III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

1

Guzy

Łagodne

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

2

•

Naczyniak

•

FNH

•

Gruczolak

•

Torbiel

•

Torbielakogruczolak (Cystadenoma)

•

Ropień

•

Inne:

• nodular regenerative hyperplasia

• nodular transformation

• bile duct adenoma

• lipoma,myelo- angiolipoma,

• microhamarthoma (Von Meyenburg complex)

• teratoma

• adranal nests tumor

• hamarthoma

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

3

•

Z komórek wątrobowych:

– gruczolak
– ogniskowy przerost guzkowy

•

Z nabłonka przewodów żółciowych:

– gruczolak z k.przewodów żołciowych (hamartoma)
– torbielakogruczolak (cystadenoma)

•

Mezenchymalne:

•

naczyniowe -

– naczyniak, hemangioendothelioma

•

z tkanki tłuszczowej

– lipoma, angiolipoma, myelolipoma

•

niezłośliwy międzybłoniak

•

hamartoma

•

niezłośliwy potworniak

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

4

Naczyniak

•

Prawdopodobnie zmiana wrodzona bez
klinicznego znaczenia

•

Samoistne pęknięcie to kazuistyka.

•

Większość stabilna tylko nieliczne mogą
rosnąć (estrogeny?).

•

Duże (giant >5cm lub >10cm) są często
objawowe i powinny być resekowane.

•

Bezobjawowe (nawet naprawdę duże) nie
muszą być resekowane.

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

5

Naczyniak w CT

faza tętnicza

faza wrotna

faza późna

wczesne wypełnianie się
nieregularnych obszarow
na obwodzie

stopniowe wypełnianie się
zmiany od obwodu do środka

kontrast wypełnia całą zmianę,
lub zalega w nieregularnych
przestrzeniach

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

6

Naczyniak

wczesne wypełnianie się
nieregularnych
obszarów na obwodzie

stopniowe wypełnianie się zmiany
postępujące od obwodu
do środka guza

faza
tętnicz

a

faza wrotna

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

7

Naczyniak

faza tętnicza

faza wrotna

zmiana słabo wysycona, nieregularnie
wypełniająca się kontrastem na obwodzie

wzmocnienie spowodowane zaleganiem
kontrastu w naczyniaku i wypłukiwaniem
kontrastu z miąższu

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

8

Naczyniak

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

9

Ogniskowy Przerost Guzkowy

(FNH)

•

Nie jest to prawdziwy nowotwór.

•

Blizna centralna.

•

Resekcja rzadko (bardzo) wskazana.

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

10

Ogniskowy Przerost Guzkowy

(FNH)

Guz intensywnie wzmacnia
się w faize tetniczej

Na późnych skanach zmiana jest podobnie wysycona

jak miąższ wątroby.

Może być widoczne opóźnione,

znaczne wzmocnienie blizny centralnej

faza tętnicza

faza wrotna

faza późna

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

11

Ogniskowy Przerost Guzkowy

(FNH)

Znaczne wczesne wzmocnienie z małą
niekontrastującą blizną centralną

Guz niemal niewidoczny

na późnych skanach

faza tętnicza

faza wrotna

faza późna

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

12

Ogniskowy Przerost Guzkowy

(FNH)

Izodensyjna zmiana przemieszcza
naczynia. Blizna centralna hipodensyjna

Na późnych skanach widoczne tylko

wzmocnienie blizny centralnej

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

13

Ogniskowy Przerost Guzkowy

(FNH)

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

14

Gruczolak wątroby

•

Związany z leczeniem estrogenami,
ryzyko krwotoku do guza i samoistnego
pęknięcia.

•

Ryzyko zezłośliwienia 10-30%.

•

Rozpoznanie CT+scyntygrafia (zimny)

•

„Dobre” wskazanie do leczenia
operacyjnego

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

15

Gruczolak wątroby

faza tętnicza

faza wrotna

faza późna

• W CT jest to dobrze odgraniczona

(torebka)

hypo/izo- densyjna zmiana.

• Identyfikacja na podstawie ognisk krwotoków i heterogenicznego wysycenia

• Zmiana ma ukrwienie tętnicze i z tego powodu wykazuje wczesne wzmocnienie

•

kontrastowe w fazie tętniczej

• W późnej fazie może być izodensyjna

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

16

Gruczolak wątroby

Wczesne, silne
wzmocnienie w fazie
tętniczej

Słabo wysysona 8cm
zmiana w prawym
płacie

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

17

Gruczolak wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

18

Naczyniak

FNH

Gruczolak

doustna
antykoncepcja

nie

może się
powiększać

na pewno się
powiększa

objawy brzuszne często

rzadko

bardzo często

krwotok

bardzo rzadko

prawie nigdy

często

CT

dobra swoistość

mała

mała

MRI

b.dobra też gdy
<2cm

Scyntygrafia z
krwinkami 99Tc

sw.>90%

Scyntygrafia
kolloid

-

guzek gorący

guzek zimny

Ryzyko pęknięcia nieistotne

niezwykle rzadko

często

Zezłośliwienie

nieistotne

nieistotne

10% (może
30% )

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

19

Torbiel prosta

•

Najczęściej stwierdzana zmiana w wątrobie.

