie sposobu karmienia i diety.

• -bilans płynów i podaż ok. 1500-2000 ml/dobę

• -ocena zwieraczy, a w razie potrzeby cewnikowanie i ochrona

przed zakażeniem dróg moczowych, ułożenie pacjenta

zapobiegające upadkowi i przykurczom

• Regularna zmiana pozycji,

• Zapobieganie zakrzepicy (pończochy, heparyna)

• Utrzymanie właściwego poziomu glukozy,

• Obniżenie temp. ciała,

• Obniżenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego,

• Ostrożne obniżanie CTK (skurczowe nie może być niższe niż 140

mmHg)

• Wsparcie informacyjne i emocjonalne chorego i jego rodziny

Problemy pielęgnacyjne:

• Stan zagrożenia życia na skutek powikłań

udaru w okresie wczesnym: obrzęk mózgu,

zab. kardiologiczne, hipertermia)

• postępowanie

• ułożenie pacjenta z uniesioną głową pod

kątem 30° (zapobiega to obrzękowi mózgu

poprzez odpływ krwi i zmniejsza ciśnienie

śródczaszkowe)

• podawanie środków osmotycznie czynnych

(20% Manitol), diuretyków ( furosemid)

• prowadzenie bilansu płynów,

• obserwacja i ocena przytomności (skala Glasgow,
• bieżąca ocena neurologiczna- nasilenia zaburzeń,
• monitorowanie parametrów życiowych i

dokumentowanie,

• obserwacja wydolności oddychania-gazometria,
• pomiar glukozy i elektrolitów (możliwość

wystąpienia hiperglikemi i hipernatriemii,

• przy podwyższonej temperaturze – ochładzanie

fizykalne i farmakologiczne,

• obserwacja w kierunku zakażenia dróg

oddechowych i moczowych i zapobieganie im,

Skala Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana

w medycynie w celu oceny stanu przytomności (lub jej braku).

•

Ocenie podlega:

Otwieranie oczu

· 4 punkty - spontaniczne

· 3 punkty - na polecenie

· 2 punkty - na bodźce bólowe

· 1 punkt - nie otwiera oczu

Kontakt słowny:

· 5 punktów - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby

· 4 punkty - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia

się nad odpowiedzią

· 3 punkty - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk

· 2 punkty - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie

· 1 punkt - żaden

Reakcja ruchowa:

· 6 punktów - odpowiednia do poleceń, np. słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni )

· 5 punktów - celowa, lokalizująca bodziec

· 4 punkty - reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca bólowego

· 3 punkty - odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący odkorowanie

· 2 punkty - odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie

· 1 punkt - żadna

Można uzyskać od 3 do 15 puktów

•

Wynik testu:

14 - 15 - poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżona reaktywnością

11 - 13 - półśpiączka, półprzytomny

5 - 7 - nieprzytomność umiarkowana

3 - 4 - głęboka nieprzytomność, odmóżdżenie

Zaburzenia odżywiania z powodu zaburzenia przytomności

i/lub dysfagii, utrata wody z powodu gorączki, diurezy

osmotycznej, odsysania wydzieliny, z dróg oddechowych,

zburzenia elektrolitowe, wzrost zapotrzebowania

energetycznego (drgawki, prężenia hipertermia

Postępowanie:
• W I i II dobie żywienie pozajelitowe,
• Nawadnianie pacjenta 2-2,5 l/dobę
• Dostarczanie odpowiedniej ilości

kalorii (kontrola pozimu glikemii)

• W kolejnych dobach podawanie

diety przemysłowej przez zgłębnik

• Obserwacja tolerancji diety,

• Ocena zaburzeń połykania,

• U pacjentów przytomnych podejmowanie

prób żywienia doustnego,

• W przypadku dysfagii podawanie

pokarmów o konsystencji papkowatej,

obecność przy chorym w trakcie jedzenia,

po jedzeniu kontrola zalegania pokarmów

w jamie ustnej, w razie zaburzeń połykania

utrzymanie zgłębnika a w okresie

późniejszym rozważenie wykonania

przezskórnej gastrostomii

• Należy pamiętać o toalecie jamy ustnej.

3. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z

unieruchomieniem z powodu zaburzeń przytomności,

niedowładów lub porażenia, zaburzeń napięcia mięśniowego.

