Definicja rehabilitacji pneumologicznej

określona została w 1994 r. przez

Narodowy Instytut Zdrowia w USA i

brzmi następująco:

„

Rehabilitacja pneumologiczna

jest to

wielowymiarowy zakres usług dla

chorych na choroby układu

oddechowego i ich rodzin, realizowany

zwykle przez wielospecjalistyczny

zespół specjalistów, mających na celu

osiągnięcie i utrzymanie maksymalnego

dla chorego poziomu niezależności i

aktywności w społeczeństwie”.

Przez pojęcie usprawniania

ruchowego w chorobach płuc-
rozumie się:

- badanie i edukację chorego,
- postępowanie fizjoterapeutyczne,
- oddziaływanie psychospołeczne
- oraz obserwację i monitorowanie.

Kompleksowe podejście

niewątpliwie musi uwzględniać także
problemy prewencji.

Stworzenie szeroko pojętej rehabilitacji

pneumologicznej bardzo korzystnie
wpływa nie tylko na stan zdrowia:

• poprawia jakość życia,
• zmniejsza nasilenie objawów chorobowych,
• zmniejsza niepokój i objawy depresji,
• wpływa na zwiększenie tolerancji wysiłku

fizycznego,

• a także poprawia skutki społeczne choroby,

mianowicie

• zmniejsza liczbę hospitalizacji i

zapotrzebowanie na specjalistyczną pomoc
medyczną,

• przedłuża czas przeżycia u niektórych

chorych, a nieraz pozwala na powrót do pracy.

Wskazania do rehabilitacji

pulmonologicznej:

1. Choroby obturacyjne

- Pochp
- Przewlekłe zapalenie oskrzeli
- Rozedma płuc
- Astma
- Rozstrzenie oskrzeli
- Mucowiscydoza
- Zarosotowe zapalenie oskrzelików

2. Choroby restrykcyjne:

- Włóknienie płuc (samoistne lub w przebiegu

chorób układowych - RZS, twardzina)

- Choroby zawodowe lub uwarunkowane

czynnikami środowiskowymi

- Sarkoidoza

3. Choroby opłucnej (wysiękowe zapalenie

opłucnej)

4. Choroby klp (kifoza, klp lejkowata, ZZSK)
5. Choroby nerwowo-mięśniowe:

- SM
- Stwardnienie zanikowe boczne
- Zaburzenia czynności przepony
- Zespół po przebytym zapaleniu rogów

przednich

- Choroba Parkinsona

6. Inne:

- Rak płuca (łącznie z opieką

paliatywną)

- Pierwotne nadciśnienie płucne
- Stany po operacjach tor - chir
- Stany po przeszczepie płuc i przed

nimi

- Znaczna otyłość
- Obturacyjny bezdech podczas snu
- Uzależnienie od respiratora

7. Rehabilitacja dzieci ze schorzeniami

układu oddechowego

Bezwzględne przeciwwskazania do

rehabilitacji:

- Brak współpracy z chorym
- Brak zgody chorego na rehabilitację

Względne przeciwwskazania do

rehabilitacji:

- Niestabilna choroba wieńcowa
- Niewydolność serca
- Ostre serce płucne
- Ciężkie nadciśnienie płucne
- znaczne zaburzenia czynności wątroby
- Udar mózgu
- Uzależnienie od narkotyków

Oddychanie –

proces wymiany gazów pomiędzy

organizmem, a otaczającym
środowiskiem.

Oddychanie zewnętrzne –

zachodzi na poziomie płuc, czyli

wymiana gazów pomiędzy:

- powietrzem atmosferycznym, a

pęcherzykami płucnymi

- pęcherzykami płucnymi, a osoczem

krwi

- osoczem krwi, a krwinkami czerwonymi

Oddychanie wewnętrzne –

zachodzące na poziomie tkanek –

wymiana gazów między środowiskiem
zewnątrzkomórkowym, a wnętrzem
komórki z wykorzystaniem O2 i
wytworzeniem CO2.

W oddychaniu zewnętrznym biorą udział:

-

układ oddechowy (dr oddech i płuca,

mięśnie poprzecznie prążkowane
szkieletowe, krew, układ sercowo –
naczyniowy),

- ośrodki nerwowe (sterujące
oddychaniem).

Oddychanie to czynność w dużym

stopniu

autonomiczna, sterowana przez:

- ośrodek oddechowy
- piętra ośrodkowego układu nerwowego
- obwodowy układ nerwowy

Do upośledzenia czynności układu

oddechowego dochodzi w skutek
zaburzeń:

- regulacji oddychania
- wentylacji pęcherzykowej
- przepływu krwi przez nacz włos płuc
- stosunku wentylacji pęch do przepływu

krwi przez nacz włosowate płuc

- dyfuzji gzów

WENTYLACJA PŁUC

Powietrze wdychane zawiera:
- Azot 78%
- Tlen 21%
- Gazy i para wodna 0,97%
- Dwutlenek węgla 0,03%

Powietrze wydychane zawiera:
- mniej tlenu o około 17%
- ma zwiększoną zawartość CO2 o 4%

W czasie wdechu dochodzi do powiększenia

objętości klatki piersiowej (wymiarów
wewnętrznych: pionowego, strzałkowego i
czołowego). Jest to spowodowane
skurczem mięśni przepony i mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych.

