leczenie zawału serca

background image

STEMI I NSTEMI

STEMI I NSTEMI

leczenie

leczenie

Aleksandra Rejus GS 45

Aleksandra Rejus GS 45

background image

Rozpoznanie zawału

Rozpoznanie zawału

serca

serca

Według aktualnych wytycznych zawał
serca rozpoznaje się na podstawie
bólu w klatce piersiowej trwającego
co najmniej

20 minut

20 minut i

nieustępującego

nieustępującego po przyjęciu

nitrogliceryny

nitrogliceryny.

background image

Ból, dyskomfort w klatce

piersiowej

Statystycznie na 100 chorych
zgłaszających się z takimi dolegliwościami
20-25 ma dolegliwości wieńcowe.

Na 100 chorych z dolegliwościami
wieńcowymi:

 40 cierpi na niestabilną dusznicę bolesną
40 ma NSTEMI
20 ma STEMI

background image

STEMI

STEMI

(ST- Segment Elevation

(ST- Segment Elevation

Myocardial Infarction)

Myocardial Infarction)

 Czyli zawał serca z uniesieniem odcinka ST.

 Występuje gdy nagle uformuje się zakrzep

całkowicie blokujący tętnicę wieńcową. Ten

typ zawału może spowodować rozległe

uszkodzenia mięśnia sercowego.

 Priorytetem w leczeniu STEMI jest szybkie

odblokowanie tętnicy, co umożliwia

uratowanie od martwicy jak największej

części serca.

background image

w STEMI naczynie jest

w STEMI naczynie jest

zamknięte na

zamknięte na

ponad 60 minut

ponad 60 minut

Duży obszar martwicy mięśnia

Duży obszar martwicy mięśnia

sercowego na pełną grubość

sercowego na pełną grubość

jego ściany

jego ściany

background image

Inne wskazówki do

Inne wskazówki do

rozpoznania

rozpoznania

Choroba wieńcowa w wywiadzie
Promieniowanie bólu do szyi, żuchwy

lub lewego ramienia

Nudności, wymioty, duszność,

kołatanie serca, omdlenie

background image

Rozpoznanie STEMI

Rozpoznanie STEMI

Stwierdzenie uniesienia odcinka ST w

dwóch sąsiadujących
odprowadzeniach;

Oznaczenie troponiny sercowej T lub

I;

Koronarografia w trybie pilnym;
Echokardiografia dwuwymiarowa.

background image

Algorytm postępowania

Algorytm postępowania

background image

PCI

PCI

 Czyli przezskórna interwencja wieńcowa
 Celem jest podjęcie jej w przeciągu 90

minut od pierwszego kontaktu z pacjentem

 Jeśli w szpitalu nie ma warunków do

wykonania PCI – skuteczną opcją jest

leczenie farmakologiczne-

leczenie farmakologiczne-

FIBRYNOLITYCZNE

FIBRYNOLITYCZNE

Leki fibrynolityczne otwierają tętnicę

poprzez rozpuszczenie zakrzepu

background image

TIME IS MUSCLE

TIME IS MUSCLE

CZAS TO MIĘSIEŃ

CZAS TO MIĘSIEŃ

background image

MONACH

MONACH

M

orfina

5-10 mg dożylnie

O

xygen

10-12 l/min

N

itrogliceryna

0,5 mg podjęzykowo

A

spiryna

300 mg doustnie

C

lopidogrel

300 mg NSTEMI/600 mg STEMI

H

eparyna

5000 j dożylnie

background image

LECZENIE-ZALECENIA

LECZENIE-ZALECENIA

ZWALCZANIE BÓLU

 podać opioidy, np. morfinę dożylnie w

miareczkowanych dawkach. Pierwsza dawka 5

mg, potem 2 mg co 5 minut- do ustąpienia bólu

lub wystąpienia DNP

 skutki uboczne: nudności, wymioty, hipotensja z

bradykardią, depresja oddychania

 można podać jednocześnie lek

przeciwwymiotny

-hipotensja i bradykardia ustępują po podaniu atropiny
-depresja oddychania ustępuje po podaniu naloksonu

background image

Cel leczenia

Cel leczenia

przeciwbólowego

przeciwbólowego

 Poprawa samopoczucia chorego
 Ból powoduje niekorzystne objawy ze

strony układu krążenia: wzrost ciśnienia
krwi, zwiększenie objętości wyrzutowej,
przyspieszenie czynności serca

 Te zmiany zaburzają równowagę

metaboliczną serca- mogą prowadzić do
poszerzenia obszaru zawału.

