STEMI I NSTEMI
STEMI I NSTEMI
leczenie
leczenie
Aleksandra Rejus GS 45
Aleksandra Rejus GS 45
Rozpoznanie zawału
Rozpoznanie zawału
serca
serca
Według aktualnych wytycznych zawał
serca rozpoznaje się na podstawie
bólu w klatce piersiowej trwającego
co najmniej
20 minut
20 minut i
nieustępującego
nieustępującego po przyjęciu
nitrogliceryny
nitrogliceryny.
Ból, dyskomfort w klatce
piersiowej
Statystycznie na 100 chorych
zgłaszających się z takimi dolegliwościami
20-25 ma dolegliwości wieńcowe.
Na 100 chorych z dolegliwościami
wieńcowymi:
40 cierpi na niestabilną dusznicę bolesną
40 ma NSTEMI
20 ma STEMI
STEMI
STEMI
(ST- Segment Elevation
(ST- Segment Elevation
Myocardial Infarction)
Myocardial Infarction)
Czyli zawał serca z uniesieniem odcinka ST.
Występuje gdy nagle uformuje się zakrzep
całkowicie blokujący tętnicę wieńcową. Ten
typ zawału może spowodować rozległe
uszkodzenia mięśnia sercowego.
Priorytetem w leczeniu STEMI jest szybkie
odblokowanie tętnicy, co umożliwia
uratowanie od martwicy jak największej
części serca.
w STEMI naczynie jest
w STEMI naczynie jest
zamknięte na
zamknięte na
ponad 60 minut
ponad 60 minut
Duży obszar martwicy mięśnia
Duży obszar martwicy mięśnia
sercowego na pełną grubość
sercowego na pełną grubość
jego ściany
jego ściany
Inne wskazówki do
Inne wskazówki do
rozpoznania
rozpoznania
Choroba wieńcowa w wywiadzie
Promieniowanie bólu do szyi, żuchwy
lub lewego ramienia
Nudności, wymioty, duszność,
kołatanie serca, omdlenie
Rozpoznanie STEMI
Rozpoznanie STEMI
Stwierdzenie uniesienia odcinka ST w
dwóch sąsiadujących
odprowadzeniach;
Oznaczenie troponiny sercowej T lub
I;
Koronarografia w trybie pilnym;
Echokardiografia dwuwymiarowa.
Algorytm postępowania
Algorytm postępowania
PCI
PCI
Czyli przezskórna interwencja wieńcowa
Celem jest podjęcie jej w przeciągu 90
minut od pierwszego kontaktu z pacjentem
Jeśli w szpitalu nie ma warunków do
wykonania PCI – skuteczną opcją jest
leczenie farmakologiczne-
leczenie farmakologiczne-
FIBRYNOLITYCZNE
FIBRYNOLITYCZNE
Leki fibrynolityczne otwierają tętnicę
poprzez rozpuszczenie zakrzepu
TIME IS MUSCLE
TIME IS MUSCLE
CZAS TO MIĘSIEŃ
CZAS TO MIĘSIEŃ
MONACH
MONACH
M
orfina
5-10 mg dożylnie
O
xygen
10-12 l/min
N
itrogliceryna
0,5 mg podjęzykowo
A
spiryna
300 mg doustnie
C
lopidogrel
300 mg NSTEMI/600 mg STEMI
H
eparyna
5000 j dożylnie
LECZENIE-ZALECENIA
LECZENIE-ZALECENIA
ZWALCZANIE BÓLU
podać opioidy, np. morfinę dożylnie w
miareczkowanych dawkach. Pierwsza dawka 5
mg, potem 2 mg co 5 minut- do ustąpienia bólu
lub wystąpienia DNP
skutki uboczne: nudności, wymioty, hipotensja z
bradykardią, depresja oddychania
można podać jednocześnie lek
przeciwwymiotny
-hipotensja i bradykardia ustępują po podaniu atropiny
-depresja oddychania ustępuje po podaniu naloksonu
Cel leczenia
Cel leczenia
przeciwbólowego
przeciwbólowego
Poprawa samopoczucia chorego
Ból powoduje niekorzystne objawy ze
strony układu krążenia: wzrost ciśnienia
krwi, zwiększenie objętości wyrzutowej,
przyspieszenie czynności serca
Te zmiany zaburzają równowagę
metaboliczną serca- mogą prowadzić do
poszerzenia obszaru zawału.
