Definicja rehabilitacji pneumologicznej
określona została w 1994 r. przez
Narodowy Instytut Zdrowia w USA i
brzmi następująco:
„
Rehabilitacja pneumologiczna
jest to
wielowymiarowy zakres usług dla
chorych na choroby układu
oddechowego i ich rodzin, realizowany
zwykle przez wielospecjalistyczny
zespół specjalistów, mających na celu
osiągnięcie i utrzymanie maksymalnego
dla chorego poziomu niezależności i
aktywności w społeczeństwie”.
Przez pojęcie usprawniania
ruchowego w chorobach płuc-
rozumie się:
- badanie i edukację chorego,
- postępowanie fizjoterapeutyczne,
- oddziaływanie psychospołeczne
- oraz obserwację i monitorowanie.
Kompleksowe podejście
niewątpliwie musi uwzględniać także
problemy prewencji.
Stworzenie szeroko pojętej rehabilitacji
pneumologicznej bardzo korzystnie
wpływa nie tylko na stan zdrowia:
• poprawia jakość życia,
• zmniejsza nasilenie objawów chorobowych,
• zmniejsza niepokój i objawy depresji,
• wpływa na zwiększenie tolerancji wysiłku
fizycznego,
• a także poprawia skutki społeczne choroby,
mianowicie
• zmniejsza liczbę hospitalizacji i
zapotrzebowanie na specjalistyczną pomoc
medyczną,
• przedłuża czas przeżycia u niektórych
chorych, a nieraz pozwala na powrót do pracy.
Wskazania do rehabilitacji
pulmonologicznej:
1. Choroby obturacyjne
- Pochp
- Przewlekłe zapalenie oskrzeli
- Rozedma płuc
- Astma
- Rozstrzenie oskrzeli
- Mucowiscydoza
- Zarosotowe zapalenie oskrzelików
2. Choroby restrykcyjne:
- Włóknienie płuc (samoistne lub w przebiegu
chorób układowych-RZS, twardzina)
- Choroby zawodowe lub uwarunkowane
czynnikami środowiskowymi
- Sarkoidoza
3. Choroby opłucnej (wysiękowe zapalenie
opłucnej)
4. Choroby klp (kifoza, klp lejkowata, ZZSK)
5. Choroby nerwowo-mięśniowe:
- SM
- Stwardnienie zanikowe boczne
- Zaburzenia czynności przepony
- Zespół po przebytym zapaleniu rogów
przednich
- Choroba Parkinsona
6. Inne:
- Rak płuca (łącznie z opieką
paliatywną)
- Pierwotne nadciśnienie płucne
- Stany po operacjach tor-chir
- Stany po przeszczepie płuc i przed
nimi
- Znaczna otyłość
- Obturacyjny bezdech podczas snu
- Uzależnienie od respiratora
7. Rehabilitacja dzieci ze schorzeniami
układu oddechowego
Bezwzględne przeciwwskazania do
rehabilitacji:
- Brak współpracy z chorym
- Brak zgody chorego na rehabilitację
Względne przeciwwskazania do
rehabilitacji:
- Niestabilna choroba wieńcowa
- Niewydolność serca
- Ostre serce płucne
- Ciężkie nadciśnienie płucne
- znaczne zaburzenia czynności wątroby
- Udar mózgu
- Uzależnienie od narkotyków
Oddychanie –
proces wymiany gazów pomiędzy
organizmem, a otaczającym
środowiskiem.
Oddychanie zewnętrzne –
zachodzi na poziomie płuc, czyli
wymiana gazów pomiędzy:
- powietrzem atmosferycznym, a
pęcherzykami płucnymi
- pęcherzykami płucnymi, a osoczem
krwi
- osoczem krwi, a krwinkami czerwonymi
Oddychanie wewnętrzne –
zachodzące na poziomie tkanek –
wymiana gazów między środowiskiem
zewnątrzkomórkowym, a wnętrzem
komórki z wykorzystaniem O2 i
wytworzeniem CO2.
W oddychaniu zewnętrznym biorą udział:
-
układ oddechowy (dr oddech i płuca,
mięśnie poprzecznie prążkowane
szkieletowe, krew, układ sercowo –
naczyniowy),
- ośrodki nerwowe (sterujące
oddychaniem).
Oddychanie to czynność w dużym
stopniu
autonomiczna, sterowana przez:
- ośrodek oddechowy
- piętra ośrodkowego układu nerwowego
- obwodowy układ nerwowy
Do upośledzenia czynności układu
oddechowego dochodzi w skutek
zaburzeń:
- regulacji oddychania
- wentylacji pęcherzykowej
- przepływu krwi przez nacz włos płuc
- stosunku wentylacji pęch do przepływu
krwi przez nacz włosowate płuc
- dyfuzji gzów
WENTYLACJA PŁUC
Powietrze wdychane zawiera:
- Azot 78%
- Tlen 21%
- Gazy i para wodna 0,97%
- Dwutlenek węgla 0,03%
Powietrze wydychane zawiera:
- mniej tlenu o około 17%
- ma zwiększoną zawartość CO2 o 4%
W czasie wdechu dochodzi do powiększenia
objętości klatki piersiowej (wymiarów
wewnętrznych: pionowego, strzałkowego i
czołowego). Jest to spowodowane
skurczem mięśni przepony i mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych.
