POSTĘPY W DERMATOLOGII

POSTĘPY W DERMATOLOGII

DZIECIĘCEJ 2005

DZIECIĘCEJ 2005

EWA TRZNADEL-BUDŹKO

EWA TRZNADEL-BUDŹKO

KLINIKA DERMATOLOGII

KLINIKA DERMATOLOGII

I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

W ŁODZI

W ŁODZI

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

POSTĘPOWANIE

DIAGNOSTYCZNO-PROFILAKTYCZNO-

LECZNICZE

W ATOPOWYM ZAPALENIU SKÓRY

KONSENSUS GRUPY

ROBOCZEJ

SPECJALISTÓW KRAJOWYCH

DS. DERMATOLOGII I WENEROLOGII

ORAZ ALERGOLOGII

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE OBJAWY

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE OBJAWY

A Z S

A Z S

Alergeny pokarmowe: 25-50%

Alergeny pokarmowe: 25-50%

(mleko, jajko kurze, ryby, soja, pszenica, orzeszki)

(mleko, jajko kurze, ryby, soja, pszenica, orzeszki)

Alergeny powietrznopochodne: 50-90%

Alergeny powietrznopochodne: 50-90%

(Trawy, zboża, leszczyna, olcha)

(Trawy, zboża, leszczyna, olcha)

Alergeny pochodzenia zwierzęcego

Alergeny pochodzenia zwierzęcego

(sierść, naskórek, wydzieliny, wydaliny)

(sierść, naskórek, wydzieliny, wydaliny)

Alergeny bakteryjne lub grzybicze

Alergeny bakteryjne lub grzybicze

Czynniki psychosomatyczne

Czynniki psychosomatyczne

CZYNNIKI GENETYCZNE

CZYNNIKI GENETYCZNE

WARUNKUJĄCE OBJAWY AZS

WARUNKUJĄCE OBJAWY AZS



Geny warunkujące rozwój AZS

Geny warunkujące rozwój AZS

pokrywają się z regionami genów

pokrywają się z regionami genów

warunkujących rozwój łuszczycy

warunkujących rozwój łuszczycy



Nie zidentyfikowano genu atopii,

Nie zidentyfikowano genu atopii,

a jedynie kilka genów

a jedynie kilka genów

odpowiedzialnych za ogniwa

odpowiedzialnych za ogniwa

łańcucha reakcji alergicznej

łańcucha reakcji alergicznej

DIAGNOSTYKA AZS

DIAGNOSTYKA AZS



BADANIE PODMIOTOWE



BADANIE PRZEDMIOTOWE



TESTY PUNKTOWE Z ALERGENAMII
POKARMOWYMI
I POWIETRZNOPOCHODNYMI



STĘŻENIE CAŁKOWITYCH I ANTYGENOWO

SWOISTYCH IgE W SUROWICY

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

AZS

AZS

Profilaktyka:



PIERWOTNA

PIERWOTNA



WTÓRNA

WTÓRNA



DODATKOWA

DODATKOWA

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE

AZS

AZS

Profilaktyka:



PIERWOTNA

PIERWOTNA

karmienie piersią do 3-6 mcy

karmienie piersią do 3-6 mcy

niepalenie tytoniu w ciąży

niepalenie tytoniu w ciąży

ograniczenie ekspozycji na alergeny

ograniczenie ekspozycji na alergeny

powietrznopochodne

powietrznopochodne

rola mieszanek mlekozastępczych przy

rola mieszanek mlekozastępczych przy

alergii na mleko nie jest zbadana

alergii na mleko nie jest zbadana

POSTĘPOWQANIE

POSTĘPOWQANIE

PROFILAKTYCZNE AZS

PROFILAKTYCZNE AZS

Profilaktyka:



WTÓRNA

WTÓRNA

konieczna pielęgnacja skóry

konieczna pielęgnacja skóry

eliminacja ustalonego alergenu

eliminacja ustalonego alergenu

poradnictwo zawodowe

poradnictwo zawodowe

unikanie czynników drażniących

unikanie czynników drażniących

POSTĘPOWQANIE

POSTĘPOWQANIE

PROFILAKTYCZNE AZS

PROFILAKTYCZNE AZS

Profilaktyka:



DODATKOWA

DODATKOWA

zapobieganie rozwojowi innych objawów klinicznych

zapobieganie rozwojowi innych objawów klinicznych

(leki p.histaminowe, immunoterapia swoista)

(leki p.histaminowe, immunoterapia swoista)

poradnictwo psychologiczne

poradnictwo psychologiczne

szkoła atopii

szkoła atopii

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

TERAPIA AZS



OGÓLNA



MIEJSCOWA



INNE METODY



TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA

ODMIANY AZS



LEKKA



ŚREDNIO NASILONA



CIĘŻKA: LECZENIE SZPITALNE,

TERAPIA OGÓLNA

TERAPIA AZS

TERAPIA AZS

OGÓLNA

OGÓLNA



Przeciwhistaminowe

Przeciwhistaminowe



Sedatywne

Sedatywne



Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy



Immunosupresyjne (Cyklosporyna)

Immunosupresyjne (Cyklosporyna)



Antybiotyki

Antybiotyki



Immunoterapia alergenowa

Immunoterapia alergenowa

TERAPIA AZS

TERAPIA AZS

MIEJSCOWA

MIEJSCOWA



Steroidy

Steroidy



Inhibitory kalcyneuryny

Inhibitory kalcyneuryny



Preparaty przeciwwysiękowe

Preparaty przeciwwysiękowe



Okłady

Okłady

TERAPIA AZS

TERAPIA AZS

INNE METODY

INNE METODY



PSYCHOTERAPIA

PSYCHOTERAPIA



FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA



PUVA

PUVA



SUP

SUP



UVB

UVB



PUVA + KĄPIELE

PUVA + KĄPIELE

POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE

POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE



Podłoża maściowe

Podłoża maściowe



Dermokosmetyki o pH 5,5

Dermokosmetyki o pH 5,5



Emolienty i kąpiele natłuszczające

Emolienty i kąpiele natłuszczające



Preparaty mocznika do 10%

Preparaty mocznika do 10%

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO

BEZPIECZEŃSTWO



PRZY STOSOWANIU MIEJSCOWYM NIE WYWIERAJĄ
DZIAŁANIA OGÓLNEGO



POZIOMY WE KRWI NISKIE, CZĘSTO PONIŻEJ POZIOMU
WYKRYWALNOŚCI



NIE WYKAZANO ZWIĘKSZONEJ ZAPADALNOŚCI NA SKÓRNE
INFEKCJE BAKTERYJNE I WIRUSOWE

(ANALIZA 15OO DZIECI LECZONYCH DO 1 ROKU

TAKROLIMUSEM ORAZ 725 DZIECI PO TERAPII
PIMEKROLIMUSEM)



ZALECENIE: 2 TYG. PRZERWY W TERAPII MIEJSCOWEJ
TAKROLIMUSEM PRZED ORAZ 1 TYDZ. PO SZCZEPIENIACH



BRAK DZIAŁANIA FOTOUWRAŻLIWIAJĄCEGO



(Ca spinocellulare ?)

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO

BEZPIECZEŃSTWO



UNIKAĆ KOJARZENIA Z NAŚWIETLANIAMI UV



NIE STOSOWAĆ OKLUZJI



NIE STOSOWAĆ W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA

PIERSIĄ



OSTROŻNIE PRZY SKŁONNOŚCI DO ZAKAŻEŃ

WIRUSOWYCH HERPES ORAZ VERICELLA

Takrolimus, Pimekrolimus

Takrolimus, Pimekrolimus

ZJAWISKA NIEKORZYSTNE

ZJAWISKA NIEKORZYSTNE



Niejasny wpływ na naczynia

Niejasny wpływ na naczynia

(czerwienienie się skóry)

(czerwienienie się skóry)



Zaróbka maściowa może działać

Zaróbka maściowa może działać

okluzyjnie

okluzyjnie



Namnażanie roztoczy (Demodex)

Namnażanie roztoczy (Demodex)