Postępowanie:
• Usprawnianie przyłóżkowe,
• Toaleta p/odleżynowa,
• Ułożenie przeciwwstawne do

tendencji przykurczonej w
kończynach,

• Leczenie p/zakrzepowe

4. Brak możliwości lub trudności w zgłaszaniu potrzeb z

powodu zaburzenia przytomności lub zaburzeń mowy.

Postępowanie:
• Zapewnienie komfortu psychicznego i

bezpieczeństwa poprzez:

• Stała obecność przy pacjencie,
• Informowanie o wykonywanych

czynnościach

• Porozumiewanie się z pacjentem

dostosowane do afazji

• Umożliwienie kontaktu z rodziną .

5. Zaburzenia emocjonalne wynikające z

reakcji na chorobę lub uszkodzenie mózgu.

Postępowanie:
• Wsparcie informacyjne (wyjaśnienie istoty

zaburzeń, możliwości ich ustąpienia)

• Dotyk opiekuńczy,
• Nawiązanie kontaktu z pacjentem, stworzenie

możliwości do zwerbalizowania emocji

• Pozwolenie na odreagowanie emocji,
• W „zespole płaczu” zmiana tematu rozmowy,
• Udział w farmakoterapii

6. Deficyt samoopieki z powodu zaburzeń

praksji i agnozji, zaniedbywania

połowicznego, procesów emocjonalnych i

poznawczych.

• motywowanie chorego do uczenia się

czynności samoobsługowych, wsparcie
emocjonalne dla chorego i rodziny

• ustalenie programu nauczania

samoobsługi indywidualnie dla
każdego pacjenta w zależności od
występujących zaburzeń

Brak kontroli wydalania moczu z

powodu zaburzeń przytomności lub

uszkodzenia

• obserwacja nasilenia zaburzenia
• cewnikowanie tylko w zdecydowanej

konieczności, systematyczna
wymiana cewnika,

• ocena cech makroskopowych moczu,
• nawadnianie,
• w razie infekcji szybkie podjęcie

leczenia.

Zalecenia dotyczące wczesnej

rehabilitacji

• -pełnozakresowe ćwiczenia bierne powinny być rozpoczęte w I

dobie.

• -ułożenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym, częsta

zmiana pozycji

• Ułożenie kończyn przeciwstawne do tendencji przykurczonej,

• Uruchamianie w 2-3 dobie udaru – pacjenci wyrównani krążeni9owo

i oddechowo (kontrola CTK, i wczesne wykrycie hipotonii),

• - ćwiczenia mowy już w 1 dobie,

• - chorzy z niedowładem, którzy mają utrudnioną aktywność powinni

mieć wykonywane ćwiczenia bierne i gimnastykę oddechową,

• W przypadku zaniedbywania połowiczego- kierowanie uwagi

chorego na „zaniedbywaną stronę” poprzez bodźce akustyczne,

wzrokowe i dotykowe,

• - ocena postępu rehabilitacji za pomocą skali Bartel);

• W późniejszym okresie terapia zajęciowa i wyuczenie chorego

wykonywania czynności samoobsługowych.

Przygotowanie chorego do

wypisu:

1. edukacja chorego i jego rodziny:
• przyczyny i patomechanizm choroby,
• Przebieg dalszego leczenia,
• Przygotowanie do samoopieki

(usprawnianie ruchowe, przestrzeganie
właściwego trybu życia, aktywności
fizycznej, organizacja pracy, dieta,
umiejętności samokontroli)

2. Tryb życia po udarze:

- Właściwa organizacja czasu pracy, unikanie

nadmiernego wysiłku fizycznego i psychicznego,

pośpiechu;

- Przestrzeganie stałych godzin snu 7-8 godzin na

dobę,

- Rzucenie nałogu palenia,
- Zwalczanie otyłości i nadwagi, stała kontrola CTK –

dzienniczek samokontroli

• Systematyczny pomiar cholesterolu i

trójglicerydów we krwi;

• Kontrola 3 miesiące po udarze w poradni

prewencji wtórnej

3. Dieta

• - wyeliminowanie tłuszczy zwierzęcych i

słodyczy,

• -Spożywanie tłuszczy roślinnych, chudego

mięsa i ryb, odtłuszczonego nabiału

• - do smażenia używanie tylko oleju,-
• Ograniczenie podrobów,
• - unikanie ciast i białego pieczywa.
• - zamiast soli stos. zioła,
• - zwiększyć w diecie owoce i warzywa

Document Outline