 Kryteria świeżego zawału serca

 Termin "zawał serca" powinno się stosować wtedy, gdy istnieją dowody potwierdzające martwicę mięśnia sercowego w sytuacji klinicznej odpowiadającej niedokrwieniu mięśnia sercowego. Zawał serca można więc rozpoznać w każdej z następujących sytuacji: 
  1) wykrycie wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych (zwłaszcza troponiny), z co najmniej 1 wartością przekraczającą 99. centyl zakresu referencyjnego, z co najmniej 1 wymienionym niżej dowodem niedokrwienia mięśnia sercowego: 
     a) objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego 
     b) zmiany EKG wskazujące na świeże niedokrwienie - nowe zmiany ST-T lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block - LBBB) 
     c) powstanie patologicznych załamków Q w EKG 
     d) dowody w badaniach obrazowych na nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia ruchu ściany serca 
  2) nagły, nieoczekiwany zgon sercowy, z zatrzymaniem czynności serca, często z objawami podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży zakrzep, ale zgon wystąpił przed możliwością pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi 
  3) w przypadku przezskórnych interwencji wieńcowych (percutaneous coronary intervention - PCI) u chorych z prawidłowymi wyjściowymi stężeniami troponin - wzrost stężeń biomarkerów sercowych powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegową martwicę mięśnia sercowego. Umownie się przyjmuje, że zwiększenie stężeń biomarkerów przekraczające 3-krotnie 99. centyl zakresu referencyjnego definiuje zawał serca związany z PCI. Wyróżnia się tu podtyp związany z udokumentowaną zakrzepicą w stencie. 
  4) w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (coronary artery bypass grafting - CABG) u chorych z prawidłowymi wyjściowymi stężeniami troponin - wzrost stężeń biomarkerów sercowych powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegową martwicę mięśnia sercowego. Umownie się przyjmuje, że zwiększenie stężeń biomarkerów przekraczające 5-krotnie 99. centyl zakresu referencyjnego, w połączeniu z nowymi patologicznymi załamkami Q lub świeżym LBBB, bądź z udokumentowanym angiograficznie zamknięciem nowego pomostu lub własnej tętnicy wieńcowej, lub z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym - definiuje zawał serca związany z CABG. 
  5) stwierdzenie świeżego zawału serca w badaniu sekcyjnym.

 Termin "zawał serca" nie obejmuje śmierci kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją, sepsą, zapaleniem mięśnia sercowego, toksynami sercowymi lub chorobami naciekowymi.

Kryteria przebytego zawału serca

 Przebyty zawał serca można rozpoznać w każdej z wymienionych sytuacji: 
  1) pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami podmiotowymi albo bez takich objawów 
  2) stwierdzenie w badaniu obrazowym obszaru utraty żywotnego mięśnia sercowego, który jest ścieńczały i się nie kurczy, jeśli nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie 
  3) stwierdzenie zagojonego lub gojącego się zawału serca w badaniu sekcyjnym.

Kliniczne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego

 Klinicznie niedokrwienie mięśnia sercowego najczęściej rozpoznaje się na podstawie wywiadów i EKG.

 Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia mięśnia sercowego jest dyskomfort w klatce piersiowej, kończynie górnej, żuchwie lub nadbrzuszu, odczuwany podczas wysiłku fizycznego lub w spoczynku. Dyskomfort (najczęściej o charakterze bólu) związany ze świeżym zawałem serca trwa zwykle co najmniej 20 minut, często jest rozlany, nie zależy od pozycji ani od ruchów i mogą mu towarzyszyć takie objawy jak duszność, pocenie, nudności lub omdlenie.

 Zawał serca może też przebiegać z nietypowymi objawami podmiotowymi lub w ogóle bez objawów podmiotowych.

Klasyfikacja patomorfologiczna zawału serca

 Całkowita martwica wszystkich zagrożonych komórek mięśnia sercowego rozwija się nie wcześniej niż w ciągu 2-4 godzin (lub później) od wystąpienia niedokrwienia, w zależności od krążenia obocznego zaopatrującego strefę niedokrwienia, od tego czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest trwała czy przemijająca, od wrażliwości kardiomiocytów na niedokrwienie oraz od indywidualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i czynniki odżywcze.

 Zawały serca klasyfikuje się: 
1) na podstawie wielkości 
     a) mikroskopowe (martwica ogniskowa) 
     b) małe (<10% mięśnia lewej komory) 
     c) średnie (10-30% mięśnia lewej komory) 
     d) duże (>30% mięśnia lewej komory) 
2) na podstawie lokalizacji 
3) na podstawie obrazu patomorfologicznego 
     a) świeży zawał serca - charakteryzuje się obecnością leukocytów wielojądrzastych; jeśli czas między początkiem zawału a zgonem jest dość krótki (np. 6 h), to komórki te są nieliczne lub w ogóle się ich nie stwierdza (umowne kryterium czasowe zawału świeżego to 6 h-7 dni) 
     b) zawał serca w trakcie gojenia - charakteryzuje się obecnością komórek jednojądrzastych i fibroblastów oraz nieobecnością leukocytów wielojądrzastych (umowne kryterium czasowe 7-28 dni) 
     c) zawał serca zagojony - ujawnia się jako tkanka bliznowata bez nacieku komórkowego. Cały proces prowadzący do zagojenia się zawału trwa zwykle co najmniej 5-6 tygodni (umowne kryterium czasowe >28 dni).

 Kliniczny i elektrokardiograficzny początek świeżego zawału serca może nie odpowiadać dokładnie ustaleniu patomorfologicznemu. Na przykład w EKG mogą być jeszcze obecne zmiany ST-T w trakcie ewolucji, a stężenia biomarkerów sercowych zwiększone (co sugeruje wczesny zawał), podczas gdy patomorfologicznie zawał jest w fazie gojenia.

Klasyfikacja kliniczna zawału serca

 Z klinicznego punktu widzenia można wyodrębnić następujące typy zawału serca: 
   typ 1 - samoistny zawał serca związany z niedokrwieniem wskutek pierwotnego incydentu wieńcowego, takiego jak nadżerka, pęknięcie lub rozwarstwienie blaszki miażdżycowej 
   typ 2 - zawał serca wtórny do niedokrwienia wskutek zwiększonego zapotrzebowania na tlen lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej, zatorowość wieńcowa, niedokrwistość, zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze lub hipotonia) 
   typ 3 - nagły, nieoczekiwany zgon sercowy, z zatrzymaniem czynności serca, często z objawami podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi 
   typ 4a - zawał serca związany z PCI 
   typ 4b - zawał serca związany z zakrzepicą w stencie, udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem sekcyjnym 
   typ 5 - zawał serca związany z CABG

 U niektórych chorych stwierdza się, równocześnie lub kolejno, więcej niż 1 typ zawału serca