Opłucna płucna przylegająca do opłucnej
ściennej podczas wdechu podąża za nią,
wypełniając całą jamę opłucnej, w której
zwykle panuje ujemne ciśnienie.
Wówczas rozciąga się tkanka płucna i
obniża się ciśnienie w pęcherzykach
płucnych. W celu wyrównania różnicy
ciśnień powietrze napływa do płuc.
Podczas szczytu wdechu mięśnie wdechowe
się rozkurczają i klp zaczyna zmniejszać swoją
objętość na skutek siły zewnętrznej wywieranej
przez elementy sprężyste w tkance płucnej.
Następuje wzrost ciśnienia w pęcherzykach
płucnych powyżej ciśnienia atmosferycznego i
usunięcie powietrza na zewnątrz.
Spokojny wydech – to akt bierny, pojawiający
się w następstwie rozkurczu mięśni wdechowych.
Podczas fizjologicznych warunków – wydech
jest możliwy dzięki biernemu zmniejszeniu,
„opadnięciu” klp i płuc. W końcowej fazie wdechu
siła sprężystości płuc powoduje ich obkurczanie i
klp powraca do pozycji wydechowej.
Ciśnienie w drogach oddechowych staje się
dodatnie i powietrze zostaje usunięte z płuc.
Nasilony wydech (wydech czynny) –
dołączają się mięśnie tłoczni brzusznej
(wypychają przeponę do góry),
dochodzi do skurczu następujących
mięśni:
- mięśni międzyżebrowych wewnętrznych
- mięśni przedniej ściany jamy brzusznej
(mięśni prostych brzucha)
- mięśnia czworobocznego lędźwi
- mięśnia biodrowo-żebrowego
- mięśnia zębatego dolnego
Nasilony wdech –
biorą w nim udział mięśnie wdechowe
dodatkowe:
- mięśnie mostkowo – obojczykowo –
sutkowe
- mięśnie piersiowe mniejsze
- mięśnie zębate przednie
- mięśnie czworoboczne
- mięśnie dźwigacze łopatki
- mięśnie równoległoboczne większe i
mniejsze
- mięśnie pochyłe
W oddychaniu spoczynkowym zazwyczaj
występuje brzuszno – przeponowy tor
oddychania.
Przy planowaniu ćwiczeń oddechowych należy
wziąć pod uwagę mechanizm oddychania
zależny od pozycji ciała pacjenta.
W pozycji leżenia na plecach –
przepona ustawiona jest wysoko i popychana ku
górze przez masę trzewi jamy brzusznej.
Zwiększa to jej pracę, gdyż przy wdechu musi
pokonać opór stawiany przez narządy jamy
brzusznej. Klatka piersiowa spłaszcza się pod
wpływem swej masy w kierunku przednio –
tylnym, przez co żebra unoszą się silniej niż w
pozycji stojącej.
W pozycji leżenia bokiem –
część klp, która przylega do podłoża, jest
częściowo wyłączona z toru oddychania
żebrowego.
Natomiast po stronie przeciwnej zwiększa
się zastępczo zakres ruchu żeber.
Przepona od strony podłoża ustawiona
jest wysoko, przyjmując w spoczynku
położenie wydechowe, co spowodowane
jest naporem trzewi jamy brzusznej,
układających się zgodnie z siłą ciężkości.
W związku z wysokim ułożeniem przepona
wykazuje większą wydajność wentylacji
w porównaniu z drugą stroną – górną.
Przepona przylegająca po stronie podłoża
wykonuje zastępczą czynność przewietrzania
uciśniętego płuca w związku z częściowym
wyłączeniem ruchu żebrowego.
Wentylacja płuca uciśniętego w położeniu na
boku jest nieco większa niż po stronie
przeciwnej.
W pozycji półsiedzącej –
przepona znajduje się w pośrednim ustawieniu,
co pozwala na swobodne oddychanie. Płuca są
w równowadze statyczno – dynamicznej.
Pozycja ta umożliwia łatwe wykonywanie
intensywnych wdechów i wydechów.
Ugięcie kończyn dolnych rozluźnia mięśnie
brzucha, a to z kolei ułatwia pracę przepony
przy wdechu.
Pozycja półsiedząca ułatwia efektywne
odksztuszanie wydzieliny.
W pozycji siedzącej –
dochodzi do pełnego i swobodnego
rozprężania płuc we wszystkich
kierunkach (zostaje zniesiony ucisk
na klp i przeponę).
Obniżenie narządów jamy brzusznej
umożliwia wykonanie najgłębszego
wdechu, przepona napotyka bowiem
stosunkowo mały opór.
Amplituda ruchów przepony jest nieco
mniejsza niż w pozycji półsiedzącej.
Wychylenie żeber jest mniejsze niż w
pozycji leżenia na plecach.
W pozycji stojącej –
następuje pełne , swobodne rozprężanie płuc we
wszystkich kierunkach (zostaje zniesiony ucisk
na klp i przeponę).
Przyjęcie tej pozycji pozwala na głębszy wdech,
ponieważ przepona napotyka wówczas mały
opór.
Surfaktant –
jest to substancja białkowo – tluszczowa,
wytwarzana przez pneumocyty II rzędu pod
kontrolą (nerwu błędnego). Zapobiega to
zapadaniu się pęcherzyków płucnych, a także
zmniejsza napięcie powierzchni tych
pęcherzyków.
