MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
(Pancreatitis chronica)
(Pancreatitis chronica)
jest długotrwałym procesem zapalnym,
jest długotrwałym procesem zapalnym,
powodującym
powodującym
stopniowe niszczenie miąższu trzustki,
stopniowe niszczenie miąższu trzustki,
który zastępowany jest przez tkankę
który zastępowany jest przez tkankę
łączną
łączną
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
MISS PANCREAS
•
Alkohol -
przewlekle
(głównie
kraje rozwinięte)
•
Palenie tytoniu
•
Niedobory białka
(głównie kraje rozwijające się)
• Nadczynność przytarczyc
(gruczolak lub nowotwór ~ 4%)
• Po urazach
(także jatrogennych)
• Na podłożu genetycznym
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara
Kozuschek’a)
ETIOPATOGENEZ
A:
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
Przewlekłe wapniejące zapalenie
Przewlekłe wapniejące zapalenie
trzustki
trzustki
(głównie podłoże alkoholowe)
(głównie podłoże alkoholowe)
Przewlekłe zaporowe zapalenie
Przewlekłe zaporowe zapalenie
trzustki
trzustki
(głównie pourazowe lub ucisk z zewnątrz)
(głównie pourazowe lub ucisk z zewnątrz)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
PODZIAŁ
(1988 Marsylia i Rzym)
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
Ból
Ból
(zlokalizowany w nad- lub śródbrzuszu, promieniujący do
(zlokalizowany w nad- lub śródbrzuszu, promieniujący do
pleców
pleców
lub łopatki
lub łopatki
)
)
Zespół złego wchłaniania
Zespół złego wchłaniania
(malnutrition syndrome)
(malnutrition syndrome)
–
biegunki tłuszczowe
biegunki tłuszczowe
–
wychudzenie
wychudzenie
–
obrzęki, parestezje
obrzęki, parestezje
Cukrzyca
Cukrzyca
(chwiejna, hypoglikemiczna)
(chwiejna, hypoglikemiczna)
Żółtaczka zaporowa
Żółtaczka zaporowa
Guz
Guz
( torbiel lub nowotwór)
( torbiel lub nowotwór)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
OBJAWY CHOROBY
...
i powikłania
MISS
MISS
PANCREAS
PANCREAS
LABORATORYJNE
LABORATORYJNE
(oceniają czynność wydzielniczą
(oceniają czynność wydzielniczą
gruczołu, mają uzupełniające znaczenie
gruczołu, mają uzupełniające znaczenie
diagnostyczne)
diagnostyczne)
aktywność
aktywność
elastazy I
elastazy I
w kale
w kale
aktywność
aktywność
chymotrypsyny
chymotrypsyny
w
w
kale
kale
tłuszcze
tłuszcze
tracone w kale
tracone w kale
aktywność
aktywność
lipazy i amylazy
lipazy i amylazy
poziom
poziom
glukozy
glukozy
w surowicy
w surowicy
TESTY CZYNNOŚCIOWE
TESTY CZYNNOŚCIOWE
(wysokie koszty + inwazyjność)
(wysokie koszty + inwazyjność)
test Lundha
test Lundha
- aktywność enzymów
- aktywność enzymów
trzustkowych w treści dwunastniczej
trzustkowych w treści dwunastniczej
test sekretynowo-ceruleinowy -
test sekretynowo-ceruleinowy -
test
test
ilościowy
ilościowy
(sok XII-niczy, białko,
(sok XII-niczy, białko,
wodorowęglany, enzymy trzustkowe)
wodorowęglany, enzymy trzustkowe)
po pobudzeniu
po pobudzeniu
wydzielania
wydzielania
(za pomocą
(za pomocą
sekretyny+cholecystokininy)
sekretyny+cholecystokininy)
poziom
poziom
laktoferyny
laktoferyny
podczas ECPW
podczas ECPW
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
( na podst. Chirurgia trzustki pod red. Waldemara Kozuschek’a)
Badania
RTG
RTG
– przeglądowe jamy brzusznej
– przeglądowe jamy brzusznej
USG
USG
-
-
aktualnie badanie podstawowe, tanie, łatwo dostępne, wartość duża
aktualnie badanie podstawowe, tanie, łatwo dostępne, wartość duża
w rękach doświadczonego ultrasonografisty.Należy traktować jako
w rękach doświadczonego ultrasonografisty.Należy traktować jako
badanie
badanie
wstępne i monitorujące przebieg choroby.
wstępne i monitorujące przebieg choroby.