Indukowanie kancerogenezy

Indukowanie kancerogenezy

u zwierząt

u zwierząt

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

BEZPIECZEŃSTWO

BEZPIECZEŃSTWO



NIE POWODUJĄ EFEKTU ZAOSTRZENIA

PO ODSTAWIENIU LECZENIA



NIE WYSTĘPUJE ZJAWISKO TACHYFILAKSJI



NIE POWODUJĄ OBJAWÓW ZANIKOWYCH
SKÓRY

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

SKUTECZNOŚĆ

SKUTECZNOŚĆ



TAKROLIMUS 0,03% 0,1%



BADANIA OD 1998 ROKU



351 DZIECI 0D 2 DO 15 LAT



LECZENIE 12 TYGODNI



TAKROLIMUS 0,1%



255 DZIECI



LECZENIE 12 MIESIĘCY



PIERWSZE OBJAWY USTĘPOWANIA ŚWIĄDU

ORAZ ZAPALENIA SKÓRY PO 7 DNIACH

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

SKUTECZNOŚĆ

SKUTECZNOŚĆ



PIMEKROLIMUS 1%

DZIECI OD 3 MCA



CZAS LECZENIA 6 TYG-12 MCY



186 MAŁYCH DZIECI , TERAPIA 6 TYG



251 DZIECI, TERAPIA 12 MCY



Zmniejszenie świądu



Ustępowanie zapalenia



Istotne wydłużenie okresu remisji



WYŻSZA SKUTECZNOŚĆ VS STEROIDÓW

TAKROLIMUS I PIMEKROLIMUS

REAKCJE W MIEJSCU APLIKACJI



PIECZENIE, ŚWIĄD, ZACZERWIENIENIE



DO 15-20 MIN PO APLIKACJI



DO 5% DZIECI



RZADKO ZAOSTRZENIE LUB BRAK POPRAWY

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY



ŁUSZCZYCA

ŁUSZCZYCA

-ogniska pozbawione łuski

-ogniska pozbawione łuski

- twarz, fałdy, okolice płciowe

- twarz, fałdy, okolice płciowe

- łuszczyca krostkowa uogólniona

- łuszczyca krostkowa uogólniona

- acrodermatitis continua Hallopeau

- acrodermatitis continua Hallopeau

Ważne dla dzieci !

Ważne dla dzieci !

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY

BIELACTWO NABYTE

BIELACTWO NABYTE

2 mce 2x dz takrolimus (41%) vs clobetazol (49%)

2 mce 2x dz takrolimus (41%) vs clobetazol (49%)

18 mcy 90% repigmentacji

18 mcy 90% repigmentacji

UVB + takrolimus

UVB + takrolimus

Laser ekscimerowy + takrolimus

Laser ekscimerowy + takrolimus

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

ZASTOSOWANIE TAKROLIMUSU

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY

W INNYCH CHOROBACH SKÓRY



Wyprysk

Wyprysk

– wyniki niejednoznaczne

– wyniki niejednoznaczne



Eyelid dermatitis

Eyelid dermatitis

- takrolimus 0,03 0,1% b. skuteczny

- takrolimus 0,03 0,1% b. skuteczny

Liszaj lśniący

Liszaj lśniący

Łojotokowe zapalenie skóry

Łojotokowe zapalenie skóry

- efekt b.dobry, po 4-6 tyg., 2x dz.

- efekt b.dobry, po 4-6 tyg., 2x dz.

działanie p. zapalne i p. grzybicze

działanie p. zapalne i p. grzybicze

takrolimusu

takrolimusu

ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY NIEMOWLĄT

ETIOPATOGENEZA



Candida albicans



Współistnienie z łuszczycą p. łojotokowa



Współistnienie z atopią (kontrowersje)

ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY NIEMOWLĄT



Pierwsze objawy wcześniej niż w AZS



Cradle cap – czepek niemowlęcy



Diaper rash – zapalenie pieluszkowe



Powszechność występowania zmian



Tłuste łuski na skórze owłosionej głowy



Rumieniowo-złuszczające zmiany
przynajmniej w 1 okolicy zgięcia



Bez świądu



Samoistne ustępowanie ~ 8 mca życia

AZS a ŁZSN



AZS – 96 dzieci od 2 do 12 mca życia



Grupa odniesienia – zdrowe dzieci



Metody: wywiad osobniczy i rodzinny



Wyniki



U 49% dzieci z AZS potwierdzono wywiad w
kierunku ŁZSN, a w grupie odniesienia u
17%.