ZWALCZANIE DUSZNOŚCI
ZWALCZANIE DUSZNOŚCI
-zastosować
-zastosować
TLEN
TLEN
u chorych z hipoksemią
u chorych z hipoksemią
(saturacja <95%), dusznością lub ostrą
(saturacja <95%), dusznością lub ostrą
niewydolnością serca
niewydolnością serca
ZWALCZANIE LĘKU
ZWALCZANIE LĘKU
-należy ROZWAŻYĆ podanie
-należy ROZWAŻYĆ podanie
środka
środka
uspokajającego
uspokajającego
u chorych odczuwających
u chorych odczuwających
silny lęk
silny lęk
Ograniczenie strefy niedokrwienia
Ograniczenie strefy niedokrwienia
NITROGLICERYNA
NITROGLICERYNA
W świeżym zawale serca
znosi bóle niedokrwienne; zapobiega
obrzękowi płuc/usuwa go/łagodzi;
zapobiega nawrotom bólów
zawałowych
zmniejsza ciśnienie
końcoworozkurczowe w LK
ułatwia przepływ w podwsierdziowych
warstwach mięśnia sercowego
Nitrogliceryna
Nitrogliceryna
Te właściwości powodują
zmniejszenie obszaru niedokrwienia
wokół ogniska martwicy.
WLEW DOŻYLNY, 10 ug/min,
zwiększa się stopniowo dawkę do 90
ug/min, utrzymuje przez kilka dni
Po tym czasie azotany doustnie
Leki
Leki
β
β
-adrenolityczne
-adrenolityczne
Zmniejszają i opanowują ból
niedokrwienny
Wstrzymują poszerzanie obszaru
zawałowego a nawet zmniejszają go
Zapobiegają wtórnemu zawałowi i
groźnym zaburzeniom rytmu serca
Leki
Leki
β
β
-adrenolityczne
-adrenolityczne
Podajemy w ciągu pierwszych kilku
godzin od wystąpienia zawału
Podanie DOŻYLNE 5-10 mg
propranololu lub 15 mg metoprololu,
najlepiej w 2-3 porcjach
Monitorować ciśnienie i akcję serca.
Gdy ciśnienie<90 mmHg lub akcja
serca <40/min PRZERWAĆ
podawanie!
Leki
Leki
β
β
-adrenolityczne
-adrenolityczne
Kontynuować podawanie doustne po 15-
30 minutach od wlewu. (Np. 100-200 mg
metoprololu/dobę)
PRZECIWWSKAZANIA
blok przedsionkowo-komorowy
ciśnienie skurczowe <100 mmHg
ostra niewydolność krążenia
częstość akcji serca <50/min
dychawica oskrzelowa w wywiadzie
Leczenie fibrynolityczne
Leczenie fibrynolityczne
• Podjąć w przeciągu
30 minut
30 minut od
pierwszego kontaktu medycznego!
• Zmniejsza śmiertelność i obszar zawału
• Usprawnia czynność komór
• Jeśli po 60 minutach uniesienie odcinka
ST zmniejszy się o <50% LECZENIE
FIBRYNOLITYCZNE JEST
NIESKUTECZNE- podjąć ratunkową PCI
Leczenie fibrynolityczne
Leczenie fibrynolityczne
1. Streptokinaza : 1,5 mln j. w ciągu 30-
60 minut dożylnie
2. Alteplaza (t-PA) : 15 mg dożylnie; 0,75
mg/kg mc w ciągu 30 minut; potem 0,5
mg/kg mc w ciągu 60 minut dożylnie
3. Reteplaza (r-PA) : 2 wstrzyknięcia
dożylne po 10 j. w odstępie 30 minut
4. Tenekteplaza (TNK-tPA) pojedyncze
wstrzyknięcie dożylne 30/35/40/45/50
mg w zależności od masy ciała od 60 do
powyżej 90 kg.