ECPW
ECPW
-
-
(endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
(endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
ERCP
ERCP
(endoscopic retrograde cholangiopancreatography) -
(endoscopic retrograde cholangiopancreatography) -
w badaniu trzustki
w badaniu trzustki
najbardziej
najbardziej
wartościowe badanie inwazyjne. Wymaga dobrego sprzętu oraz wielkiego
wartościowe badanie inwazyjne. Wymaga dobrego sprzętu oraz wielkiego
doświadczenia endoskopisty. Relatywnie tanie w stosunku do wartości
doświadczenia endoskopisty. Relatywnie tanie w stosunku do wartości
.
.
KT
KT
-
-
badanie coraz bardziej dostępne pozwalające ocenić rozległość zmian
badanie coraz bardziej dostępne pozwalające ocenić rozległość zmian
oraz stosunek względem siebie struktur anatomicznych. Stosunkowo
oraz stosunek względem siebie struktur anatomicznych. Stosunkowo
drogie.
drogie.
MR
MR
-
-
trudno dostępne, drogie badanie obrazujące strukturę tkanek miękkich.
trudno dostępne, drogie badanie obrazujące strukturę tkanek miękkich.
MRCP
MRCP
– dobre uwidocznienie przewodu trzustkowego.
– dobre uwidocznienie przewodu trzustkowego.
EUS
EUS
– zwłaszcza wczesne potacie
– zwłaszcza wczesne potacie
Badania
METODY OBRAZOWE
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
Typowy wywiad
Typowy wywiad
Obecność charakterystycznych
Obecność charakterystycznych
zmian w badaniach obrazowych.
zmian w badaniach obrazowych.
Objawy niewydolności zewnątrz i
Objawy niewydolności zewnątrz i
wewnątrzwydzielniczej trzustki
wewnątrzwydzielniczej trzustki
ROZPOZNANIE
POWIKŁANIA
POWIKŁANIA
Torbiele rzekome trzustki (10-25%).
Torbiele rzekome trzustki (10-25%).
Zwężenie i niedrożność przewodu
Zwężenie i niedrożność przewodu
żółciowego wspólnego lub dwunastnicy).
żółciowego wspólnego lub dwunastnicy).
Wodobrzusze trzustkowe wskutek
Wodobrzusze trzustkowe wskutek
pęknięcia przewodu trzustkowego z
pęknięcia przewodu trzustkowego z
wytworzeniem przetoki do jamy otrzewnej
wytworzeniem przetoki do jamy otrzewnej
lub pęknięcia torbieli rzekomej.
lub pęknięcia torbieli rzekomej.
Zakrzepica żyły śledzionowej.
Zakrzepica żyły śledzionowej.
Rak trzustki (4% chorych na PZT)
Rak trzustki (4% chorych na PZT)
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
Zachowawcze
Zachowawcze
JEST LECZENIEM OBJAWOWYM I SUPLEMENTACYJNYM
JEST LECZENIEM OBJAWOWYM I SUPLEMENTACYJNYM
eliminacja czynnika patogennego
eliminacja czynnika patogennego
uzupełnianie niedoboru enzymów
uzupełnianie niedoboru enzymów
preparatami dobrze oczyszczonymi
preparatami dobrze oczyszczonymi
zawierającymi czynne enzymy
zawierającymi czynne enzymy
(Kreon,
(Kreon,
Panzytrat)
Panzytrat)
leki p/bólowe
leki p/bólowe
(lepsze NLPZ niż rozkurczowe)
(lepsze NLPZ niż rozkurczowe)
Dieta (wysokokaloryczna – 2500-3000 kcal.,
Dieta (wysokokaloryczna – 2500-3000 kcal.,
bogatobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów)
bogatobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów)
w razie potrzeby dokładne i ostrożnie
w razie potrzeby dokładne i ostrożnie
stosowanie insulin
stosowanie insulin
(nagłe wahania poziomu glukozy
(nagłe wahania poziomu glukozy
w surowicy)
w surowicy)
Leczenie
Operacyjne
Operacyjne
JEST LECZENIEM OBJAWÓW I POWIKŁAŃ
JEST LECZENIEM OBJAWÓW I POWIKŁAŃ
WSKAZANIA:
WSKAZANIA:
Ból
Ból
nie pozwalający normalnie
nie pozwalający normalnie
żyć, bardzo często z
żyć, bardzo często z
towarzyszącym wyniszczeniem.
towarzyszącym wyniszczeniem.
Podejrzenie
Podejrzenie
procesu
procesu
rozrostowego
rozrostowego
Powikłania miejscowe
Powikłania miejscowe
–
niedrożność pp.
niedrożność pp.
–
zwężenie pżw z żółtaczką
zwężenie pżw z żółtaczką
–
naciekanie jelita grubego
naciekanie jelita grubego
–
naciekanie naczyń
naciekanie naczyń
Powikłane
Powikłane
torbiele
torbiele
trzustkowe
trzustkowe
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
OPERACJE DRENAŻOWE
OPERACJE DRENAŻOWE
(umożliwiają odpływ soku trzustkowego do pp.)