background image

ZWALCZANIE DUSZNOŚCI

ZWALCZANIE DUSZNOŚCI

-zastosować

-zastosować

TLEN

TLEN

u chorych z hipoksemią

u chorych z hipoksemią

(saturacja <95%), dusznością lub ostrą

(saturacja <95%), dusznością lub ostrą

niewydolnością serca

niewydolnością serca

ZWALCZANIE LĘKU

ZWALCZANIE LĘKU

-należy ROZWAŻYĆ podanie

-należy ROZWAŻYĆ podanie

środka

środka

uspokajającego

uspokajającego

u chorych odczuwających

u chorych odczuwających

silny lęk

silny lęk

background image

Ograniczenie strefy niedokrwienia

Ograniczenie strefy niedokrwienia

NITROGLICERYNA

NITROGLICERYNA

W świeżym zawale serca
znosi bóle niedokrwienne; zapobiega

obrzękowi płuc/usuwa go/łagodzi;
zapobiega nawrotom bólów
zawałowych

zmniejsza ciśnienie

końcoworozkurczowe w LK

ułatwia przepływ w podwsierdziowych

warstwach mięśnia sercowego

background image

Nitrogliceryna

Nitrogliceryna

Te właściwości powodują

zmniejszenie obszaru niedokrwienia
wokół ogniska martwicy.

WLEW DOŻYLNY, 10 ug/min,

zwiększa się stopniowo dawkę do 90
ug/min, utrzymuje przez kilka dni

Po tym czasie azotany doustnie

background image

Leki

Leki

β

β

-adrenolityczne

-adrenolityczne

Zmniejszają i opanowują ból

niedokrwienny

Wstrzymują poszerzanie obszaru

zawałowego a nawet zmniejszają go

Zapobiegają wtórnemu zawałowi i

groźnym zaburzeniom rytmu serca

background image

Leki

Leki

β

β

-adrenolityczne

-adrenolityczne

Podajemy w ciągu pierwszych kilku

godzin od wystąpienia zawału

Podanie DOŻYLNE 5-10 mg

propranololu lub 15 mg metoprololu,
najlepiej w 2-3 porcjach

Monitorować ciśnienie i akcję serca.

Gdy ciśnienie<90 mmHg lub akcja
serca <40/min PRZERWAĆ
podawanie!

background image

Leki

Leki

β

β

-adrenolityczne

-adrenolityczne

 Kontynuować podawanie doustne po 15-

30 minutach od wlewu. (Np. 100-200 mg
metoprololu/dobę)

PRZECIWWSKAZANIA
 blok przedsionkowo-komorowy
 ciśnienie skurczowe <100 mmHg
 ostra niewydolność krążenia
 częstość akcji serca <50/min
 dychawica oskrzelowa w wywiadzie

background image

Leczenie fibrynolityczne

Leczenie fibrynolityczne

• Podjąć w przeciągu

30 minut

30 minut od

pierwszego kontaktu medycznego!

• Zmniejsza śmiertelność i obszar zawału
• Usprawnia czynność komór
• Jeśli po 60 minutach uniesienie odcinka

ST zmniejszy się o <50% LECZENIE
FIBRYNOLITYCZNE JEST
NIESKUTECZNE-
podjąć ratunkową PCI

background image

Leczenie fibrynolityczne

Leczenie fibrynolityczne

1. Streptokinaza : 1,5 mln j. w ciągu 30-

60 minut dożylnie

2. Alteplaza (t-PA) : 15 mg dożylnie; 0,75

mg/kg mc w ciągu 30 minut; potem 0,5

mg/kg mc w ciągu 60 minut dożylnie

3. Reteplaza (r-PA) : 2 wstrzyknięcia

dożylne po 10 j. w odstępie 30 minut

4. Tenekteplaza (TNK-tPA) pojedyncze

wstrzyknięcie dożylne 30/35/40/45/50

mg w zależności od masy ciała od 60 do

powyżej 90 kg.

background image

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

leczenia fibrynolitycznego

leczenia fibrynolitycznego

a)

BEZWGLĘDNE

Przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu o

nieznanej etiologii

Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy

Uszkodzenie/nowotwór/malformacja tętniczo-żylna OUN

Poważny uraz/operacja/obrażenia głowy w ciągu ostatnich 3

tygodni

Krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

miesiąca

Znana skaza krwotoczna

Rozwarstwienie aorty

Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć wykonane w ciągu

ostatnich 24 h ( biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

background image

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

leczenia fibrynolitycznego

leczenia fibrynolitycznego

b) WZGLĘDNE

 Napad przemijającego niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy

 Leczenie doustnym antykoagulantem
 Ciąża i pierwszy tydzień połogu
 Oporne nadciśnienie tętnicze (skurczowe> 180 mmHg i/lub

rozkurczowe>110 mmHg)

 Zaawansowana choroba wątroby
 Infekcyjne zapalenie wsierdzia
 Czynny wrzód trawienny
 Przedłużona lub urazowa resuscytacja

background image

Zalecenia dotyczące

leczenia fibrynolitycznego

Stosować w ciągu 12 h od wystąpienia

objawów podmiotowych u chorych bez
przeciwwskazań, jeśli pierwotna PCI nie
może zostać wykonana w czasie 120
min
od pierwszego kontaktu
medycznego.