Przeciwwskazania do
Przeciwwskazania do
leczenia fibrynolitycznego
leczenia fibrynolitycznego
a)
BEZWGLĘDNE
Przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu o
nieznanej etiologii
Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Uszkodzenie/nowotwór/malformacja tętniczo-żylna OUN
Poważny uraz/operacja/obrażenia głowy w ciągu ostatnich 3
tygodni
Krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego
miesiąca
Znana skaza krwotoczna
Rozwarstwienie aorty
Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć wykonane w ciągu
ostatnich 24 h ( biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)
Przeciwwskazania do
Przeciwwskazania do
leczenia fibrynolitycznego
leczenia fibrynolitycznego
b) WZGLĘDNE
Napad przemijającego niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6
miesięcy
Leczenie doustnym antykoagulantem
Ciąża i pierwszy tydzień połogu
Oporne nadciśnienie tętnicze (skurczowe> 180 mmHg i/lub
rozkurczowe>110 mmHg)
Zaawansowana choroba wątroby
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Czynny wrzód trawienny
Przedłużona lub urazowa resuscytacja
Zalecenia dotyczące
leczenia fibrynolitycznego
Stosować w ciągu 12 h od wystąpienia
objawów podmiotowych u chorych bez
przeciwwskazań, jeśli pierwotna PCI nie
może zostać wykonana w czasie 120
min od pierwszego kontaktu
medycznego.
Jeśli to możliwe rozpocząć leczenie przed
przewiezieniem chorego do szpitala.
Leki przeciwpłytkowe
Podajemy po lekach
fibrynolitycznych
ASA : dawka początkowa 150-500
mg doustnie lub 250 mg dożylnie
Klopidogrel : dawka nasycająca 300
mg doustnie, następnie dawka
podtrzymująca 75 mg/d
Szczególne sytuacje
Szczególne sytuacje
Chory na aspirynie-
Chory na aspirynie-
nie
nie
podawać ASA
podawać ASA
Chory na klopidogrelu-
Chory na klopidogrelu-
nie
nie
podawać
podawać
klopidogrelu
klopidogrelu
Chory na acenokumarolu -
Chory na acenokumarolu -
nie
nie
podawać heparyny
podawać heparyny
, podać leki
, podać leki
przeciwpłytkowe
przeciwpłytkowe
Leki przeciwzakrzepowe
U chorych leczonych fibrynolitykami
zaleca się stosowanie leku
przeciwkrzepliwego do czasu
rewaskularyzacji lub zakończenia
hospitalizacji
Pozwala to uniknąć ponownego
zamknięcia naczynia
Leki przeciwzakrzepowe
HNF (heparyna niefrakcjonowana) : 60 j./kg
we wstrzyknięciu dożylnym, następnie
wlew dożylny 12 j./kg przez 24-48h
Enoksaparyna : 30 mg we wstrzyknięciu
dożylnym; po 15 minutach 1mg/kg
podskórnie co 12h aż do wypisania ze
szpitala lub przez 8d
Fondaparynuks : 2,5 mg dożylnie;
następnie podskórnie po 2,5 mg raz
dziennie do wypisu/przez 8d
STEMI: podsumowanie-
kolejność leczenia
1.
Lek przeciwbólowy dożylnie
2.
Podłączyć tlen do oddychania u chorych z
dusznością
3.
Nitrogliceryna podjęzykowo
(jeśli ciśnienie skurczowe
przekracza 90mmHg)
4.
Aspiryna- tabletka niepowlekana
5.
Leki fibrynolityczne
6.
Leki przeciwzakrzepowe
7.
Beta- blokery
8.
Inhibitory ACE i statyny
9.
Leki uspokajające i hipoglikemiczne w razie
potrzeby
NSTEMI
(Non-ST Elevation Myocardial
Infarction)
Zamknięcie naczynia wieńcowego na
20-60 min lub niecałkowite jego
zamknięcie
Niewielki obszar martwicy
Innego rodzaju zakrzep niż w STEMI
Leczenie fibrynolityczne
NIEEFEKTYWNE
PCI nie jest priorytetem
Objawy
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Nudności, wymioty, pocenie się
Palpitacje
NSTEMI- STREFA
PÓŁCIENIA
Lub inaczej ciśnienia- PRES (U zespołu):
P
ain –
typowy ból
R
isk factors –
obecność czynników ryzyka zawału
(nadciśnienie, choroba wieńcowa, zawał/udar
mózgu, otyłość, palenie, cukrzyca
E
KG –
zmiany niecharakterystyczne: obniżki ST,
wysokie, szpiczaste T
S
igns –
objawy kliniczne uszkodzenia serca:
arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs, duszność,
zastój w krążeniu płucnym, lęk
PRES- cechy kliniczne zawału
PRES- cechy kliniczne zawału
serca
serca
PRES upoważnia do
PRES upoważnia do
podejrzewania zawału
podejrzewania zawału
NSTEMI
NSTEMI zanim
zanim
inne badania
inne badania
potwierdzą takie rozpoznanie
potwierdzą takie rozpoznanie
– tzw.
