LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
W CHOROBACH UKŁADU
KRWIOTWÓRCZEGO

WSKAZANIA



profilaktyka



leczenie



następstwa/ powikłania
choroby



działania niepożądane
leków



powikłania leczenia

Neutropenia (ANC < 500/ul)
profilaktyka zakażeń

ja k d łu g o to p o trw a ?

A N C 0 /u l c z y 5 0 0 /u l ?

p o te n c ja ln e u ta jo n e o g n is k a z a k a ż e ń ?

s ta n o g ó ln y ?

B is e p to l 2 x 9 6 0 m g p o

N e o m y c y n a 3 x 2 ta b

K e to k o n a z o l 1 x 1 lu b N y s ta ty n a 3 x 2

a lb o a m fo te ry c y n a B ( F u n g iz o n e ) p . o .

C ip ro fl o k s a c y n a 2 x 5 0 0 m g p o

N e o m y c y n a 3 x 2 ta b

K e to k o n a z o l 1 x 1 lu b N y s ta ty n a 3 x 2

a lb o a m fo te ry c y n a B ( F u n g iz o n e ) p . o .

?

s e le k ty w n a d e k o n ta m in a c ja

?

s k ró c e n ie o k re s u n e u tro p e n ii

c z y n n ik i w z ro s tu

G - C S F / G M - C S F 5 - 1 0 - 2 0 u g /k g

?

im m u n o g lo b u lin a 7 S i.v .

g d y h ip o g a m m a g lo b u lin e m ia

iz o la c ja c h o re g o , h ig ie n a o s o b is ta , ż y w ie n ie

w y m a z y i p o s ie w y

p o s tę p o w a n ie p e rs o n e lu

Gorączka neutropeniczna
ANC < 500/ul i temp>38,3

o

C

s ta n d a r d

a m in o g lik o z y d

+ b e t a - la k ta m ( a n t y - P s e u d o m o n a s )

m o n o te r a p ia

- F o r t u m - - T ie n a m -

- M a x ip im - - M e r o p e n e m -

d u ż e r y z y k o g w a łt o w n e j s e p s y G +

w a n k o m y c y n a

+ F o r tu m

7 2 h !!!

a n ty b io ty k o te r a p ia c e lo w a n a

1 / d u ż e r y z y k o - k o n t y n u a c ja ,

r o z w a ż y ć z a k o ń c z e n ie w a n k o m y c y n y !

2 / m a łe r y z y k o - c h in o lo n p . o .

lu b c e fi x im p . o . d o 5 - 7 d n i b e z g o r ą c z k i

p o r a w a

- z m ia n a a n ty b io t y k ó w

- d o d a n ie 3 a n t y b io ty k u

n p . w a n k o m y c y n a

im m u n o g lo b u lin y d o ż y ln e 5 S

p e n t a g lo b in a I g M

4 8 - 7 2 h !!!

d o d a ć a m fo t e r y c y n ę B ( F u n g iz o n e )

b e z lu b z e z m ia n ą a n t y b io ty k ó w

g o r ą c z k a , p r o g r e s ja

p o s ie w y k r w i - d o s k u t k u !!

w y m a z y

p o s ie w y m o c z u

a c o u z w y k le " r o ś n ie " ?

S ta p h . a u r e u s ?

P s e u d o m o n a s ?

Komentarz nt. wankomycyny



tego antybiotyku nie ma czym zastąpić w razie oporności !!!



stosować ze ściśle zdefiniowanych wskazań, na podstawie
antybiogramu, gdy brak wrażliwości na inne leki



gdy jest nieskuteczna podawać krótko: 3-4 dni,



nie stosować zewnętrznie jako „zasypki” !!!

