Choroba von

Willebranda



Jest najczęstszym wrodzonym zespołem

zaburzeń krzepnięcia.



Dziedziczenie autosomalne



Częstość jego występowania ocenia się

na 1-2% w populacji ogólnej.



Charakteryzuje się mniejszą skłonnością

do samoistnych krwawień niż hemofilia.



U osób homozygotycznych chorobę

stwierdza się rzadko, ale ma ona u nich

znacznie cięższy przebieg.

Czynnik von Willebranda



Jest osoczowym białkiem adhezyjnym i

nośnikowym.



Jego biosynteza zachodzi w komórkach śródbłonka

i w megakariocytach (gen na 12 chromosomie).



Występuje w:



osoczu



ziarnistościach α



błonach megakariocytów i płytek



ciałkach Weibela i Palade’a komórek

śródbłonków



pod śródbłonkiem



Należy do białek ostrej fazy.



Wydzielanie pobudza: trombina , adrenalina,

estry forbolu, interleukina 1, kachektyna(TNF), a

także wysiłek fizyczny i emocje.



W osoczu występuje w kompleksie z czynnikiem

VIII.

Transportuje go i ochrania przed degradacją we

krwi (przez proteolityczne białko C) oraz

zagęszcza na powierzchni przylegających płytek.



Poziom w osoczu to wskaźnik pobudzenia lub

uszkodzenia komórek śródbłonka.

Adhezja - rola vWF.
Płytki krwi rozpoznają odsłoniętą warstwę podśródbłonkową.
Specyficzne receptory dla kolagenu głównie GPIa/GPIIa i GPIV
odpowiadają za adhezję płytek do odsłoniętego kolagenu.
Pierwotne zakotwiczenie jest niewystarczające, szczególnie w
naczyniach tętniczych w warunkach przepływu o wysokim module
ścinającym. W takim przypadku niezbędny jest cz. vW.
Produkowany głownie przez komórki śródbłonka, uwalniany jest
także z a-granul płytek. W czasie kontaktu z warstwą
podsródbłonkową vWF zmienia konformację i jest rozpoznawany
przez specyficzny receptor na płytkach - kompleks GPIb/GPV/GPIX
a także przez receptor dla fibrynogenu. Kluczową rolę odgrywa
glikoproteina GPIb, niedobór tej glikoproteiny jest przyczyną
choroby Bernarda-Souliera, natomiast niedobory i zaburzenia
funkcji cz vW są przyczyną choroby von Willebrand'a.
Podwyższenie poziomu we krwi stężenia cz.vW świadczy o
uszkodzeniu śródbłonka, wysoki poziom vWF jest związany z kolei
ze zwiekszonym ryzykiem rozwoju ChNS.
Metodą umożliwiającą pośrednio badanie zdolności płytek do
adhezji jest pomiar czasu okluzji w analizatorze funkcji płytek, np.
PFA-100.

Klasyfikacja choroby:

Postacie wrodzone:



vWs typu 1

(80% chorych): charakteryzuje się

niedoborem vWF i czynnika VIII. Dziedziczy się w

sposób dominujący, genem autosomalnym.



vWs

typu 2A

typu 2A (15% chorych): charakteryzuje się

zaburzeniem budowy i czynności vWF,

polegającym na niezdolności do jego polimeryzacji.

Steżenie vWF i aktywność czynnika VIIIC mogą być

zmniejszone lub prawidłowe



U chorych z

typem 2B

typem 2B stwierdza się zwiększone

powinowactwo nieprawidłowego vWF do receptora

glikoproteinowego Ib płytek krwi (GPIb). Jest to

choroba autosomalna dominująca.

Rzadkie odmiany choroby:



vWs

typu 3

typu 3 (<5%chorych); jest to najcięższa

postać choroby von Willebranda. Stwierdza się

brak vWF i znaczne zmniejszenie czynnika

VIIIC w surowicy krwi. Dziedziczy się

autosomalnie recesywnie.



vWs

2M

2M (polega na upośledzonej intrakcji vWF

z płytkami krwi, ale zachowana jest zdolność

do polimeryzacji cząsteczek)



vWs

2N

2N

( jest to defekt vWF polegający na

zmniejszonym powinowactwie do czynnika VIII)



Postacie nabyte:

występujące jako objaw choroby podstawowej,

np. gammapatii monoklonalnej, chłoniaków
złośliwych, chorób autoimmunologicznych,
jako powikłanie leczenia kwasem
walproinowym.

Patogeneza:



Niedobór vWF – glikoproteiny osoczowej –

która występuje w kompleksie z czynnikiem

VIII i bierze udział w pierwotnej hemostazie,

warunkując prawidłową adhezję płytek do

uszkodzonej ściany naczyniowej.



Mutacja genu na chrom.12 → synteza vWF

upośledzona lub nieprawidłowe białko.



Wtórnym zjawiskiem jest niedobór cz.VIII (bez

ochrony vWF jest inaktywowany).



Zaburzeniu ulega hemostaza pierwotna i

wtórna

Objawy :



Krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i

przewodu pokarmowego



Krwotoki z nosa



Menorrhagia i metrorrhagia



Wybroczyny na skórze i błonach śluzowych



Siniaki



Krwotoki po urazach i w czasie zabiegów

chirurgicznych



Skłonność do krwawień, nasilająca się po

lekach zawierających kwas

acetylosalicylowy



Występujące objawy mają cechy
pośrednie między krwawieniem chorego
na hemofilię a wybroczynami krwawymi.



Często pierwszym poważnym objawem
są nadmiernie obfite krwawienia w
czasie pierwszych miesiączek u
dziewczyn.

Rozpoznanie:



Wywiad – krwawienia samoistne i po zabiegach u

chorego i rodziny

Badania przesiewowe:



APTT



Czas krwawienia



Czas okluzji w PFA-100 (plateled function analyzer)

Badania potwierdzające rozpoznanie:



Stężenie antygenu i aktywność vWF



Analiza multimerów vWF



Agregacja płytek pod wpływem rystocetyny

Badania laboratoryjne:



Wydłużony czas krwawienia przy

prawidłowej liczbie płytek krwi



Zmniejszone stężenie vWF i czynnika

VIII:C



Wydłużone czasy krzepnięcia i

kaolinowo-kefalinowy



Brak agregacji płytek przy obecności

rystocetyny

Różnicowanie:



Hemofilia A



Nabyta choroba von Willebranda
wywołana:



Autoprzeciwciałami neutralizującymi vWF



Adsorpcją vWF na komókach
nowotworowych



Nadmierną degradacją lub zmniejszeniem
syntezy vWF (np. niedoczynność tarczycy)

Leczenie:

1. desmopresyna
2. koncentrat cz.VIII z vWF
3. krioprecypitat
4. kw. traneksamowy
5. doustne środki antykoncepcyjne