Wytyczne ERC

Wytyczne ERC

2005

2005

„Update”

BLS - dorosły

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

2 wdechy

2 wdechy

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

15:2

TAK BYŁO:

TAK BYŁO:

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

2 wdechy

2 wdechy

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Brak krążenia

Rozpocznij masaż

serca

Brak krążenia

Rozpocznij masaż

serca

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

15:2

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

Brak krążenia

Rozpocznij masaż

serca

Brak krążenia

Rozpocznij masaż

serca

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

30:2

Brak oddechu

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak oddechu

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

TAK BĘDZIE:

TAK BĘDZIE:

Udrożnienie dróg oddech.



Laik – zawsze (!) czoło-żuchwa



Wyszkolony ratownik –

wysunięcie żuchwy
u poszkodowanych

urazowych

Sprawdzenie oddechu



Poszukujemy prawidłowego oddechu



W maksymalnie uproszczonym
algorytmie oceny poszkodowanego
ocena oddechu jest stosunkowo
trudna
- nie mylić szczątkowych westchnień
z oddechami... (obecne w 40% NZK)

Ocena krążenia



Sprawdzenie tętna jest
nieprecyzyjne i nie jest polecane



Krążenie oceniamy pośrednio
oceniając oddech

Wstępne oddechy



Nie są zalecane

– Po zatrzymaniu krążenia krew jest

relatywnie dobrze utlenowana

– Ograniczenie dostawy tlenu do mózgu

wynika bardziej z braku krążenia niż z
niskiej zawartości tlenu we krwi

– Znaczne uproszczenie algorytmu

Stosunek 30:2



Nie ma wiarygodnych badań na
ludziach potwierdzających jego
zalety



Badania na modelach zwierzęcych



Wystarczający przepływ wieńcowy
dopiero przy 7-8 uciśnięciu

P

rz

e

p

ły

w

w

ie

ń

co

w

y

Czas

Ucisk klatki piersiowej



Głębokość – 1/3 wymiaru
strzałkowego klatki piersiowej



Stosunek ucisk : relaksacja = 1 : 1



Częstość ucisku – 100/min.

Większa częstość zwiększa

przewpływ wieńcowy, ale nie
polepsza rokowania. Jest za to
męcząca i obniża jakość BLS.

Ucisk klatki piersiowej



Fala masażu nie oddaje efektu



Miejsce ucisku odnajdujemy
układając ręce na środku klatki
piersiowej bez zbędnego
opóźnienia – nie ma dowodów na
przewagę ucisku w konkretnym
miejscu klatki piersiowej

Wentylacja



Wdechy 6-7ml/kg a nie 10ml/kg



Czas wdechu 1s zamiast 2s



Lekkie uniesienie klatki piersiowej
– wykładnik skutecznej wentylacji

Ciasne pomieszczenia



Dopuszcza się technikę zza głowy
(over the head)



Dopuszcza się jedynie ucisk klatki
piersiowej – badania na
zwierzętach – skuteczność bliska
technice łączonej – zwłaszcza w
pierwszych minutach NZK

Opory estetyczne itp.

Zadławienie

Zadławienie

Ciężkie

Łagodne

Przytomny

Rozpocznij

BLS

5 uderzeń w

plecy

5 uciśnięć

nadbrzusza

Zachęcaj do

kaszlu +

oceniaj jego

efektywność

Oceń świadomość

Nieprzytomny

Ocena

zagrożenia

ALS - dorosły

Uniwersalny algorytm
w zatrzymaniu krążenia

Zatrzymanie krążenia

ABC

BLS

Podłączenie monitora

Ocena rytmu

Typowe rytmy w zatrzymaniu
krążenia

ASYSTOLIA

Typowe rytmy w zatrzymaniu
krążenia

MIGOTANIE KOMÓR (VF)

Typowe rytmy w zatrzymaniu
krążenia

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TĘTNA
(VT)

Typowe rytmy w zatrzymaniu
krążenia

PRAWIDŁOWY ZAPIS (PEA)

Typowe rytmy w zatrzymaniu
krążenia

VF
asystolia

VT

PEA

Ocena rytmu

Ocena rytmu

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 200-200-

360J...