Opłucna płucna przylegająca do opłucnej

ściennej podczas wdechu podąża za nią,
wypełniając całą jamę opłucnej, w której
zwykle panuje ujemne ciśnienie.

Wówczas rozciąga się tkanka płucna i

obniża się ciśnienie w pęcherzykach
płucnych. W celu wyrównania różnicy
ciśnień powietrze napływa do płuc.

Podczas szczytu wdechu mięśnie wdechowe

się rozkurczają i klp zaczyna zmniejszać swoją

objętość na skutek siły zewnętrznej wywieranej

przez elementy sprężyste w tkance płucnej.

Następuje wzrost ciśnienia w pęcherzykach

płucnych powyżej ciśnienia atmosferycznego i

usunięcie powietrza na zewnątrz.

Spokojny wydech – to akt bierny, pojawiający

się w następstwie rozkurczu mięśni wdechowych.

Podczas fizjologicznych warunków – wydech

jest możliwy dzięki biernemu zmniejszeniu,

„opadnięciu” klp i płuc. W końcowej fazie wdechu

siła sprężystości płuc powoduje ich obkurczanie i

klp powraca do pozycji wydechowej.

Ciśnienie w drogach oddechowych staje się

dodatnie i powietrze zostaje usunięte z płuc.

Nasilony wydech (wydech czynny) –
dołączają się mięśnie tłoczni brzusznej

(wypychają przeponę do góry),

dochodzi do skurczu następujących

mięśni:

- mięśni międzyżebrowych wewnętrznych
- mięśni przedniej ściany jamy brzusznej

(mięśni prostych brzucha)

- mięśnia czworobocznego lędźwi
- mięśnia biodrowo-żebrowego
- mięśnia zębatego dolnego

Nasilony wdech –
biorą w nim udział mięśnie wdechowe

dodatkowe:

- mięśnie mostkowo – obojczykowo –

sutkowe

- mięśnie piersiowe mniejsze
- mięśnie zębate przednie
- mięśnie czworoboczne
- mięśnie dźwigacze łopatki
- mięśnie równoległoboczne większe i

mniejsze

- mięśnie pochyłe

W oddychaniu spoczynkowym zazwyczaj

występuje brzuszno – przeponowy tor
oddychania.

Przy planowaniu ćwiczeń oddechowych należy

wziąć pod uwagę mechanizm oddychania
zależny od pozycji ciała pacjenta.

W pozycji leżenia na plecach –
przepona ustawiona jest wysoko i popychana ku

górze przez masę trzewi jamy brzusznej.
Zwiększa to jej pracę, gdyż przy wdechu musi
pokonać opór stawiany przez narządy jamy
brzusznej.

Klatka piersiowa spłaszcza się pod wpływem swej

masy w kierunku przednio – tylnym, przez co
żebra unoszą się silniej niż w pozycji stojącej.

W pozycji leżenia bokiem –
część klp, która przylega do podłoża, jest

częściowo wyłączona z toru oddychania
żebrowego.

Natomiast po stronie przeciwnej zwiększa

się zastępczo zakres ruchu żeber.

Przepona od strony podłoża ustawiona

jest wysoko, przyjmując w spoczynku

położenie wydechowe, co spowodowane

jest naporem trzewi jamy brzusznej,

układających się zgodnie z siłą ciężkości.

W związku z wysokim ułożeniem przepona

wykazuje większą wydajność wentylacji

w porównaniu z drugą stroną – górną.

Przepona przylegająca po stronie podłoża

wykonuje zastępczą czynność przewietrzania

uciśniętego płuca w związku z częściowym

wyłączeniem ruchu żebrowego.

Wentylacja płuca uciśniętego w położeniu na

boku jest nieco większa niż po stronie

przeciwnej.

W pozycji półsiedzącej –
przepona znajduje się w pośrednim ustawieniu,

co pozwala na swobodne oddychanie. Płuca są

w równowadze statyczno – dynamicznej.

Pozycja ta umożliwia łatwe wykonywanie

intensywnych wdechów i wydechów.

Ugięcie kończyn dolnych rozluźnia mięśnie

brzucha, a to z kolei ułatwia pracę przepony

przy wdechu.
Pozycja półsiedząca ułatwia efektywne

odksztuszanie wydzieliny.

W pozycji siedzącej –
dochodzi do pełnego i swobodnego

rozprężania płuc we wszystkich
kierunkach (zostaje zniesiony ucisk
na klp i przeponę).

Obniżenie narządów jamy brzusznej

umożliwia wykonanie najgłębszego
wdechu, przepona napotyka bowiem
stosunkowo mały opór.

Amplituda ruchów przepony jest nieco

mniejsza niż w pozycji półsiedzącej.

Wychylenie żeber jest mniejsze niż w

pozycji leżenia na plecach.

W pozycji stojącej –
następuje pełne , swobodne rozprężanie płuc we

wszystkich kierunkach (zostaje zniesiony ucisk

na klp i przeponę).

Przyjęcie tej pozycji pozwala na głębszy wdech,

ponieważ przepona napotyka wówczas mały

opór.

Surfaktant –

jest to substancja białkowo – tluszczowa,

wytwarzana przez pneumocyty II rzędu pod

kontrolą (nerwu błędnego). Zapobiega to

zapadaniu się pęcherzyków płucnych, a także

zmniejsza napięcie powierzchni tych

pęcherzyków.