– tzw. wyjście z półcienia
wyjście z półcienia
Rozpoznanie NSTEMI
Rozpoznanie NSTEMI
EKG: brak patologicznego załamka Q,
brak uniesienia odcinka ST
W badaniu enzymatycznym krwi
dodatnio: mioglobina, troponina, CK-
MB
Leczenie NSTEMI
Leczenie NSTEMI
Podłączyć tlen
Podać lek przeciwbólowy: 10 mg
morfiny dożylnie, może zajść
konieczność powtórnego podania
Terapia przeciwpłytkowa:
Zapobiega agregacji płytek w tętnicy
wieńcowej. Podać doustnie kwas
acetylosalicylowy: 250-500 mg.
Leczenie kontynuować dożywotnio, po
100 mg/d.
Leczenie NSTEMI
Leczenie NSTEMI
terapia przeciwzakrzepowa:
Zapobiega ponownemu powstaniu
zakrzepu i powikłaniom.
-Enoksaparyna: 1mg/kg mc
podskórnie, 2x dziennie
-Dalteparyna: 120 j./kg mc podskórnie,
2x dziennie
-Fondaparynuks: 2,5 mg dziennie
podskórnie
β
β
- blokery
- blokery
Redukują arytmie, obniżają częstość
akcji serca, ciśnienie krwi i
zapotrzebowanie metaboliczne mięśnia
sercowego na tlen.
-Doustnie: atenolol 25-50 mg 2x
dziennie; metoprolol 25-50 mg 2x
dziennie; bisoprolol 5 mg raz dziennie.
-Dożylnie: atenolol 5-10mg, metoprolol
5-15 mg co 5 minut – u pacjentów z
nadciśnieniem lub tachykardią
β-blokery
Unikamy podawania beta-blokerów:
w niewydolności serca,
w bloku przedsionkowo-komorowym,
w niedociśnieniu,
w bradykardii.
Azotany
Azotany
• Rozszerzają naczynia i znoszą ból.
• Początkowo podawane podpoliczkowo lub
podjęzykowo
• Jeśli po 3 dawkach co 5 minut pacjent
nadal odczuwa ból w klatce piersiowej,
podać dożylnie triazotan glicerolu 0,6-
1,2 mg/h aż do ustąpienia bólu lub spadku
ciśnienia skurczowego poniżej 100 mmHg
• Doustne lub podjęzykowe azotany
podawać po ustąpieniu bólu
Statyny
Statyny
Niezależnie od poziomu cholesterolu
u pacjenta, wszyscy po NSTEMI
powinni otrzymać statyny, np.
atorwastatynę, prawastatynę- 40
mg/d.
Statyny
Statyny
Oprócz obniżenia poziomu
Oprócz obniżenia poziomu
cholesterolu statyny redukują
cholesterolu statyny redukują
wielkość blaszki miażdżycowej,
wielkość blaszki miażdżycowej,
powodując w niej
powodując w niej dominację
dominację
wzmacniających blaszkę włókien
wzmacniających blaszkę włókien
kolagenowych
kolagenowych
. W efekcie światło
. W efekcie światło
naczynia wieńcowego zostaje
naczynia wieńcowego zostaje
poszerzone
poszerzone
.
.
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE: ramipril, kaptopril
podajemy 1-2 dni po NSTEMI.
Leczenie inhibitorami konwertazy
angiotensyny redukuje
przebudowę mięśniówki komór,
zapobiega niewydolności serca i
zmniejsza ryzyko ponownego
zawału.
ARB
ARB
Antagoniści receptora
Antagoniści receptora
angiotensyny II
angiotensyny II
Inhibitory ACE mogą powodować
uporczywy suchy kaszel. W związku
z tym alternatywą są ARB- walsartan,
losartan, kandesartan.
Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe
Do zwalczania bólu zastosować silne
analgetyki, jak siarczan morfiny:
10 mg powoli dożylnie lub
podskórnie.
Leki uspokajające
Leki uspokajające
Tzw. trankwilizery do uspokojenia
psychicznego u pacjentów
wykazujących duży lęk.
Np. diazepam 5-10 mg powoli
dożylnie lub podskórnie.
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę