OSOBOWOŚĆ

DYSOCJACYJNA

(ROZDWOJONA ,

WIELORAKA)

(Dissociative Identity Disorder,

DID)

Na podstawie artykułu
„A New Model of Dissociative Identity Disorder”
Dell PF PhD
The Psychiatric Clinics of North America 29 (2006) 1 26

3 modele opisujące DID:

1. klasyczny, oparty na DSM-IV

2. subiektywno-fenomenologiczny

(Dell’a)

3. socjologiczno-poznawczy

Udokumentowane symptomy u osób, u których

stwierdzono DID:

Typowo dysocjacyjne:

•

zaniki pamięci, amnezja (32)

•

konwersje

(28)

•

głosy (22)

•

depersonalizacja (utrata poczucia własnej

realności) (20)

•

stan transu (17)

•

poczucie nie bycia sobą, lecz kimś innym, własnej

obcości (16)

•

poczucie odrealnienia (utrata poczucia realności

świata zewnętrznego) (14)

•

świadomość obecności kogoś innego (10)

•

pomieszanie/niestabilność tożsamości (10)

•

„napady wspomnień”, retrospekcji (8)

Symptomy dysocjacyjne – psychotyczne:
11.

omamy słuchowe (13)

12.

omamy wzrokowe (11)

13.

symptomy Schneiderian’a pierwszego stopnia (14)

•

‘nakazane’ czynności (6)

•

słyszenie głosów kłócących się (5)

•

słyszenie głosów komentujących czynności
pacjenta (4)

•

‘nakazane’ odczucia (3)

•

poczucie wycofania własnych myśli (odebrania ich
pacjentowi przez kogoś) (2)

•

poczucie wkładania myśli (obcych, należących do
kogoś innego) (2)

•

‘nakazane’ impulsy (1)

Kryteria diagnostyczne uwzględniane przez

DSM-IV-TR

(DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL

DISORDERS,

FOURTH EDITION-TEXT REVISION)

• amnezja

• zamiana osobowości

Kryteria pomocnicze:

• słuchowe „napady wspomnień”

• wzrokowe „napady wspomnień”

• głosy

Mogą pojawić się:

• konwersje

• „napady wspomnień”

Kryteria uwzględniane przez SCID-

D-R

(Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative

Disorders Revised)

• amnezja
• depersonalizacja
• odrealnienie
• pomieszanie/niestabilność tożsamości
• poczucie nie bycia sobą

Niedocenione „intruzje”

• 11 z 13 nieuwzględnianych przez DSM-IV

symptomów ma swoją przyczynę w powtarzających

się „intruzjach” pojawiających się na każdym

poziomie funkcjonowania pacjenta i mających

wpływ na jego postrzeganie samego siebie poprzez

obecność i ingerencję innych tożsamości →

„intruzje” mają charakter dysocjacyjny

• symptomy te nie mają charakteru psychotycznego

(są przez pacjenta dostrzegane, ale nie przypisuje

on im błędnego znaczenia, fałszywych intencji, itp.)

Model subiektywno-

fenomenologiczny

1. Dysocjacyjne „intruzje” mogą mieć wpływ na

każdy aspekt świadomego funkcjonowania

jednostki i docierające do niej bodźce zmysłowe

(jej ciało, umysł, odbieranie siebie, działanie,

intencje, myślenie, wiarę, postrzeganie,

rozpoznawanie, zapamiętywanie, uczucia, wolę,

mówienie, widzenie, słyszenie, czucie smaku i

zapachu oraz dotyku).

2. W zjawisku dysocjacji osobowości zdecydowanie

przeważają objawy subiektywne i niewidoczne nad

obiektywnymi i widocznymi.

3. Istnieją 2 główne typy patologicznej dysocjacji

osobowości:

•

z objawami dysocjacji częściowo uświadamianymi
(„intruzje”)

•

z objawami dysocjacji całkowicie oderwanymi od
świadomości (amnezje)

4. Większość objawów dysocjacyjnych nie jest

całkowicie oderwana od świadomości. Z wyjątkiem
amnezji pacjenci są przynajmniej częściowo
świadomi wpływających na nich zjawisk
dysocjacyjnych.

Tomasz
Sętowski
„Kiedy
rozum śpi”

Symptomy główne (4 z 6):

•

problemy z pamięcią

•

depersonalizacja

•

odrealnienie

•

pourazowe „napady wspomnień”

•

objawy somatyczne

•

trans

1.Obserwacje lekarza przeprowadzającego

wywiad z kimś, kto twierdzi (lub wydaje
się) być inną osobą niż pacjent

• podświadome zdawanie sobie sprawy

przez pacjenta z czynności i.t.

• pamiętanie przez pacjenta co i.t. mówiła i

robiła

• doświadczanie i.t. jako obcej

Doświadczenia częściowo

uświadamianych „intruzji” innej

tożsamości (i.t.):

2.

Symptomy „intruzji” częściowo zdysocjowanej tożsamości (6 z

11):

•

głosy dziecka

•

wewnętrzna walka, rozmowa lub sprzeczanie się

•

prześladowcze głosy surowo komentujące, grożące lub

nakazujące czynności autodestrukcyjne

•

wstawki słowne (niezamierzone lub z obcą wymową)

•

„wkładanie” lub „zabieranie” myśli

•

„nakazane” lub uporczywe uczucia i emocje

•

„nakazane” lub uporczywe impulsy

•

„nakazane” lub uporczywe czynności

•

tymczasowa utrata dobrze opanowanej wiedzy lub umiejętności

•

niepokojące doświadczenia poczucia własnej obcości

•

poczucie zmieszania, konsternacji, zagubienia

Doświadczenia częściowo

uświadamianych „intruzji” innej

tożsamości (i.t.):

1.

Obserwacje lekarza przeprowadzającego wywiad z

kimś, kto twierdzi (lub wydaje się) być inną osobą niż

pacjent z następującą amnezją pacjenta dotyczącą

okresu wywiadu z i.t.

2.

Powtarzająca się amnezja stwierdzana przez pacjenta

wielokrotnie w postaci (przynajmniej 2 z poniższych):

•

„utrata” czasu

•

„dochodzenie”

•

fuga dysocjacyjna (ucieczkowe działanie impulsywne)

•

mówienie przez kogoś o czynnościach pacjenta nie

pamiętanych przez niego

•

znajdowanie przez pacjenta rzeczy nie należących

wcześniej do niego

•

znajdowanie dowodów niedawnych działań pacjenta

Doświadczenia w pełni

nieuświadamianych „intruzji” i.t.:

Wielowymiarowy wykaz zaburzeń

dysocjacyjnych (Multidimensional

Inventory of Dissociation, MID)

• wysoka korelacja zgodności z 4 innymi

kwestionariuszami:

- SCID-D
- DES (Dissociative Experiences Scale)
- QED (Questionnaire of Experiences of

Dissociation)

- SDQ (Somatoform Dissociation

Questionnaire)

 posiada 218 zapytań (168 pozycji

mogących stwierdzić zaburzenia
dysocjacyjne, 50 sprawdzających
wiarygodność)

 ma 2 systemy oceny punktowej: przeciętny

i dla poważnych zaburzeń dysocjacyjnych

 na jego podstawie stworzono 23

diagnostyczne skale dysocjacji (każda ma
3-12 pozycji w kwestionariuszu) oraz 5
skali oceniających wiarygodność

 220 pacjentów objętych badaniem miało

średnio 90% (20.2) objawów
dysocjacyjnych mierzonych przez MID

Dlaczego MID?

 badania pokazały, że wyniki MID różnią się w

sposób znaczący dla 4 grup:

• DID,
• DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise

Specified),

• pacjenci psychiatryczni z różnymi zaburzeniami,
• dorośli nieleczeni psychiatrycznie

 szczególnie wysoką wartość diagnostyczną

stwierdzono dla osób z głównymi zaburzeniami

dysocjacyjnymi (DID oraz DDNOS)

Model socjologiczno-poznawczy

DID jest konstrukcja społeczną powstałą na skutek:
nieuważnego sugerowania przez terapeutę możliwej

obecności „obcych” tożsamości, wpływu mediów (np. poprzez
film „Sybil” z 1976 roku) oraz szerzej rozumianych społeczno-
kulturowych wyobrażeń na temat obrazów klinicznych DID

•obraz ten jest łudząco podobny do tego, jaki kreowany jest

przez kryteria diagnostyczne DSM-IV:

wielokrotność osobowości + nagłe przemiany + amnezja

•model ten pomija objawy niewidoczne, dostępne jedynie

poprzez doświadczenie (15 z 23 symptomów opisanych w
modelu Dell’a), które są obecne u 83-95% pacjentów z DID,
jednakże są one nieznane mediom, opinii społecznej, ani też
ogromnej części osób związanych ze służbą zdrowia

DYSOCJACJA

NORMATYWNA

Na podstawie artykułu
„Normative Dissociation”
Butler LD, PhD
The Psychiatric Clinics of North America 29 (2006) 45

62

DYSOCJACJA

NORMATYWNA

• niepatologiczny stan dysocjacyjny polega na zmianie stanu

świadomości wywołanym nieorganicznie i nie będącym
częścią zaburzeń psychiatrycznych, mającym jednak cechy
tymczasowego rozdzielenia czy też rozszczepienia tego, co
normalnie doświadczamy jako zintegrowane procesy
psychiczne

 do niepatologicznych stanów dysocjacyjnych (=dysocjacji

normatywnej) zaliczamy:

zaabsorbowanie się w codzienne czynności,
„śnienie na jawie”,
fantazjowanie,
marzenia senne

Rafał Olbiński
„Trzeci wymiar
czasu”

uwaga a zaabsorbowanie

Uwaga

jest zjawiskiem, w którym obiekt jest

przedmiotem naszej „obserwacji”, jednak

nie jesteśmy oderwani od otoczenia, a

obiekt naszej uwagi ulega zmianie

zależnie od naszej woli

Zaabsorbowanie

polega na bardziej

skoncentrowanym, stabilnym

zaangażowaniu i skupieniu się na

obiekcie, podczas gdy otoczenie i własne

sprawy, potrzeby mają zdecydowanie

mniejsze znaczenie lub w ogóle o nich

zapominamy (włączając wyższe procesy

poznawcze, jak autorefleksja, czy wola)

zaabsorbowanie c.d.:

 stan „całkowitej uwagi”, w którym wzrasta

„realność” obserwowanego obiektu, spada
zdolność odbioru zazwyczaj rozpraszających
zdarzeń oraz zmienia się ogólne poczucie
realności, a w szczególności własnej osoby

 stan ten jest powiązany z większą podatnością na

hipnozę, a w szczególności powiązany jest z
dysocjacją, fantazjowaniem i „śnieniem na jawie”

by
Zdzisław
Beksiński

codzienne czynności (1)

• zaabsorbowanie w codzienne czynności, t.j. oglądanie filmu,

sztuki teatralnej, czytanie, słuchanie muzyki, można określić
jako zamierzone zaangażowanie się w doświadczenia o
charakterze dysocjacyjnym

• pozytywne doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym

(Pica i Beere) towarzyszą często zdarzeniom i działaniom o
dużym znaczeniu osobistym (sport, seks, hobby, modlitwa,
oczekiwanie/otrzymywanie dobrych wieści, kontakt z
naturą, słuchanie/tworzenie muzyki)

• takie zdarzenia obejmują zaangażowanie się i zmianę w

doświadczaniu własnego „ja”, swojego ciała, czy też świata
zewnętrznego; przypominają one doświadczenie
depersonalizacji i odrealnienia, ale w ich pozytywnym
aspekcie

• pozytywne doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym są

bardzo bliskie stanom psychicznym potocznie określanym jako
odpłynięcie lub też szczytowanie, opisywanym jako
dynamiczną grę między wyzwaniami i umiejętnościami danej
osoby, z założeniem, że wyzwania te nie przekraczają, ani też
nie są poniżej możliwości oraz posiadanych umiejętności
osoby; osiągnięcie wyżej wymienionych stanów implikuje takie
stopienie się ze sobą świadomości i działania, że zanika
świadoma autorefleksja, a odbiór czasu ulega zniekształceniu

• wg Csikszentmihalyi „ćwiczenie dobrowolnego skupiania

uwagi ma istotną wartość ewolucyjną (zwiększającą szansę
przeżycia) i dlatego poprzez efekt pozytywnego wzmacniania
zostało powiązane z przyjemnymi czynnościami”

codzienne czynności (2)

„śnienie na jawie”

(

ang. daydreaming)

i

fantazjowanie (1)

• różnią się od zaabsorbowania w codzienne czynności tym, że

„dzieją się” we własnym, prywatnym świecie fantazji i wyobrażeń

 „śnienie na jawie” zazwyczaj rozpoczyna się spontanicznie i

doświadczane jest jako ciągnąca się seria krótkich, powiązanych

ze sobą myśli lub obrazów, wywołana przez wewnętrzne lub

zewnętrzne bodźce i sygnały; najczęściej myśli te dotyczą trosk

życia codziennego

 fantazjowanie może być celową rozrywką, jest ono bardziej

szczegółowe, a strumień myśli ciągły, nieprzerwany; główną rolę

pełni w nim czysta wyobraźnia (nie np. pamięć) i ma ono na celu

rozbawienie się, przyjemność, rozproszenie się czy też ucieczkę

• oba terminy są jednak często używane zamiennie, a określenie

„śnienie na jawie” obejmuje też zazwyczaj fantazjowanie i stan

bycia rozproszonym, roztargnionym (ang. mindwandering)

„śnienie na jawie”

(ang. daydreaming)

i

fantazjowanie (2)

• w przypadku „śnienia na jawie” stan

zaabsorbowania może umożliwić trafniejszą ocenę
własnych zasobów poznawczych poprzez mniejsze
obciążenie presją rzeczywistości, krytyczną
i logiczną oceną umysłu oraz ograniczającymi
zwyczajami; być może zatem jest ono
uzupełnieniem strategii rutynowych, świadomych
procesów poznawczych w rozwiązywaniu
problemów

Jacek Yerka
„Droga”

 badania Wilsona i Barbera wskazały na istnienie grupy podatnych-

na-fantazjowanie osobowości (ok. 4% populacji) charakteryzujących

się fantazjowaniem przez znaczną część czasu (często więcej niż

50%), a wiele spośród ich fantazji miało charakter omamów, często

trudnych do odróżnienia od rzeczywistości

 kobiety biorące udział w badaniu były dobrze wyedukowane i w

większości „przystosowane”, praktycznie wszystkie zgłaszały

również inne, mniej rozpowszechnione doświadczenia o

charakterze dysocjacyjnym, jak np. intensywne fantazje wpływające

na ich stan psychiczny, żywe obrazy hipnagogiczne, przeżywanie na

nowo przeszłości, wspomnień, doświadczenia wyjścia poza ciało

(out-of-body experience, OBE), automatyczne pisanie, czy też

przekonanie o własnych właściwościach psychicznych, takich jak

przeżycie religijnej wizji lub posiadanie mocy uzdrawiania

 grupa ta zdaje się stanowić brakujące ogniwo pomiędzy

normatywną a patologiczną dysocjacją osobowości

„

śnienie na jawie”

(ang. daydreaming)

i

fantazjowanie (3)

marzenia senne, śnienie

1. czym różnią się od „śnienia na jawie”?
2. dlaczego mają charakter dysocjacyjny?

 istnieją przypuszczenia, że „śnienie na jawie” i

nocne śnienie to procesy do siebie podobne w
formie, w swojej istocie oraz w celu, jakiemu
służą, a różnią się przede wszystkim
charakterystyką stanu, w jakim się pojawiają

 są doświadczeniem dysocjacyjnym, ponieważ nie

są pod kontrolą „woli” i nie należą do puli
wspomnień dostępnych człowiekowi podczas
jego normalnego stanu czuwania (Kihlstrom)

funkcje dysocjacji normatywnej

1.

automatyzacja zachowań

2.

oszczędność i wydajność wysiłku

3.

rozwiązywanie konfliktów

4.

ucieczka od ograniczeń rzeczywistości

5.

odizolowanie się od doświadczeń

traumatycznych

6.

„oczyszczające” rozładowanie uczuć, emocji

7.

wzmocnienie poczucia przynależności do

„stada”

wg

Ludwig’a

Przyczyny zaburzeń takich jak:

ciężkie i długotrwałe objawy
dysocjacyjne, amnezja i fuga
dysocjacyjna, DID i w niektórych
przypadkach PTSD
(Posttraumatic Stress Disorder)
nie leżą w samym fakcie
obecności dysocjacji, ani nawet
nie są strategią radzenia sobie z
traumami w celu przeżycia.
Tworzą się one raczej przy
nieobecności prawidłowej
adaptacji do pewnych zdarzeń.
Sam proces adaptacyjny, jeśli jest
źle ukierunkowany, może zatem
przerodzić się w zaburzenie.

Wojciech Siudmak
„Podwojne oblicze
duszy”

patologiczne „odpowiedniki” dysocjacji

normatywnej

• „śnienie na jawie” i śnienie

=>

• poznawcze zaabsorbowanie,

fantazje
=>

• pozytywne doświadczenia o

charakterze dysocjacyjnym,
=> „odpłynięcie”

niepożądane myśli

(intruzje), „napady
wspomnień”, koszmary (z
ponownym przeżywaniem
traumy)

amnezja dysocjacyjna,

wytworzenie innej
tożsamości, (także cięcie
się, napadowe objadanie
się)

depersonalizacja,

odrealnienie, wytworzenie
innej (nieświadomej
traumy) tożsamości

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Pola Broadmana

• Area 7 - Somatosensory Association Cortex
• Area 18,19 - Visual Association Cortex (V2,

V3)

• Area 38 - Temporopolar area
• Area 39 - Angular gyrus, part of

Wernicke's area

• Area 40 - Supramarginal gyrus part of

Wernicke‘s

Neurobiology of

Dissociation

Frewen PA, Lanius RA.

Artykuł przeglądowy

The Psychiatric Clinics of North America 29

(2006) 113 128

Metody

• Werbalne przywoływanie traumy

– skrypty audio

• fMRI , PET, analiza subtrakcyjna
• Pacjenci z PTSD, DD, DID
• Odpowiednie grupy kontrolne
• Inne badania (review)

Primary dissociation

• Ponowne przeżywanie wydarzeń jakby działy

się w danym momencie

• Fragmenty wspomnień zakłócają świadomość
• Odczucia zmysłowe, nie werbalne

– Wizualne, węchowe, słuchowe, kinestetyczne
– Fale uczuć

• Przyspieszony HR, zmiany przewodnictwa

skóry

• Objaw PTSD – 70% pacjentów ma takie reakcje

Aktywność mózgowia

• SPADEK

• ACC Przednia kora

obręczy (BA 24 i 32)

• mPFC Przyśrodkowa

kora przedczołowa
(BA 9 i 10)

• Wzgórze

• WZROST

• Amygadala

– Nadwrażliwość

• Rozproszona

aktywacja kory
prawej półkuli

Interpretacja

• ACC – świadoma kontrola uwagi, kontrola reakcji

emocjonalnej

• mPFC – aktywna w stanie świadomego relaksu,

nieaktywna w stanie nasilonej koncentracji na zadaniu

• Ciało migdałowate – strach, automatyczna

koncentracja uwagi na zagrożeniu zewnętrznym

• Wzgórze-kora : impulsy ze wzgórza przywołują

wyobrażenia kory do rzeczywistości, przy ich braku

„percepcja” kory czerpie z pamięci

Secondary dissociation

• Wyjście poza ciało, obserwacja z

zewnątrz

– Rodzaj znieczulenia
– Odcina umysł od emocji, bólu

związanego z traumą

• Objaw DD (Depersonalisation

Disorder)

Aktywność mózgowia

• WZROST

• Prawa ACC

• Prawa mPFC

• SPADEK

• Górny i środkowy

zakręt skroniowy
(BA 38 i 39)

• Prawy przedklinek

(BA 7)

• Lewy klinek (BA 19)

Brak przyśpieszenia HR

Interpretacja

• Nasilona aktywność ACC i mPFC –

supresja układu limbicznego,
emocji

• Nasilona aktywność w płacie

skroniowym – podobieństwo do
padaczki skroniowej

Model zwierzęcy

• Freezing – w momencie zauważenia

drapieżnika -> fight or flight

– Stan aktywny, stan podwyższona czujność

• Freezing – w momencie

spodziewanego ataku

– Stan bierny, automatyczne znieczulenie
– Odporność na ból

Badania osób z DD

• Osoby z DD nie rozróżniają emocjonalnie bodźców

(obrazków) prezentujących zagrożenie od

neutralnych – choć wiedzą, że powinni czuć strach

lub odrazę

• U osób z DD niższy globalny przepływ mózgowy

przy bodźcach awersyjnych niż przy neutralnych

– Grupa kontrolna odwrotnie

• Niższa aktywność: lewa wyspa, obustronnie

zakręt obręczy (24 , 32), 19, górne zakręty

skroniowe, lewy dolny płacik ciemieniowy (40)

Interpretacja

• Stłumienie reakcji emocjonalnej

• Rozdzielenie poczucia umysłu (lewa

półkula, język, rozumowanie) i

poczucia ciała (prawa półkula, układ

limbiczny)

• Źródło DD (hipoteza): długotrwałe

dręczenie w dzieciństwie i obrona

przez „freezing”

Tertiary dissociation

• Rozwój niezależnych stanów ego

– z różnymi wzorcami poznawczymi,

emocjonalnymi i zachowaniami

• Objaw DID (Dissociative Identity

Disorder)

Badanie

• 11 kobiet, DID, PET
• Trauma audio skrypt

• Przełączały się dowolnie pomiędzy

osobowością neutralną NPS a urazową
TPS podczas słuchania obojętnych –
ale osobistych i traumatycznych
wspomnień

Aktywność mózgowia

•

Skrypt obojętny– brak różnic TPS/NPS

•

NPS i skrypt obojętny/traumatyczny – brak

różnic

•

TPS przy traumie zwiększona (do NPS)

aktywacja: lewe wieczko ciemieniowe i lewa

wyspa , zmniejszona (do NPS) prawe mPFC

(10), obustronnie środkowy zakręt czołowy (6),

obustronnie 7 i 40 – bruzda śródciemieniowa ,

obustronnie bruzda potyliczno-ciemieniowa

(18) i przedklinek

Sighted & Blind in One

Person

• Patient with (DID) who after 15 years of diagnosed

cortical blindness gradually regained sight during

psychotherapy. At first only a few personality

states regained vision, whereas others remained

blind. This was confirmed by electrophysiological

measurement, in which visual evoked potentials

(VEP) were absent in the blind personality states

but normal and stable in the seeing states.

Sighted and blind in one person: a case report and conclusions
on the psychoneurobiology of vision.
Waldvogel B, Ullrich A, Strasburger H. Nervenarzt. 2007
Nov;78(11):1303-9.

Hypocampal & Amygdalar

Volume /DID

• Smaller hippocampal volume has been reported in

several stress-related psychiatric disorders,

including PTSD, borderline personality disorder

with early abuse, and depression with early abuse.

• MRI to measure the volumes of the hippocampus

and amygdala in 15 female patients with DID and

23 female subjects without any psychiatric

disorder.

• RESULTS: Hippocampal volume was 19.2% smaller

and amygdalar volume was 31.6% smaller in DID.

Hippocampal and Amygdalar Volumes in Dissociative Identity Disorder
Eric Vermetten, M.D., Ph.D., Christian Schmahl, M.D., et al..
Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):630-6.

The intra-personal EEG

variability

•

EEG records of a MPD subject (alter 1 vs. alter
2) were more different from one another than
the 2 EEG records of a single control, but less
different from one another than the EEG records
of 2 separate controls.

•

Most of the EEG variability between alters
involved beta activity in the frontal and temporal
lobes.

The intra-personal EEG variability of three women with multiple personality disorder.
Lapointe AR, Crayton JW, et al.. Clin EEG Neurosci. 2006 Jul;37(3):235-42.

Uwagi dot. artykułu

• Sporo rozbieżności zwłaszcza DID

• Małe próbki – kilka osób badanych

• Nie zawsze jasne, która strona