W fazie wdechu surfaktant zapobiega
rozrywaniu ścian pęcherzyków płucnych,
natomiast w fazie wydechu – przeciwdziała ich
zapadaniu.
Wymiana gazowa
–
uzależniona jest od różnicy pomiędzy ciśnieniem
parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla
znajdujących się w pęcherzykach płucnych, a
prężnością tych gazów we krwi naczyń
włosowatych oplatających pęcherzyki płucne.
Ciśnienie parcjalne –
to ciśnienie wywierane przez dowolny gaz w
mieszaninie gazów (w powietrzu).
Jest ono równe, ciśnieniu całkowitemu
pomnożonemu przez ułamek, jaki gaz ten
stanowi w całkowitej objętości mieszaniny
gazów.
Prężność –
to ciśnienie gazów w cieczy.
Fazę cyklu oddechowego (wdech i
wydech) zmieniają nieznacznie
ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku
węgla w powietrzu pęcherzykowym.
Podczas wdechu - zwiększa się
ciśnienie parcjalne tlenu i zmniejsza
się ciśnienie dwutlenku węgla, w
czasie wydechu – odwrotnie.
Wahania ciśnienia parcjalnego O2 i CO2
wdechowo – wydechowe są niewielkie.
W spoczynku ciśnienie parcjalne O2 w
pęcherzykach płucnych wynosi 100
mmHg, a prężność O2 - we krwi
doprowadzającej do płuc – 40 mmHg.
Zgodnie z gradientem ciśnień tlen
dyfunduje
do krwi tętniczej.
Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w
spoczynku w pęcherzykach płucnych
wynosi 40 mmHg, a prężność CO2 we
krwi dopływającej do płuc – 46mmHg.
Zgodnie z gradientem CO2 dyfunduje
z krwi do pęcherzyków płucnych.
Tlen dyfunduje z powietrza w
pęcherzykach płucnych do krwi naczyń
włosowatych oplatających pęcherzyki
płucne, dwutlenek węgla zaś ulega
dyfuzji w przeciwnym kierunku.
Wymiana tych gazów odbywa się przez
cienką błonę pęcherzykowo –
włośniczkową.
Regulacja oddychania
Ośrodek oddechowy znajduje się w
rdzeniu przedłużonym w tworze
siatkowatym. Składają się na niego:
- Neurony wdechowe
- Neurony wydechowe
Wskaźniki wentylacyjne
Spirogram (spirografia)
–
to zapis objętości i pojemności płuc.
Objętość oddechowa,TV
–
ilość powietrza, które zostaje
wprowadzone do ukł oddech w czasie
spokojnego wdechu lub usunięte z
układu oddechowego w czasie
spokojnego wydechu.
Objętość zapasowa wdechowa, IRV –
to ilość powietrza , które zostaje
wprowadzone do ukł oddech podczas
maksymalnego wdechu wykonanego na
szczycie spokojnego wdechu.
Objętość zapasowa wydechowa, ERV –
to ilość powietrza, które zostaje usunięta z
ukł oddech podczas maksymalnego
wydechu wykonanego na szczycie
spokojnego wydechu.
Objętość zalegająca, RV –
to ilość powietrza, która zalega w układzie
oddechowym po maksymalnym wydechu.
Pojemność życiowa płuc, VC –
to ilość powietrza wprowadz do ukł oddech
w czasie maks wdechu wykonanego po
maks wydechu lub ilość powietrza wydych
z ukł oddech podczas maks wydechu
wykonanego po maksymalnym wdechu.
Średnie wartości objętości płuc u zdrowych
Objętość Kobiety Mężczyźni
TV (obj oddech) 0,5 0,5
IRV (obj zap wd) 1,9 3,3
ERV (obj zap wyd) 0,7 1,0
RV (obj zal) 1,1 1,2
TLC ( całk poj pł) 4,2 6,0
Pojemność wdechowa (IC)
–
ilość powietrza wprowadzonego do ukladu
oddechowego podczas maksymalnego
wdechu wykonanego po spokojnym
wydechu.
Czynność pojemnościowa zalegająca (FRC)
–
ilość powietrza, która pozostaje w układzie
oddechowym na szczycie spokojnego
wydechu.
Całkowita pojemność płuc (TLC)
–
ilość powietrza, która pozostaje w układzie
oddechowym na szczycie maksymalnego
wdechu.
Wentylacja minutowa (MV) –
ilość powietrza, które zostało wprowadzone
do układu oddechowego w ciągu minuty.
Wyliczmy ją ze wzoru:
MV (wen min) = TV (obj odd) x BF (częst
oddech na min)
W spoczynku wynosi 6l/min = 0,5l x 12
oddech/min
Wentylacja płuc zależy od głębokości
oddechów w ciągu minuty, znacząco
wzrasta podczas wysiłku.
VC (poj życ)= IRV (obj zap) + TV (obj odd)
= ERV (obj zap wyd)
VC= IC (poj wdech) + ERV (obj zap wyd)
W czasie spokojnego wydechu do układu
oddechowego zostaje wprowadzone
około 500ml powietrza stanowiącego
objętość oddechową (TV), z czego do
pęcherzyków płucnych dostaje się około
350 ml, a 150 ml wypełnia przestrzeń
martwą anatomiczną.
Powietrze pęcherzykowe, które nie
podlega wymianie gazowej, stanowi
przestrzeń martwą fizjologiczną.
