Udary

Co to jest udar?

Jak dzielimy udary?

Udar

• Nagłe wystąpienie objawów neurologicznych

pochodzenia naczyniowego.

• Podział:

– Niedokrwienne
– Krwotoczne

• Trzecia przyczyna największej śmiertelności

• Objawy guzów mózgu o udarowym początku

Udary niedokrwienne

• TIA – objawy ustępują do 24

godzin od pojawienia się (ale w
MRI widoczne zmiany, jeśli objawy
trwały kilka godzin)

• Udar

– Objawy wycofują się, ale trwają

dłużej niż 24 godziny

– Objawy utrzymują się

Udary niedokrwienne

• Zatory (przede wszystkim pochodzenia

sercowego)

– Skrzepliny z lewego przedsionka/lewej komory

– Uwapnione fragmenty zmienionych płatków zastawki
– Fragmenty guza (śluzak)

– Bakterii (bakteryjne zapalenie wsierdzia)
– Tłuszczu (pourazowe)

– Powietrza (pourazowe, po operacjach kardiochirurgicznych)

• Zakrzep

– Miażdżyca
– Zmiany przerostowe ścian drobnych naczyń

(HA,DM) lipohialinoza

– Pourazowy

Objawy udaru

niedokrwiennego

• Objawy

– Zależą od tego jaka tętnica jest

zamknięta

– Drobne naczynie- małe ognisko-

okolica nie dająca ewidentnych
zaburzeń – bezobjawowo

– Niedowłady – porażenia/

niedowidzenie/ afazja/ zaburzenia
równowagi

Udar niedokrwienny

• Co jest przyczyną udaru

niedokrwiennego?

• Zamknięcie tętnicy

– Powoduje zmniejszenie lub zatrzymanie

dopływu krwi do danego obszaru mózgu

– Powodem zakrzep lub zator
– Niedokrwienie – niedotlenienie –

upośledzenie funkcji neuronów – objawy
neurologiczne

Jakie zaburzenia pola

widzenia dominują w

udarach?

Uszkodze

nia drogi

wzrokowe

j

Czynniki ryzyka wystąpienia

udaru

• Zwiększające ryzyko chorób tętnic

–

Wiek, HA, DM, hipercholesterolemia,
hiperfibrynogemia, palenie papierosów

• Choroby świadczące o uszkodzeniu

tętnic

–

MIC, TIA, choroby innych naczyń
obwoowych

• Zator pochodzenia sercowego

–

FA, „świeży” zawał

Przyczyny zwężenia tętnic

• Miażdżyca dużych naczyń
• Zwyrodnienie tłuszczowo-szkliste małych

naczyń

• Zapalne choroby tętnic

– SLE, ch. Behceta, vasculitis,

• Urazy

– Otwarty uraz szyi, żebro szyjne

• Rozwarstwienie ściany naczynia

– Uraz, zesp. Marfana, zesp. Ehlersa-Danlosa

• Mitochondripatie
• Migrena (Notch3)

Hematologiczne

przyczyny udarów

• Niedokrwistoćść sierpowatokrwinkowa
• Policytemia
• Pierwotna nadłytkowość
• Białaczki
• DIC
• Wzrost lepkości krwi

(makroglobulinemia Waldenstroma,
szpiczak mnogi)

„Rodzinne” udary

• rodzinna hipercholesterolemia
• Dziedziczne przyczyny

nadkrzepliwości (białko S i C)

• mitochondripatie

Badanie przedmiotowe

• Temp., RR, EKG (FA, zawał),
• Bad. Neurologiczne – ocena gdzie

ognisko udarowe i która tętnica.

Tętnice a udar

• Tętnica środkowa mózgu (MCA) porażenie

skojarzonego spojrzenia, niedowład połowiczy,

połowicze zaburzenia czucia, niedowidzenie

połowicze jednoimienne (afazja, jeśli półkula

dominująca) (lub niektóre objawy, w zależności od

zajęcia gałęzi MCA)

• Tętnica przednia mózgu (ACA) niedowład kończyny

dolnej i zaburzenia czucia na niej.