W fazie wdechu surfaktant zapobiega

rozrywaniu ścian pęcherzyków płucnych,

natomiast w fazie wydechu – przeciwdziała ich

zapadaniu.

Wymiana gazowa

–

uzależniona jest od różnicy pomiędzy ciśnieniem

parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla
znajdujących się w pęcherzykach płucnych, a
prężnością tych gazów we krwi naczyń
włosowatych oplatających pęcherzyki płucne.

Ciśnienie parcjalne –

to ciśnienie wywierane przez dowolny gaz w

mieszaninie gazów (w powietrzu).

Jest ono równe, ciśnieniu całkowitemu

pomnożonemu przez ułamek, jaki gaz ten
stanowi w całkowitej objętości mieszaniny
gazów.

Prężność –

to ciśnienie gazów w cieczy.

Fazę cyklu oddechowego (wdech i

wydech) zmieniają nieznacznie

ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku

węgla w powietrzu pęcherzykowym.

Podczas wdechu - zwiększa się

ciśnienie parcjalne tlenu i zmniejsza

się ciśnienie dwutlenku węgla, w

czasie wydechu – odwrotnie.

Wahania ciśnienia parcjalnego O2 i CO2

wdechowo – wydechowe są niewielkie.

W spoczynku ciśnienie parcjalne O2 w

pęcherzykach płucnych wynosi 100

mm Hg, a prężność O2 - we krwi

doprowadzającej do płuc – 40 mm Hg.

Zgodnie z gradientem ciśnień tlen

dyfunduje

do krwi tętniczej.

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w

spoczynku w pęcherzykach płucnych

wynosi 40 mmHg, a prężność CO2 we

krwi dopływającej do płuc – 46mmHg.

Zgodnie z gradientem CO2 dyfunduje z

krwi do pęcherzyków płucnych.

Tlen dyfunduje z powietrza w

pęcherzykach płucnych do krwi naczyń

włosowatych oplatających pęcherzyki

płucne, dwutlenek węgla zaś ulega

dyfuzji w przeciwnym kierunku.

Wymiana tych gazów odbywa się przez

cienką błonę pęcherzykowo –

włośniczkową.

Regulacja oddychania

Ośrodek oddechowy znajduje się w

rdzeniu przedłużonym w tworze

siatkowatym. Składają się na niego:

- Neurony wdechowe
- Neurony wydechowe

Wskaźniki wentylacyjne
Spirogram (spirografia)

–

to zapis objętości i pojemności płuc.

Objętość oddechowa,TV

–

ilość powietrza, które zostaje

wprowadzone do ukł oddech w czasie
spokojnego wdechu lub usunięte z
układu oddechowego w czasie
spokojnego wydechu.

Objętość zapasowa wdechowa, IRV –

to ilość powietrza , które zostaje

wprowadzone do ukł oddech podczas
maksymalnego wdechu wykonanego na
szczycie spokojnego wdechu.

Objętość zapasowa wydechowa, ERV –

to ilość powietrza, które zostaje usunięta z

ukł oddech podczas maksymalnego
wydechu wykonanego na szczycie
spokojnego wydechu.

Objętość zalegająca, RV –

to ilość powietrza, która zalega w układzie

oddechowym po maksymalnym wydechu.

Pojemność życiowa płuc, VC –

to ilość powietrza wprowadz do ukł oddech

w czasie maks wdechu wykonanego po
maks wydechu lub ilość powietrza wydych
z ukł oddech podczas maks wydechu
wykonanego po maksymalnym wdechu.

Średnie wartości objętości płuc u zdrowych

Objętość Kobiety Mężczyźni

TV (obj oddech) 0,5 0,5
IRV (obj zap wd) 1,9 3,3
ERV (obj zap wyd) 0,7 1,0
RV (obj zal) 1,1 1,2
TLC ( całk poj pł) 4,2 6,0

Pojemność wdechowa (IC)

–

ilość powietrza wprowadzonego do ukladu

oddechowego podczas maksymalnego
wdechu wykonanego po spokojnym
wydechu.

Czynność pojemnościowa zalegająca (FRC)

–

ilość powietrza, która pozostaje w układzie

oddechowym na szczycie spokojnego
wydechu.

Całkowita pojemność płuc (TLC)

–

ilość powietrza, która pozostaje w układzie

oddechowym na szczycie maksymalnego
wdechu.

Wentylacja minutowa (MV) –

ilość powietrza, które zostało wprowadzone

do układu oddechowego w ciągu minuty.

Wyliczmy ją ze wzoru:

MV (wen min) = TV (obj odd) x BF (częst

oddech na min)

W spoczynku wynosi 6l/min = 0,5l x 12

oddech/min

Wentylacja płuc zależy od głębokości

oddechów w ciągu minuty, znacząco

wzrasta podczas wysiłku.

VC (poj życ)= IRV (obj zap) + TV (obj odd)

= ERV (obj zap wyd)

VC= IC (poj wdech) + ERV (obj zap wyd)

W czasie spokojnego wydechu do układu

oddechowego zostaje wprowadzone
około 500ml powietrza stanowiącego
objętość oddechową (TV), z czego do
pęcherzyków płucnych dostaje się około
350 ml, a 150 ml wypełnia przestrzeń
martwą anatomiczną.

Powietrze pęcherzykowe, które nie

podlega wymianie gazowej, stanowi
przestrzeń martwą fizjologiczną.