U osób zdrowych jest ona mała, u
chorych znacznie się zwiększa.
Od sprawności mięśni oddechowych i ich
ukrwienia zależy
zdolność wentylacyjna
,
czyli ilość powietrza, które może wniknąć
do układu oddechowego i opuścić go w
jednostce czasu.
Natomiast
miarą zdolności regeneracyjnej
jest ilość gazów oddechowych
wymienionych w tym czasie między krwią, a
powietrzem w pęcherzykach płucnych.
Analizy tych zjawisk dokonujemy na
podstawie pomiaru:
- spirometrii - pneumografii
- pletyzmografii - pnumotachografii
- torakogarfii - bronchspirometrii
Natężona pojemność życiowa płuc (FVC) –
ilość powietrza, która zostaje usunięta z
układu oddechowego podczas
maksymalnego, szybkiego głębokiego
wydechu wykonanego po maksymalnym
wdechu.
Natężona objętość wydechowa
sekundowa (FEV1) –
ilość powietrza, jakie można usunąć z
układu oddechowego w ciągu pierwszej
sekundy maksymalnego, szybkiego,
głębokiego wydechu wykonanego po
maksymalnym wdechu. Prawidłowa
wartość 75-80%.
Pomiar FEV1 nazywany jest próba
Tiffeneau -
służy do oceny oporu dróg oddechowych.
W chorobach
obturacyjnych
(astma,
pochp)
FEV1 ulega obniżeniu
przy
prawidłowych wartościach pojemności
życiowej płuc.
W chorobach
restrykcyjnych
płuc (guzy,
płuc, zapalenia, stany po resekcji)
FEV1
przyjmuje wartości prawidłowe, przy
zmniejszeniu pojemności życiowej
płuc.
Metody badania układu oddechowego
Badania podmiotowe:
- Wywiad (choroby, chor współistn, tryb
życia, przyjm leków, war byt, wykon
zawód)
Badania przedmiotowe
oglądając pacjenta zwracamy uwagę:
- rytm i tor oddechowy
- głębokość oddechów
- stosunek wdechu do wydechu
- duszność
- sinica
- obrzęki okolic kostek
Zmiany kształtu klp w przebiegu różnych chorób
układu oddechowego
Jednostka chorobowa Zmiany kształty klp
1. Wrodzone zmiany 1. lejkowata, kurza
2. Boczne skrzyw 2. garb, deform klp
3. Rozedma 3. obustronne uwypu
klp –krótka, szeroka
beczkowata,
4. Zrosty i zmiany 4. zapad klp jedno-
marskie tk pł i obustronne
5. Odma opłucnowa 5. jednostr uwypukl
Oceniamy:
- wysklepienie klp,
- kształt
- symetrię
- przebieg żeber
- ustawienie łopatek, obojczyków
- wygląd dołów nad- i podobojczykowych
- kształt krzywizn kręgosłupa
- tor oddychania i ruchomość klp
Opukiwanie klp pomaga wykryć płyn w
opłucnej.
Stetoskopem słyszymy- szmer
pęcherzykowy.
Badanie radiologiczne
• Rtg płuc – wykonane w szczycie wydechu,
w chwili maksymalnego opróżnienia płuc
• Tomografia komputerowa
• Bronchografia – badanie oskrzeli po
wypełnieniu ich kontrastem
• Odma śródpiersiowa – bad radiologiczne
po wypełnieniu śródpiersia powietrzem.
• Badanie scyntygraficzne płuc –podanie do
krwioobiegu znacznika wychwytywanego
przez płuca i rtg
• Badanie ultrasonograficzne (USG) –gardła,
klp,
• Biopsje - nakłucie
Badania dodatkowe – próby
czynnościowe
1.
Spirometria
(z grec spiro+metro –
pomiar oddychania) –pozwala na ocenę
objętości i pojemności płuc w
warunkach statycznych (poj życiowa)
oraz w warunkach dynamicznych.
2.
Próba rozkurczowa
3.
Badania gazometryczne
(kontrolować
przed zabiegami w celu ustalenia
stopnia utlenowania organizmu,
sprawności wentylacji pęcherzykowej
oraz równowagi kwasowo-zasadowej)
Zdrowy – ciś parc tlenu we krwi (pO2)-
90-98mmHg, a pH 7,35 do 7,4
W badaniu gazometrycznym oznaczamy:
- Prężność tlenu (pO2)
- Prężność dwutlenku węgla (pCO2)
- Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej
tlenem
- pH krwi
- Zasób buforów (HCO3)
- Zakres prawidłowego ciśnienia
parcjalnego tlenu we krwi tętniczej
zmienia się z wiekiem
Prawidłowe wartości gazów krwi tętniczej i pH
Gazy krwi tętniczej Prawidłowe wartości
pO2 >80mmHg
pCO2 35-45mmHg
Sao2 >95%
pH 7,35-745
HCO3 21-27mEq/l
Podstawowe zaburzenia równowagi kwasowo –
zasadowej:
Kwasica metaboliczna –
- na skutek zatrzymania dużej ilości kwasów
lub utraty zasad,
- zmniejszeniu ulega ilość jonów
dwuwęglanowych, co zaburza stosunek
dwuwęglanów i kwasu węglowego
- na skutek hiperwentylacji dochodzi
wyrównawczo do obniżenia pCO2, i pH.