•

U połowy chorych pojedyncza.

•

Najczęściej bezobjawowa, rozpoznawana
przypradkowo w usg, lub podczas
laparotomii.

•

Wskazanie do leczenia - tylko, gdy
objawowa, lub nie ożna wykluczyć
nowotworu.

•

Deroofing, cystojejunostomia, resekcja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

20

Torbiel

prosta torbiel

polycystic liver disease

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

21

Polycystic Liver Disease

•

Wrodzona (autosomalna, dominująca)
choroba, zwykle z towarzyszącym
wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek

•

Rozpoznanie jest najczęściej stawiane w
trakcie diagnostyki niewydolności nerek,
lub poszukiwania przyczyny hepatomegalii

•

Leczenie u chorych OBJAWOWYCH:
fenestracja, resekcja wątroby, LTx

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

22

Cystadenoma -

Gruczolakotorbielak

•

Nowotwór (łagodny) najczęściej
rozpoznawany u kobiet

•

W badaniu CT i usg obraz grubościennej
torbieli z brodawkowatymi wypustkami

•

Wskazana resekcja - ryzyko
zezłośliwienia.

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

23

Torbiel bąblowcowa

Echinococcal (Hydatic) Cyst

•

Powstaje w wyniku zakażenia tasiemcem
Echinococcus granulosus.

•

Rozpoznanie: torbiel potomna w torbieli
pierwotnej, zwapnienia wokół (CT+USG),
test serologiczny +/-

•

Chirurgia - GDY: żywa, duża, objawowa,
zwłaszcza na obwodzie

•

cystektomia, pericystektomia,
hepatektomia

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

24

Torbiel bąblowcowa

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

25

Torbiel bąblowcowa

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

26

Torbiel

bąblowcowa

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

27

Torbiele bąblowcowe

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

28

Echinococcus multiocularis

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

29

Ropień wątroby

•

Etiologia:

– zakażenie żółci lub pęcherzyka

żółciowego

– zakażenie krwiopochodne via żyła

wrotna lub t.watrobowa w posocznicy

– uraz wątroby

•

Leczenie - antybiotykoterapia w połączeniu z
drenażem i leczeniem przyczynowym

•

Drenaż przeskórny jest wystarczający u
większości chorych

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

30

Ropień wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

31

•

wycięcie, Roux-Y
hepatico-
jejunostomy

•

wycięcie
hepaticoduode-
nostomy

•

wycięcie

•

Wycięcie
przezdwunastnicz
e

•

sfinkteroplastyka
przezdwunastnicz
a, sfinkterotomia
endoskopowa

Typ I

Typ II

Typ III

Torbiel dróg żółciowych

preferowane leczenie chirurgiczne

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

32

Torbiel dróg żółciowych

preferowane leczenie chirurgiczne

•

wycięcie,
hepaticojejuno-
stomia

•

Resekcja wąroby
+/-
hepaticojejuno-
stomia

Typ IVa

Typ IVb

Typ V

Caroliego

choroba

•

wycięcie,
hepaticojejuno
-stomia

•

resekcja
wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

33

Choroba Carolliego

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

34

Choroba Carolliego

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’2001

35

Klasyfikacja urazów wątroby

Krwiak

Przerwanie miąższu/urazy naczyniowe

•

Stopień I

•

podtorebkowy, <10%powierzchni

• rozerwanie torebki, nie krwawi,

głębokość <1cm

•

Stopień II

•

podtorebkowy, 10-50%powierzchni, nie
powiększa się

• rozerwanie torebki, aktywne krwawienie,

1-cm głębokość ,długość <10 cm

•

Stopień III

•

podtorebkowy >50% or powiększający
się,

pęknięty z aktywnym krwawieniem,

wewnątrzmiąższowy>2cm or
powiększający się

• >3cm głębokość

•

Stopień IV

•

pęknięty krwiak śródmiąższowy
aktywnie krwawiący

• rozerwanie miąższu 25-50%

płata

•

Stopień V

• rozerwanie miąższu >50% płata
• duże urazy dużych żyłą

(retrohepatic cava/major hepatic
veins)

•

Stopień

VI

• oderwanie wątroby