Swędzące wypryskowe zmiany na ciemieniu
występowały u 65% dzieci z AZS

RÓŻNICOWANIE OBJAWÓW:

rumień, tłuste łuski i strupy



Ciemieniucha

Ciemieniucha



Dziecięca postać łuszczycy łojotokowej

Dziecięca postać łuszczycy łojotokowej



Wyprysk atopowy postać łojotokowa

Wyprysk atopowy postać łojotokowa



Kandydoza niemowląt na podłożu

Kandydoza niemowląt na podłożu

łojotoku

łojotoku



Leiner’ s- ŁZSN

Leiner’ s- ŁZSN



Xistiocytoza X

Xistiocytoza X

Brak badań laboratoryjnych

Brak badań laboratoryjnych

AZS a ŁZSN



Wyniki autorów oraz opisane w
piśmiennictwie nie wykazują związku
pomiędzy AZS i ŁZSN.



Jednak szereg przypadków AZS przybiera
cechy ŁZSN



ŁZSN może być objawem a nie odrębną
jednostką chorobową

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



Wzrasta znacznie częstość wyprysku u dzieci



Wyprysk stanowi 20% wszystkich zapaleń skóry u

dzieci



Częstość występowania wprost proporcjonalna do

wieku



Okres badań 1990 – 2000



96 dzieci (64 dziewczynki, 32 chłopcy



Średnia wieku 10 lat (0-15)



Zmiany uogólnione 28%



na rękach 27%



na stopach 10%

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



54% dzieci miało przynajmniej 1 test płatkowy
dodatni



Częstość uczuleń:
Thiomersal
Merkurochrom
Siarczan niklu
chlorek kobaltu
tiuram mix
kalafonia

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Hiszpania



Źródła thiomersalu:

konserwant szczepionek, antytoksyn, płynów
do soczewek, kropli do oczu, rozpuszczalnik
do testów



Źródła merkurochromu:

konserwant w produkcji butów,
roztwory antyseptyczne

Kontaktowy alergiczny wyprysk

Włochy



1094 dzieci,



średnia wieku 5,4 lata



Badania z lat 1995-2001



52% dzieci miało dodatnie co najmniej 2 testy

płatkowe



39% z tych dzieci miało AZS



Częste alergeny:

neomycyna, nikiel,

alkohole wełny,

thiomersal,

propolis, kalafonia



Częste umiejscowienie zmian :

twarz, ręce, zgięcia

POKRZYWKA

Etiologia różnych odmian



54 dzieci (23 ż, 31 m)



Wiek od 1 roku do 19 lat



Badania: wywiad

serologia
biochemia
bakteriologia
alergologia
immunologia

POKRZYWKA

Etiologia różnych odmian



U małych dzieci (śr.wieku 5,21 lat) częstą

przyczyną ostrej pokrzywki była infekcja, która

przebiegała bez objawów klinicznych



Patogeny: E.coli



Chlamydia pneumoniae



Helicobacter pylori



Inne przyczyny: leki

alergeny pokarmowe

Pokrzywka przewlekła: występowała częściej w

starszej grupie wiekowej
u chłopców miała charakter

fizyczny

Skuteczność i bezpieczeństwo terbinafiny

Trichophyton spiecies

(tonsurans, violaceum, mentagrophytes)

Dane wieloośrodkowe: USA, Azja, Europa (od 1994)
Grzybica skóry owłosionej głowy
Wiek 6-15 lat
349 dzieci
Czas leczenia 1 – 2 – 4 tygodnie
Tydzień kontroli od rozp. leczenia 4 – 8 – 12
Dawki standardowe
10-20 kg - 62,5 mg/dz
20-40 kg - 125 mg/dz