(potem 3x360)

DEFI 200-200-

360J...

(potem 3x360)

BLS 15:2 – 1 min.

BLS 15:2 – 1 min.

BLS 15:2 – 3 min.

BLS 15:2 – 3 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co

3min.)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co

3min.)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA<

60/min.

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Ocena rytmu

Ocena rytmu

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 200-200-360J

(potem 3x360)

DEFI 200-200-360J

(potem 3x360)

BLS 15:2 – 1 min.

BLS 15:2 – 1 min.

BLS 15:2 – 3 min.

BLS 15:2 – 3 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co

3min.)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co

3min.)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA<

60/min.

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 360J

DEFI 360J

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA<

60/min.

Zatrzymanie krążenia

ABC

BLS

Podłączenie monitora

Ocena rytmu

VF

VT

Defibrylacja 360J

BLS – 2 min

Ocena rytmu

Defibrylacja 360J

BLS – 2 min

Ocena rytmu

Defibrylacja 360J

VF/VT

VF/VT

VF/VT

Adrenalina 1 mg

Amiodaron 300 mg

Wkłucie iv., intubacja

BLS – 2 min

Ocena rytmu

Defibrylacja 360J

VF/VT

BLS – 2 min

Ocena rytmu

VF/VT

Adrenalina 1 mg

O

ce

n

a

w

st

ę

p

n

a

I p

ę

tla

II

p

ę

tla

II

I p

ę

tla

IV

p

ę

tla

Defibrylacja 360J

Jeżeli mamy wątpliwość, czy rytm jest

asystolią czy niskonapięciowym VF, to
zakładamy, że jest to ASYSTOLIA !!!

Wchodzimy w pętlę niedefibrylacyjną, gdyż jest

niewielkie prawdopodobieństwo uzyskania rytmu
hemodynamicznie wydolnego po defibrylacji VF o
bardzo małej amplitudzie.

Jeżeli do zatrzymania krążenia w

mechaniźmie VF doszło więcej niż 5

minut przed naszym przybyciem,

to przed pierwszą defibrylacją

wykonujemy BLS przez 2 minuty !!!

Każde pozaszpitalne zatrzymanie krążenia traktujemy

jakby nastąpiło ponad 5 minut przed naszym

przybyciem, chyba że byliśmy jego świadkami.

Najpierw
DEFI

Najpierw BLS

Skuteczność
pierwszej
defibrylacji

100 %

50 %

10 %

Czas

1 min.

5 min.

9 min.10

min.

90 %

Najpierw
DEFI

Najpierw BLS

Skuteczność
pierwszej
defibrylacji

100 %

50 %

10 %

Czas

1 min.

5 min.

9 min.10

min.

90 %

Zatrzymanie krążenia

ABC

BLS

Podłączenie monitora

Ocena rytmu

asy

PE
A

BLS – 2 min

Ocena rytmu (ew. tętna)

asy/PEA

Adrenalina 1 mg

Atropina 3 mg

Wkłucie iv., intubacja

BLS – 2 min

Ocena rytmu (ew. tętna)

asy/PEA

BLS – 2 min

Ocena rytmu (ew. tętna)

asy/PEA

BLS – 2 min

Ocena rytmu (ew. tętna)

BLS – 2 min

Ocena rytmu (ew. tętna)

asy/PEA

Adrenalina 1 mg

asy/PEA

asy/PEA

Adrenalina 1 mg

O

ce

n

a

w

st

ę

p

n

a

I p

ę

tla
II

p

ę

tla
II

I p

ę

tla
IV

p

ę

tla
V

p

ę

tla

W czasie resuscytacji - zwłaszcza przy rytmach

niedefibrylacyjnych - bardzo ważne jest

zwalczanie potencjalnie odwracalnych

przyczyn zatrzymania krążenia (4H,

4T) !!!