Jeśli to możliwe rozpocząć leczenie przed

przewiezieniem chorego do szpitala.

background image

Leki przeciwpłytkowe

Podajemy po lekach

fibrynolitycznych

ASA : dawka początkowa 150-500

mg doustnie lub 250 mg dożylnie

Klopidogrel : dawka nasycająca 300

mg doustnie, następnie dawka
podtrzymująca 75 mg/d

background image

Szczególne sytuacje

Szczególne sytuacje

Chory na aspirynie-

Chory na aspirynie-

nie

nie

podawać ASA

podawać ASA

Chory na klopidogrelu-

Chory na klopidogrelu-

nie

nie

podawać

podawać

klopidogrelu

klopidogrelu

Chory na acenokumarolu -

Chory na acenokumarolu -

nie

nie

podawać heparyny

podawać heparyny

, podać leki

, podać leki

przeciwpłytkowe

przeciwpłytkowe

background image

Leki przeciwzakrzepowe

U chorych leczonych fibrynolitykami

zaleca się stosowanie leku
przeciwkrzepliwego do czasu
rewaskularyzacji lub zakończenia
hospitalizacji

Pozwala to uniknąć ponownego

zamknięcia naczynia

background image

Leki przeciwzakrzepowe

HNF (heparyna niefrakcjonowana) : 60 j./kg

we wstrzyknięciu dożylnym, następnie
wlew dożylny 12 j./kg przez 24-48h

Enoksaparyna : 30 mg we wstrzyknięciu

dożylnym; po 15 minutach 1mg/kg
podskórnie co 12h aż do wypisania ze
szpitala lub przez 8d

Fondaparynuks : 2,5 mg dożylnie;

następnie podskórnie po 2,5 mg raz
dziennie do wypisu/przez 8d

background image

STEMI: podsumowanie-

kolejność leczenia

1.

Lek przeciwbólowy dożylnie

2.

Podłączyć tlen do oddychania u chorych z

dusznością

3.

Nitrogliceryna podjęzykowo

(jeśli ciśnienie skurczowe

przekracza 90mmHg)

4.

Aspiryna- tabletka niepowlekana

5.

Leki fibrynolityczne

6.

Leki przeciwzakrzepowe

7.

Beta- blokery

8.

Inhibitory ACE i statyny

9.

Leki uspokajające i hipoglikemiczne w razie

potrzeby

background image

NSTEMI

(Non-ST Elevation Myocardial

Infarction)

 Zamknięcie naczynia wieńcowego na

20-60 min lub niecałkowite jego
zamknięcie

 Niewielki obszar martwicy
 Innego rodzaju zakrzep niż w STEMI
 Leczenie fibrynolityczne

NIEEFEKTYWNE

 PCI nie jest priorytetem

background image

Objawy

 Ból w klatce piersiowej
 Duszność
 Nudności, wymioty, pocenie się
 Palpitacje

background image

NSTEMI- STREFA

PÓŁCIENIA

Lub inaczej ciśnienia- PRES (U zespołu):

P

ain –

typowy ból

R

isk factors –

obecność czynników ryzyka zawału

(nadciśnienie, choroba wieńcowa, zawał/udar
mózgu, otyłość, palenie, cukrzyca

E

KG –

zmiany niecharakterystyczne: obniżki ST,

wysokie, szpiczaste T

S

igns –

objawy kliniczne uszkodzenia serca:

arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs, duszność,
zastój w krążeniu płucnym, lęk

background image

PRES- cechy kliniczne zawału

PRES- cechy kliniczne zawału

serca

serca

PRES upoważnia do

PRES upoważnia do

podejrzewania zawału

podejrzewania zawału

NSTEMI

NSTEMI zanim

zanim

inne badania

inne badania

potwierdzą takie rozpoznanie

potwierdzą takie rozpoznanie

– tzw.

– tzw. wyjście z półcienia

wyjście z półcienia

background image

Rozpoznanie NSTEMI

Rozpoznanie NSTEMI

 EKG: brak patologicznego załamka Q,

brak uniesienia odcinka ST

 W badaniu enzymatycznym krwi

dodatnio: mioglobina, troponina, CK-
MB

background image

background image

Leczenie NSTEMI

Leczenie NSTEMI

 Podłączyć tlen
 Podać lek przeciwbólowy: 10 mg

morfiny dożylnie, może zajść

konieczność powtórnego podania

Terapia przeciwpłytkowa:

Zapobiega agregacji płytek w tętnicy

wieńcowej. Podać doustnie kwas

acetylosalicylowy: 250-500 mg.