40 kg

- 250

Wskaźniki skutecznego wyleczenia po 2-4 tyg. 65-100%

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Microsporum canis



Badania wieloośrodkowe Niemcy, Hiszpania,
Argentyna



od 1997 roku



Grzybica skóry owłosionej głowy



183 dzieci



Czas trwania leczenia 1 – 2 – 4 tygodnie



Czas oceny 4 – 12 tygodni



Dawki standardowe



Całkowite wyleczenie 71,4 – 77, 6%



Według autorów skuteczne leczenie w/w grzybicy
wymaga dawki 7,5 mg/kg/dzień
przez okres 6 tygodni

Terbinafina vs Gryzeofulwina

Grzybica skóry owłosionej głowy wywołana przez
Trichophyton species

Skuteczność leczenia:

4 tygodniowego terbinafiną
porównywalna jest z

8 tygodniowym leczeniem gryzeofulwiną

Terbinafina vs Gryzeofulwina

Microsporum species

Badania randomizowane, podwójnie ślepa próba

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Terapia standardowa



6 – 12 tyg



Czas leczenia 8 tyg.



Ocena po 16 tyg



Wyleczenie 60%



Gryzeofulwina



Dawka 20 mg/kg/dz



Czas leczenia 12 tyg



Ocena po 16
tygodniach



Wyleczenie 76%



Większa skuteczność



gryzeofulwiny

Dodatkowe czynniki warunkujące wybór leku:

indywidualna tolerancja, przekonanie pacjenta, cena leku

Terbinafina vs Flukonazol

Trichophyton species

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Czas leczenia 2-3 tyg



Wyleczenie 94%



Flukonazol



Czas leczenia 2-3 tyg



Wyleczenie 84%

(cięższe przypadki)

Terbinafina vs Itrakonazol

Trichophyton species

Grzybica skóry owłosionej głowy



Terbinafina



Czas leczenia 2-3 tyg



Skuteczność
porównywalna do
itrakonazolu



Itrakonazol



Czas leczenia 2-3 tyg

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny



Grzybica paznokci



Chorobowość u dzieci 0,16 %



Terapia standardowa



Paznokcie rąk 6 tygodni



Paznokcie stóp 12 tygodni

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

podsumowanie



989 dzieci w 20 badaniach



Monitorowanie działań niepożądanych



Tylko 8 badań opisywało regularną kontrolę

enzymów wątroby i obrazu krwi ~500 dzieci

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Działania niepożądane

Działania niepożądane



Występowały u 10% dzieci

Występowały u 10% dzieci



8 dzieci (0,8%) przerwało terapię

8 dzieci (0,8%) przerwało terapię



Przewód pokarmowy 2,8%

Przewód pokarmowy 2,8%



Skóra

Skóra

1,2%

1,2%



Układ nerwowy

Układ nerwowy

0,9%

0,9%



Enzymy wątrobowe 1,8%

Enzymy wątrobowe 1,8%



Zmiany hematologiczne 1,3%

Zmiany hematologiczne 1,3%

Skuteczność i bezpieczeństwo

terbinafiny

Działania niepożądane

Działania niepożądane



Większość objawów była łagodna i

Większość objawów była łagodna i

przemijająca.

przemijająca.



Przy dawce 500 mg/dz liczba powikłań nie

Przy dawce 500 mg/dz liczba powikłań nie

wzrastała.

wzrastała.



W USA tylko terbinafina jest zatwierdzona

W USA tylko terbinafina jest zatwierdzona

do leczenia grzybicy skóry owłosionej głowy

do leczenia grzybicy skóry owłosionej głowy

u dzieci

u dzieci

ŁUSZCZYCA

zaburzenia ze strony układu krążenia



Doniesienie wstępne



22 dzieci (11/11)



Wiek śr.14,8 lat



Średni czas trwania łuszczycy ~5lat



Zaburzenia układu krążenia u 9/22 dzieci



Rodzaj zaburzeń:



Nadciśnienie tętnicze



Arytmia



Bradykardia



tachykardia zatokowa



Zespół preekscytacji



Rytm przedsionkowy



Wypadanie płatka zastawki mitralnej



Tolerancja wysiłku u wszystkich dzieci jednakowa