Hipoksja

Tension pneumothorax (odma)

Hipowolemia Tamponada
Hipo/hiperkaliemia itp..

Toksykologia

Hipotermia

Tromboembolia

Bradykardia

Bradykardia

Objawy

niepokojące?

Skur. CTK <

90mmHg AS <

40/min.

Obj. Niewyd.

Krąż.

Chory
stabilny

Chory
niestabilny

Obserwacja

monitorowanie,
pomiarCTK

Atropina
0,5mg iv

Zadowalający efekt – chory
stabilny

Brak
efektu

Atropina 0,5mg iv

(powtarzać do dawki 3mg co

3-5min.)

Adrenalina

2-10

mcg/kg

Pacing

Całkowity blok AV

Blok II° t.2

(Mobitz) Odstęp

QRS-QRS > 3s

Asystolia w

wywiadzie

Częstoskurcze

Wąskie
QRS

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Szerokie
QRS

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Migot.
przeds.

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Bla... Bla...

Częstoskurcz

Objawy

niepokojące?

Skur. CTK <

90mmHg Zab.

świadomości

Obj. niewyd.

krąż. Ból w

klatce piers.

Chory
stabilny

Chory
niestabilny

Kardiowersja –
3x

QRS

Szerokie
Wąskie

200J

100J
200J
200J 360J
360J

Jednofazowe

Aby myśleć o częstoskurczu
jako o pierwotnej przyczynie
powyższych, AS musi być
powyżej 150/min.

Częstoskurcz

Objawy

niepokojące?

Skur. CTK <

90mmHg Zab.

świadomości

Obj. niewyd.

krąż. Ból w

klatce piers.

Chory
stabilny

Chory
niestabilny

Kardiowersja –
3x

QRS

Szerokie
Wąskie

120J

70-120J
150J
150J 200J
200J

Dwufazowe

Oceń morfologię

QRS i

regularność

rytmu

Aby myśleć o częstoskurczu
jako o pierwotnej przyczynie
powyższych, AS musi być
powyżej 150/min.

QRS

Szeroki
(>0,12s)

Wąski
(<0,12s)

Regularny

Regularny

Nieregularny

Nieregularny

Jaki jest
rytm?

Jaki jest
rytm?

Wąskie QRS

Rytm

Regularny

Pobudzenie nerwu błędnego

Adenozyna 6 – 12 – 12 mg

Prawdopodobne trzepotanie

przedsionków

Kontrola AS (np.. Beta

bloker)

KONSULTACJA

KARDIOLOGICZNA

Monitorowani

e

12-

odprowadzeniow

e

EKG

Pożądany

efekt

brak
efektu

brak
efektu

QRS

Szeroki
(>0,12s)

Wąski
(<0,12s)

Regularny

Regularny

Nieregularny

Nieregularny

Jaki jest
rytm?

Jaki jest
rytm?

Wąskie QRS

Rytm

nieregularny

Początek < 48 godzin

Kontrola AS:

Beta-bloker, digoksyna,

diltiazem

Początek > 48 godzin

Chory do umiarowienia po
przygotowaniu

Próba umiarowienia:

amiodaron 300 mg iv – 20-60

min.

Potem 900 mg przez 24
godz.

QRS

Szeroki
(>0,12s)

Wąski
(<0,12s)

Regularny

Regularny

Nieregularny

Nieregularny

Jaki jest
rytm?

Jaki jest
rytm?

Szerokie

QRS

Rytm

Regularny

Potem 900 mg przez 24
godz.

Amiodaron

300mg przez 20-

60min.

Wyjątek stanowi sytuacja, kiedy mamy
udokumentowany częstoskurcz nadkomorowy z
blokiem odnogi w wywiadzie. W takiej sytuacji
przechodzimy do algorytmu dla SVT.