Kwasica oddechowa –
- następstwo zatrzymania dwutlenku w
ustroju
- zaburzenia stosunku dwuwęg i kwasu
węglowego, co powoduje obniżenie pH
(nerki zatrzymują wydalenie dwuwęglanów,
a co za tym idzie ilość we krwi ich wzrasta)
Zasadowica metaboliczna –
na skutek utraty nielotnych kwasów lub
podania nadmiaru zasad. Dochodzi do
wzrostu ilości dwuwęglanów i podniesienia
pH.
Mechanizmy kompensacyjne prowadzą do
hipowentylacji w celu zatrzymania CO2,
działającego zakwaszająco.
Zasadowica oddechowa –
na skutek hiperwentylacji. Dochodzi do
obniżenia pCO2 krwi, wyrównawczo
obniżeniu ulega też zasób zasad
bufurowych przez zatrzymanie wydalania
kwasów przez nerki: pH wzrasta.
Badania wysiłkowe –
wykonywane w celu oceny układu
oddechowego i układu krążenia.
U osób zdrowych występują
mechanizmy adaptacyjne do
wysiłku:
1. W układzie oddechowym
:
- zwiększenie częstości oddechów
- …………….. objętości oddechowej
- …………...... dyfuzji tlenu na
poziomie pęcherzyka
2.
W sercu:
- zwiększenie częstości akcji serca
- …………… pojemności wyrzutowej
- …………… zwiększenie kurczliwości i
przepływu wieńcowego
3.
W naczyniach obwodowych:
- zwiększenie ekstrakcji tlenu do
tkanek
- mobilizacja substratów
dostarczających energii
Podstawowym elementem
wieloaspektowego programu
rehabilitacji pulmunologicznej jest
ocena wydolności wysiłkowej pacjenta.
Do oceny stanu układu oddechowego
może służyć badanie według Coatesa:
1. Pełna wydolność oddechowa.
2. Nieznaczna niewydolność, pacjent
odczuwa duszność tylko podczas
szybkiego chodzenia po terenie płaskim
i po schodach. Duszność nie ogranicza
czynności dnia codziennego.
3. Umiarkowana niewydolność oddechowa,
pacjent odczuwa duszność w czasie
chodzenia z prędkością 4-5km/h po terenie
płaskim i przy wejściu po schodach na
piętro, zmuszającą go do odpoczynku.
4. Znaczna niewydolność oddechowa, pacjent
odczuwa duszność podczas wykonywania
czynności dnia powszedniego.
Cele badań wysiłkowych:
Ukł oddech -- wentylacja, wymiana gazowa
Ukł krążenia– max częstość akcji serca,
pojemność minutowa serca,
rezerwa
serca
Wydolność fizyczna –
zdolność do ciężkich lub długotrwałych
wysiłków fizycznych wykonywanych z
udziałem dużych grup mięśniowych, bez
szybko narastającego zmęczenia i
warunkujących jego rozwój zmian w
środowisku wewnętrznym organizmu.
Badanie wydolności wysiłkowej i
pacjentów z POChP ma na celu:
- Ocenę wydolności wysiłkowej przed
rozpoczęciem programu usprawniania
- Określenie wysiłku zalecanego dla
pacjenta objętego programem
usprawniania
- wykrycie hipoksemii wysiłkowej i
ustalenie ewentualnej tlenoterapii
- Wykrycie zaburzeń w układzie krążenia,
ustalenie wyjściowego poziomu dla
możliwości monitorowania, weryfikacji i
oceny wyników leczenia.
Wybór właściwej próby wysiłkowej u
pacjentów pulmunologicznych zależy od:
- Stanu pacjenta
- Problemów wykrytych w badaniu
wstępnym
- Zadań programu usprawniania i rodaju
ćwiczeń fizycznych
- Dostępnego sprzętu
- Kosztów
Najprostszym sposobem sprawdzania
skuteczności treningu fizycznego jest
test 6-12 minutowego chodu (korytarz),
wykonany przed i po zakończeniu
programu rehabilitacyjnego.
W większości przypadków pokonana
przez chorego odległość jest 10-15%
większa niż przed programem.
Pacjent powinien iść jak najszybciej 6-12
minut.
Odnotowujemy długość pokonanej drogi,
ile razy się zatrzymał i odpoczywał,
dodajemy czas odpoczynków.
Na podstawie dystansu i czasu chodu
obliczmy szybkość i poziom wydatku
energetycznego wyrażanego w
jednostkach MET.
1 MET – wydatek w spoczynku, kiedy
zużycie tlenu = około 3,5ml/kg/min
Określenie wydatku energetycznego
pomocne jest w doborze intensywności
ćwiczeń.
Przez cały czas trwania testu monitoruje
się zapis krzywej EKG i prowadzi
pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
Powodem wcześniejszego przerwania
ćwiczeń jest:
- Ból w klp
- Osłabienie z nagłym zblednięciem,
bądź sinicą
- Utrata świadomości
- Silna duszność
- Wzrost >250mmHg lub spadek
<20mmHg skurczowego ciśnienia
- Wzrost>120mmHg ciśnienia
rozkurczowego
- Zmiany w zapisie EKG w postaci
niedotlenienia mięśnia sercowego
Przeciwwskazania do rehabilitacji
pulmonologicznej:
- Ostry okres zawału serca (mniej niż
14 dni
- Niewydolność krążenia
- Niestabilna dławica piersiowa
- Wada zastawki aortalnej
- Zator tętnicy płucnej
- Zaburzenia rytmu serca
(częstoskurcz komorowy i
nadkomorowy)
Niewydolność oddechowa –
stan, w którym z powodu zaburzenia
wymiany gazów w płucach dochodzi do
spadku prężności tlenu i wzrostu
prężności dwutlenku węgla (hipoksemia z
hiperkapnią) we krwi tętniczej.