Wankomycyna stosowana empirycznie w neutropenii:



Gdy gwałtowne

infekcje G+ rzadkie – nie stosować bez

antybiogramu



Gdy gwałtowne infekcje G+ częste, rozważyć u chorych o wysokim
ryzyku gdy:



ciężkie zapalenia błon śluzowych, np. po HD AraC



profilaktyka chinolonami



kolonizacja Staph. Aureus MRSA, S.pneumoniae oporny na
beta-laktamy



zakażone cewniki centralne



hipowolemia - wstrząs

Immunoglobuliny



Cząstka pełna 7S – profilaktyka zakażeń



Cząstka 5S (bez fragmentu Fc) – w leczeniu sepsy



pentamer IgM (Pentaglobina) – ostre zakażenia (400x większe
wiązanie Ag)



Wskazania:



Nabyty niedobór p/c w wyniku leczenia immunosupresyjnego
(glikokortykosterydy, cytostatyki, CsA, ATG/ ALG, radioterapia)



Utrata p/c w wyniku choroby rozrostowej:



Przewlekła białaczka limfocytowa (LLC)



Szpiczak plazmocytowy (MM)



Uodparnianie bierne przeciwko zakażeniom np. wirusowym
jeżeli organizm nie jest w stanie wytworzyć własnych p/c



Wspomaganie odporności humoralnej na zakażenie, gdy nie
ma właściwej odpowiedzi na leczenie antybiotykami

Czynniki wzrostu

G-CSF, GM-CSF



Wskazane gdy neutropenia < 500/ul - skracają neutropenię, ale nie
wydłużają przeżycia u chorych z chorobami rozrostowymi



Cel: zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie hospitalizacji, redukcja
zużycia leków i preparatów krwi



Profilaktyka zakażeń



Pierwotna: neutropenia, bez obj. zakażenia



Wtórna: neutropenia (spodziewana > 14 dni) +/- obj. Infekcji +/-
niewydolność wielonarządowa



Leczenie miejscowe



mucositis



nie gojące się rany



Mobilizacja obwodowych komórek hematopoetycznych do transplantacji



Przyśpieszanie rekonstrukcji hematopoezy po przeszczepieniu szpiku

EPO



w szpiczaku plazmocytowym – stymulacja erytropoezy



poprawa jakości życia, poprawa nastroju

Szczepienia



WZW B – np. schemat skrócony 0-7-21 dni, jeżeli chory w
czasie leczenia immunosupresyjnego wskazane podwójne
dawki szczepionki



standardowo i.m.



s.c. u chorych ze skazą krwotoczną



pneumokoki i Haemophilus influenzae – zwł. u pacjentów min
3 tyg. przed splenektomią i 1x w roku po splenektomii



grypa – jw., sezonowo wiosna-jesień

Brrr... – wymioty !



wymioty wczesne 0-24 h po chemio-/radioterapii – możliwe do

całkowitego opanowania



wymioty późne, po 24 h po chemio-/radioterapii, mogą trwać do 7

dni, możliwe częściowe opanowanie (45%), prawdopodobne

uwarunkowania psychologiczne



nudności - możliwe częściowe opanowanie



profilaktyka w przypadku silnie emetogennych cytostatyków, lub

dużych dawek (np. cisplatyna, HD AraC, CPA, Flu, Cla, Mit,

dakarbazyna) - podać ok. 1 h przed chemioterapią



leczenie – 2-4 x /dobę;



inhibitory rec. serotoninowego (anty-5HT3) ondansetron, granisetron,

tropisetron,palonsetron: iv. = p.o.



kortykosteroidy, zwł. deksametazon 20 mg iv. podobnie skuteczny jak

anty-5HT3, protęguje działanie w połączeniu



słabsze: metoklopramid, Promazyna, Fenactil, Torecan



w opornych wymiotach późnych Dex + metoklopramid mogą być

skuteczniejsze niż wysokie dawki anty-5HT3



! nie łączyć metoklopramidu z Torecanem – możliwa rzekoma

tężyczka, oporna na leczenie Ca

++

, ustępująca po Relanium

Nerki – pod ścisłą ochronę !



zagrożenia w czasie chemioterapii



hiperurykemia



ostry rozpad guza  ostra niewydolność nerek



leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, cisplatyna,
amfoterycyna)



zapobieganie - rozpocząć 24 h przed cht



nawodnienie chorego 15-200 ml/h,



alkalizacja moczu (NaHCO3)



inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurinol 100-300 -600
mg/d)



diureza ok. 2000 ml/d



unikanie leków nefrotoksycznych



monitorowanie masy ciała chorego, bilansu płynów,
elektrolitów, parametrów nerkowych