QRS

Szeroki
(>0,12s)

Wąski
(<0,12s)

Regularny

Regularny

Nieregularny

Nieregularny

Jaki jest
rytm?

Jaki jest
rytm?

Szerokie, nieregularne
QRS

1.

Migotanie przedsionków z blokiem

• Lecz jak wąskie QRS

2.

Polimorficzny częstoskurcz
komorowy

• Jeżeli torsade de pointes podaj

magnez – 2g w ciągu 10 min.

KONSULTACJA
KARDIOLOGICZNA

BLS - dziecko

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

2 wdechy

2 wdechy

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

5:1

TAK BYŁO:

TAK BYŁO:

Po 1 min. BLS

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

2 wdechy

2 wdechy

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Ocena krążenia

Max. 10 sek.

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak krążenia

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

5:1

ZMIANY

ZMIANY

Po 1 min. BLS

Oceń przytomność

Oceń przytomność

Udrożnij drogi

oddechowe

Udrożnij drogi

oddechowe

Sprawdź oddech

Sprawdź oddech

5 wdechów

5 wdechów

Ocena efektu

Max. 10 sek.

Ocena efektu

Max. 10 sek.

Brak oddechu

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Brak oddechu

Rozpocznij ucisk,

wentyluj

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

Wołaj o pomoc

Wołaj o pomoc

Telefon ratunkowy

Telefon ratunkowy

30:2

TAK BĘDZIE:

TAK BĘDZIE:

Po 1 min. BLS

Ew. 15:2 jeśli 2 wyszkolonych
ratowników

Sekwencja 30:2

(15:2)



Korzyści:

– Płynność resuscytacji
– Dobre wytrenowanie sekwencji
– Ograniczenie strachu przed

resuscytacją



Badania na manekinach, modelach
matematycznych i zwierzęcych –
bez istotnej różnicy w efekcie

Technika ucisków



Dziecko – jedna lub dwie ręce – w
zależności od tego jak nam wygodniej



Niemowlę – 2 palce, ew. metoda
dwukciukowa jeśli dwóch ratowników

Podobnie jak w przypadku dorosłych w

szczególnych przypadkach dopuszczalne jest

wykonywanie samych ucisków klatki piersiowej.

Zadławienie -
dziecko

Zadławienie

Oceń zagrożenie

Ciężkie

Lekkie

Nieprzytomny

Przytomny

Rozpocznij

BLS

5 uderzeń w

plecy

5 uciśnięć

nadbrz./kl.piers.

Dziecko / Niemowlę

Zachęcaj do

kaszlu +

oceniaj jego

efektywność

ALS - dziecko

Uniwersalny algorytm
w zatrzymaniu krążenia

Zatrzymanie krążenia

ABC

BLS

Podłączenie monitora

Ocena rytmu

+ 5
WDECHÓW

15:2

UWAGA!!!

Bradykardię z

AS<60, jeżeli brak

reakcji na podanie

100% tlenu

traktujemy u dzieci

jak zatrzymanie

krążenia!

U dorosłych do zatrzymania
krążenia dochodzi zwykle w

mechanizmie migotania

komór (ponad 80%)

U dzieci najczęstsze

mechanizmy w NZK to

ASYSTOLIA

oraz

PEA

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 360J

DEFI 360J

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA<

60/min.

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 360J

DEFI 360J

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA<

60/min.

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 4J/kg

DEFI

4J/kg

BLS 15:2 – 2 min.

BLS

15:2

– 2 min.

BLS 15:2 – 2 min.

BLS

15:2

– 2 min.

Wkłucie

Adrenalina

(10mcg/kg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina

(

10mcg/kg

co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

5mg/kg

1x

Amiodaron

5mg/kg

1x

Atropina

20mcg/kg

1x

Atropina

20mcg/kg

1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA< 60/min. przy

uzasadnionym podejrzeniu

wagotonii