Hipoksja –
obniżenie prężności tlenu we krwi tętniczej
Przyczyny płucne niewydolności
oddechowej
:
- Choroby serca
- Choroby opłucnej
- Choroby oskrzeli
Przyczyny pozapłucne –
- Upośledzenie czynności oddychania
(zatrucia , guzy mózgu)
- Zaburzenie czynności nerwów i mięśni
klp (zapalenie rogów przednich rdzenia)
- Zaburzenia stabilności klp
Podział niewydolności oddechowej z
uwzględnieniem prężności gazów:
- Niewydolność oddechowa typu I
(częściowa)-
pO2 niższe od 60mmHg
(8hPa)
- Niewydolność odechowa typu II
(całkowita)-
jw. + wzrost pCO2 poniżej
49mmHg (6,6hPa)
Podział kliniczny niewydolności
oddechowej:
1. Wentylacyjna (osobnik różowy, chudy,
walczący –pink puffer)
- dominuje hiperwentylacja – chory
walczy o powietrze
- pO2 w granicach normy
- pacjent bez sinicy, obrzęków, duszność
przy niedużym wysiłku
2.
Oddechowa (osobnik siny, otyły, ospały
–blue bloater
)
-chory podaje, że nie walczy o powietrze
- hipoksemia i hiperkapnia
- sinica, obrzęki, wysiłek bez duszności,
łatwo zasypia w ciągu dnia
Mechanika oddychania – podział
niewydolności oddechowej
1. Niewydolność zaporowa (obturacyjna)
-
Zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej
lub zwężenie oskrzela
-
Niski wskaźnik FEV%, niski szczytowy
przepływ wydechowy PEF
2. Niewydolność ograniczająca (restrykcyjna),
ogranicza rozprężanie płuc –
-
Zmiany w płucach
-
Zmiany w opłucnej (masywne zrosty)
-
Zmiany w klp (twardzina skóry, złamania
żeber)
-
Niski FEV1, niski PEF
Objawy niewydolności oddechowej:
1.
Duszność (dyspnoe) –
• brak tchu
• wzmożona praca oddechowa
-podwyższony napęd oddechowy(w
hipoksemii, hiperkapni, kwasicy, pod
wpływem emocji, zwiększenie oporów
(przepływu gazu bądź tkankowego)
• Występuje w chorobach serca i płuc
2. Sinica (cyanosis) –
- Sinawe zabarwienie skóry i błon
śluzowych na skutek względnego
zwiększania się ilości krwi ubogiej w
tlen.
Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa) – asthma
bronchilae)
przewlekła choroba o podłożu alergicznym,
charakteryzująca się stanem zapalnym oraz
nadreaktywnością oskrzeli (nadmierna skurczowa
odpowiedź na niewielki ilości bodźca
drażniącego oraz ograniczenie przepływu
powietrza w oskrzelach)
Podział w zależności od nasilenia objawów:
1. Astma sporadyczna
(1x w tyg, obj nocne nie w
częściej niż 2xmc, zaostrzenia krótkotrwałe)
2. Astma przewlekła
(obj częściej niż 1xtyg, objawy
częściej niż 2xmc, zaburza sen )
3. Astma przewlekła umiarkowana
(obj codz, nocne
częściej niż 1xtyg,zaburzenia snu)
4. Astma przewlekła ciężka
(obj codz,częste
zaostrzenia, częste objawy nocne, ograniczenia
aktywności fiz)
Patogeneza (przyczyny) astmy
• Dziedziczna skłonność do chorób
alergicznych
• Reakcja alergiczna typu natychmiastowego
(3 składniki: alergen (roztocze kurzu,sierść i
naskórek zwierząt, pióra, pyłki traw, drzew,
zarodniki grzybów..), swoiste przeciwciała
IgE, komórki układu odpornościowego)
• Nadreaktywność oskrzeli
• Produkty spożywcze
• Infekcje wirusowe (zapalenia oskrzeli)
• Nadwrażliwość na NLPZ (aspiryna..)
• Atopia
• Zanieczyszczenie powietrza
• Infekcja układu oddechowego
• Stres lub lęk
Zmniejszenie przepływu powietrza w
oskrzelach chorych na astmę wynika ze
skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku
błony śluzowej i obecności wydzieliny w
świetle oskrzeli – ulega poprawie po
inhalacji leku rozszerzającego oskrzela.
Czynniki zaostrzające objawy astmy:
• Kontakt z alergenem
• Nawracające infekcje układu oddechowego
• Palenie papierosów
• Hiperwentylacja wysiłkowa
• Niektóre leki
• Pewne składniki pokarmowe
Podstawowym zaburzeniem jest zwężenie lub
nawet zamknięcie oskrzeli. Konsekwencja
tego jest
zwiększenie objętości płuc, oporu
oskrzelowego i wyższe ciśnienie
wewnątrzoskrzelowe.