Uwaga ! krew !



niedokrwistość – decyzja o przetoczeniu koncentratu krwinek
czerwonych (KKCz) po ocenie



adaptacji chorego do niedokrwistości



ryzyka dalszego pogarszania parametrów krwi



głębokości niedoboru w morfologii krwi



KKCz – dla potencjalnych wielokrotnych biorców, osób leczonych
immunosupresyjnie, a zwł. kandydatów do przeszczepienia
szpiku – preparaty filtrowane lub napromienione



zapobieganie krwawieniom: rutozydy + cyklonamina po./iv.,

ograniczenie aktywności chorego, kontrola RR



p.pokarmowy – przy obciążającym wywiadzie blokery pompy

protonowej



dr.rodne – hormonalna blokada cyklu miesięcznego – gestageny



profilaktyczne przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych (KKP) – z

wyboru preparat z separatora komórkowego od pojedynczego dawcy,

napromieniony lub filtrowany ze względów jw.



nie ma jawnej skazy krwotocznej, czekać aż PLT< 5 G/l



gdy skaza krwotoczna śluzówkowa lub masywna skórna – czekać aż

PLT<10 G/l



gdy gorączka – czekać aż PLT<20 G/l



gdy świeży uraz, planowany zabieg inwazyjny – wg oceny ryzyka



leczenie krwawień – farmakologiczne typowo wg miejsca krwawienia

+/- transfuzje KKP +/- antyfibrynolityki (EACA, kw. traneksamowy)



nos - tamponada

Uwaga ! małopłytkowość <50 G/l!

Proszę nie truć !



cyklofosfamidem, ifosfamidem – przy dawkach > 1000 mg/d

możliwe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

spowodowane metabolitem akroleiną



nawodnienie ok. 3000 ml/d



uromiteksan iv. (Mesna, Anti-Uron) - 20% dawki cytostatyku

przed oraz 4 i 8 godz. po chemioterapii



antracyklinamy (dokso-, dauno-, farmorubicyna) - leki

kardiotoksyczne, mogą powodować kardiomiopatię

zastoinową zależnie od dawki kumulacyjnej



ścisła kontrola podanej dawki sumarycznej



dekstrasozan (Cardioxane) – lek kardioprotekcyjny,



ochrona zdrowych tkanek przed toksycznością cytostatyków

(cisplatyna, leki alkilujące) i skutkami radioterapii



amifostyna (Ethyol) – prolek, wychwytywany przez zdrowe

komórki o obojetnym pH (guz – pH kwaśne) konwertowany

przez fosfatazę alkaliczną błony komórkowej (bardziej aktywną

w kom. zdrowych) w wolny tiol (WR-1065) chroni przed wolnymi

rodnikami tlenowymi

Mucositis - profilaktyka



sanacja uzębienia



wymazy z nosa i gardła w celu ustalenia flory



płukanie j. ustnej chlorheksydyną (Corsodyl) lub Dentoseptem



pędzlowanie j. ustnej zawiesiną nystatyny lub amfoterycyny B

(Fungizone)



sukralfat 2-4 x 1g



ograniczenie stosowania H2-blokerów i inhibitorów pompy

protonowej (zapobiega kolonizacji przez Steptococcus mitis

wskutek achlorhydrii



ograniczenie stosowania fluorochinolonów



ew. Biseptol 2x960mg przez 5-7 dni, nast.. 3x w tyg. + lek

p/grzybiczy (ketokonazol, flukonazol)



ew. amifostyna (Ethyol) przed cytostatykiem

Mucositis - leczenie



dieta – lekkostrawna, alkaliczna, papkowata lub płynna



odżywianie pozajelitowe w ciężkich stanach



leki p/ bólowe ( z opioidami włącznie !)



antybiotyki wg wyników posiewów



amfoterycyna B w zakażeniach grzybiczych



dożylne preparaty zawierające glutaminę (Gliamin lub
Dipeptiven) i krótkołańcuchowe kw. tłuszczowe



płukanie j. ustnej roztworem czynnika wzrostu (G-CSF, GM-
CSF)



immunoglobuliny



Palifermina- czynnik wzrostu dla komórek nabłonkowych (KGF)