U osób zdrowych jest ona mała, u

chorych znacznie się zwiększa.

Od sprawności mięśni oddechowych i ich

ukrwienia zależy

zdolność wentylacyjna

,

czyli ilość powietrza, które może wniknąć

do układu oddechowego i opuścić go w

jednostce czasu.

Natomiast

miarą zdolności regeneracyjnej

jest ilość gazów oddechowych

wymienionych w tym czasie między krwią, a

powietrzem w pęcherzykach płucnych.

Analizy tych zjawisk dokonujemy na

podstawie pomiaru:

- spirometrii - pneumografii

- pletyzmografii - pnumotachografii
- torakogarfii - bronchspirometrii

Natężona pojemność życiowa płuc (FVC) –

ilość powietrza, która zostaje usunięta z

układu oddechowego podczas

maksymalnego, szybkiego głębokiego

wydechu wykonanego po maksymalnym

wdechu.

Natężona objętość wydechowa

sekundowa (FEV1) –

ilość powietrza, jakie można usunąć z

układu oddechowego w ciągu pierwszej

sekundy maksymalnego, szybkiego,

głębokiego wydechu wykonanego po

maksymalnym wdechu. Prawidłowa

wartość 75-80%.

Pomiar FEV1 nazywany jest próba

Tiffeneau -

służy do oceny oporu dróg oddechowych.

W chorobach

obturacyjnych

(astma,

pochp)

FEV1 ulega obniżeniu

przy

prawidłowych wartościach pojemności
życiowej płuc.

W chorobach

restrykcyjnych

płuc (guzy,

płuc, zapalenia, stany po resekcji)

FEV1

przyjmuje wartości prawidłowe, przy
zmniejszeniu pojemności życiowej

płuc.

Metody badania układu oddechowego

Badania podmiotowe:
- Wywiad (choroby, chor współistn, tryb

życia, przyjm leków, war byt, wykon

zawód)

Badania przedmiotowe
oglądając pacjenta zwracamy uwagę:
- rytm i tor oddechowy
- głębokość oddechów
- stosunek wdechu do wydechu
- duszność
- sinica
- obrzęki okolic kostek

Zmiany kształtu klp w przebiegu różnych chorób

układu oddechowego

Jednostka chorobowa Zmiany kształty klp
1. Wrodzone zmiany 1. lejkowata, kurza
2. Boczne skrzyw 2. garb, deform klp
3. Rozedma 3. obustronne uwypu
klp –krótka, szeroka
beczkowata,
4. Zrosty i zmiany 4. zapad klp jedno-
marskie tk pł i obustronne
5. Odma opłucnowa 5. jednostr uwypukl

Oceniamy:
- wysklepienie klp,
- kształt
- symetrię
- przebieg żeber
- ustawienie łopatek, obojczyków
- wygląd dołów nad- i podobojczykowych
- kształt krzywizn kręgosłupa
- tor oddychania i ruchomość klp

Opukiwanie klp pomaga wykryć płyn w

opłucnej.

Stetoskopem słyszymy- szmer

pęcherzykowy.

Badanie radiologiczne
• Rtg płuc – wykonane w szczycie wydechu,

w chwili maksymalnego opróżnienia płuc

• Tomografia komputerowa
• Bronchografia – badanie oskrzeli po

wypełnieniu ich kontrastem

• Odma śródpiersiowa – bad radiologiczne

po wypełnieniu śródpiersia powietrzem.

• Badanie scyntygraficzne płuc –podanie do

krwioobiegu znacznika wychwytywanego
przez płuca i rtg

• Badanie ultrasonograficzne (USG) –gardła,

klp,

• Biopsje - nakłucie

Badania dodatkowe – próby

czynnościowe

1.

Spirometria

(z grec spiro+metro –

pomiar oddychania) –pozwala na ocenę

objętości i pojemności płuc w

warunkach statycznych (poj życiowa)

oraz w warunkach dynamicznych.

2.

Próba rozkurczowa

3.

Badania gazometryczne

(kontrolować

przed zabiegami w celu ustalenia

stopnia utlenowania organizmu,

sprawności wentylacji pęcherzykowej

oraz równowagi kwasowo-zasadowej)

Zdrowy – ciś parc tlenu we krwi (pO2)-

90-98mmHg, a pH 7,35 do 7,4

W badaniu gazometrycznym oznaczamy:

- Prężność tlenu (pO2)
- Prężność dwutlenku węgla (pCO2)
- Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej

tlenem

- pH krwi
- Zasób buforów (HCO3)

- Zakres prawidłowego ciśnienia

parcjalnego tlenu we krwi tętniczej
zmienia się z wiekiem

Prawidłowe wartości gazów krwi tętniczej i pH

Gazy krwi tętniczej Prawidłowe wartości
pO2 >80mmHg

pCO2 35-45mmHg

Sao2 >95%

pH 7,35-745

HCO3 21-27mEq/l

Podstawowe zaburzenia równowagi kwasowo –

zasadowej:

Kwasica metaboliczna –
- na skutek zatrzymania dużej ilości kwasów

lub utraty zasad,

- zmniejszeniu ulega ilość jonów

dwuwęglanowych, co zaburza stosunek

dwuwęglanów i kwasu węglowego

- na skutek hiperwentylacji dochodzi

wyrównawczo do obniżenia pCO2, i pH.

Kwasica oddechowa –
- następstwo zatrzymania dwutlenku w

ustroju

- zaburzenia stosunku dwuwęg i kwasu

węglowego, co powoduje obniżenie pH

(nerki zatrzymują wydalenie dwuwęglanów,

a co za tym idzie ilość we krwi ich wzrasta)

Zasadowica metaboliczna –
na skutek utraty nielotnych kwasów lub

podania nadmiaru zasad. Dochodzi do
wzrostu ilości dwuwęglanów i podniesienia
pH.

Mechanizmy kompensacyjne prowadzą do

hipowentylacji w celu zatrzymania CO2,
działającego zakwaszająco.

Zasadowica oddechowa –
na skutek hiperwentylacji. Dochodzi do

obniżenia pCO2 krwi, wyrównawczo
obniżeniu ulega też zasób zasad
bufurowych przez zatrzymanie wydalania
kwasów przez nerki: pH wzrasta.

Badania wysiłkowe –

wykonywane w celu oceny układu

oddechowego i układu krążenia.

U osób zdrowych występują

mechanizmy adaptacyjne do
wysiłku:

1. W układzie oddechowym

:

- zwiększenie częstości oddechów
- …………….. objętości oddechowej
- …………...... dyfuzji tlenu na

poziomie pęcherzyka

2.

W sercu:

- zwiększenie częstości akcji serca
- …………… pojemności wyrzutowej
- …………… zwiększenie kurczliwości i

przepływu wieńcowego

3.

W naczyniach obwodowych:

- zwiększenie ekstrakcji tlenu do

tkanek

- mobilizacja substratów

dostarczających energii

Podstawowym elementem

wieloaspektowego programu
rehabilitacji pulmunologicznej jest
ocena wydolności wysiłkowej pacjenta.

Do oceny stanu układu oddechowego

może służyć badanie według Coatesa:

1. Pełna wydolność oddechowa.
2. Nieznaczna niewydolność, pacjent

odczuwa duszność tylko podczas
szybkiego chodzenia po terenie płaskim
i po schodach. Duszność nie ogranicza
czynności dnia codziennego.

3. Umiarkowana niewydolność oddechowa,

pacjent odczuwa duszność w czasie

chodzenia z prędkością 4-5km/h po terenie

płaskim i przy wejściu po schodach na

piętro, zmuszającą go do odpoczynku.

4. Znaczna niewydolność oddechowa, pacjent

odczuwa duszność podczas wykonywania

czynności dnia powszedniego.

Cele badań wysiłkowych:

Ukł oddech -- wentylacja, wymiana gazowa

Ukł krążenia– max częstość akcji serca,
pojemność minutowa serca,

rezerwa

serca

Wydolność fizyczna –

zdolność do ciężkich lub długotrwałych

wysiłków fizycznych wykonywanych z

udziałem dużych grup mięśniowych, bez

szybko narastającego zmęczenia i

warunkujących jego rozwój zmian w

środowisku wewnętrznym organizmu.

Badanie wydolności wysiłkowej i

pacjentów z POChP ma na celu:

- Ocenę wydolności wysiłkowej przed

rozpoczęciem programu usprawniania

- Określenie wysiłku zalecanego dla

pacjenta objętego programem

usprawniania

- wykrycie hipoksemii wysiłkowej i

ustalenie ewentualnej tlenoterapii

- Wykrycie zaburzeń w układzie krążenia,

ustalenie wyjściowego poziomu dla

możliwości monitorowania, weryfikacji i

oceny wyników leczenia.

Wybór właściwej próby wysiłkowej u

pacjentów pulmunologicznych zależy od:

- Stanu pacjenta
- Problemów wykrytych w badaniu

wstępnym

- Zadań programu usprawniania i rodzaju

ćwiczeń fizycznych

- Dostępnego sprzętu
- Kosztów

Najprostszym sposobem sprawdzania

skuteczności treningu fizycznego jest
test 6-12 minutowego chodu (korytarz),
wykonany przed i po zakończeniu
programu rehabilitacyjnego.

W większości przypadków pokonana

przez chorego odległość jest 10-15%
większa niż przed programem.

Pacjent powinien iść jak najszybciej 6-12

minut.

Odnotowujemy długość pokonanej drogi,

ile razy się zatrzymał i odpoczywał,
dodajemy czas odpoczynków.

Na podstawie dystansu i czasu chodu

obliczmy szybkość i poziom wydatku

energetycznego wyrażanego w

jednostkach MET.

1 MET – wydatek w spoczynku, kiedy

zużycie tlenu = około 3,5ml/kg/min

Określenie wydatku energetycznego

pomocne jest w doborze intensywności

ćwiczeń.

Przez cały czas trwania testu monitoruje

się zapis krzywej EKG i prowadzi

pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Powodem wcześniejszego przerwania

ćwiczeń jest:

- Ból w klp
- Osłabienie z nagłym zblednięciem,

bądź sinicą

- Utrata świadomości
- Silna duszność
- Wzrost >250mmHg lub spadek

<20mmHg skurczowego ciśnienia

- Wzrost>120mmHg ciśnienia

rozkurczowego

- Zmiany w zapisie EKG w postaci

niedotlenienia mięśnia sercowego

Przeciwwskazania do rehabilitacji

pulmonologicznej:

- Ostry okres zawału serca (mniej niż

14 dni)

- Niewydolność krążenia
- Niestabilna dławica piersiowa
- Wada zastawki aortalnej
- Zator tętnicy płucnej
- Zaburzenia rytmu serca

(częstoskurcz komorowy i
nadkomorowy)

Niewydolność oddechowa –

stan, w którym z powodu zaburzenia

wymiany gazów w płucach dochodzi do
spadku prężności tlenu i wzrostu
prężności dwutlenku węgla (hipoksemia z
hiperkapnią) we krwi tętniczej.

Hipoksja –
obniżenie prężności tlenu we krwi tętniczej

Przyczyny płucne niewydolności

oddechowej

:

- Choroby serca
- Choroby opłucnej
- Choroby oskrzeli

Przyczyny pozapłucne –
- Upośledzenie czynności oddychania

(zatrucia , guzy mózgu)

- Zaburzenie czynności nerwów i mięśni

klp (zapalenie rogów przednich rdzenia)

- Zaburzenia stabilności klp

Podział niewydolności oddechowej z

uwzględnieniem prężności gazów:

- Niewydolność oddechowa typu I

(częściowa)-

pO2 niższe od 60mmHg

(8hPa)

- Niewydolność odechowa typu II

(całkowita)-

jw. + wzrost pCO2 poniżej

49mmHg (6,6hPa)

Podział kliniczny niewydolności

oddechowej:

1. Wentylacyjna (osobnik różowy, chudy,

walczący –pink puffer)

- dominuje hiperwentylacja – chory

walczy o powietrze

- pO2 w granicach normy
- pacjent bez sinicy, obrzęków, duszność

przy niedużym wysiłku

2.

Oddechowa (osobnik siny, otyły, ospały

–blue bloater

)

-chory podaje, że nie walczy o powietrze
- hipoksemia i hiperkapnia
- sinica, obrzęki, wysiłek bez duszności,

łatwo zasypia w ciągu dnia

Mechanika oddychania – podział

niewydolności oddechowej

1. Niewydolność zaporowa (obturacyjna)

-

Zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej
lub zwężenie oskrzela

-

Niski wskaźnik FEV%, niski szczytowy
przepływ wydechowy PEF

2. Niewydolność ograniczająca (restrykcyjna),

ogranicza rozprężanie płuc –

-

Zmiany w płucach

-

Zmiany w opłucnej (masywne zrosty)

-

Zmiany w klp (twardzina skóry, złamania
żeber)

-

Niski FEV1, niski PEF

Objawy niewydolności oddechowej:
1.

Duszność (dyspnoe) –

• brak tchu
• wzmożona praca oddechowa

-podwyższony napęd oddechowy (w
hipoksemii, hiperkapni, kwasicy, pod
wpływem emocji, zwiększenie oporów
(przepływu gazu bądź tkankowego)

• Występuje w chorobach serca i płuc

2. Sinica (cyanosis) –

- Sinawe zabarwienie skóry i błon

śluzowych na skutek względnego
zwiększania się ilości krwi ubogiej w
tlen.

Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa) – asthma

bronchilae)

przewlekła choroba o podłożu alergicznym,

charakteryzująca się stanem zapalnym oraz
nadreaktywnością oskrzeli (nadmierna skurczowa
odpowiedź na niewielki ilości bodźca
drażniącego oraz ograniczenie przepływu
powietrza w oskrzelach)

Podział w zależności od nasilenia objawów:

1. Astma sporadyczna

(1x w tyg, obj nocne nie w

częściej niż 2xmc, zaostrzenia krótkotrwałe)

2. Astma przewlekła

(obj częściej niż 1xtyg, objawy

częściej niż 2xmc, zaburza sen )

3. Astma przewlekła umiarkowana

(obj codz, nocne

częściej niż 1xtyg,zaburzenia snu)

4. Astma przewlekła ciężka

(obj codz,częste

zaostrzenia, częste objawy nocne, ograniczenia
aktywności fiz)

Patogeneza (przyczyny) astmy

• Dziedziczna skłonność do chorób

alergicznych

• Reakcja alergiczna typu natychmiastowego

(3 składniki: alergen (roztocze kurzu,sierść i

naskórek zwierząt, pióra, pyłki traw, drzew,

zarodniki grzybów..), swoiste przeciwciała

IgE, komórki układu odpornościowego)

• Nadreaktywność oskrzeli
• Produkty spożywcze
• Infekcje wirusowe (zapalenia oskrzeli)
• Nadwrażliwość na NLPZ (aspiryna..)
• Atopia
• Zanieczyszczenie powietrza
• Infekcja układu oddechowego
• Stres lub lęk

Zmniejszenie przepływu powietrza w

oskrzelach chorych na astmę wynika ze

skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku

błony śluzowej i obecności wydzieliny w

świetle oskrzeli – ulega poprawie po

inhalacji leku rozszerzającego oskrzela.

Czynniki zaostrzające objawy astmy:

• Kontakt z alergenem

• Nawracające infekcje układu oddechowego

• Palenie papierosów

• Hiperwentylacja wysiłkowa

• Niektóre leki

• Pewne składniki pokarmowe
Podstawowym zaburzeniem jest zwężenie lub

nawet zamknięcie oskrzeli. Konsekwencja

tego jest

zwiększenie objętości płuc, oporu

oskrzelowego i wyższe ciśnienie

wewnątrzoskrzelowe.

Diagnostyka

1. Badanie podmiotowe
-

Wywiad - dolegliwości zgłaszane przez
chorego; choroby w dzieciństwie z
dusznością i „świszczącym oddechem”;
kaszel przewlekły

2. Badanie przedmiotowe
- Stwierdzenie objawów (czy chory jest w

fazie ostrej, podostrej czy przewlekłej )

- W fazie podostrej kiedy ciężki skurcz ustąpił

po zastosowaniu leku (ocenić tor
oddychania, udział mięśni pomocniczych;
zakres ruchomości w stawach ramiennych;
zmierzyć ruchomość klp (pomiary
systematyczne podczas trwania
rehabilitacji

Ważne badania dodatkowe

• Spirometria z próbą rozkurczową
• Prowokacyjne testy wziewne (wdychanie

areozoli zawierających określony,
standaryzowany alergen; służą ocenie
reaktywności oskrzeli na dany czynnik

• Testy skórne
• Oznaczenie poziomu swoistych

przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i
swoiste IgE)

• Badanie krwi obwodowej z rozmazem
• Badanie radiologiczne klp

Leczenie

Uświadomienie i edukacja pacjenta

Celem rehabilitacji w astmie oskrzelowej

jest:

• Zmniejszenie nasilenia objawów
• Obniżenie poziomu lęku
• Poprawa jakości życia

Celem fizjoterapii w leczeniu astmy jest

nie tylko wyleczenie lub zahamowanie

postępu procesu chorobowego, lecz

również niedopuszczenie do rozwoju

niewydolności oddechowej.

Kinezyterapia

1.

Drenaż oskrzeli

-

pozycje ułożeniowe – w pozycji siedzącej z

wyprostowanymi plecami i głowa wsparta na

krześle

-

pozycja leżąca – ułożenie na boku ze zgiętymi

kończynami dolnymi

2.

Ćwiczenia oddechowe

(klp wykazuje tendencje do

ustawienia wdechowego)

-

Oddychanie pogłębione z pokonaniem

stosowanego oporu dolną częścią klp

-

Ćwiczenia wzmacniające przeponę 2x20 min

(woreczek z piachem na brzuch); na boku

(ćwiczenie jednej połowy przepony – zapobieganie

zrostom – 2,3xdz po 15-30 powtórzeń)

-

Ćwiczenia oddychania dolnożebrowego ( na

zdrowym boku, opór na boczna powierzchnię klp

podczas wdechu; potem dołączać czynne ruchy

kończyn zgodnie z fazami oddycha)

Pozycje drenażowe Hassa

- Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

międzyżebrowe zewnętrzne (jak najdłużej

trwający gwizd lub dmuchanie)

- Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha

(skorelować fazy oddechu z ruchami ciała)

- Nauka efektywnego kaszlu (oddychają

płytko co powoduje niedostateczną

wentylację płuc) –wykonywać głęboki

wdech nosem, wydłużony wydech z kilkoma

głębokimi odruchami kaszlowymi co daje

przesuw wydzieliny do większych oskrzeli,

tchawicy i górnych dróg oddechowych

- Oklepywanie klp (w fazie wydłużonego

wydechu; od podstawy do szczytu; omijać

kręgosłup i nerki; dodać masaż wibracyjny)

przeciwwskazaniem jest krwioplucie i

zmniejszone ciśnienie pO2

Ćwiczenia ogólno-usprawniające:

• Utrzymanie i wzmocnienie siły mięśni
• Utrzymanie wydolności układu oddech
• Poprawa krążenia
• Utrzymanie dobrej czynności układu

nerw

• Zachowanie pełnego ruchu w stawach
- Ćwiczenia rozluźniające mięśnie klp,

barku, szyi i karku

- Postawy – korekcyjne
- Ćwiczenia ogólne na wszystkie partie

ciała

- pływanie

Fizykoterapia w okresie międzynapadowym (w

celu poprawy krążenia płucnego oraz

wymiany gazowej w płucach; obniżenia

patologicznej wrażliwości na alergeny;

poprawy ogólnej odporności)

:

• Ćwiczenia rozluźniające mięśnie klp, obręczy

barkowej, szyi i karku

• Ćwiczenia ogólne na wszystkie partie ciała
• Promieniowanie podczerwone na klp (50-70

cm od klp, 30-40cm od klp; czas 20-30 min co

drugi dzień w serii 10-20 zabiegów

• Promieniowanie nadfioletowe (odległość

100cm; 15-20 razy co drugi dzień)

• Prądy diadynamiczne (od Th1-do Th6;

codziennie, 6-8 razy

• Prądy interferencyjne (12-15 min, 6-10 razy

codziennie)

• Impulsowe pole magnetyczne niskiej

częstotliwości (czas 10-20 min, codziennie,
15-20 razy)

• Pole elektromagnetyczne wielkiej

częstotliwości (czas 5-20 min; elektroda
Monoda czas 15 min, 6-10 razy)

• Impulsowe pole magnetyczne wielkiej

częstotliwości (Terapuls) – na klp, czas 20-30
min; na wątrobę, czas15 min co drugi dzień,
10-15 razy)

• Naświetlanie promieniami UV z jednoczesnym

zastosowaniem fal krótkich na klp (odległość
od klp 50-70cm, czas 5-15 min)

• Diatermia mikrofalowa (na klp od tyłu; czas 2-

3 min; na mięsień prostownik grzbietu czas 1
min; co drugi dzień)

Fizykoterapia w czasie napadu ( w celu jak

najszybszego przerwania napadu)

:

• Inhalacje z tlenu i leków rozszerzających

oskrzela, rozszerzających wydzielinę,
działających przeciwuczuleniowo i
przeciwskurczowo

• Ultradźwięki (metoda labilna, przykręgosłupowo

na wysokości kr szyjnego od C3 do C4 oraz
piersiowy od Th3 do Th9; czas 8-10 min )

• Promieniowanie nadfioletowe (6 pól w obrębie

klp- 2 przednie po obu stronach mostka, 2 tylne
obie strony kręgosłupa piersiowego, 2 pola
boczne poniżej dołów pachowych; odczyny
rumieniowe II stopnia naświetla się po
ustąpieniu odczynu)

• Kąpiele rąk 40-42 stopni; kąpiele nóg 38-46

stopni; czas 5-20 min

• Wziewania lecznicze:
- Aerojonoterapia (powietrze

wzbogacone jonami ujemnymi; czas

5-30 min, codziennie, 15-30 razy)

- Inhalacje radonowe (w kopalniach

uranu - Kowary)

- Talasoterapia (leczenie klimatem

nadmorskim)

Metody uzupełniające:

- Muzykoterapia
- Metody relaksacji (met Jacobsona,

trening autogenny Schultza, joga)

- pływanie

Rozedma płuc (emphysema pulmonum)

stan charakteryzujący się powiększeniem ponad

normę przestrzeni powietrznych położonych
na obwodzie oskrzelików końcowych, z
destrukcją ścian pęcherzyków.

Klasyfikacja rozedmy (wg uszkodz gronka)

1.

Rozedma części centralnej zrazika (część
proksymalną gronka zajmuje)

2.

Rozedma całego zrazika (całe gronko
zajmuje)

3.

Rozedma części obwodowej zrazika (część
dyst gronka, podopłucną)

4.

Rozedma nieregularna (ogniskowa wokół
blizn)

Rozedma części centralnej zrazika –

- spotykana u palaczy( w płatach

górnych i górnych segmentach

płatów dolnych)

- związana z pylicą płuc

Rozedma całego zrazika –

- niedobór alfa-antytrypsyny (dolne

obszary płuc)

- jednostronna rozedma -zespół

MacLeoda lub Swyera-Jamesa

Rozedma części obwodowej zrazika –

- u ludzi młodych powikłaniem może

być odma samoistna

Pęcherze rozedmowe (bullae emphysematosae)

–

szczególna forma rozedmy, przestrzenie

powietrzne w obrębie miąższu osiągają
średnicę powyżej 1cm.

Wyróżniamy trzy typy:

1. zlokalizowane pod opłucną; mają wąską

podstawę; uwypuklają się ponad płuco; brak
zaawansowanej rozedmy

2. pęcherze na szerokiej podstawie, pod

opłucną

3. takie jak w 2, lecz w strukturze płuca

Typ 2 i 3 są komplikacją rozedmy i mają
znaczny udział w dysfunkcji płuca.
Wodzona rozedma ujawnia się w 1mc –u życia

Patogeneza –

niszczenie ściany pęcherzyków, a

szczególnie ich łącznotkankowego
rusztowania; destrukcja włókien
elastycznych, czego wyrazem jest
zmniejszenie elastycznej sprężystości i
wzrost podatności płuca rozedmowego;
degeneracja włókien poprzez trawienie
enzymatyczne proteinazami z
mikrofagów i granulocytów lub
bakteryjnymi przy infekcji.

W wywiadzie znamienne jest palenie

papierosów, otyłość z zaznaczona sinicą.

Objawy

• trudności w oddychaniu

(zadyszka, świszczący

oddech, szybkie męczenie i duszność nasilająca się

w miarę postępu rozedmy i wtórnych zaburzeń ukł

krążenia

• beczkowata klp; udział mięśni pomocniczych w

oddychaniu

• przewlekły kaszel z odksztuszaniem wydzieliny

• zmęczenie, osłabienie

• sinawe zabarwienie warg i skóry

• obrzęk kostek i nóg

• w rtg płuca rozjaśnione i brak parasolowatego

wybrzuszenia

• FEV1 zmniejszone

• zwiększają się opory oddechowe, z zmniejsza

sprężystość płuc

• pCO2 w normie, pO2 obniżone

Przyczyny

- Palenie papierosów
- Zanieczyszczenie powietrza
- Urazy klp
- Rzadko zaburzenia genetyczne

Rehabilitacja

- poprawa wzorca oddechowego
- większa aktywność chorego
- poprawa jakości życia
- zwiększenie wydolności fizycznej
- zmniejszenie lęku i depresji
- zapobieganie zaostrzeniom choroby

Kinezyterapia

1. Trening mięśni kończyn dolnych
2. Trening na ergometrze rowerowym

(monitorować duszność i częstość akcji

serca; co 5 sesji zwiększać obciążenie; co

najmniej 24 sesje)

3. Trening kończyn górnych (trening

interwałowy 1 min ćwiczeń 2 min przerwy)

4. Trening ramion z oporem na ergometrze (co

5 sesji zwiększać obciążenie; 24 ; nie dłużej

niż 30 min)

5. Trening ramion bez oporu (drążek nie

więcej niż 750 g; 2 min do góry, 2 min

odpoczynku; nie dłużej niż 30 min;

monitorować duszność i częstość akcji

serca