Diagnostyka
1. Badanie podmiotowe
-
Wywiad - dolegliwości zgłaszane przez
chorego; choroby w dzieciństwie z
dusznością i „świszczącym oddechem”;
kaszel przewlekły
2. Badanie przedmiotowe
- Stwierdzenie objawów (czy chory jest w
fazie ostrej, podostrej czy przewlekłej )
- W fazie podostrej kiedy ciężki skurcz ustąpił
po zastosowaniu leku (ocenić tor
oddychania, udział mięśni pomocniczych;
zakres ruchomości w stawach ramiennych;
zmierzyć ruchomość klp (pomiary
systematyczne podczas trwania
rehabilitacji
Ważne badania dodatkowe
• Spirometria z próbą rozkurczową
• Prowokacyjne testy wziewne (wdychanie
areozoli zawierających określony,
standaryzowany alergen; służą ocenie
reaktywności oskrzeli na dany czynnik
• Testy skórne
• Oznaczenie poziomu swoistych
przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i
swoiste IgE)
• Badanie krwi obowodowej z rozmazem
• Badanie radiologiczne klp
Leczenie
Uswiadomienie i edukacja pacjenta
Celem rehabilitacji w astmie oskrzelowej
jest:
• Zmniejszenie nasilenia objawów
• Obniżenie poziomu lęku
• Poprawa jakości życia
Celem fizjoterapii w leczeniu astmy jest
nie tylko wyleczenie lub zahamowanie
postępu procesu chorobowego, lecz
również niedopuszczenie do rozwoju
niewydolności oddechowej.
Kinezyterapia
1.
Drenaż oskrzeli
-
pozycje ułożeniowe – w pozycji siedzącej z
wyprostowanymi plecami i głowa wsparta na
krześle
-
pozycja leżąca – ułożenie na boku ze zgiętymi
kończynami dolnymi
2.
Ćwiczenia oddechowe
(klp wykazuje tendencje do
ustawienia wdechowego)
-
Oddychanie pogłębione z pokonaniem
stosowanego oporu dolną częścią klp
-
Ćwiczenia wzmacniające przeponę 2x20 min
(woreczek z piachem na brzuch); na boku
(ćwiczenie jednej połowy przepony – zapobieganie
zrostom – 2,3xdz po 15-30 powtórzeń)
-
Ćwiczenia oddychania dolnożebrowego ( na
zdrowym boku, opór na boczna powierzchnię klp
podczas wdechu; potem dołączać czynne ruchy
kończyn zgodnie z fazami oddycha)
- Ćwiczenia wzmacniające mięśnie
międzyżebrowe zewnętrzne (jak najdłużej
trwający gwizd lub dmuchanie)
- Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha
(skorelować fazy oddechu z ruchami ciała)
- Nauka efektywnego kaszlu (oddychają
płytko co powoduje niedostateczną
wentylację płuc) –wykonywać głęboki
wdech nosem, wydłużony wydech z kilkoma
głębokimi odruchami kaszlowymi co daje
przesuw wydzieliny do większych oskrzeli,
tchawicy i górnych dróg oddechowych
- Oklepywanie klp (w fazie wydłużonego
wydechu; od podstawy do szczytu; omijać
kręgosłup i nerki; dodać masaż wibracyjny)
przeciwwskazaniem jest krwioplucie i
zmniejszone ciśnienie pO2
Ćwiczenia ogólno-usprawniające:
• Utrzymanie i wzmocnienie siły mięśni
• Utrzymanie wydolności układu oddech
• Poprawa krążenia
• Utrzymanie dobrej czynności układu
nerw
• Zachowanie pełnego ruchu w stawach
- Ćwiczenia rozluźniające mięśnie klp,
barku, szyi i karku
- Postawy – korekcyjne
- Ćwiczenia ogólne na wszystkie partie
ciała
- pływanie
Fizykoterapia w okresie międzynapadowym (w
celu poprawy krążenia płucnego oraz
wymiany gazowej w płucach; obniżenia
patologicznej wrażliwości na alergeny;
poprawy ogólnej odporności)
:
• Ćwiczenia rozluźniające mięśnie klp, obręczy
barkowej, szyi i karku
• Ćwiczenia ogólne na wszystkie partie ciała
• Promieniowanie podczerwone na klp (50-70
cm od klp, 30-40cm od klp; czas 20-30 min co
drugi dzień w serii 10-20 zabiegów
• Promieniowanie nadfioletowe (odległość
100cm; 15-20 razy co drugi dzień)
• Prądy diadynamiczne (od Th1-do Th6;
codziennie, 6-8 razy
• Prądy interferencyjne (12-15 min, 6-10 razy
codziennie)
• Impulsowe pole magnetyczne niskiej
częstotliwości (czas 10-20 min, codziennie,
15-20 razy)
• Pole elektromagnetyczne wielkiej
częstotliwości (czas 5-20 min; elektroda
Monoda czas 15 min, 6-10 razy)
• Impulsowe pole magnetyczne wielkiej
częstotliwości (Terapuls) – na klp, czas 20-30
min; na wątrobę, czas15 min co drugi dzień,
10-15 razy)
• Naswietlanie promieniami UV z jednoczesnym
zastosowaniem fal krótkich na klp (odległość
od klp 50-70cm, czas 5-15 min)
• Diatermia mikrofalowa (na klp od tyłu; czas
2-3 min; na mięsień prostownik grzbietu czas
1 min; co drugi dzień)
Fizykoterapia w czasie napadu ( w celu jak
najszybszego przerwania napadu)
:
• Inhalacje z tlenu i leków rozszerzających
oskrzela, rozszerzających wydzielinę,
działających przeciwuczuleniowo i
przeciwskurczowo
• Ultradźwięki (metoda labilna, przykręgosłupowo
na wysokości kr szyjnego od C3 do C4 oraz
piersiowy od Th3 do Th9; czas 8-10 min )
• Promieniowanie nadfioletowe (6 pól w obrębie
klp- 2 przednie po obu stronach mostka, 2 tylne
obie strony kręgosłupa piersiowego, 2 pola
boczne poniżej dołów pachowych; odczyny
rumieniowe II stopnia naświetla się po
ustąpieniu odczynu)
• Kąpiele rąk 40-42 stopni; kąpiele nóg 38-46
stopni; czas 5-20 min
• Wziewania lecznicze:
- Aerojonoterapia (powietrze
wzbogacone jonami ujemnymi; czas
5-30 min, codziennie, 15-30 razy)
- Inhalacje radonowe (w kopalniach
uranu - Kowary)
- Talasoterapia (leczenie klimatem
nadmorskim)
Metody uzupełniające:
- Muzykoterapia
- Metody relaksacji (met Jacobsona,
trening autogenny Schultza, joga)
- pływanie
Rozedma płuc (emphysema pulmonum)
stan charakteryzujący się powiększeniem ponad
normę przestrzeni powietrznych położonych
na obwodzie oskrzelików końcowych, z
destrukcją ścian pęcherzyków.