(umożliwiają odpływ soku trzustkowego do pp.)
Zespolenie trzustkowo-jelitowe
Zespolenie trzustkowo-jelitowe
bok do boku
bok do boku
(Puestow-Gillesby,
(Puestow-Gillesby,
Partington-Rochelle
Partington-Rochelle
)
)
-
-
laparotomia
laparotomia
Zespolenie trzustkowo-jelitowe
Zespolenie trzustkowo-jelitowe
koniec do końca
koniec do końca
(Du Val)
(Du Val)
-
-
laparotomia
laparotomia
Zespolenia torbieli z odcinkami
Zespolenia torbieli z odcinkami
pp.
pp.
( Jedlicka, Jurasz,Ombredanne-
( Jedlicka, Jurasz,Ombredanne-
Kerschner, Henle)
Kerschner, Henle)
-
-
laparotomia
laparotomia
Operacje endoskopowe
Operacje endoskopowe
(sfinkterotomia trzustkowa,
(sfinkterotomia trzustkowa,
zespolenia
zespolenia
torbielowo-żoładkowe)
torbielowo-żoładkowe)
Drenaże zewnętrzne
Drenaże zewnętrzne
(marsupializacje)
(marsupializacje)
OPERACJE RESEKCYJNE
OPERACJE RESEKCYJNE
(likwidacja powikłań, usunięcie ogniska
(likwidacja powikłań, usunięcie ogniska
patologicznego)
patologicznego)
Resekcja głowy trzustki
Resekcja głowy trzustki
–
sposobem Whipple’a
sposobem Whipple’a
(resekcja
(resekcja
głowy trzustki, dwunastnicy i cz.
głowy trzustki, dwunastnicy i cz.
odźwiernikowej żołądka)
odźwiernikowej żołądka)
–
sposobem Longmire-Traverso
sposobem Longmire-Traverso
(j.w. z pozostawieniem odźwiernika)
(j.w. z pozostawieniem odźwiernika)
–
sposobem Begera
sposobem Begera
(z
(z
pozostawieniem dwunastnicy)
pozostawieniem dwunastnicy)
Lewostronna resekcja trzustki
Lewostronna resekcja trzustki
–
resekcja ogona trzustki
resekcja ogona trzustki
–
resekcja ogona i trzonu
resekcja ogona i trzonu
trzustki
trzustki
–
prawie całkowita resekcja
prawie całkowita resekcja
trzustki
trzustki
(sposobem Childe’a)
(sposobem Childe’a)
Całkowita resekcja trzustki
Całkowita resekcja trzustki
(cukrzyca!!!)
(cukrzyca!!!)
Leczenie operacyjne
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
A lg o r y tm p o s tę p o w a n ia w p z t
( o p r . K r a j o w y Z e s p ó ł K o n s u lt a n t a d / s C h ir u r g ii O g ó l n e j )
n i e s k u t e c z n e
n i e s k u t e c z n e
o s t r e z a p a le n ie t r z u s t k i
l e c z e n i e z a c h o w a w c z e
l e c z e n i e o p e r a c y j n e
( l a p a r o t o m i a + ...)
o p e r a c j e e n d o s k o p o w e
- u s g
- p r z e g l ą d o w e r t g j . b r z u s z n e j
- E C P W
- C T = r o z p o z n a n i e + e w . p r ó b y c z y n n o ś c i o w e
p r z e w l e k ł e z a p a l e n i e t r z u s t k i
b a d a n i e k l i n i c z n e
MISS PANCREAS
MISS PANCREAS
PZT
PZT
jest rzadką, ciężką, przewlekłą, wyniszczającą
jest rzadką, ciężką, przewlekłą, wyniszczającą
chorobą dotykającą głównie
chorobą dotykającą głównie
ludzi zaniedbanych.
ludzi zaniedbanych.
Nadal jest sprawą nierozstrzygniętą czy
Nadal jest sprawą nierozstrzygniętą czy
PZT
PZT
jest
jest
stanem przedrakowym.
stanem przedrakowym.
Nadal brak jednoznacznego dowodu determinującego
Nadal brak jednoznacznego dowodu determinującego
czynnik patogenny
czynnik patogenny
PZT
PZT
.
.
Stosowane leczenie
Stosowane leczenie
PZT
PZT
jest leczeniem
jest leczeniem
objawowym
objawowym
.
.
Postawienie rozpoznania
Postawienie rozpoznania
PZT
PZT
we wczesnej fazie
we wczesnej fazie
choroby budzi wiele
choroby budzi wiele
wątpliwości
wątpliwości
,
,
a w końcowej jest
a w końcowej jest
swoistą
swoistą
„musztardą po obiedzie”.
„musztardą po obiedzie”.
Podsumowanie
Document Outline