• Tętnica tylna mózgu niedowidzenie połowicze lub

kwadrantowe jednoimienne, zaburzenia pamięci (płat

skroniowy) aleksja bez agrafii (kora wzrokowa i ciało

modzelowate), agnozja (kora skroniowo-potyliczna)

• Tętnica podstawna:

–

dyzartria, diplopia, zawroty głowy, zab. móżdżkowe, (most)

Stan lakunarny

• Stan lakunarny- uszkodzenie

drobnych naczyń – „czyste”
objawy ruchowe lub czuciowe, bez
zaburzeń korowych (np.. Afazji),
dyzartria

Diagnostyka udaru

• CT głowy (czas pojawienia się zmian)
• Angio-CT
• CT perfuzyjne
• MRI
• Angio-MRI
• Angiografia
• USGD

Diagnostyka- CT,MRI

ACA

Tętnica górna móżdżku

Diagnostyka- CT,MRI

CT

zatorowanie

Diagnostyka- CT,MRI

ACA

Tętnica górna móżdżku

Udar z obrzękim

Inne badania

• EKG

• Rtg klatki piersiowej

• Glukoza, mocznik, kreatynina,

morfologia z płytkami,
koagulogram

, lipidogram

• USG serca
• toksykologia

Leczenie

•

rTPA

– Do 3h iv (0,9mg/kg mc , max. 90 mg, 10% dawki

bolus w 2min, reszta w pompie prze 1 h)

– Do 6h dotętniczo

•

Wykluczenie udaru krwotocznego, zab.

Krzepnięcia, stabilizacja RR (>185/110

mmHg)

•

Bez innego leczenia przeciwkrzepliwego

przez 24h

•

Kontrola RR co 15 min przez 2h, co 1/2h

przez 6h, a potem co 1h do 24h

Przeciwwskazania do

rTPA

• Bezwzględne

– Krwotok (CT)
– dobrze ograniczony udar niedokrwienny
– Guz, ropień (różnicowanie)
– Malformacja naczyniowa Guz mózgu ( w wywiadzie)
– Poprawa stanu neurologicznego

• Względne

– Zapalenie bakteryjne wsierdzia
– Poważny uraz w ciągu 3 miesięcy
– Udar w ciągu 3 miesięcy
– W wywiadzie: krwotok lub SAH
– Operacja w ciągu 14 dni
– Nakłucie tętnicy w ciągu 7 dni (w miejscu nie pozwalającym na

ucisk)

– Krwotoki wewnętrzne w ciągu 21 dni (żołądek, płuca, ukł.moczowy)
– Hemodializa, zaburzenia krzepnięcia
– PLT, 100tys/mm3, INR>1,5, PTT> 40s
– Glukoza<50 lub >400
– RR_S>185, RR_R> 110,
– Drgawki na początku wystąpienia objawów

Powikłan

ia

tromboli

zy

MERCI

• Usunięcie zakrzepu cewnikiem

Leczenie profilaktyczne

• Aspiryna 75-325mg/dz
• Klopidogrel 75mg/dz
• Przyczynowe

– FA (synkumar, warfaryna)
– Stenoza tętnicy >70% i <100% –

endarterektomia, lub stentowanie

– Hipercholeserolemia - statyny

Zakrzepica żylna

• Udar może wystąpić w wyniku

zakrzepu zatok żylnych
wewnątrzczaszkowych

• Występuje głównie w zespołach

nadkrzepliwości, pourazowo, w
zapaleniu, w guzach

• Pierwotnie niedokrwienne wtórnie

ukrwotocznione

Zakrzep zatoki

strzałkowej górnej

Udary krwotoczne

• 15% udarów to udary krwotoczne
• Krwotok podpajęczynówkowy SAH

– Samoistny (Tętniak, malformacja tętniczo-żylna)
– pourazowy

• Udar krwotoczny (HA – gł. Jądra podkorowe,

wzgórze, most, móżdżek)

• Wtórne ukrwotocznienie udaru

niedokrwiennego

• Koagulopatie
• Krwawienia do guza (GBM)
• Po narkotykach (amfetamina)

SAH

• Nagły silny ból głowy
• Objawy oponowe do 4-6 h od

początku bólu głowy

• Nudności wymioty
• Objawy neurologiczne

Skala Hunta Hessa

• I- minimalny ból głowy, zaznaczone

objawy oponowe

• II- średniociężki ból głowy, objawy

oponowe, uszkodzone nn czaszkowe

• III- niewielkie zaburzenia świadomości,

niewielkie objawy ogniskowe

• IV- nieprzytomny, niedowład połowiczy,

zaburzenia wegetatywne

• V- głęboko nieprzytomny, sztywność

odmóżdżeniowa

Diagnostyka

• CT głowy ( do 24-48h)
• PL

• Angio-CT
• Angio-MRI
• angiografia

Tętnia

ki

ACACo

ACACo

Tętniak

MCA

Krwiaki

Krwiak z obrzękiem

Malformacja tętniczo-

żylna

Malformacja tętniczo-

żylna