Klasyfikacja rozedmy (wg uszkodz gronka)
1.
Rozedma części centralnej zrazika (część
proksymalną gronka zajmuje)
2.
Rozedma całego zrazika (całe gronko
zajmuje)
3.
Rozedma części obwodowej zrazika (część
dyst gronka, podopłucną)
4.
Rozedma nieregularna (ogniskowa wokół
blizn)
Rozedma części centralnej zrazika –
- spotykana u palaczy( w płatach
górnych i górnych segmentach
płatów dolnych)
- związana z pylicą płuc
Rozedma całego zrazika –
- niedobór alfa-antytrypsyny (dolne
obszary płuc)
- jednostronna rozedma -zespół
MacLeoda lub Swyera-Jamesa
Rozedma części obwodowej zrazika –
- u ludzi młodych powikłaniem może
być odma samoistna
Pęcherze rozedmowe (bullae emphysematosae)
–
szczególna forma rozedmy, przestrzenie
powietrzne w obrębie miąższu osiągają
średnicę powyżej 1cm.
Wyróżniamy trzy typy:
1. zlokalizowane pod opłucną; mają wąską
podstawę; uwypuklają się ponad płuco; brak
zaawansowanej rozedmy
2. pęcherze na szerokiej podstawie, pod
opłucną
3. takie jak w 2, lecz w strukturze płuca
Typ 2 i 3 są komplikacją rozedmy i mają
znaczny udział w dysfunkcji płuca.
Wodzona rozedma ujawnia się w 1mc –u życia
Patogeneza –
niszczenie ściany pęcherzyków, a
szczególnie ich łącznotkankowego
rusztowania; destrukcja włókien
elastycznych, czego wyrazem jest
zmniejszenie elastycznej sprężystości i
wzrost podatności płuca rozedmowego;
degeneracja włókien poprzez trawienie
enzymatyczne proteinazami z
mikrofagów i granulocytów lub
bakteryjnymi przy infekcji.
W wywiadzie znamienne jest palenie
papierosów, otyłość z zaznaczona sinicą.
Objawy
• trudności w oddychaniu
(zadyszka, świszczący
oddech, szybkie męczenie i duszność nasilająca się
w miarę postępu rozedmy i wtórnych zaburzeń ukł
krążenia
• beczkowata klp; udział mięśni pomocniczych w
oddychaniu
• przewlekły kaszel z odksztuszaniem wydzieliny
• zmęczenie, osłabienie
• sinawe zabarwienie warg i skóry
• obrzęk kostek i nóg
• w rtg płuca rozjaśnione i brak parasolowatego
wybrzuszenia
• FEV1 zmniejszone
• zwiększają się opory oddechowe, z zmniejsza
sprężystość płuc
• pCO2 w normie, pO2 obniżone
Przyczyny
- Palenie papierosów
- Zanieczyszczenie powietrza
- Urazy klp
- Rzadko zaburzenia genetyczne
Rehabilitacja
- poprawa wzorca oddechowego
- większa aktywność chorego
- Poprawa jakości życia
- zwiększenie wydolności fizycznej
- zmniejszenie lęku i depresji
- zapobieganie zaostrzeniom choroby
Kinezyterapia
1. Trening mięśni kończyn dolnych
2. Trening na ergometrze rowerowym
(monitorować duszność i częstość akcji
serca; co 5 sesji zwiększać obciążenie; co
najmniej 24 sesje)
3. Trening kończyn górnych (trening
interwałowy 1 min ćwiczeń 2 min przerwy)
4. Trening ramion z oporem na ergometrze (co
5 sesji zwiększać obciążenie; 24 ; nie dłużej
niż 30 min)
5. Trening ramion bez oporu (drążek nie
więcej niż 750 g; 2 min do góry, 2 min
odpoczynku; nie dłużej niż 30 min;
monitorować duszność i częstość akcji
serca