Leczenie kontynuować dożywotnio, po

100 mg/d.

background image

Leczenie NSTEMI

Leczenie NSTEMI

 terapia przeciwzakrzepowa:

Zapobiega ponownemu powstaniu

zakrzepu i powikłaniom.

-Enoksaparyna: 1mg/kg mc

podskórnie, 2x dziennie

-Dalteparyna: 120 j./kg mc podskórnie,

2x dziennie

-Fondaparynuks: 2,5 mg dziennie

podskórnie

background image

β

β

- blokery

- blokery

Redukują arytmie, obniżają częstość

akcji serca, ciśnienie krwi i

zapotrzebowanie metaboliczne mięśnia

sercowego na tlen.
-Doustnie: atenolol 25-50 mg 2x

dziennie; metoprolol 25-50 mg 2x

dziennie; bisoprolol 5 mg raz dziennie.
-Dożylnie: atenolol 5-10mg, metoprolol

5-15 mg co 5 minut – u pacjentów z

nadciśnieniem lub tachykardią

background image

β-blokery

Unikamy podawania beta-blokerów:
 w niewydolności serca,
 w bloku przedsionkowo-komorowym,
 w niedociśnieniu,
 w bradykardii.

background image

Azotany

Azotany

• Rozszerzają naczynia i znoszą ból.
• Początkowo podawane podpoliczkowo lub

podjęzykowo

• Jeśli po 3 dawkach co 5 minut pacjent

nadal odczuwa ból w klatce piersiowej,

podać dożylnie triazotan glicerolu 0,6-

1,2 mg/h aż do ustąpienia bólu lub spadku

ciśnienia skurczowego poniżej 100 mmHg

• Doustne lub podjęzykowe azotany

podawać po ustąpieniu bólu

background image

Statyny

Statyny

Niezależnie od poziomu cholesterolu
u pacjenta, wszyscy po NSTEMI
powinni otrzymać statyny, np.
atorwastatynę, prawastatynę- 40
mg/d.

background image

Statyny

Statyny

Oprócz obniżenia poziomu

Oprócz obniżenia poziomu

cholesterolu statyny redukują

cholesterolu statyny redukują

wielkość blaszki miażdżycowej,

wielkość blaszki miażdżycowej,

powodując w niej

powodując w niej dominację

dominację

wzmacniających blaszkę włókien

wzmacniających blaszkę włókien

kolagenowych

kolagenowych

. W efekcie światło

. W efekcie światło

naczynia wieńcowego zostaje

naczynia wieńcowego zostaje

poszerzone

poszerzone

.

.

background image

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE

 Inhibitory ACE: ramipril, kaptopril

podajemy 1-2 dni po NSTEMI.
Leczenie inhibitorami konwertazy
angiotensyny redukuje
przebudowę mięśniówki komór,
zapobiega niewydolności serca i
zmniejsza ryzyko ponownego
zawału
.

background image

ARB

ARB

Antagoniści receptora

Antagoniści receptora

angiotensyny II

angiotensyny II

 Inhibitory ACE mogą powodować

uporczywy suchy kaszel. W związku
z tym alternatywą są ARB- walsartan,
losartan, kandesartan.

background image

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe

Do zwalczania bólu zastosować silne
analgetyki, jak siarczan morfiny:
10 mg powoli dożylnie lub
podskórnie.

background image

Leki uspokajające

Leki uspokajające

Tzw. trankwilizery do uspokojenia
psychicznego u pacjentów
wykazujących duży lęk.

Np. diazepam 5-10 mg powoli
dożylnie lub podskórnie.

background image

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Powikłania zawału m serca wymagające leczenia chirurgiczneg
Nowa?finicja zawału serca 12
Nitraty i leczenie zawału mięśnia sercowego
Leki stosowane w profilaktyce wtórnej zawału serca
Kwalifikacja prawna zawału serca jako wypadku
WCZESNE POWIKLANIA ZAWALU SERCA
Analiza porównawcza wpływu cukrzycy i przebytego zawału serca
Ćwiczenie nr 8 Diagnostyka laboratoryjna zawału serca
Leczenie zawału 2 (2)
system oceny ryzyka zawału serca
Nowa definicja zawalu serca, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Kardiologia
Klasyfikacja kliniczna zawału serca
EKG rozpoznanie zawału serca, PIELĘGNIARSTWO
Wykład z chemii klinicznej markery zawału serca, chemia kliniczna
leczenie niewydolnosci serca
Późne powikłania zawału serca

więcej podobnych podstron